Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Задача № 39 Больному С., 60 лет, по поводу повышенного АД фельдшером скорой помощи была сделана внутримышечная инъекция сернокислой магнезии. На месте инъекции появилась инфильтрация с последующим переходом в массивный абсцесс ягодицы справа. С явлениями тяжелой интоксикации больной поступил в хирургическое отделение. После вскрытия абсцесса назначены: гентамицин 80 мг 3 раза/сут и цефазолин по 1 г 3 раза/сут. На пятый день лечения у больного появилась анурия, резкие головные боли, периодические клонико-тонические судороги. Объективно: кожа бледная, отёков нет. В лёгких – на фоне жесткого дыхания единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, выслушиваются частые желудочковые экстрасистолы. ЧСС – 82 уд. в мин. АД - 190/130 мм рт. ст. Ответы: 1.Аминогликозидный острый канальцевый некроз (гентамицин), токсическая форма.Острая почечная недостаточность фаза олигоанурии. Уремия. Гипертоническая болезнь III степени очень высокого риска. Экссудативный перекардит. Отек лёгких.Желудочковые экстрасистолия. 2. Обратилась по поводу повышенного АД, после магнезии возник абсцесс, лечили гентамицином и цефазолином. Появилась анурия, резкие головные боли, периодические клонико – тонические судороги. В лёгких – на фоне жесткого дыхания единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, ритм неправильный - желудочковые экстрасистолы. 3. Прекращение приема нефротоксичных препаратов и всех лекарств, экскретируемых почками Отек легких лечат кислородом, внутривенным введением вазодилататоров (например, нитроглицерина), применением диуретиков Лечение гиперкалиемии осуществляется по мере необходимости внутривенными вливаниями 10 мл 10% глюконата кальция, 50 г декстрозы и 5–10 ЕД инсулина. Неанионную разницу нужно лечить внутривенным введением бикарбоната натрия в виде медленной инфузии (≤ 150 мЭкв бикарбоната натрия в 1 л 5% раствора декстрозы в воде со скоростью 50–100 мл/час). Коррекция артериальной гипертонии: - ингибиторы АПФ; - блокаторы рецепторов ангиотензина II; - дигидроперидиновые (амлодипин) и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема); - бета-адреноблокаторы; - петлевые диуретики (фуросемид). Задача № 40 Больной К., 65 лет обратился к дерматологу с жалобами на упорный кожный зуд в области нижних конечностей. При активном опросе – жалобы на ноющие боли в поясничной области, головные боли, общую слабость, снижение аппетита. В амбулаторной карте в течение многих лет периодически отмечались изменения в анализах мочи в виде следов белка и лейкоцитурии. Объективно: пониженного питания, кожные покровы сухие, тусклые, бледно-желтушного цвета, следы расчетов на коже нижних конечностей. Над легкими - укорочение перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон. Аскультативно - жесткое дыхание с ослаблением в зонах укорочения. Сердце – границы расширены влево. ЧД 22 в мин., ЧСС 108 уд. в мин., ритмичный, АД 190/120 мм рт.ст. Язык влажный, коричневый, обложен «грязным» налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Поколачивание по 12 ребру болезненно с обеих сторон. Ответы: 1.Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма.ХПН неуточненной стадии. ГЛЖ.Уремия 2. Упорный кожный зуд в области нижних конечностей. При активном опросе – жалобы на ноющие боли в поясничной области, головные боли, общую слабость, снижение аппетита. В амбулаторной карте в течение многих лет периодически отмечались изменения в анализах мочи в виде следов белка и лейкоцитурии Доп-но: ОАК- лейкоцитоз , ускорение СОЭ ОАМ- низкий удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия, выявление в моче органоспецифичных ферментов почек - трансамидиназы, изоферментов ЛДГ. Проба Реберга-Тареева: уменьшение клубочковой фильтрации, и канальцевой реабсорбции. Проба Зимницкого: гипостенурия, Почечные тесты: креатинин, мочевина, остаточный азот (повышены) Электролиты: гиперкалиемия, гипонатриемия БАК: гипоальбуминемия, гиперальфа2- и гамма-глобулинемия Показатели гуморального иммунитета: повышение содержание в крови Ig, ↑ЦИК, ↓комплемента, увеличение экспрессии рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах ЭКГ, ЭХОКГ УЗИ почек, забрюшинного пространства Биопсия почки: морфологические признаки: диффузная пролиферация клеток клубочков, массивное отложение иммунных комплексов, фибрина, некротизирующий гломерулит. Экскреторная урография - симметричное уменьшение фильтрационной функции почек. 3. диета №7 по М.И.Певзнеру +строгое ограничение поваренной соли и жидкости. целевой уровень АГ до 120-125/80 мм.рт.ст.; Эналаприл 2,5-5,0 мг/сут (максим 10-20 мг/сут) Азатиоприн 2 мг/кг/сут Гепарин 25тыс-30 тыс ЕД/сут антикоагулянт Дипиридамол 10 мг/кг/сут антиагрегант Аторвастатин 20 мг/сут (нефропротективное действие) При неэффективности- гемодиализ 4. Ваша дальнейшая тактика? Доп исслед,уточ диаг, контроль за клинико-лабораторными анализами в динамике ГЕМАТОЛОГИЯ Задача № 41 Больной А., 20 лет, житель села, жалуется на сильные боли в животе с расстройством стула – понос с калом черного цвета, боли в коленных и локтевых суставах, мелкоточечные геморрагические высыпания на коже конечностей. Полтора месяца назад в течение 2 недель были боли в горле при глотании, повышение температуры тела. Лечился по поводу ангины народными средствами – постепенно боли в горле уменьшились и прошли. 2 недели назад появились боли в животе и расстройства стула, боли в костях. Применял анальгин, антибиотики – без заметного эффекта. Объективно: температура тела 37,4°С. На коже разгибательных поверхностей рук и голеней, живота - мелкоточечные геморрагические, симметричные высыпания, местами сливающиеся. Отечность и болезненность локтевых и коленных суставов, геморрагические высыпания вокруг них. Над легкими - дыхание везикулярное. ЧД – 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – уд. 76 в мин. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка, симптом раздражения брюшины - сомнительный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул жидкий, черный. Ответы: 1.Геморрагический васкулит(б. Шейлена- Геноха)активная фаза, смешанная форма (кожный, суставной , абдоминальный синдромы), среднетяжѐлая степень тяжести, острое течение. 2. Молодой возраст, суставной, абдоминальный, кожный синдром. Дополнительные обследования и ожидаемый результат ОАК- анемия, ускорение СОЭ ОАмочи (исключить поражение почек) Анализ кала (наличие крови) ↑IgA в крови М.б повышение ревматоидного фактора, АСЛ-О ЭГДС- м.б геморрагический дуоденит, эрозии в кишечнике УЗИ органов брюшной полости 3. Во-первых, необходима диета (исключаются аллергенные продукты). Во-вторых, строгий постельный режим. В-третьих, медикаментозная терапия дипиридамол через рот 3-5 мг/кг·сутки. Гепарин стартовая доза 150- 200 ЕД/кг/сутки со ступенчатым повышением до 600 ЕД/кг/сутки, средний курс лечения в полной дозе 23 дня, отмена за 8-10 дней. Декстран,энтеросорбенты, антигистаминные препараты Задача № 42 Больная К., 32 лет, преподаватель в младших классах школы, жалуется на ноющие боли и чувство распирания в подложечной области через 10 - 15 мин после приема пищи, отрыжку воздухом и съеденной пищей, тошноту, неприятный металлический вкус во рту, снижение аппетита, неустойчивый стул со склонностью к расслабленному, вздутие живота. После приема пресно-молочных продуктов появляется понос. Изредка – капли крови в кале. Ломкость и выпадение волос. Менструации – нерегулярные, скудные, различной продолжительности. Иногда появляются обильные кровянистые выделения. Больна в течение 6-х лет. Режим питания нерегулярный. Часто работает до вечера, допоздна проверяет школьные тетради. Объективно: пониженного питания, кожа сухая, атрофия вторичных придатков кожи, койлонихии. Над легкими и сердцем - без патологических знаков. Заеды. Язык влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются.Обследование: анализ крови - Нв- 110 г/л, Эр-3,9х1012/л, ЦП-0,7, СОЭ - 10 мм/ч. Анализ мочи - без особенностей. Ответы:1.Гиппохромная (железодефицитная) анемия легкой степени на фоне хронического эрозивного гастрита. 2. Синдром желудочной диспепсии, анемический синдром, гиповитаминоз 3. Режим: отказ от курения, прекращение приема лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (например, НПВП). Средства, стимулирующие секрецию соляной кислоты. Минеральные воды (Ессентуки № 4, № 17, Нарзан, Миргородская).Отвар шиповника, а также лимонный, капустный, томатный соки, разведенные кипяченой водой. Лекарственные сборы (подорожник, зверобой, полынь, чабрец). В фазе обострения хронического аутоиммунного гастрита рекомендуется диета № 1а, обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка, потом диету № 2. При развитии В12-дефицитной анемии: лечение витамином В12. Для компенсации снижения экскреторной функции поджелудочной железы применяется заместительная терапия (панкреатин, креон, панзинорм и др.). Хронический антральный гастрит, H. рylori-ассоциированный Первая линия терапии включает: ИПП в полной суточной дозе (40 мг) и два антибиотика: кларитромицин – 1000 мг в сутки, амоксициллин – 2000 мг в сутки либо кларитромицин в сочетании с фуразолидоном – 400 мг в сутки. вторая четырехкомпонентная линия терапии: Препарат висмута (висмута трикалия дицитрат) по 120 мг 4 раза в день. Ингибитор протонной помпы по 20 мг 2 раза в день. Тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Метронидазол 500 мг 3 раза в день. Длительность терапии составляет 7-14 дней. 4. Определение H.pylori, БАК, железо, ОЖСС, ферритина сыворотки, вит В12, ФК, ЭГДС с биопсией Задача № 43 Больная Е., 64 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на кашель в течение дня с отделением мокроты, озноб с высокой температурой тела, боли во всех костях тела, ломоту, выраженную слабость, отсутствие аппетита. Из анамнеза: последние 2 года стала отмечать боли в костях, периодически общую слабость, снижение аппетита, к врачам не обращалась.Ухудшение самочувствия в течение последних 4-х месяцев, когда после перенесенного гриппа отметила усиление болей в костях, повышение температуры тела.Объективно: общее состояние при поступлении тяжелое. Температура тела 38,40С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы – размером до фасоли. Кости рук и ног при поколачивании - болезненные. В легких, слева - дыхание везикулярное, справа – в нижних отделах спереди и сзади выслушивается ослабленное дыхание и влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 32 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 106 уд. в мин. Язык обложен серым налетом. Живот увеличен в объеме. Печень плотная, болезненная, выступает из-под реберной дуги на 4-5 см, селезенка - на 6см ниже реберной дуги, плотная, безболезненная.Анализ крови: эритроциты – 3,2х1012 /л, Нb – 98 г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 356х109 /л, лейкоциты – 152х109 л, базофилы – 8 %, эозинофилы – 6 %, промиелоциты – 15%, миелоциты – 14 %, пал. – 14 %, юных – 18 %, сегм. – 24 %, мон. – 1 %, СОЭ – 40 мм/час.Анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, уд. вес – 1006, реакция кислая, белок – 0,76 г/л, лейкоциты – 12-14 в поле зрения. Ответы: 1. Острый миелоидный лейкоз. Анемия легкого течения. Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелого течения. 2. Кашель в течение дня с отделением мокроты плевками, озноб, температура 38, 4, ломота, боли в костях, слабость, отсутствие аппетита, бледность, выслушивается ослабленное дыхание, мелкопузырные хрипы, ЧД-32, ЧСС-106-симптомы пневмонии Перенесенная ангина, боли в костях при поколачивание, поевление промиелоцитов, миелоцитов, повышение лейкоцитов, сдвиг в лево-лейкоз 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ I этап: для первичных пациентов – выявление заболевания, госпитализация в профильное отделение. II этап: для пациентов с установленным диагнозом поддерживающая химиотерапия может проводиться в амбулаторных условиях, контроль показателей общего анализа крови (лейкоформула + тромбоциты) каждые 1 – 3 месяца в течение 2-х лет, затем каждые 3 – 6 месяцев до 5 лет. Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства- Цитарабин, Циклофосфамид Ингибиторы гипометилирования- Децитабин, Азацитидин Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов- Трамадол, Аллопуринол Антибактериальные средства-Офлоксацин, Метронидазол, 4. Дальнейшее ведение после завершения лечения согласно протоколу, пациенты в течение 1 года получают поддерживающую терапию. При условии сохранения ремиссии заболевания, после окончания поддерживающей терапии, пациенты находятся на «Д» учёте и наблюдаются у гематолога по месту жительства в течение 5 лет. Задача № 44 Больная Н., 32 лет на участке у семейного врача. По поводу апластической анемии последние два года получала горноклиматическое лечение в высокогорном стационаре (3000 м над уровнем моря). В результате - улучшение общего состояния, исчезли кровоподтеки на теле. Однако, 2 месяца назад, после перенесенного гриппа, резко ухудшилось состояние: появились носовые и маточные кровотечения, кровоподтеки и мелкоточечная сыпь на коже тела. В связи с ухудшением состояния больной был назначен преднизолон 90 мг в сутки внутрь. После двухмесячного лечения геморрагический синдром уменьшился: прекратились носовые и маточные кровотечения, уменьшились и стали реже кровоподтеки и высыпания. Больная прибавила в весе, стала замечать нарушения менструального цикла. Повышение АД в течение 2 мес, максимальное АД 170/99 мм рт.ст., принимает гипотензивные препараты. Объективно: лунообразное лицо, цианотичный «румянец» щек. Кожа напряженная, жирная, шероховатая (напоминает «шагреневую»). Угревидные высыпания на коже туловища и лица (многочисленные acne). Над легкими и сердцем – без видимой патологии. ЧД – 22 в мин., ЧСС – 88 уд. в мин., АД – 160/90 мм. рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Ответы: 1.Апластическая анемия. Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга средней степени тяжести, прогрессирующее течение. Симптоматическая артериальная гипертензия II степени. 2. назначен преднизолон 90 мг в сутки внутрь. Больная прибавила в весе, стала замечать нарушения менструального цикла. Из-за головных болей (повышается артериальное давление) принимает гипотензивные препараты, лунообразное лицо, цианотичный «румянец» щек. Кожа напряженная, жирная, шероховатая (напоминает «шагреневую»). Угревидные высыпания на коже туловища и лица (многочисленные acne). АД – 160/90 мм рт.ст. Дополнительные исследования и ожидаемый результат: ОАК- повышение эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитоз, ускорение СОЭ ОАМ- глюкозурия, содержание в моче 17-ОКС (кетостероидов)БАК- гипергликемия, гиперхолестеринемия АКТГ- в норме или снижено Содержание кортизола в крови повышено утром и вечером, т.е извращен суточный ритм его секреции Электролиты- гипокалиемия, гипернатриемия КТ, МРТ надпочечников 3. Какие методы лечения следует применить? Диета- гипогликемическая, гиполипидемическая. Отменить препараты ГКС, перевести на цитостатическую терапию Каптоприл 25 мг 1таб под язык Кетокеназол 400-2000 мг/сут (ингибирование стероидогенеза) Аторвастатин 40 мг/сут вечером ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ Задача № 45 Больной Н. 37 лет, направлен в республиканский диагностический центр из районной больницы с целью уточнения диагноза. В течение 1,5 мес. больного беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, одышка при физической нагрузке. Субфебрилитет по вечерам (37,0-37,2С), потливость. Похудел на 5 кг. Лечился амбулаторно по месту жительства. Получил курс лечения пенициллином в течение 10 дней, затем ровамицином в течение 5 дней, без особого эффекта. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Грудная клетка цилиндрическая, правая половина несколько отстает в акте дыхания. Перкуторно справа сверху до уровня 8 ребра укорочение перкуторного звука. Дыхание жесткое, справа над участком укорочения перкуторного звука ослабленное. ЧД - 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 88 уд. в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. При обследовании: Общий анализ крови: Нb-126 г/л, лейкоциты-15х109/л, лимфоциты - 42%, СОЭ - 33 мм/час. В анализе мокроты: Н-25% Л-75%. Рентгенологически - определяется негомогенное снижение прозрачности верхней доли правого легкого. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте дополнительные методы исследования. 3. Какова тактика лечения. 4. Консультация какого специалиста необходима? Ответы: Подострый дессиминированый туберкулёз верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации. Анамнез жизни, ОАМ, бактериоскопия на БК, культуральный метод, джинэксперт, Хайнтест, бактек 960, проба Манту или Диаскин-тест, КТ грудной клетки, 6 – 8 месяцев:Интенсивная фаза 2-4 месяца 4 ПТП: изониазид (H)+ рифампицин (R)+пиразинамид (Z) + этамбутол (E); Поддерживающая фаза 4 (8) месяцев 2 ПТП: изониазид (H)+ рифампицин (R). Врач фтизиатр |