Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Задача 15 Больная К. 22 лет, с целью оформления документов на работу обратилась к терапевту. Больной себя не считает, жалоб не предъявляет. Однако, при тщательном опросе отметила периодическую утомляемость, редкий сухой кашель, похудание. Живет в стесненных бытовых условиях, в одной квартире с больной тетей, которая длительно кашляет и находится под наблюдением врача. Сама больная к врачам не обращалась. Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледноваты. Ногти с поперечной исчерченностью. Периферические лимфоузлы мелкие, подвижные, безболезненные. Грудная клетка обычной формы, симметрична в акте дыхания. Перкуторно – ясный легочной звук, границы – в норме. Над всей поверхностью легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Справа в подключичной области - участок ослабленного дыхания. ЧД – 18 в мин. Органы кровообращения – без патологических изменений. ЧСС – 78 уд. в мин., АД – 110/60 мм рт.ст. Язык влажный, отпечатки зубов по краям. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. При обследовании: Анализ крови – Hb - 98,4 г/л, эр.- 2,8х1012 /л, л – 8,8%, э-4%, п – 6%, с –57%, лимф – 7%, СОЭ – 22 мм /ч. Анализ мочи – уд. вес – 1010, белок – нет, л –3-4 в п/зрения. При исследовании мокроты на кислотоустойчивые бактерии 3-х кратно - результат отрицательный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, легочный рисунок тяжистый. Корни легкого структурные. Справа на уровне I межреберья определяется ограниченное затемнение округлой формы с четкими контурами, диаметром – 2,5 см без связи с одноименным корнем. ОТВЕТЫ: 1. Туберкулёма верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации. МБТ (–). 2. Компьютерная томография лёгких для уточнения размеров и структуры округлого образования, исключения деструкции, определения состояния окружающих тканей, наличия возможных очагов обсеменения. Посев мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной устойчивости (для выбора режима химиотерапии). ПЦР на ДНК МБТ в мокроте с определением лекарственной устойчивости. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулёза бронхов, взятия промывных вод бронхов для бактериологического и цитологического исследования. Анализ крови и мочи. Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек перед началом химиотерапии. При недостаточной информативности перечисленных методов – биопсия. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных туберкулёзом. УЗИ органов брюшной полости и почек для исключения специфического и неспецифического процесса. 3. назначается гигиено-диетический режим, химиотерапия, патогенетическая терапия, хирургическое лечение. Клинический и реабилитационный прогноз у больных с туберкулёмой в большинстве случаев благоприятный. При стационарном клиническом течении и признаках активности для проведения курса химиотерапии срок временной нетрудоспособности составляет 4-6 месяцев. При прогрессирующем течении для комплексного лечения, включая хирургические методы, длительность временной нетрудоспособности может быть увеличена до 8-12 месяцев. 4. Врача фтизиатра Задача № 16= 14 Мужчина 55 лет, обратился к терапевту с жалобами на слабость, кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры до 38,2°С. Из анамнеза: сахарным диабетом страдает в течение 8 лет, принимает метформин 1000 мг/сут. Контакта с больными туберкулезом не было. Курит по 1 пачке сигарет в день около 30 лет. 2 дня назад после переохлаждения появились слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38°С. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 32 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Температура 38,5°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД - 18 в мин. Перкуторно над легкими справа ниже угла лопатки незначительное укорочение звука. Аускультативно везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки дыхание ослабленное, там же выслушивается звучная крепитация. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, ритм правильный. АД - 140/90 мм рт. ст. ЧСС – 90 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по XII ребру отрицательный. Периферических отеков нет. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте дополнительные методы исследования. 3. Какова тактика лечения. 4. Консультация какого специалиста необходима? ОТВЕТЫ: 1) Внебольничная пневмония в нижней доле правого лѐгкого (S9), нетяжѐлого течения. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c< 7%». 2) Лабораторные исследование: ОАК, сахар в крови, липидный спектр, С – реактивный белок. Инструментальные методы: ЭКГ, рентген ОГК. 3) Оценить риск смертности по шкале CRB-65 ( сознания, ЧД, АД, возраст >65) . По шкале CRB-65 данного пациента получили 0 баллов, что подтверждает о низкой риске смертности, и лечение проводиться в амбулаторных условиях. Немедикаментозное лечение Постельный/полупостельный режим Обильное питье Медикаментозное лечение Амоксициллин/клавуланат 625мг 2 раз в сутки 7-10дней и/или Левофлоксацин 500мг Парацетомол 500мг внутрь (максимум 6 дней)12 КАРДИОЛОГИЯ Задача № 17 65-летний мужчина в магазине потерял сознание и упал. Доставлен в больницу. В приемном отделении больной пришел в сознание и жалуется на боли в левом локтевом суставе, который ушиб при падении. При опросе выяснилось, что перед обмороком не было каких-либо ощущений. Ранее отмечал легкое головокружение во время физических нагрузок, давящие боли за грудиной. Развитие обморока пациент ни с чем не связывает. В течение последних 2-3 лет пациент отмечал боли в области сердца при ходьбе. При обращении к врачу была проведена велоэргометрия, по данным которой изменений не выявлено. Семейный анамнез: Отец пациента умер в 50-летнем возрасте внезапно. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 88 в мин. АД 110/78 мм. рт.ст. Кожные покровы сухие, теплые. Над легкими хрипов нет. Пальпаторно: верхушечный толчок в 6 межреберье, разлитой, ослаблен. Определяется систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины и по левому краю грудины. Перкуторно: левая граница сердца – в 6 межреберье на 1 см кнаружи от СКЛ. Тоны сердца - ритм правильный, I тон несколько ослаблен, акцент II тона над ЛА, выслушивается грубый систолический шум на верхушке, по левому краю грудины и во II межреберье справа, максимум СШ – над аортой, проводится на сонные артерии. На ЭКГ – ритм правильный, горизонтальное положение ЭОС. Признаков ишемии миокарда нет. RV5+SV1 38 мм. ЭХОКГ – аортальный клапан створки три, выраженный кальциноз створок, фиброзное кольцо – 2,43 см, раскрытие 0,7 см, площадь – 0,9 см2, градиент давл. сист.- 82 мм рт.ст., толщина МЖП – 2,2 см, ЗСЛЖ 2,0 см, передне-систолическое движение передней створки МК. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо сделать? Какова будет Ваша лечебная тактика? Консультация какого специалиста необходима? Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия 2. Лаб.исследования: ОАК, БАК (липидный спектр, биомаркеры некроза миокарда, глюкоза крови, электролитный состав, АСТ, АЛТ, билирубин), ОАМ, креатинин мочи. Инструмент.исследования: Rгр. ОГК, холтеровское мониторирование ЭКГ, МРТ, КАГ, допплер-ЭхоКГ, генетическое картирование 3. Немедикаментозное лечение: • Исключение интенсивных физ.нагрузок • Отказ от курения и употребления алкоголя • Снижение массы тела Медикаментозное лечение: • В-адренобллкаторы: бисопролол 2,5 мг 1р/сут • Антагонисты кальция: верапамил 120-320 мн • Дизопирамид 400 мг/сут Хирургическое лечение • Миосептэктомия • Пластика или протезирование митрального клапана 4. Консультация кардиохирурга Задача № 18 Больной Т. 54 лет жалуется на повышение температуры тела до 380 С, боли за грудиной, резкую слабость, одышку, отеки лица и ног. Из анамнеза: ревматическую лихорадку и другие заболевания отрицает. АД было в пределах нормальных значений. Из анамнеза: 2-3 недели назад получал терапию по поводу парадонтоза. Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек, пульсация сонных артерий, на конъюнктиве нижнего века кровоизлияния. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок в VI м/р по передне-подмышечной линии ослаблен. Границы сердца расширены влево. Во II м/р справа у грудины диастолический шум, акцент II тона на легочной артерией, ЧСС 90 в мин, ритмичный, АД 150/50 мм. рт.ст. Печень на 4 см ниже реберной дуги. Пальпируется селезенка у края левой реберной дуги, мягкая, болезненная. Анализы: Общие анализы крови: Нв-86 г/л, эрит-2,3х1012 /л, ЦП-0,63. Лейкоциты-5,0х109/л, п-6, сегмент-64%, лимфоциты-21%, моноциты-5%. СОЭ-73 мм/ч. Общий белок-69,8 г/л, Альб-47%, глоб-53%, 1-5%, 2-14%, -9%, γ-25%. Коэф А/Г-0,89. Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1010. Белок-500 мг/л. Лейк-5-6 в п/з. Эритроциты свежие и измененные покрывают все поле зрения. R-скопия органов грудной клетки: сердце расширено в поперечнике, больше влево, подчеркнута сердечная талия, увеличена площадь соприкосновения сердца с диафрагмой, атриовазальный угол справа смещен вниз за счет расширения восходящего отдела и дуги аорты. В клинике состояние больного оставалось тяжелым: появились сжимающие боли за грудиной, повысилась температура тела до 390 С, появился шум трения перикарда на ограниченном участке в III-IV м/р у левого края грудины и на ЭКГ очаговые изменения передней стенки левого желудочка, дважды наблюдались приступообразные боли в левом подреберье с двухдневным шумом трения брюшины. 1. Фульминантный миокардит. СН ФК 3 (Киллип). Сухой перикардит. ОГН, активная стадия. Гипохромная анемия. АГ 1 степени 2. Лаб.исслед: БАК (липидный спектр, печеночные тесты, глюкоза крови, креатинин,мочевина) тропонин, СКФ Инструмент.исслед: ЭКГ, ЭхоКГ, Rгр. Органов брюшной полости, УЗИ почек, печени и селезенки, пункционная биопсия, глазное дно 3. ОГН, перитонит (возможно) 4. Немедикаментозное лечение: • Диета – стол 7 (ограничение белка и соли) • Режим – щадящий • Отказ от курения и алкоголя • Контроль веса Медикаментозное лечение: • Ибупрофен – 300-800 мг каждые 6-8 ч • Преднизолон - 1-2 мг/кг/сутки не менее 2 мес., с последующим постепенным снижением дозы до 10-20 мг/сутки в течение 2 и более мес.; альтернативный прием удвоенной дозы через 1 день; • пульс-терапия 0,5-1,0 г метилпреднизолона в течение 20-40 мин через 1 день (суммарно 3-4 г) Цитостатики - как правило, используют алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе 1,5—2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1—0,2 мг/кг в день); • Бисопролол – 2,5 мг 1 р/д • Эналаприл – 5-10 мг 1р/д Консультация уролога, кардиохирурга Задача № 19 Больная 28 лет поступила для лечения по поводу инфицированного аборта. После произведенного выскабливания матки через несколько дней отмечено повышение температуры до 40С с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Петехиальная геморрагическая сыпь на обеих голенях. При аускультации сердца: мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. АД - 140/60 мм рт.ст. Пальпируется край селезенки. Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут., температура на 10-й день снизилась до 37.5С. На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области и макрогематурия. Данные признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. На 20-й день возник приступ удушья с признаками отека легких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД - 140/40 мм рт.ст. Присоединилась неврологическая симптоматика - клонические судороги, ригидность затылочных мышц. Вопросы Ваш диагноз? Какие осложнения заболевания возникли? Какие дополнительные исследования необходимо сделать? Дайте оценку антибактериальной терапии. Какова будет Ваша лечебная тактика? Консультация какого специалиста необходима? 1. Вторичный инфекционный (бактериальный) эндокардит, неясной этиологии, острое течение. Активность 3 степени. Осложнения: ОПН, менингит 2. Лаб.исследования: ОАК, БАК, ОАМ, БК крови, СРБ, Тропонин в сыворотке крови, электролиты крови, общий белок и фракции, мочевина крови, креатинин крови, СКФ, АСТ, АЛТ, билирубин, липидный спектр, коагулограмма, иммунограмма, гормоны ЩЖ, антистрептококковые антитела Инструмент.исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, Rгр.ОГК, КТ ОГ и средостения, УЗИ печени, желчного пузыря, ЩЖ, селезенки и почек, сут.мониторирование ЭКГ 3. АБ терапия является неэффективной, т.к.нет данных о возбудителе и не выявлена резистентность к данному препарату. Доза пенициллина не соответствует суточной дозировке для лечения ИЭ. Немедикаментозное лечение: • Диета – стол №10 • Режим – щадящий Медикаментозное лечение: • Ампициллин/сульбактам – 12 г/сут в/в в 4 приёма Или • Амоксициллина клавуланат 12 г/сут в/в в 4 приёма + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 приёма Продолжительность 4-6 нед. 4. Консультация кардиолога, уролога и невролога Задача № 20 Больной Д, 48 лет, жалуется на периодические головные боли, головокружение, потемнение в глазах, давление за грудиной. В молодые годы болел сифилисом, лечился по этому поводу. Жалобы на кашель с небольшим количеством светлой мокроты в течение дня, объясняет курением. Объективно: кожные покровы бледные. Видимая на глаз пульсация сонных артерий и аорты в яремной ямке Над легкими – легочный звук. Дыхание жесткое ЧД – 24 в 1 мин. Сосудистый пучок 10 см, смещен вправо. Левая граница сердца – на 1,5 см кнаружи от СКЛ, верхняя – 3 межреберье. Тоны сердца приглушены. Над аортой и в яремной ямке - протодиастолический шум. Ритм правильный, ЧСС 130 в 1 мин. АД 150/30 мм рт.ст. Органы брюшной полости – без патологии. Анализ амбулаторной карты: 16 лет назад проводилось лечение по поводу сифилиса, однократный анализ крови на RW (+). Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо сделать? Какова будет Ваша лечебная тактика? Консультация какого специалиста необходима? 1. Кардиоваскулярный сифилис. Сифилитическая аневризма аорты 2. Лаб.исслед: ОАК, БАК (липидный спектр, мочевина и мочевая кислота, глюкоза крови) Инструмент.исслед: ЭКГ, ЭхоКГ, Rгр.ОГК, МСКТ гр.кл., УЗДГ сонных артерий 3. Медикаментозное лечение: 1 этап (2 нед): эритромицин по 0,5 мг 4р/сут или тетрациклин по 0,5 мг 4р/сут или доксициклин по 0,1 мг 2р/сут 2 этап: натриевая соль пенициллина в/и по 1 млн ЕД 6р/сут 28 дней (1 курс) и 14 дней (2 курс) с интервалом в 2 нед. Хирургическое лечение: пластика аорты, клапанов, стентирование/шунтирование 4. Консультация дерматовенеролога Задача № 21 Больной 50 лет, страдающий артериальной гипертензией в течение 20 лет, находясь за рулем собственного автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил «горячий» удар в области затылка. Сразу возникла интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, но возникла многократная рвота, потерял сознание. При осмотре: больной без сознания. Пульс – 60 в мин., ритмичный. АД –210/120 мм рт.ст. Зрачки D=S, горизонтальный нистагм. Выражены рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы оживлены. Патологических стопных знаков нет. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига положителен с обеих сторон, нижний симптом Брудзинского. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо сделать? Какова будет Ваша лечебная тактика? Консультация какого специалиста необходима? 1. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв аневризмы передней соединительной артерии на фоне АГ 2. Клинико-неврологический осмотр (ОАК, БАК, ОАМ, липидный спектр, оценка уровня сознания по шкале комы Глазго), ЭКГ, КТ или МРТ ГМ, люмбальная пункция, ЭЭГ 3. Немедикаментозное лечение: • Общий уход: поднятие головного конца кровати на 30гр. (избегать наклонов и поворотов головы), контроль и обеспечение жизненно важных функций (дыхания, центр.гемодинамики), мониторирование и коррекция уровня оксигенация, купирование головной боли ненаркотическими анальгетиками, контроль за питанием (энтеральное питание), установка мочевого катетера Медикаментозное лечение: • Блокаторы кальциевых каналов: нимодипин 60 мг каждые 4 ч под контролем АД (14-21 день) Хирургическое лечение 4. Консультация нейрохирурга РЕВМАТОЛОГИЯ Задача № 22 Больная 40 лет пришла на прием к врачу- дерматологу с жалобами на отек лица и высыпания на коже лица с зудом и ощущением жжения в нем. Такие же высыпания в области ушных раковин с сукровичными выделениями при расчесывании. Повышение температуры тела до 39С. Одышка при физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, боли, припухлость мелких суставов, слабость. Из анамнеза: Повышенное АД в течение 7 лет, максимальное АД 170/100 мм рт.ст., по поводу чего принимала амлодипин, индапамид, затем перешла на прием гидралазина, чувствовала себя удовлетворительно, АД было в пределах целевых значений. В течение последних 2 месяцев отмечает вышеперечисленные жалобы. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38 С., на щеках и переносице, а также в области ушных раковин – гиперемия кожи и эритематозные высыпания, при соскабливании дают сукровичные выделения. На кончиках пальцев рук – мелкоточечные кровоизлияния, дефигурация проксимальных межфаланговых суставов III, IV пальцев обеих кистей. В легких: справа в нижних отделах - укорочение перкуторного звука, здесь же дыхание ослабленное. Правая и верхняя границы сердца в норме, левая – на 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, III тон на верхушке. ЧСС - 102 уд в мин. АД-160/90 мм. рт.ст. Печень не увеличена, пальпируется нижний полюс селезенки. Анализ крови: эр. - 3,8х 1012/л, л. - 3,5х109 г/л, тромб.-117х109 г/л, СОЭ-52 мм/час, альбумины-46%, глобулины-54%. Анализ мочи: уд. вес.-1020, белок-5,25 г/л, Л-40 в п/зр. Рентгенография органов грудной клетки: справа в нижнем легочном поле гомогенное затемнение. 1. СКВ, острое течение, активная фаза. Перикардит 2. БАК, ОАМ, иммунологические тесты (АНФ, ААТ, аФЛ, 3. Немедикаментозное лечение. Общие рекомендации. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. В период обострения и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрагенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ. С целью профилактики остеопороза рекомендуют прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D, физические упражнения, назначение бисфосфонатов. С целью профилактики атеросклероза рекомендуют диету с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения, приём фолиевой кислоты. Медикаментозное лечение. Наиболее важные ЛС, применяемые при лечении СКВ: ГК, цитотоксические препараты (азатиоприн, циклофосфамид), гидроксихлорохин, НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения мышечноскелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита. У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), т.к. они могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гиперкоагуляции. Гидроксихлорохин Циклофосфамид. Гидроксихлорохин следует назначать при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить развитие обострений СКВ. Кроме того, гидроксихлорохин снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений. Необходимо проведение полного офтальмологического обследования 1 раз в год в связи с риском развития ретинопатии (1:5000). Глюкокортикоиды. При недостаточной эффективности НПВП и гидроксихлорохина больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы ГК (преднизолон <10 мг/сут). Больным с умеренной активностью заболевания назначают средние дозы ГК (20-40 мг/сут) в течение 2-4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы. При лечении тяжелых клинических проявлений со стороны ЦНС, гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии назначают высокие дозы ГК (1 мг/кг/сут и более) – высокая активность СКВ, на фоне которой в отсутствие лечения очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приема высоких доз ГК в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 недель. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клиниколабораторным контролем, ГК поддерживающие дозы (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет. Пульс-терапия (500-1000 мг в/в капельно метилпреднизолона в течение не менее 30 минут 3 дня подряд) показана у больных с высокой активностью СКВ с целью достижения быстрого эффекта, а также снижения дозы пероральных ГК. 3. Циклофосфамид – препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС. Назначение циклофосфамида ежемесячно по0,5-1,0 г/м2 в/в капельно в течение 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца в течение 2 лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1,0 г/сут в течение 3 последовательных дней) и приемом ГК (преднизолон 40-60 мг/сут) увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК ( в том числе пульстерапия) или лечение ГКС и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления СКВ, рефрактерные к монотерапи высокими дозами ГК (такие как тромбоцитопения, поражение ЦНС, легочные геморрагии системный васкулит). 4. Существуют две основные схемы лечения циклофосфамидом: пероральный приём препарата в дозе 1-2 мг/кг/сут. и интермитирующее в/в болюсное введение высоких доз препарата (500-1000 мг/м2) (так называемая пульс-терапия). На фоне в/в введения циклофосфамида частота побочных реакций (особенно геморрагического цистита) меньше. 4. Консультация ревматолога |