Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
5. Неспецифическая – профилактика травматизма и обработка раневых поверхностей. Специфическая – плановая активная иммунизация детей и взрослых и экстренная посттравматическая профилактика. Активная иммунизация населения, начинается с 3 месячного возраста→ в 4,5 месяца→ в 6 мес→ 18 месяцев первая ревакцинация→ в 7 лет вторая ревакцинация→ в 14 лет вторая ревакцинация→ ревакцинация каждые 10 лет от момента последней вакцинации. Можно вакцинироваться следующими вакцинами: АКДС, АДС-М, Инфанрикс. Вакцинация проводится в соответствии с календарём прививок, с учётом всех показаний и противопоказаний. При противопоказаниях прививочные манипуляции отсрочиваются, и в дальнейшем составляется индивидуальный план прививок с сохранением временных промежутков (т.е разница между первой и последующими вакцинациями/ревакцинациями сохранна ≈1,5 месяца и т.д). Экстренная иммунопрофилактика производится при травмах и, в зависимости от давности предыдущей прививки анатоксином, осуществляется либо пассивная иммунизация антитоксической сывороткой, либо активно-пассивная иммунизация (столбнячный анатоксин или гомологичный иммуноглобулин), либо экстренная ревакцинация столбнячным анатоксином. Лучше выбрать последние 2 варианта, т.к при введении антитоксической сыворотки её уровень сохраняется меньше, чем может быть срок инкубационного периода. Поэтому, пассивная иммунизация годна лишь для тех, кто прошёл полный курс иммунизации. Задача №92 Больная З., 42 года. Жалуется на жар, слабость, головную боль, покраснение и отек кожи правой голени и стопы. Заболела остро через несколько часов после переохлаждения. Внезапно появились сильный озноб, головная боль. Температура тела быстро поднялась до 39,5ºС. Дважды отмечалась рвота. Беспокоила умеренная боль в правой паховой области. На 2-й день болезни появились покраснение и отек в области тыльной поверхности правой стопы, быстро распространившиеся на голень. Боль в правой паховой области усилилась. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 39,2ºС. Органы дыхания без отклонения от нормы. Пульс 116 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. В области бедра и правой голени подкожные вены расширены, узловаты, на тыле стопы, передней и боковых поверхностях голени - гиперемия с четкими границами и неровными контурами. При пальпации участка эритемы - болезненность, более выраженная по периферии и по ходу вен. Правая голень и стопа отечны, кожа блестит. В паховой области пальпируются увеличенные, болезненные лимфатические узлы. Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его. 2.Какая должна быть терапевтическая тактика, если заболевание возникло впервые? 3.Какие у больной есть предрасполагающие факторы к возникновению рецидива? 4.Какие осложнения могут быть у данного заболевания? 5.Какая должна быть профилактика рецидива этого заболевания? Первичная эритематозная рожа правой голени, среднетяжелое течение болезни. Сопутствующее заболевание - варикоз вен правой ноги Амбулаторное лечение Варико вен правой ноги при буллёзной форме рожи, а также при гнойно-некротических осложнениях. Производится вскрытие булл с эвакуацией патологической жидкости и дренированием. При наличии гнойных очагов выполняется их радикальная хирургическая обработка с последующей кожной пластикой раневого дефекта. Больной подлежит госпитализации в гнойное хирургическое отделение. Необходимо следить за чистотой кожных покровов. Первичная обработка ран, трещин, лечение гнойничковых заболеваний, строгое соблюдение асептики при медицинских манипуляциях служат средствами предупреждения рожи. Задача № 93 Больной П., 25 лет, студент. Обратился в поликлинику в связи с плохим самочувствием, слабостью, повышением температуры тела до 37,5ºС, появлением кашля и насморка, головной боли. Осмотрен врачом. Отмечены отечность, гиперемия слизистой ротоглотки. С диагнозом «ОРВИ» отправлен домой. В течение следующих 2-3 дней самочувствие ухудшилось, нарастала слабость, мучил сухой кашель, насморк, температура достигла 39,5ºС, исчез аппетит, плохо спал ночью. Врач поликлиники, вызванный на дом, выявил одутловатость лица, отечность конъюнктив и краев век, слезотечение и светобоязнь. Кашель был частым, грубым, голос - осипшим. При осмотре полости рта и глотки - яркая гиперемия, отечность, рыхлость слизистой. На внутренней поверхности щек (напротив коренных зубов) беловатые образования до 1 мм в диаметре, окруженные небольшим венчиком красноты. На коже лица, в области лба, за ушами есть пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи. В легких рассеянные, сухие хрипы, пульс 98 уд/мин, ритмичный. Печень не увеличена. Менингеальных явлений нет. Вопросы: 1.Поставьте диагноз, обоснуйте его. 2.Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза? 3.Решите вопрос о необходимости госпитализации, назначьте лечение. 4.Спрогнозируйте дальнейшее развитие болезни. Укажите возможные осложнения. 5.В чем заключается профилактика заболевания? 1. Корь, катаральный период болезни. Диагноз поставлен на основании острого начала, нарастающей лихорадки, наличия катаральных явлений, в частности, конъюнктивита и склерита, наличия пятен Филатова-Коплика, увеличения лимфоузлов. 2. 1. Вирусологический метод – выделение возбудителя из криви или носоглотки за 3 дня до появления симптомов и по 1 день сыпи. 2. Серологические методы – направлены на обнаружение антител к вирусу и его антигенных компонентов. • РТГА (реакция торможение гемагглютинации) – сначала берут кровь в катаральном периоде или в 1-ые 3 дня с момента появления сыпи, и повторно берут кровь через 14 дней – результаты сравнивают и смотрят на нарастание титра антител. • ИФА (иммуноферментный анализ) – обнаружение специфических иммуноглобулинов IgM (указывают на острый коревой процесс) и G(указывают на перенесённое раннее заболевание и сохранившийся иммунитет). Не стоит полагаться только на объективную оценку и ставить диагноз только па характеру катаральных проявлений и высыпаниям, т.к «маской кори» могут прикрываться: краснуха, ветряная оспа, псевдотуберкулёз, ЦМВИ (цитомегаловирусная инфекция), энтеровирусная инфекция и другие - похожих заболеваний около 25. Но обнаружение пятен Бельского-Филатова-Коплика делают диагноз бесспорным. 3. С учетом тяжести течения кори у взрослых желательна госпитализация больного. 4. Прогноз благоприятный, но возможны осложнения – бронхит, пневмония, кератоконъюктивит, отит, энцефалит 5. Для снижения заболеваемости применяют неспецифическую и специфическую профилактику. Неспецифические меры – изоляция больных от начала продромальных проявлений до 5 дня с момента появления сыпи, возможно до 10 дня при наличии осложнений со стороны дыхательных путей. Контактные лица изолируются до 21 дня. Но люди, перенесшие в прошлом корь или вакцинированные карантинизации не подлежат и профилактические мероприятия среди них не распространяются. Специфические мероприятия: активная профилактика: вакцинация ЖКВ (вакцина «Рувакс» или MMR) в возрасте 12 месяцев, а потом в 6 лет. Или же пассивная - введение Y-глобулина не позднее 3-5 дня от возможного контакта и, не менее 3 мл для предотвращения заболевания. Задача № 94 Больная К., 32 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро, вечером почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4ºС. Вызван на дом врач поликлиники. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела 38,8ºС. Тургор кожи нормальный. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин., ритмичный. АД 115/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмированная, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови. Вопросы: 1.Назовите ведущий синдром. О каком заболевании следует думать и почему? 2.Как следует решить вопрос о госпитализации? 3.Какие лабораторные исследования необходимо провести у данной больной? 4.Назначьте лечения больной. 5.Назовите условия выписки больной. 1. Диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант, средней степени тяжести 1. выставлен на основании: · клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: заболела остро с развитием синдрома интоксикации: слабость, недомогание, умеренную головную боль, жар, температура на 2 день болезни 39,4. Синдром колита: схваткообразная боль в животе в нижнем его отделе, которые потом локализовались слева, стул 5 раз вечером и до 15 раз ночью – кашицеобразный, со слизью и кровью, тенезмы, при пальпации живот болезненный в левой подвздошной области, сигма спазмирована, болезненна. данных эпидемиологического анамнеза: больная работает продавцом в магазине молоко – соприкосновение больной с молоком которое могло быть фактором передачи шигелл (механизм фекально-оральный, путь пищевой). 2. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям. 3. Бактериологическое исследование кала. 4. Диета, постельный режим, этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики тетрациклинового ряда, цефалоспорин, ампициллин, производные фторхинолона, бисептол. 5. Выписка из стационара лиц, перенесших острый шигеллёз, производится не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления и получения отрицательного результата при однократном бактериологическом исследовании кала, проводится не ранее чем через 2 дня после прекращения этиотропной терапии. Лица декретированной группы, перенесшие дизентерию, не подтвержденную бактериологическим исследованием, выписываются из стационара при соблюдении всех перечисленных выше условий. В тех случаях, когда диагноз был подтверждён бактериологическим исследованием, выписка из стационара производится при тех же условиях, но при наличии отрицательного результата, полученного при двукратном бактериологическом исследовании кала. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению. Задача № 95 Больная Н., 58 лет обратилась к невропатологу по поводу сильных болей в правой половине головы. Диагностирована невралгия тройничного нерва, назначены анальгетики и противовоспалительные препараты. На 5 день состояние больной ухудшилось. Температура повысилась до 39,5ºС, головная боль усилилась и приняла диффузный характер. Была однократная рвота. На правой щеке появился участок покраснения и отек. Больная вызвала врача на дом и была госпитализирована с диагнозом «рожистое воспаление лица». При поступлении состояние средней тяжести. Правая щека и веки отечны, на правой половине лба и щеке эритема с нечеткими границами, более яркая в центре, переходящая на боковую поверхность шеи. В центре эритемы кожа инфильтрирована, видны сгруппированные мелкие папулы и везикулы. Подчелюстные и околоушные лимфоузлы увеличены и умеренно болезненны. Со стороны легких, сердца и органов пищеварения без патологии. Больная в сознании, адекватна. Выраженная болезненность при надавливании на точки выхода тройничного нерва. Вопросы: 1.Установите диагноз, обоснуйте его. 2.Проведите дифференциальный диагноз с рожей лица. 3.Каковы этиология и патогенез этого заболевания. 4.Назначьте лечение. 5.Может ли больная представлять эпидемиологическую опасность для окружающих? 1. Опоясывающий лишай (herpes zoster) V1, V2. Серозный менингит? Диагноз поставлен на основании характерной динамики болезни, учитывая наличие невралгии тройничного нерва в продромальном периоде, с последующей лихорадкой и появлением местных изменений - эритемы с папулезно-везикулезными высыпаниями. Наличие головной боли, рвоты, ригидности мышц затылка говорит о наличии серозного менингита, который характерен для данного заболевания. 2. В данном случае тригеминит является не самостоятельным заболеванием, а характерным проявлением основной болезни. Для рожи не характерно наличие тригеминита, эритема имеет четкие границы, более яркая по периферии, отсутствует папулезно-везикулярные высыпания. При эриматозно-буллезной форме имеются крупные пузыри. 3. Возбудителем болезни является вирус varicella zoster, который при первичном инфицировании вызывает ветряную оспу, после перенесения этого заболевания вирус персистирует пожизненно в нервных ганглиях. При ослаблении иммунитета возобновляется репликация вируса, который распространяется по нервным волокнам и вызывает поражение кожи в пределах 1-2 сегментов соответствующих нервов. Опоясывающий лишай (Herpes zoster) (син. — опоясывающий герпес) — заболевание вирусной природы, характеризующееся односторонними герпетиформными высыпаниями на коже с сильным болевым синдромом. Возбудитель — вирус ветряной оспы (Varicella zoster) семейства герпесвирусов, при первой встрече с организмом (чаще в молодом возрасте) вызывает типичную ветряную оспу При развёрнутой клинической картине ганглиокожных форм опоясывающего лишая диагноз трудностей не представляет. Ошибки часто возникают в начальном периоде болезни, когда имеются симптомы интоксикации, лихорадка и резкие боли. В этих случаях ошибочно ставят диагноз стенокардии, плеврита, инфаркта лёгкого, почечной колики, острого аппендицита и др. Дифференцируют от простого герпеса, рожи, острой экземы; генерализованную форму опоясывающего лишая — от ветряной оспы. Для лабораторного подтверждения диагноза используются обнаружение вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, выделение вируса на культурах тканей, серологические методы. 4. Большинство случаев опоясывающего лишая заканчивается самостоятельным выздоровлением даже в отсутствии лечения. Однако эффективное лечение существует и может значительно облегчить симптом болезни, а также предотвратить осложнения. Целями лечения H.zoster являютсяУскорить выздоровление;Уменьшить болевые ощущения;Предотвратить осложнения;Уменьшить вероятность развития постгерпетической невралгии. Медикаментозное лечение необходимо людям с высоким риском осложнений или затяжного течения болезни: лицам с иммунодефицитами, пациентам старше 50 лет. Польза от противовирусной терапии у здоровых и молодых людей не доказана. Неосложнённые случаи лечатся дома (амбулаторно). Госпитализация показана всем людям с подозрением на диссеминированный процесс, при поражении глаз и головного мозга. Противовирусные средства-Для лечения опоясывающего лишая применяются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Нет Задача № 96 Больной К., 19 лет, студент ночью проснулся от сильного озноба. В 7.00 температура - 40ºС. Больной доставлен в стационар бригадой «скорой помощи». При поступлении состояние тяжелое, больной возбужден, неадекватен, сознание спутанное. При осмотре кожа бледная, цианоз губ и ногтей. Множественные кровоизлияния в конъюнктивы глаз. На туловище, лице и конечностях, небольшое количество геморрагических элементов, количество и размеры которых в процессе осмотра увеличиваются. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Зрачки сужены, D=S.В легких хрипы не выслушиваются, ЧД – 24 уд/мин, сердечные приглушены, АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 128 уд/мин, ритмичен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больной не мочился с вечера предыдущего дня. Во время осмотра развились клонические судороги, больной потерял сознание. В учебной группе регистрировались случаи ОРЗ. Вопросы: 1.Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2.Чем обусловлена тяжесть состояния? 3.Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза?. 4.Назовите противопоказания для люмбальной пункции. 5.Какая должна быть тактика врача в отношении терапии? 6. Профилактика и меры в очаге инфекции. 1. У больного классическая картина фульминантной менингококцемии, осложненной ИТШ. Или Менингококковая инфекция: менингит. Тяжелое течение? 2. Тяжесть течения обуславливает развитие отека мозга, за что говорит нарушение сознания, тахипное, повышение давления, судороги и сужение зрачков. 3. Произвести люмбальную пункцию для исследования ликвора на бактериологический, клеточный состав. Электролиты. КЩС крови. 4. 1. Абсолютные: значимо повышенное внутричерепное давление — отек или опухоль мозга — особенно в задней части черепа (в таком случае сначала следует выполнить КТ головы). 2. Условные: инфекции кожи и тканей в области запланированной пункции, пороки развития позвоночника и спинного мозга (напр., дизрафия), расстройства свертывания (МНО >1,5 или АЧТВ превышает показатель нормы, более, чем в два раза, или количество тромбоцитов крови <50 000/μл); подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (в таком случае сначала следует выполнить КТ головы). 5. Необходима экстренная госпитализация в отделœение реанимации. В/в введение Цефтриаксона в дозе 2 грамма. Комплекс противошоковых мероприятий. 6. Химиопрофилактика (незамедлительное профилактическое назначение антибиотиков лицам, находившимся в тесном контакте с больным, снижает риск передачи инфекции). |