Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Задача№ 124 Три месяца назад введена ВМС. Последующие менструации были обильными и болезненными. Беспокоило головокружение, слабость, выявлена анемия. Последняя менструация 2 нед. назад. При гинекологическом исследовании: шейка и тело матки не изменены. Область придатков без особенностей. Вопросы: Чем вызвано нарушение менструальной функции? Что послужило причиной развития анемии? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить? Возможно ли в будущем применение данного метода контрацепции? Что делать с ВМС? Ответы: ВМС Длительные, обильные менструации ОАК, УЗИ органов малого таза Нежелательно, применять др методы контрацепции Если анемия высокой степени и лечению не поддается то убрать. Задача№ 125 Женщина 42 лет явилась к врачу женской консультации для профилактического осмотра. Особых жалоб не предъявляет. Менструации через 30 дней, по 3-4 дня, необильные, регулярные. Последняя менструация в срок, скудная. При влагалищном исследовании: шейка не изменена, тело матки увеличено до 8-9 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не изменены. Выделения светлые. Вопросы: Оцените данные бимануального исследования. О чем свидетельствует характер менструации? Нужны ли дополнительные методы исследования? Тактика ведения больной. Ответы: эндометриоз или фиброма 8-9 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. УЗИ и гормоны (Эстроген б, прогестерон м,ЛГ,ФСГ),онкомаркеры. Если эндометриоз Гестринон: Стандартная доза составляет 2,5 мг (в некоторых случаях 5мг) 2 раза в неделю 3-6 мес. золадекс (по 3,6 мг 1 раз п/к 26 дней в течение 3-6 мес) Если фиброма: Если планирует беременность –гистероскопия- дюфастон по 1 табл и поэтапно увеличивается.(для нормализации гормонов), УЗИ ,ОАК,. Если не планирует бере-ть оральные контрацептивы (норколут на 5-25 ден м.цикла по 1 табл в одно и то же время), или надвлагалищная ампутация матки без придатков. Задача № 126 Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение для обследования и лечения. Жалобы на нерегулярные, обильные менструации. Перенесенные заболевания: грипп, частые ангины. Состоит на учете по поводу мастопатии. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, через 24 дня, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 27 лет. Роды - 1, аборт - 1. Вторичное бесплодие. В 1995 г. при осмотре обнаружено увеличение матки до 7 недель беременности. Состоит на диспансерном учете. С 2003 г. менструации носят ациклический характер, обильные, длительные. Последняя менструация с 24.05.05 по 05.06.05. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрическая, визуально и кольпоскопически не изменена. Тело матки до 11-12 недель беременности, деформировано, ограничено подвижно, безболезненно. Придатки не определяются, выделения обычные. Вопросы: Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? Оцените увеличение размеров матки. Составьте план лечения. Ответы: Миома матки больших размеров Гормоны(эстроген, прогестерон, ЛГ, ФСГ), гистероскопия(для опр расположение узла и проходимости полости матки), УЗИ органов малого таза. Больших размеров 11-12 нед. Если планирует беременность –гистероскопия- дюфастон о 1 табл и поэтапно увеличивается (для нормализации гормонов), УЗИ ,ОАК,. Если не планирует бере-ть ХИРУРГИЯ Задача № 127 25-летняя пациентка поступила в отделение неотложной хирургии через 20 минут после аварии с жалобами на боли в животе, слабость, тошноту, головокружение. При осмотре - кожные покровы бледные. Дыхание выслушивается с обеих сторон. АД не определяется, пульс 130 в мин. В левом подреберье подкожное кровоизлияние от удара. Признаки черепно-мозговой травмы отсутствуют. Диагностирована беременность сроком 3 месяца. Вопросы: Что на Ваш взгляд требует экстренного внимания и неотложной помощи: состояние матери после травмы или состояние плода? Состояние матери. Чем обусловлено состояние пострадавшей? Разрыв селезёнки, внутреннее кровотечение. Гиповолемический шок. Стоит ли дождаться консультантов? Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения тяжести состояния пострадавшей? Ожидаемые результаты.- нет, ситуация экстренная. Лапароскопия, УЗИ внутренних органов. Внутреннее кровотечение Надо проводить инфузионную терапию раз у нее кровотечение, то скорее всего придется определить: группу крови, если придется переливать кровь. ОАК, ОАМ-может на фоне шока развитие острой почечной недостаточности(возможно), электролиты, БАК. Необходима ли консультация специалиста и если «да», то какого? - консультация акушера-гинеколога Задача № 128 50-летняя женщина доставлена в хирургическое отделение с жалобами на боли в надлобковой области, учащенное болезненное мочеиспускание, субфебрильную температуру тела. Боли в надлобковой области появились около 1,5 суток тому назад и сопровождаются учащенным болезненным мочеиспусканием. При ходьбе боли усиливаются, иррадиируют в правую ногу, область анального отверстия. Последняя менструация 6 дней назад, в срок. Перенесенные заболевания мочевыделительной системы отрицает. При осмотре: живот мягкий, слегка напряжен в надлобковой области: здесь же резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании обнаружена кожная анальная гиперестезия, преректальная болезненность. Влагалищное исследование - задний свод выбухает. Анализ крови: л - 14х10 9/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи: множество лейкоцитов в поле зрения. Вопросы: Ваш предположительный диагноз? Синдром острого живота Смотри по второй задаче точно не могу сказать: может быть это аппендицит тазового расположения(но тетка старая, поэтому фиг его знает), может это апоплексит правого яичника, с излеванием крови в брюшную полость(разрыв яичника). Поэтому восполняется прямая кишка и мочевой пузырь рядом страдает. Какие методы исследования необходимы провести?УЗИ органов малого таза . Диагностическая лапароскопия. Ваша лечебная тактика?- Если диагноз аппендицит показанием к экстренному оперативному вмешательству. В настоящее время применяют открытую и лапароскопическую аппенэктомию. При открытой используют косой переменный доступ по ВолковичуДьяконову, продольный – Ленандера, поперечный – Шпренгеля. Возможно антеградное и ретроградное удаление отростка. Культя обрабатывается погружным или лигатурным способом. В данной ситуации следует удалить червеобразный отросток через нижний срединный лапаротомический доступ, позволяющий провести хорошую ревизию, а при необходимости санировать и адекватно дренировать малый таз. Возможна и лапароскопическая аппендэктомия, но риск недостаточного дренирования с последующим образованием абсцессов выше. Нужна ли консультация другого специалиста? Если да, то какого? Гинеколог Задача № 129 Больной доставлен в отделение с жалобами на боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Беспокоит кашель в течение дня с трудноотделяемой мокротой. Иногда кашель становится приступообразным. Одышка при быстрой ходьбе. Заболел 2 часа назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота, постепенно наросли боли в правой паховой области, появилась припухлость, которая увеличивалась при кашле. Курит. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился всякий раз амбулаторно. Последние данные ФЭГДС - язва в стадии рубца. Правосторонняя пахово-мошоночная грыжа - 6 лет, от предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожа бледная. Справа над ключицей пальпируется лимфоузел, размером 1х1 см, безболезненный. Над легкими – жесткое дыхание, выдох удлинен, рассеянные сухие хрипы. Глубокое дыхание сразу вызывает кашель. Пульс 124 в мин. АД 95/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8х7х6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. Вопросы: Дайте интерпретацию физикальных данных над органами дыхания. Ваш предположительный диагноз? Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Консультация какого специалиста необходима? Какое лечение Вы предложите больному? Насколько срочно необходимо предпринять лечебные мероприятия? 1. Дайте интерпретацию физикальных данных над органами дыхания. - Беспокоит кашель в течение дня с трудноотделяемой мокротой. Иногда кашель становится приступообразным. Одышка при быстрой ходьбе. состояние больного тяжелое. Кожа бледная. Справа над ключицей пальпируется лимфоузел, размером 1х1 см, безболезненный. Над легкими – жесткое дыхание, выдох удлинен, рассеянные сухие хрипы. Глубокое дыхание сразу вызывает кашель. 2. Ваш предположительный диагноз? - бронхит курильщика, перфорация язвы, ущемление правосторонней пахово-мошоночной грыжи. ХОБЛ? обострение ЯБ12ПК?? 3. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? - соответствует 4. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? - между бронхитом и ХОБЛ, перфорацией язвы и аппендицитом, ущемлением правосторонней пахово-мошоночной грыжи и аппендицитом. 5. Консультация какого специалиста необходима? - пульмонолог и общий хирург, онколог 6. Какое лечение Вы предложите больному? - лапаротомия, вправление грыжи или выводим стому.с последующим лечением органов дыхания 7. Насколько срочно необходимо предпринять лечебные мероприятия? - экстренно Задача № 130 Больная 52 лет вызвала врача на дом по поводу болезненного вздутия в правой паховой области в течение пяти дней, сопровождающееся схваткообразными болями в животе. В течение 2 месяцев у неё периодически возникала эта припухлость, сохранялась длительно и сопровождалась схваткообразными болями и вздутием живота. Несколько раз была рвота. К врачам не обращалась. Объективно: повышенного питания. Кожа обычной окраски и влажности. Над легкими и сердцем – без патологических изменений. Умеренная диффузная болезненность живота с чувствительным вздутием в правой паховой области. Вопросы: Ваш предположительный диагноз. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? Какие дополнительные исследования показаны для подтверждения диагноза? В каком положении необходимо исследовать больного? Ваша тактика. 1. Ваш предположительный диагноз. -кишечная непроходимость, паховая грыжа, вправляемая 2. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? - с типичной формой расположения аппендикса, с флегмонозным аппендицитом, с Эмпиемой червеобразного отростка, опухоль 3. Какие дополнительные исследования показаны для подтверждения диагноза? - УЗИ внутренних органов, лапароскопия, Рентген брюшной полости, КТ 4. В каком положении необходимо исследовать больного? - в положении стоя (При неосложненных образованиях небольшого размера выпячивание возникает в положении стоя и при напряжении брюшного пресса, а при расслаблении и в положении лежа грыжа самопроизвольно вправляется.) 5. Ваша тактика. - Операция по поводу грыжи называется - герниопластика. Два основных типа операций: • Герниопластика по Лихтенштейну. Во время открытой операции по удалению грыжи пациенту проводят местную анестезию в области живота с седацией. Однако, у некоторых пациентов может быть: o седация с помощью блокады позвоночника, при котором медицинский работник вводит анестетики вокруг нервов позвоночника, делая тело онемевшим от поясницы вниз o общая анестезия • Хирург делает разрез в паху, перемещает грыжу обратно в брюшную полость и укрепляет брюшную стенку швами. Обычно хирург также укрепляет слабую область синтетической сеткой, чтобы обеспечить дополнительную поддержку. • Лапароскопическое удаление грыжи. Хирург выполняет лапароскопическое восстановление грыжи пациенту под общим наркозом. Хирург делает несколько маленьких сантиметровых надрезов в нижней части живота и вставляет лапароскоп - тонкую трубку с прикрепленной крошечной видеокамерой. Камера отправляет увеличенное изображение изнутри тела на видеомонитор, предоставляя хирургу изображение грыжи и окружающих тканей крупным планом. Наблюдая за монитором, хирург восстанавливает грыжу с помощью синтетической сетки. Цель операций - устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций: послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием; рассечение грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка; вскрытие мешка и ревизия его содержимого; перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки; пластическое закрытие грыжевых ворот. Задача № 131 Больная 38 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на выделение крови в виде капелек из прямой кишки во время акта дефекации, сильные ноющие боли в подложечной и околопупочной областях без определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование запоров и поносов. Ломкость ногтей, выпадение волос. Считает себя больной в течение 10 лет, к врачам никогда не обращалась. Месячные нерегулярные и продолжительные. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 165 см, вес - 66 кг. Бледность слизистых. Кожа бледная с землистым оттенком, атрофия вторичных придатков кожи, утолщение и слоистость ногтей. Язык со сглаженными сосочками, ангулярный стоматит, Живот несколько вздут, разлитая умеренно выраженная болезненность в подложечной области. Печень и селезенка – не увеличены. Осмотр области прямой кишки: варикозно расширенные геморроидальные узлы. Вопросы: Перечислите ведущие клинические синдромы и аргументируйте. - Геморрогический синдром, анемический синдром. Нарушение менструального цикла. Консультация какого специалиста необходима? - Гастроэнтеролога Ориентировочный диагноз. - Геморроидальные узлы - хроническая постгеморрогическая железодефицитная анемия Предложите план лечения. - Диета. При тромбозе геморроидальных узлов рекомендуется белково-растительная диета с высоким содержанием клетчатки и исключением жареных и острых блюд, специй, алкоголя. У пациентов с сопутствующими заболеваниями толстой кишки (синдром раздраженной кишки, дивертикулярная болезнь или неспецифические колиты) диета должна быть направлена на нормализацию стула. При склонности к запорам рекомендуют диету – стол №3 по Певзнеру. Также при запорах показан прием препарата «Форлакс» 1–2 пакета в день с последующим переходом на прием пищевых волокон. В качестве источника пищевых волокон (гидрофильных коллоидов) традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в натуральном виде или в форме фармакологических препаратов (агиолакс, файберлакс, нутриклинз), обладающих высокой водоудерживающей способностью. При склонности к диарее рекомендуют диету - стол №4б или №4в по Певзнеру, а также прием адсорбентов (смекта, неоинтестопан, таннакомп и полифепан), ферментных и бактериальных препаратов, улучшающих всасываемость (креон, фестал, бактисубтил, хилак и др.), а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд). Гигиенические мероприятия. В случае наличии у пациента тромбоза геморроидальных узлов, сопровождающегося запором, больным следует назначать микроклизмы для очистки кишечника. Больным, ведущим сидячий образ жизни, вне обострения необходимо рекомендовать занятия спортом, за исключением тяжелой атлетики и велоспорта. Особое внимание больных следует обратить на выполнение гигиенических мероприятий. В острый период заболевания следует рекомендовать принимать прохладный душ 2–3 раза в сутки и обязательно после стула, при этом необходимо промывать не только кожу промежности и анальное отверстие, но и сам анальный канал. В тех случаях, когда водные процедуры недоступны, следует рекомендовать применение специальных влажных гигиенических салфеток. (!) Также в системе лечебно-профилактических мероприятий значительная роль отводится (1) коррекции эмоциональных нарушений, (2) отказу от курения и употребления алкоголя, наркотических веществ, кофе. Фармакотерапия геморроя в первую очередь направлена на устранение симптомов, характерных для острого течения этого заболевания: выделение крови, дискомфорт, зуд, боль и жжение в области заднего прохода. Уже из самого названия болезни следует, что ведущим признаком острого геморроя является кровотечение различной интенсивности, чаще возникающее при дефекации. В то же время дискомфорт, зуд, боль и жжение, возможно, обусловлены проявлением ранних признаков осложненной формы как острого, так и хронического геморроя в любой его стадии. Цели медикаментозного лечения геморроя следующие: (1) купирование симптомов острого геморроя, (2) предотвращение осложнений, (3) профилактика обострений при хроническом течении. Медикаментозное лечение складывается из топической и системной терапии. Местная терапия. Топические средства занимают важное место в лечении острого и хронического геморроя. Препараты в виде мазей, эмульсий и ректальных свечей широко представлены на фармакологическом рынке (например, мази и свечи «Постеризан форте», свечи «Релиф адванс»). Чаще всего такие лекарственные формы содержат обезболивающие, противовоспалительные, тромболитические и кровоостанавливающие средства, ферменты и др. Местное применение целого ряда препаратов оказывает положительное влияние на течение заболевания. По мнению ряда исследователей, местные средства при геморрое оказывают на пациента больше «психологический», чем лечебный эффект, так как наносятся непосредственно на болезненную область. В то же время использование только локальной терапии не всегда бывает эффективным без применения системных средств. Тромбоз геморроидальных сосудов является показанием к применению комбинированных препаратов (содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты), выпускаемых в виде мазей, гелей и суппозиториев такие препараты, как «проктоседил», «прокто-гливенол» и «гепатромбин Г». Также в лечении геморроя широко используются антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов помимо названного выше гепатромбина Г относятся гепариновая и троксевазиновая мазь, нигепан. Лекарственные средства, содержащие гепарин, являются препаратами выбора при остром тромбозе геморроидальных уэлов, однако они достаточно эффективны при любой форме геморроя. При назначении местно-действующих гепаринсодержащих препаратов полное рассасывание тромботических масс происходит не ранее чем через 4-8 недель от начала терапии. (!) Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови. В 70-80 % случаев отмечается распространение воспалительного процесса на подкожную клетчатку и перианальную область. В этих случаях препараты, содержащие гепарин, применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием, такими, как левосин, левомеколь, мафенид. Кровотечение является одним из (!) основных симптомов геморроя (следует помнить, что непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса). Для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют такие местные гемостатические материалы, как «адроксон», «берипласт», «тахикомб», «спонгостан», состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку. |