Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
АКУШЕРСТВО-ГИНЕКОЛОГИЯ Задача № 101 На приеме у врача пациентка 27 лет c жалобами на головные боли, слабость, раздражительность, слабую память, прогрессивную прибавку в весе, снижение либидо. В анамнезе: одни роды в 20 лет. Беременность протекала с высоким уровнем АД, в родах было кровотечение. С тех пор страдает вторичным бесплодием. В течение последних трех лет отмечает нарушения менструального цикла. Были задержки менструаций до 5-6 месяцев. Объективно: лунообразное лицо, отложения жира в области спины и молочных желез, на животе. Оволосение по мужскому типу, сильнее выраженное в области бедер. Над легкими и сердцем – без патологических изменений. ЧСС 88 в 1 мин. АД 170/112 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. На коже живота и бедер множественные стрии фиолетово-розового цвета. Гинекологическое исследование: шейка матки без видимой патологии, тело матки небольших размеров, придатки не увеличены, выделений нет. Вопросы: Заболевание какой системы превалирует в клинике? Какова причина вторичного бесплодия? Генез артериальной гипертензии? Какие необходимы дополнительные исследования? Консультация какого специалиста необходима? Диагноз. Тактика ведения больной. Ответы: [1. Эндокринная (Репродуктивная) система 2. Повышенная выработка Андрогена, кортизола 3. Повышенная выработка кортизола, повышается содержание натрия и задержка воды 4. УЗИ внутренних органов (надпочечников, щит.железы), лаб-ная исслед-я гормононов надпочечников (кортизола,тестостерона), Т3,Т4.ТТГ,АКТГ. 5. Эндокринолога, гинеколога. 6. Синдром Иценко-Кушинга 7. метирапон по 250 мг –1 г перорально 3 раза/день или кетоконазол 400 мг перорально 1 раз/день (максимум 400 мг 3 раза/день). Задача № 102 Больная 22 лет жалуется на частые выделения из половых путей, боли внизу живота, боли в суставах, раздражительность. Боли в поясничной области, сердцебиение. Менархе с 16 лет, болезненные, регулярные. Во время месячных заметила кровотечения из прямой кишки. Страдает бесплодием. Перенесенные заболевания: цистит, артрит, конъюнктивит, бесплодие. При осмотре – пониженного питания, кожные покровы бледные. Над легкими и сердцем без патологических изменений. АД 100/70 мм рт.ст. Анализ крови – эр – 3,1х1012/л, Hb – 96 г/л. Осмотрена гинекологом: шейка матки коническая, тело матки небольших размеров, ограничено в подвижности. За маткой ниже крестцово-маточных связок определяется плотное бугристое безболезненное образование. Вопросы: Чем обусловлено общее состояние больной? Чем обусловлена анемия? Чем объяснить кровотечение из прямой кишки? О каком заболевании идет речь? Какие дополнительные исследования необходимо провести? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать. Консультация какого специалиста необходима? Ответы : 1. Общее состояние обусловлена за счет анемии и ярко-выраженная клиника эндометриоза. 2. Кровотечение во время месячных. 3. Ретроцервикальный эндометриоз , очаг поражения в прямой кишке. Эндометриоз оттесняет ткани прямой кишки и сужается просвет во время месячных. 4. . Ретроцервикальный эндометриоз 5.колоноскопия, ПЦР(хламидии) 6. геморрой , воспалительными заболеваниями кишечника 7.проктолог, гинеколог, хирург Задача № 103 Пациентка Б., 25 лет пришла на прием к семейному врачу с жалобами на боли в области поясницы с обеих сторон ноющего характера, общую слабость, периодически приступообразные боли внизу живота. Боли внизу живота начались внезапно, после акта дефекации сопровождались обморочным состоянием. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледноватой окраски, температура 37,1°. ЧСС 88 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот слегка вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный справа в нижних отделах живота, больше справа. Симптом Пастернацкого положительный cпpaва. Анализ мочи: плотность -1014, белок – 50 мг/л, эр – 10-12 в п/зр, свежие, л – 6-8 в п/зр. УЗИ почек: деформация чашечно-лоханочной системы справа. Семейный врач направила пациентку к гинекологу. При опросе: задержка менструации на 4 дня. При гинекологическом исследовании: влагалище узкое, шейка матки конической формы, зев закрыт, тело матки несколько больше нормы, антефлексио-верзио, мягковатой консистенции, при смещении отмечает резкую болезненность. Левые придатки тяжистые. В области правых придатков определяется образование «колбасовидной» формы без четких контуров, 5x4X4 см, резко болезненное при исследовании. Задний свод резко болезненный. Выделение мажущие, кровянистые. Вопросы: Правильна ли тактика семейного врача? С чем связаны боли внизу живота и в поясничной области? Чем обусловлен положительный симптом Щеткина-Блюмберга? Необходимы ли дополнительные исследования? Если «да», то какие? Предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз. Ответы Да Внематочная беременность(трубная) Перфорация маточной трубы ХГЧ с динамикой (через 3-4дня), пункция заднего свода, УЗИ органов малого таза. Нарушенная трубная беременность справа Синдром острого живота (перекрут ножки опухоли яичника, острый аппендицит). Задача № 104 Больная К., 43 года, обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, потеря в весе в течение последних 3 месяцев. Из анамнеза: жалобы появились в течение полугода, последний месяц присоединились боли в поясничной области, больше слева. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, температура 37.4°, ЧСС 86 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, слева внизу живот болезненный. Анализ крови: гемоглобин - 60 г/л, лейкоциты - 4х109/мл, СОЭ -48 мм/ч. Рентген ЖКТ: дефект наполнения перехода тонкого кишечника в толстый. Терапевт направила пациентку на консультацию к гинекологу. Менструальный цикл не изменен, беременность одна, роды одни. При гинекологическом исследовании выявлено: слева от матки определяется плотное образование, ограниченное в подвижности 6x5x4 см. Вопросы: Что послужило основанием для семейного врача – направить больную на консультацию к гинекологу? Чем обусловлена патология желудочно-кишечного тракта? Чем объяснить жалобы больной, субфебрилитет, анемию и ускорение СОЭ? Необходимы ли дополнительные исследования? Какие? Предварительный диагноз. Симптомы, подтверждающие диагноз. Врачебная тактика. Ответы: Боли слева внизу живот. Опухоли яичника метастазировала в жКТ Злокачественное протеканиезаболевания. Онкомаркеры (СА125,РЭА),УЗИ-органов малого таза, диаг-кая лапароскопия с биопсией. Опухоль Бреннера (Опухоли яичника метастазированием в ЖКТ) на общую слабость, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, потеря в весе в течение последних 3 месяцев, плотное образование, ограниченное в подвижности 6x5x4 см. оперативное вмешательство(удаление придаток)после заключении биопсии решить вопрос обьемной операции . . Задача № 105 Больная 27 лет предъявляет жалобы на острые боли в животе, больше справа, тошноту, рвоту. Объективно: температура 37.6°, пульс 90 уд/мин, АД 120/80, живот вздут, при пальпации определяется напряжение передней брюшной стенки - симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. При гинекологическом исследовании выявлено: шейка матки цилиндрическая, без видимой патологии, тело матки небольших размеров, плотное, справа за маткой определяется нижний полюс образования туго-эластической консистенции. Вопросы: Чем обусловлен диспептический синдром и субфебрилитет? Необходимые методы исследования. Предварительный диагноз. Симптомы, подтверждающие диагноз. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? Ответы Симптом интоксикации ОАК, УЗИ органов малого таза, Перекрут ножки кисты яичника острые боли в животе, больше справа, тошноту, рвоту. Острый аппендицит, внематочная беременность. Задача № 106 Беременная 38 лет поступила с регулярной родовой деятельностью в течение 4 часов, через 3 часа произошли самостоятельные роды в головном предлежании. Ранний послеродовой период протекал в течение 12 часов без особенностей. Из анамнеза: в возрасте 36 лет произведена операция - резекция желудка по Бильрот-2 по поводу прободной язвы желудка. На вторые сутки послеродового периода появились жалобы на тошноту, рвоту, икоту, слабость, отсутствие аппетита и вздутие живота, газы не отходят. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура - 36,7ºС. Сознание ясное, кожные покровы бледноватые. Над легкими – без патологических изменений. ЧД 18 в мин. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 94 уд/мин. Послеоперационныйрубец по срединной линии живота. Живот вздут, напряженный. УЗИ органов брюшной полости - полости различных размеров с горизонтальным уровнем жидкости. Вопросы: С чем связано развитие диспепсического синдрома? Чем обусловлена тяжесть состояния? Как расценить УЗИ-картину органов брюшной полости? Оказала ли влияние на состояние больной операция, проведенная 2 года назад? Предварительный диагноз. Тактика ведения. Ответы Обусловлена кишечной непроходимостью Послеродовой период, спаечные процессы Полости с горизонтальным уровнем жидкости (чаши Клойбера- рентген) Да. Спаченые процессы. Ранний послеродовой период. Механическая кишечная непроходимость . Необходимо консультация хирурга . Задача № 107 В гинекологическое отделение из инфекционной больницы доставлена больная 28 лет. С жалобами на боли в нижних отделах живота, влагалищные выделения, рвоту озноб, затем появился жидкий стул. В анамнезе: с целью предохранения от беременности 6 месяцев назад введена внутриматочная спираль. В связи с многократным жидким стулом была госпитализирована в инфекционную больницу. Объективно: кожа горячая. Над легкими и сердцем – без патологических изменений. ЧД 26 в 1 мин., пульс 90 уд/мин., ритмичный. АД 110/60 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут, разлитая болезненность во всех отделах, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины в надлобковой области. Влагалищное исследование: Из цервикального канала гноевидные выделения. Тело матки несколько больше нормы, болезненное. Справа и позади матки определяется резко болезненное образование мягкой консистенции размером 8х8х6 см. Во время влагалищного исследования - непроизвольный жидкий стул. Вопросы: Где находится очаг воспаления? Какие осложнения вызваны введением внутриматочной спирали? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Предполагаемый диагноз. Консультация какого специалиста необходима? Тактика ведения и лечения больной. Ответы В матке Развитие воспаление органов малого таза. Это Спровоцировала внематочную беременность. УЗИ органов малого таза, мазок на флору(гной), ПЦР, ХГЧ в крови, Ненарушенная внематочная беременность справа. Острый эндометрит, острый сальпингит. ВМС) Гинеколог, Если ПЦР + (ИПП) венеролога. оперативное вмешательство (лапароскопия, туботомия, энуклеация плодного яйца.) Задача № 108 Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Анамнез: заболела остро: появились боли внизу живота, озноб, температура повысилась до 39,5 градусов. Менструации начались в 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней назад. Половая жизнь с 23 лет. Гинекологических заболеваний не было. Две недели назад было случайное половое сношение. Объективно: общее состояние средней тяжести: температура тела - 39,5°С. Пульс 120 в мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухость во рту. При пальпации нижних отделов живота возникает резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины положительные. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Пастернацкого - отрицательный. Мочеиспускание безболезненное. Анализ крови: гем. - 120г/л, л. - 16,8х109 г/л., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 38 мм/ч. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, слизистая оболочка влагалища бледно розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выделения. Влагалищное исследование: шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно, своды глубоки. Вопросы: Предварительный диагноз План обследования больной. Консультация какого специалиста необходима? Тактика ведения больной Ответы Острый пельвиоперитонит. ПЦР анализы на наличие гонореи, Венеролога, гинеколога. АБ-терапия (цефалоспорины, макролиды),инфузионная терапия, десенсибилизирующие средства, свечи(для санации влагалища), При неэффективности лечения лапаротомия и санация очага). цефотаксима (клафорана) в дозе 1,0—2,0 г 2—4 раза в сутки в/м или одной дозы в 2,0 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2—2,5 л с включе-нием растворов гемодеза, реополиглюкина, Рингера— Локка, полиионных раство-ров — ацессоли и др. Анти-оксидантная терапия прово-дится раствором унитиола 5,0 мл с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты 3 ра-за в сутки в/в . Задача № 109 Молодая женщина 23 лет. Данная беременность первая, протекала без осложнений, чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 14 кг. АД ранее не повышалось. При осмотре состояние удовлетворительное. Срок беременности 36 недель. Сердцебиение плода – 140 в мин., ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней, АД – 160/90 мм рт.ст. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо сделать? Какова будет Ваша лечебная тактика? Консультация какого специалиста необходима? ответы: 1.Беременность 36 НЕДЕЛЬ . Гестационная гипертензия . Гестационные отеки. 2. ОАК,ОАМ,БАК(преэклампсия) . УЗИ-плода (гипоксия ,масса плода) 3. госпитализация в стационар. антигипертензивная терапия метилдопа по 1 таб. Контоль АД каждый 3 ч. контроль анализов каждые 2 недели, контроль жидкости (выпиваемой и выделяемой). 4. нефролога, акушер-гинеколога Задача № 110 В родильный дом поступила первобеременная 21 год. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги – 3 часа тому назад. Воды отошли за 4 часа до поступления. Температура – 36,5 С. Пульс -76 уд/мин. При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая голова и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17 см. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка предлежит ко входу в малый таз. С/б плода – 120 уд\мин., ритмичное. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная конъюгата 10 см. Потуги сильные через 3-4 мин. Вопросы: Поставьте диагноз. На основании чего выставлен диагноз? Тактика врача. Ответы Беременность доношенная 2 период родов. продольное положение, головное предлежание , 2 позиция, плоскорахитический таз 2 степени сужения, задний ацинклитизм. При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая голова и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17 см. КС Задача № 111 Через 30 минут после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. АД – 120/65 мм.рт.ст. Схватки через 2-3 мин по 50-55 сек. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте. Размеры таза 26-27-33-18 см. С/б плода глухое, ритмичное от 100 до 180 уд/мин. Положительный симптом Вастена. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагиттальный шов отклонен кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне. Вопросы: Поставьте диагноз. На основании чего выставлен диагноз. Тактика врача. Ответы. Беременность доношенная продольное положение, головное предлежание, клинический узкий таз. Начавшийся разрыв матки, угрожающее состояние плода.передне-головное вставление. С/б плода глухое, ритмичное от 100 до 180 уд/мин. Положительный симптом Вастена. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия. КС |