Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Задача № 30 Больной 51 лет поступил с жалобами на ощущение тяжести в подложечной области, быстрое насыщение, отрыжка «тухлым», резкое похудание. Из анамнеза: На протяжении семи лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Три недели назад отмечал периодическую рвоту остатками съеденной накануне пищей. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки, живот мягкий, положительный симптом «шум плеска», натощак - нижняя граница желудка ниже уровня пупка. АД 90/75мм.рт.ст. положительный симптом Хвостека. Вопросы: О каком заболевании следует думать? О декомпенсированном рубцовом стенозепривратника. Приведите клинические доказательства диагноза. Жалобы: ощущение тяжести в подложечной области, быстрое насыщение, отрыжка «тухлым»,резкое похудание. Из анамнеза: Недели три до поступления была периодическая рвота остатками съеденной накануне пищей. На протяжении семи лет страдает язвенной болезнью желудка ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки, живот мягкий, положительный симптом «шум плеска», натощак - нижняя граница желудка ниже уровня пупка. АД 90/75мм.рт.ст. положительный симптом Хвостека. Какие методы лечения следует применить? Инфузионная противошоковая и восполнительная терапия, обезболивание (кристаллоидные и коллоидные препараты, ненаркотические анальгетики и спазмолитики, вазопрессоры). пациенты госпитализируются в хирургический стационар для оперативного лечения. Немедикаментозное лечение – на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде: диета - стол 0-1, режим - 1-2. Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) используется только в качестве предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного сопровождения, профилактика инфекционных и тромботических осложнений, парентерального питания. предоперационная подготовка, включающая: коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; (2) борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия. стандартная резекция 2/3 желудка с анастомозом по Бильрот 1 или Бильрот 2 в различныхмодификациях, в зависимости от условий для анастомоза и формирования культи ДПК. Ваша дальнейшая тактика? при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний). Назначение механически, химически и термически щадящей диеты с дробным приемом жидкой или полужидкой пищи. Следует уделить внимание восстановлению или улучшению двигательной активности желудка, создав условия для профилактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью проводят постоянную или фракционну аспирацию желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой. Задача № 31 Больной 69 лет поступает в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, общую слабость, периодически рвоту, отсутствие аппетита. На протяжении 20 лет страдает язвенной болезнью желудка, периодически лечится амбулаторно и в стационаре. В последние полгода - ухудшение состояния, боли приняли постоянный характер, не зависят от приема и качества пищи, стал терять в весе, ослаб. Вопросы: Развитием каких осложнений может быть обусловлена тяжесть состояния больного? Каков объем необходимых обследований? Показаны ли консультации других специалистов и если «Да», то каких? Тактика лечения. Ответы: 1. D/s: Осложнение язвенной болезни желудка . Малегнизация язвы желудка. 2. Дополнительные обследования : Рентген, Узи органов б/п , ЭГДС со взятие биоптата на гистологическое исследование, МРТ. ОАК. Онкомаркеры: СА 72-4, СА 19-9 , РЭА , АФП. , кал на скрытую кровь 3. Консультация онколога , хирурга. 4. Диета №1. Лечение- оперативное. Хирургическое удаление рака желудка остается до настоящего времени единственным достаточно эффективным методом лечения НЕФРОЛОГИЯ Задача № 33 Больная П. 45 лет госпитализирована в порядке «скорой помощи» с жалобами на острую боль в поясничной области, больше справа, с иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область и внутреннюю поверхность бедра, задержку мочеиспускания. Из анамнеза: в течение многих лет страдает мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. Объективно: повышенного питания, пастозность лица, повышение температуры тела до 37,3ºС, на веках – ксантелазмы. Над легкими и сердцем – без патологических изменений. ЧД – 22 в мин., ЧСС – уд. в мин. АД 160/100 мм. рт.ст. Язык влажный, коричневый, обложен «грязным» налетом. Живот мягкий, болезненный во фланках, больше справа. Синдром раздражения брюшины сомнительный. Симптом поколачивания по 12 ребру положительный с обеих сторон, больше справа. ОАМ: мало мочи, светлая, реакция мочи щелочная, удельный вес 1010, белок 0,1 г/л, лейкоциты - сплошь в поле зрения. После введения «спазмолитиков» никаких позывов на мочеиспускание нет. Болевые ощущения усилились. Больная мечется. Ответы: Мочекаменная болезнь правого мочеточника. 2 стадия. Нефрогенная гипертензия IIст 2 ст. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Острая боль в поясничной области, больше справа, с иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область и внутреннюю поверхность бедра, задержку мочеиспускания. Из анамнеза: в течение многих лет страдает мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. Катетеризация мочевого пузыря или чрескожная нефростома- отведение мочи - Жидкость 2-2,5 л, мочегонные средства, отвары (шиповник, клюква) - ингибиторы АПФ- каптоприл (для снижения АГ на фоне увеличения ренина), в случае их непереносимости (кашель) антагонисты рецепторов ангиотензина 2- сартаны (лозартан, валсартан) - Деклофенак натрия в\м 75 мг - спазмолитики ( но-шпа, папаверин) - фитолизин ( преп, растворяющий камень) - АБ терапия (если есть бактериурия при пиелонефрите)- ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р в д, в теч -10 дней или (при непереносимости ) амоксиц+клав кисл- 0,5/0,125 гр 3 р в д в теч 14 дней Задача № 34 Больной Б. 36 лет доставлен частной машиной в отделение травматологии со спонтанно развившимся переломом шейки правой бедренной кости. Проведён остеосинтез. В стационаре больной жаловался на постоянную слабость, потливость, упорный кашель с мокротой, иногда кровохарканье. Боли в поясничной области, по утрам – разбитость, частые ознобы. Из анамнеза: кашель с мокротой беспокоит 10 лет. В течение 5 лет беспокоили боли в поясничной области справа, а последний год – преимущественно слева. Объективно: астенического телосложения, кожа бледно-смуглая. Кожа локтей «грязная», смуглая. Ладонные складки и соски гиперпигментированные. Над легкими дыхание жесткое, ослабленное, рассеянные сухие хрипы, больше в верхних отделах. Тоны сердца приглушены. ЧСС – уд. 68 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Симптом поколачивания по 12 ребру положителен слева. УЗИ почек: справа – мочеточник в верхней трети с рубцовыми деформациями, просвет сужен, гидронефроз. Слева – чашечно-лоханочный комплекс деформирован и расширен. Ответы: Хроническая надпочечниковая недостаточность. Двусторонний пиелонефрит. Гидронефроз. Туберкулез почек и надпочечников. Жаловался на постоянную слабость, потливость, упорный кашель с мокротой, иногда кровохарканье. Боли в поясничной области, по утрам – разбитость, частые ознобы. Из анамнеза: кашель с мокротой беспокоит 10 лет. В течение 5 лет беспокоили боли в поясничной области справа, а последний год – преимущественно слева. Объективно: астенического телосложения, кожа бледно-смуглая. Лечение: ГКС (преднизолон 30-40 мг, дексаметазон ) АБ тер пиелонефрита ( ципрофлоксацин, амоксиц+клав кисл) Туберкулез ДОТС-1, ДОТС-2 (Изониазид5 мг/кг ежедневно, рифампицин – 10 мг/кг, пиразинамид- 25 мг/кг, этамбутол- 15 мг/кг, стрептомицин 15 мг/кг ежедневно) - комбинированная терапия ( изониазид+рифампицин 75+150 мг в сут, изониазид+ этамбутол 150+400 мг в сут, иониазид+рифамп+пиразинамид 75+150+00 мг в сут, изониазид+рифамп+пиразин+этамбутол 75+150+40+275 мг в сут)- преп 1 поколения 4. Наблюдение Задача № 35 К больной Д. 63 лет вызван участковый врач по поводу носового кровотечения. Больная в тяжелом состоянии: заторможена, на вопросы отвечает спутано, с запозданием. Со слов родственников – больная заметила появление «слюны красного цвета», на подушке были пятна крови. Последние 2-е суток не было мочи. По данным из амбулаторной карты установлено, что больная в течение многих лет наблюдалась по поводу пиелонефрита и миомы матки с эпизодическими кровотечениями. Объективно: бледная. Пониженного питания. Следы расчесов на коже груди и живота. Кожа сухая, дряблая. Неприятный запах изо рта. Заеды в углах рта. Ногти мутные, слоистые, с поперечной исчерченностью. Над легкими – дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Шейные вены набухшие, не пульсируют. Верхняя граница сердца – II межреберье, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны глухие, ритм правильный ЧСС- уд. 98 в мин. АД – 170/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, преимущественно в гипогастрии, где пальпируется болезненное образование. Печень – на 2 см ниже реберной дуги, безболезненная. Ответы: Острый гломерулонефрит (постстрептококковый, т.к. есть пиелонефрит). Циклическая форма( полисимптомная: анурия, АГ). Фоновое заболевание- Хронический пиелонефрит. Миома матки. Осложнение: Острая почечная недостаточность олигоанурическая стадия. Анасарка. СН Больная в тяжелом состоянии: заторможена, на вопросы отвечает спутано, с запозданием. Со слов родственников – больная заметила появление «слюны красного цвета», на подушке были пятна крови. Последние 2-е суток не было мочи. По данным из амбулаторной карты установлено, что больная в течение многих лет наблюдалась по поводу пиелонефрита и миомы матки с эпизодическими кровотечениями. Объективно: бледная. Пониженного питания. Следы расчесов на коже груди и живота. Кожа сухая, дряблая. Неприятный запах изо рта. Заеды в углах рта. Ногти мутные, слоистые, с поперечной исчерченностью. Лечение этиотропное: - пенициллин 1,2 млн Едв\м однократно или цефалоспорины 1 поколения - Фуросемид 20-40 мг 2-3 р в д - иАПФ или Амлодипин (блок кальциевых каналов)- нефропротекция -Диализ (если ОПН) - ГКС: Преднизолон 1-2 мг\кг не менее 2 мес -Цитостатики: Циклофосфамид 1,5-2 мг\кг в день - Селективные иммунодепрессанты: микофенолат мефетил ингибирует пролиферацию Т и В лимфоцитов- 3-5 мг\кг Задача № 36 =148 Осмотр на дому: больная К., 50 лет, жалуется на тошноту, периодически – рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита с отвращением к мясу и молоку, кожный зуд. Резко похудела. Отмечает кровянистые с неприятным запахом выделения из влагалища вне зависимости от чего-либо. Постоянно – познабливание. Более 20 лет страдает хроническим пиелонефритом. Больная в поликлинику к врачам не ходит, не обследуется и лечится своими («народными») средствами. Объективно: пониженного питания, кожа дряблая, сухая, со следами расчесов. Паховые лимфатические лимфоузлы – с крупную горошину, болезненные. Над легкими: перкуторно – легочный звук, дыхание жесткое, единичные сухие непостоянные хрипы. Справа спереди книзу от 3 ребра – укорочение звука и резкое ослабление дыхания, единичные влажные хрипы. Границы сердца в норме. Тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 98 в 1 мин. АД 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, трещины, сосочки сглажены. Пальпация живота слабо болезненна над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка - не увеличены. Из амбулаторной карты: анализ мочи - светлая, удельный вес - 1008, белок 0,165 г/л, лейкоциты – 6-8 в п\зр., эритроциты ед в п\зр. Анализ крови - глюкоза 4,2 ммоль/л, мочевина 18,2 ммоль/л, креатинин - 440 мкмоль/л, общий белок 62 г/л., калий крови 5,7 ммоль/л. Ответы: Нефротический синдром ( АГ, белок) - Анемический синдром ( анемия, кожа сух, дрябл, глоссит, нет апп, похуд, следы расчесов) 2. Изм в легких: вследствие нефрогенного отека в легких ( сухие непостоянные хрипы, книзу от 3 ребраослабление и влажные хрипы) 3. Влагалищные выделения: Возможны связаны с развитием рака маточной трубы, т.к. постменопаузальный возраст, есть предрасполагающий фактор- при ХПН противоопухолевый иммунитет снижен, л.у. увеличены, кровянистые выделения, отвращение к мясу- являются симптомами развития рака. Необходимо сдать на онкомаркер СА 125- будет положительный. 4. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, ХБП С5. (СКФ = 9)(т.к. креатинин 440 5. Лечение консервативное: Гемодиализ- малобелковая диета- Антагонисты ионов кальция- Нифидепин (не задерживает натрий) - бета-блокаторы (лабетолол, бисопролол) - Верапамил, сартаны - АБ тер до гемодиализа, чтобы не было осложнений- Омега-3 - Хир леч: удаление маточных труб ( лапароскопическая тубэктомия) Азотемическая стадия, т.к. в связи с накоплением азотистых шлаков в жел и тонком кишечнике после рвоты не наступает облегчение (уремическая гастропатия) Задача № 37 Врачом скорой помощи доставлена больная К., 24 лет в отделение неотложной помощи с жалобами на резкую слабость, головную боль, давящую боль внизу живота и в пояснице. Из анамнеза: несмотря на позывы к мочеиспусканию, отмечает отсутствие мочи в течение 1,5 суток. Из анамнеза: у матери пациентки мочекаменная болезнь. Объективно: сознание затуманено, кожные покровы бледные, отеков нет. В легких - патологии не выявлено. ЧД –24 в мин. Границы сердца – в норме, аускультативно - на верхушке I тон усилен, раздвоен, короткий систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 90 уд/мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно - притупление над лоном. Вопросы: 1. О каком заболевании следует думать? 2. Приведите клинические доказательства диагноза. 3. Какие методы лечения следует применить? 4. Ваша дальнейшая тактика? Ответы: 1. Острая задержка мочи.МКБ . Камень в уретре. ОПН. Симптоматическая артериальная гипертония, 2 степени. Митральная недостаточность. 2. несмотря на желание больной мочиться, мочи нет в течение 1,5 суток, давящую боль внизу живота и в пояснице. Перкуторно - притупление над лоном. 3. Первая врачебная помощь при острой задержке мочеиспускания должна проводиться с учетом этиологического фактора, лежащего в ее основе. В случаях повреждения, стриктурах, камнях, инородных телах уретры катетеризация мочевого пузыря противопоказана. Она может быть применена лишь при острой задержке мочеиспускания, при заболеваниях или повреждениях ЦНС. В остальных случаях производят пункцию мочевого пузыря в зоне притупления строго по средней линии на 1—2 см выше лонного сочленения после предварительной анестезии места пункции 0,25% раствором новокаина. При травмах мочевого пузыря и уретры как можно раньше должна быть начата противошоковая, дезинтоксикационная, антибактериальная, гемостатическая терапия. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и развитии острой задержки мочеиспускания вследствие атонии детрузора медикаментозное лечение осуществляется введением следующих препаратов: 1—2 мл 0,05% р-ра прозерина, 1 мл 0,2% р-ра ацеклидина или 1 мл 0,1% р-ра стрихнина нитрата подкожно, до 3-х раз в сутки. При спазме сфинктера мочевого пузыря используют 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата подкожно, 2—4 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида подкожно или внутримышечно, 5 мл 25% р-ра сульфата магния внутримышечно. 4. ЭхоКГ, УЗИ почек, ОАК, БАК, экскреторная урография, цистография. Задача № 38 Больной А., 30 лет. Сразу после автоаварии доставлен в отделение травматологии с открытым переломом левого бедра в состоянии травматического (гиповолемического) шока. После проведения реанимационных мероприятий состояние стабилизировалось. Сделан остеосинтез. На 22 день пребывания в стационаре у больного появились резкие головные боли, отёки на лице, гематурия. Над легкими – жесткое дыхание, хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС – 82 уд. в мин. АД -160/110 мм рт. ст. В крови: Эр-5,0х1012/л, Hb-140 г/л, л. – 25х109/л, п-15%, э-5%, СОЭ-30 мм/час. Общий анализ мочи: мутная, кровянистого цвета, плотность – 1027, белок - 3,5 г/л, эр. – сплошь, л. – 4-5-6 в поле зрения. Суточное количество мочи – 300 мл/сут. Ответы: ОГН нефротический синдром, гематурический синдром , ОПН преренальная форма, фаза олигоанурии.Травматическое повреждение почек. Септическое состояние (Не исключено остеомиелит) резкие головные боли, отёки на лице, гематурия. АД = 160/110 мм рт. ст. Моча мутная, кровянистого цвета, плотность – 1027, белок - 3,5 г/л, эр. – сплошь, л – 4-5-6 в поле зрения. Суточное количество мочи – 300 мл/сут. Режим: постельный напротяжении 2 – 4 – 6 недель до исчезновения отеков и нормализации давления крови. Диета № 7а. Гематурический компонент: Дицинон (этамзилат) – 2 мл 12,5 % раствор дважды в день (7 – 10 дней), а потом 0,25 – 0,5 трижды в день. Кварцетин – 1,0 растворенный в ½ стакане воды трижды в сутки. Аскорбиновая кислота по 500 мг в сутки после еды. Аскорутин по 1 таблетке трижды в сутки. Глюкокортикостероиды- назначають преднизолон в дозе 1 мг/кг веса тела в сутки на протяжении 4 – 6 недель с последующим медленным по 2,5 мг каждые 5 – 7 дней снижением дозы и отменой препарата. Цитостатики- Используют циклофосфан (1,5 - 2 мг/кг/сутки), имуран (2 - 3 мг/кг/сутки), лейкеран, хлорбутин (0,2 мг/кг/сутки), сандимун (циклоспорин А), микофенолата мофетил и другие на протяжении 4-6 недель в стационаре и 4-6 месяцев в амбулаторных условиях. Антикоагулянты и антиагреганты- Прямые антикоагулянты (фраксипарин 0,3-0,6 мл п/к 1 раз в сутки 10-14 дней, клексан 2000- 4000 – 8000 антиХаМЕ, гепарин 5000-10000 Ед п/к 4 раза в сутки напротяжении 1-1,5 месяца (под контролем времени сворачивания крови). Отмена препарата проводится путем медленного снижения дозы на протяжении последней недели лечения)- Непрямые антикоагулянты (неодикумарин, фенилин назначают за 2 – 3 дня до отмены гепарину) 0,045 – 0,06/сутки на протяжении 1 – 2 месяцев- Дезагреганты: курантил 200-400 мг/сутки, трентал 600 мг/сутки 2 – 6 месяцев). Антибактериальная терапия- Бензилпенициллин — 1 000 000 — 2 000 000 ЕД/сут. или полусинтетические пенициллины в обычных дозах — 7-10 дней, макролиды, цефалоспорины II-III поколения. Диуретики- фуросемид 20-80 мг/день. 4. Вскрытие и дренирование послеоперационной раны.При гиперкалиемии и азотемии- ГЕМОДИАЛИЗ |