Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3

• Название: Пульмонология задача 3
• Дата: 29.08.2022
• Размер: 269.77 Kb.
• Имя файла: Гос.задачи итоговый.docx
• Тип: Задача; #655304
• страница: 17 из 21

Задача № 112

Первобеременная 17 лет, обратилась с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и выраженные кровянистые выделения из половых путей со сгустками 24 мая. Первый день последней менструации – 13 марта. Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное – полусогнутое, держится за живот; кожные покровы бледные, АД 120\80 мм.рт.ст., пульс-86 ударов в минуту; живот мягкий, чувствительный в нижних отделах. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, отмечаются кровянистые выделения из половых путей со сгустками, шейка матки – зев зияет, тело матки в гипертонусе, увеличено до 6 недель беременности. УЗИ: в полости матки, в средней трети свободно лежит плодное яйцо, хорион на всем протяжении отслоен, сердцебиение не определяется, выраженный гипертонус матки.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз, с обоснованием.
   
2. 
   План обследования.
   
3. 
   Лечение.
   

Ответы

1. 
   Беременность 10-11 нед. Аборт в ходу.
   
2. 
   Оак, ХГЧ,
   
3. 
   АБ-терапия, контрацепция (вмс, презервативы,противозачаточные табл), контроль УЗИ, инфузионная терапия ,эвакуация продуктов концепции путем вакуум-экстракции. выполняют путем вакуум-экстракции в сроках < 12 нед, путем дилатации и эвакуации в сроках 12–23 нед. или путем медикаментозной индукции в сроках > 16–23 нед. (например, мизопростолом) .
   

.Задача № 113

Первородящая 29 лет, срок гестации 39 недель. При поступлении: родовая деятельность - сильные, частые, продолжительные схватки через 2-3 минуты по 35-40 секунд. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 ударов в минуту. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно; шейка матки сглажена. Края мягкие, податливые, тонкие. Открытие маточного зева – 3см., плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Через час излились светлые околоплодные воды. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края мягкие, податливые, тонкие. Открытие маточного зева – 7см., плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз, с обоснованием.
   
2. 
   Тактика, возможные осложнения.
   

Ответы:

1. 
   Беременность 39 нед продольное положение, головное предлежание, 1й период родов, активная фаза
   
2. 
   Выжидательная тактика, осложнения: аномалия родовой деятельности(чрезмерная), гипоксия, кефалогематома , внутрижелудочковая кровоизлияние, разрыв родовых путей.
   

Задача № 114

Повторнородящая 36 лет, срок гестации 38 недель. В анамнезе: трое родов, четыре – мед. аборта, одни роды – двойней. При поступлении: ВДМ – 41см, ОЖ – 105см; родовая деятельность в течение 4 часов - схватки через 7-8 минут по 15-20 секунд. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 146 ударов в минуту. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно; шейка матки сглажена, края средней толщины, податливые. Открытие маточного зева – 4см., плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Через 4 часа родовая деятельность такая же, данные влагалищного исследования те же.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз, с обоснованием, возможные осложнения.
   
2. 
   Причины данного осложнения родов.
   

Ответы

1. 
   Беременность 38 нед. Положение продольное головное предлежание, 1й период родов, активная фаза, крупный плод . 105*41=4305. Осложнения: гипоксия плода, отслойка плаценты(из-за гипоксии),
   
2. 
   Отягощенный анамнез, растянутый живот.
   

Задача № 115

Первородящая 25 лет, срок гестации 35 недель; При поступлении: ВДМ – 35см, ОЖ – 85см; размеры таза: 23-25-28см, наружная коньюгата-18см. Родовая деятельность - схватки через 5-4 минут по 30-35 секунд, прогрессируют. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 140 ударов в минуту. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно; шейка матки сглажена, края средней толщины, податливые. Открытие маточного зева – 7 см., плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, пальпируется малый родничок слева. Выделения слизистые.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз, с обоснованием.
   
2. 
   План ведения.
   

Ответы

1. 
   Беременность 35 нед. Продольное положение, головное предлежание, 1й период родов, активная фаза, общеравномерный суженый таз 1 степени сужения, ; размеры таза: 23-25-28см, наружная коньюгата-18см(18-9=9)
   
2. 
   Экстренная родоразрешения путем КС
   

Задача № 116

Родильница седьмые сутки после родов. Жалобы на общую слабость, головную боль, чувство жара, боли в поясничной области и внизу живота. Из анамнеза: роды путем операции кесарева сечения по поводу угрожающего состояния плода – острой внутриутробной гипоксии плода, на фоне преждевременного излития околоплодных вод (безводный промежуток – 29 часов), вторичной слабости родовой деятельности. Во время беременности был диагностирован хламидиоз. На момент осмотра: состояние средней тяжести, кожные покровы: гиперемия щек, горячие на ощупь. Температура тела – 39 градусов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-19 в минуту. Печень, селезенка не увеличены. Язык сухой, обложен белым налетом; живот мягкий, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Тело матки при пальпации болезненно, дно на уровне пупка. Влагалищное исследование: шейка матки не сформировано, тело матки до 18 недель беременности, болезненно, «тестоватой» консистенции. Выделения гноевидные с «гнилостным» запахом.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз, с обоснованием.
   
2. 
   Необходимые методы обследования, ожидаемые результаты.
   
3. 
   План ведения.
   
4. 
   Возможные осложнения.
   

Ответы

1.Острый эндометрит. Хламидиоз. (седьмые сутки после родов. Жалобы на общую слабость, головную боль, чувство жара, боли в поясничной области и внизу живота. состояние средней тяжести, кожные покровы: гиперемия щек, горячие на ощупь. Температура тела – 39 градусов. Выделения гноевидные с «гнилостным» запахом)

1. 
   
   
2. 
   УЗИ-органов малого таза (есть содержимое или нет), ОАК (лейкоцитоз, ускор.СОЭ,)
   
3. 
   АБ-терапия чувствительные к хламидии (азитромицин 1г первый день, по 500мг последующие ) 5дней . (джозамицин — по 500 мг два раза в сутки 10 дней, кларитромицин — по 250 мг два раза в сутки 10 дней, мидекамицин — по 400 мг три раза в сутки 10 дней).
   
4. 
   Сепсис
   

Задача № 117

Первородящая, 24 лет. В течение нескольких дней- головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи- большой хлопьевидный осадок. Артериальное давление 180/100 мм. рт. ст. Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, с/б плода слева выше пупка, 140 в минуту. Размеры таза: 25-28-31-20см. Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При производстве влагалищного исследования возник первый припадок судорог, продолжающийся 3-4мин., с потерей сознания

Вопросы:

1. 
   Оцените состояние роженицы при поступлении.
   
2. 
   Какой период родов?
   
3. 
   О чем свидетельствует наличие плодного пузыря на данный момент родов?
   
4. 
   Что делать?
   

Ответы:

1. 
   Удовлетворительное
   
2. 
   2й период родов (полное открытие)
   

3------------------

5. 
   Магнезия назгрузочная доза , затем поддерживающую .( Стартовая доза 5 г в/в в течение 10 мин (20мл 25% р-ра + 20 мл 0,9% р-ра NaCl в двух шприцах).
   

Продолжить введение со скоростью 1-2 г/час (40 – 80 мл/час или 15 – 20 кап/мин (20 мл 25% р-ра MgSO2 + 200 мл р-ра NaCl 0,9%).

Продолжительность (минимум) 24 часа после родов или последнего приступа судорог (в случае эклампсии)

Контроль: наличие коленного рефлекса, ЧДД не менее 16 в мин, диурез не менее 20-30 мл/час.

Антидот при передозировке: 10% раствор глюканата кальция

Экстренная родоразрешения путем КС.

Задача № 118

В приемный блок поступила повторнобеременная с жалобами на головные боли, шум в ушах. Ад 180/100, 160/100 мм.рт.ст. Отеков нет. Белка в моче нет. Срок беременности 40 недель.

Вопросы:

1. 
   Диагноз. Ответ: беременность 40 нед. Гестационная гипертензия.
   
2. 
   Тактика. ОтВ: ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ: метилдопа по 1табл каждый 3 ч контроль АД.
   

Задача № 119

Машиной скорой помощи доставлена беременная с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. АД при осмотре бригадой скорой помощи 170/110 мм.рт.ст. В/в введено 20,0 25% сульфата магния. При осмотре в приемном блоке начались фибриллярные подергивания мимической мускулатуры, которые перешли в клонические судороги. Женщина без сознания, дыхание отсутствует, кожные покровы цианотичные.

Вопросы:

1. 
   Были ли допущены какие-либо ошибки и на каком этапе?
   
2. 
   Ваша тактика?
   

Ответы:

Диагноз :Беременность доношенная , эклампсия .

1. 
   Не дали поддерживающую дозу, ввели в чистом в виде-не развели на физ. растворе
   
2. 
   Передозировка- : 10% раствор глюканат кальция .
   

Экстренная родоразр. Путем КС гипотензивная терапия , если аспирация- интубация , почистить дых. Пути

Задача № 120

Первородящая поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение 8 часов, излитие околоплодных вод в течение 3 часов. Объективно: Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. СБ плода ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту. Схватки через 3 минуты по 45 секунд. Воды подтекают, зеленоватые. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева на 7 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Лицевая линия в поперечном размере, слева определяется подбородок, слева глазницы. Таз емкий. Подтекают зеленоватые околоплодные воды.

Вопросы:

1. 
   Диагноз.
   
2. 
   Тактика ведения.
   

Ответы:

1. 
   Беременость доношенная положение продольное, лицевое предлежание, 1й период родов, активная фаза, угрожающее состояние плода, острый внутриутробная гипоксия плода .
   
2. 
   Экстренная родоразр. Путем КС
   

Задача № 121

В родильный дом доставлена беременная 38 лет, в тяжелом состоянии. Пульс- 100 в мин., ритмичный, малый. Кожные покровы бледные. Женщина жалуется на сильную слабость. Беременность пятая, 38 недель. Три беременности закончились нормальными срочными родами. Четвертые роды закончены операцией кесарева сечения 2 года тому назад по поводу сильного кровотечения при сроке беременности 37-38 нед. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением послеоперационной раны передней брюшной стенки. Выписана на 21й день после операции с живым ребенком. Сегодня дома после подъема тяжести почувствовала резкие боли в животе, на короткое время потеряла сознание, вследствие чего была машина скорой помощи. При поступлении: с/б плода выслушать не удалось. Схватки отсутствуют. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Хорошо прощупываются по передней брюшной стенке мелкие части плода.

Вопросы:

1. 
   Что случилось с беременной?
   
2. 
   Какова степень тяжести возникшего осложнения?
   
3. 
   Что с плодом?
   
4. 
   Какие осложнения были после предыдущего кесарева сечения?
   
5. 
   В чем ошибка врача женской консультации?
   

Ответы:

Диагноз.Беременность 38 нед. Свершившийся разрыв матки по старому рубцу . антенатальная гибель плода.

1. 
   Разрыв матки по старому рубцу,
   
2. 
   Тяжелое состояние
   
3. 
   Гибель плода
   
4. 
   Нагноение после операционной раны
   
5. 
   Не конструктировала – нельзя поднимать тяжелое(больше 3 кг), бандаж (с рубцом должны носить), не сделала УЗИ для контроля толщины рубца.
   

Задача № 122

Машиной скорой помощи 28.10.08 доставлена больная 15 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей.

Из анамнеза: последняя менструация началась 21.10.08, в последние 2 дня усилилась и перешла в кровотечение. Менархе с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5-6- дней, обильные, болезненные. Половой жизнью не живет.

Отмечает периодические носовые кровотечения

При исследовании per rectum: тело матки небольших размеров, подвижное, в области придатков без особенностей. Во время осмотра наблюдаются выделения из половых путей, кровянистые, умеренные. ОАК – эритроциты – 3,0 х 10¹²/л, гемоглобин – 100г/л., лейкоциты – 6,2 х 10⁹/л, СОЭ – 4 мм/час.

Вопросы:

1. 
   Возможные причины маточного кровотечения у девочки?
   
2. 
   Оцените анализ крови
   
3. 
   Каков план обследования
   
4. 
   Этапность лечения?
   
5. 
   О какой патологии идет речь?
   

Ответы:

1. 
   Заболевание крови исключить
   
2. 
   Анемия 1 ст.
   
3. 
   Оценить состояние свертывающей системы крови, консультация у гематолога.
   
4. 
   Транексамовая кислота Назначается per os в дозе 1 г в течение перво-го часа терапии, затем по 500 мг — 1,5 г 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение по 10 мг/кг (не более 600 мг) препарата в течение первого часа, затем капельное введение по 500 мг каждые 6—8 ч. 122
   
5. 
   Средства, сокращающие матку: менадиона на-трия бисульфат, окситоцин по 0,5—1,0 мл 2 раза в день внутримышечно, Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорбиновая кислота+рутозид по 1 таблетке 3 раза в день.
   

4. Антианемические и гемостимулирующие пре-параты: железа (3) сульфат+фолиевая кислота+ циа-нокобаламин, железа (3) гидроксида сахарозный комплекс внутривенно, железа (3) гидроксида поли-мальтозат внутрь.

5. Витамины: витамин В1 (тиамин) и В6 (пири-доксин) по 1,0 мл внутримышечно через день в тече-ние 20 дней, витамин Е (токоферол) по 1 капсуле 2 раза в день внутрь 10 дней, витамин С (аскорбино-вая кислота) по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% рас-твор по 3—5 мл внутривенно.

Задача № 123

В женскую консультацию обратилась пациентка 26 лет. Жалобы на боли внизу живота справа в течение двух дней, слабость, головокружение и темно-коричневые выделения из половых путей после задержки менструации на 2 недели. Боли иррадиируют в прямую кишку. Менструации с 13 лет по 5 дней, регулярные, через 28 дней, безболезненные, умеренные.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные по­кровы бледные, температура 36,8° С, пульс 84 удара в минуту, АД 110/70, 105/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, при паль­пации отмечается умеренная болезненность в нижних отделах, больше справа. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

Per vaginam: влагалище узкое, матка несколько увеличена, смещение ее вызывает боль. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки паль­пируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечеткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Шейка матки визуально не изменена Выделения скудные, темно-коричневого цвета.

Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Акушерская тактика.
   

Ответы:

1. 
   Нарушенная Внематочная беременность справа.
   
2. 
   Опр ХГЧ,УЗИ- органов малого таза, оперативное вмешательство: если ХГЧ отр- возможно опухоль
   

1. Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность справа по типу трубного аборта.

2. Экстренная госпитализация, УЗИ трансвагинально для обнаружения локализации плодного яйца в матке.

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток. Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

Хирургическое вмешательство показано при:

Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.

Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.

Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок

риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.

Профилактические мероприятия:

Своевременная и правильная тактика ведения больных при первом обращении;

Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;

Профилактика абортов;

Использование современных контрацептивных средств