Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Педиатрия Задача № 134 Больной 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних 2 недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления верхних дыхательных путей. При осмотре - иктеричность кожи и склер. Над легкими – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 96 в 1 мин, АД 130/70 мм рт.ст. Печень - на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотноэластической консистенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом «инфекционный гепатит» больной был госпитализирован в инфекционную больницу. Вопросы: Правомочен ли выставленный диагноз? Какова причина этого синдрома желтухи? Какие исследования показаны в данной ситуации? Какие дифференциальные критерии желтухи при инфекционном гепатите? Ваша тактика лечения? Требуется уточнение лабораторно , Если диагноз не подтвердится, скорее всего это киста печени, и возможно эхинококкоз. Опухоль. Сдавление Киста механическая закупорка Кровь на маркеры вирусных гепатитов. УЗИ, Фиброскан, Задача № 135 Ребенок 5 месяцев, поступил с жалобами на кожные высыпания на лице, зуд кожи, общее беспокойство. Из анамнеза: заболел впервые, сыпь появилась после введения прикорма - 5% манной каши. Находится на естественном вскармливании. Мать ребенка страдает респираторным аллергозом. При осмотре: вес 7900 г, пастозный, кожа лица гиперемирована, в области щек отмечается инфильтрация, папулезно-везикулезная сыпь. На волосистой части головы - гнейс. Пальпируются шейные лимфатические узлы, около 1 см в диаметре, безболезненные, эластичные. В общем анализе крови: Нb - 130 г/л, Эр. 4,5х1012/л, Лейк.-11х109/л, п-2%, сегм.-36%, Эо.-16%, л-40%, м-6%, СОЭ-15мм/ч. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите причины возникновения заболевания. 3. Назначьте лечение. 1 -диагноз экссудативный диатез , впервые выявленный, младенческий, эритематозноскамозная форма, распространенный, средней тяжести, экзогенный, с пищевой сенсибилизацией (манная каша). 2 причины : наследственная отягощенность, пищевая сенсибилизация ( манная каша) 3 лечение : купирование настоящих проявлений и профилактика последующих высыпаний при выявлении и элиминация причинного фактора 1-диета 2- консервативное лечение : перорально преднизолон (25 мг/сут с постепенным снижением дозы каждые 3 дня, кларитромицин суспензия 250 мг 2 раза в сутки, хлоропирамин, полиметилсилоксан полигидрат 70% паста, атаракс; наружно компресс с хлоргексидином 0,05%, гидрокортизон + окситетрациклин спрей, 1% водный раствор метиленового синего, 2% нафталановая паста, Задача № 136 Ребенку 4 месяца. Родился в феврале. Находится на искусственном вскармливании (смесь «Малыш», 5% манная каша). Капризный, беспокойный, часто вздрагивает, отмечается повышенная потливость, в основном головы. На коже обильная потница. Большой родничок 3,5x3,5 см, края податливые, краниотабес. Уровень Са в сыворотке крови - 2,25 ммоль/л. Уровень фосфора – 0,8 ммоль/л. Вопрос: 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. Составьте план лечения. 1- Рахит. период разгара, средней тяжести(2степень), острое течение. 2- Лечение - Рациональное вскармливание по возрасту, постепенное введение прикормов. - Прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года. -Водный раствор витамина D в дозе 3000 – 4000 МЕ/сутки (для средней степени тяжести) в течение 30 – 45 дней с последующим переходом на профилактическую дозу. Через 2 недели от начала медикаментозной терапии лечебная гимнастика, массаж. Задача № 137 Ребенку 9 месяцев. Вскармливание смешанное (3 раза в день получает 10% манную кашу и грудное молоко). Кожные покровы бледные. Выступают лобные бугры, затылок уплощен. Большой родничок 2х2 см, края поддатливые. Зубов нет, грудная клетка несколько сплющена с боков, нижняя ее аппертура развернута. Хорошо видна «Гаррисонова борозда», на ребрах пальпируются «четки». На фалангах пальцев «нити жемчуга». Уровень Са в сыворотке - 2,05 ммоль/л, Р - 0,8 ммоль/л. Вопросы: 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. Назначьте лечение. 1- Рахит. период разгара, средней тяжести(2степень), подострое течение. 2- Лечение -Сбалансированное и адаптированное питание (адаптированные молочные смеси,замена манной каши на другие каши по возрасту, достаточное количество овощей, постепенное введение мясного прикорма, творога, яичного желтка) для обеспечения поступления в организм необходимых минералов и витаминов. -Витамин Д - 5000 МЕ (например, Аквадетрим - 10 кап.) в день в течение 30-45 дней, так как основной причиной рахита является дефицит витамина Д. -Препараты кальция (например, Кальций Д3 Никомед Форте (в 1 таб. - 500 мг кальция + 200 МЕ вит Д) – ½ таб. в день в течение 3 недель)), так как при рахите развивается гипокальциемия. -Правильный режим дня: пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов, достаточный сон (выработка витамина Д в коже при пребывании на солнце, улучшение снабжения организма кислородом и нормализация обменных процессов). -Витамин Д (Аквадетрим) – 500-1000 МЕ (1-2 кап) 1 раз в день в течение 2 лет, кроме летних месяцев. Гигиенические ванны и обтирания, массаж, диета по возрасту. Задача № 138 Матери 28 лет, считает себя здоровой. Отцу 30 лет, здоров. Беременность четвертая. Третья беременность два года тому назад закончилась рождением ребенка, который вскоре умер. Вскрытие не производилось. Данная беременность в первой ее половине протекала без осложнений. Во второй половине мать перенесла ОРВИ, не лечилась. Роды в срок, воды отошли за два дня до родов. Масса ребенка при рождении 3500г., рост 51см. Состояние после рождения было расценено как удовлетворительное (закричал сразу, оценка по шкале Апгар – 8 б.). На второй день жизни появился гнойный коньюнктивит, на пятый день - мелкие единичные гнойнички на шее. На девятый день состояние ребенка резко ухудшилось: повысилась температура до 38,5 градусов, потерял в весе за сутки 100г., кожа сухая, иктеричная, на 14-ый день развился гнойный отит, на 21-ый день абсцесс – волосистой части головы и парапроктит. В анализе крови лейкоцитов – 18х109/л, палочкоядерных – 16%, сегментоядерных – 63%, СОЭ – 25 мм в час. При посеве крови на стерильность выделен золотистый плазмокоагулирующий стафилококк. Вопросы: 1. О каком заболевании следует думать? 2. Приведите клинические доказательства диагноза. 3. Какие методы лечения следует применить? 4. Ваша дальнейшая тактика? 1- Ранний сепсис (до 72часов) 2- Во второй половине мать перенесла ОРВИ, не лечилась Клинические данные развития заболевания бактериального происхождения после рождения Состояние кожных покровов, Воспалительные Изменения со стороны крови+ положительный бак посев на стафилококк 3- Лечение :Антибиотикотерапия Поддерживающая терапия ампициллин с аминогликозидом( гентамицин 5мг/кг каждые 24 часа) При подозрении на грамотрицательный менингит можно применять ампициллин, цефотаксим и аминогликозиды. Ванкомицин ( дозировка зависит от уровня креатиниа в крови) 15-20мг/кг Свежезамороженная плазма 4- Люмбальная пункция, коррекция лечения при изменении состояния Изучение анамнеза матери и предыдущих родов. Задача №139 Вы присутствуете в родзале во время родов. Роды I, ребенок родился с массой 3600г, длиной 52 см, окружность головы-35 см, окружность груди-34 см. Закричал сразу. Вопросы: Доношен ли ребенок? Когда необходимо приложить ребенка к груди? Какой совет вы дадите маме по вскармливанию? Какое количество грудного молока должен получать ребенок на 5-й день жизни? Воспользуйтесь при расчете формулой Зайцевой, Финкильштейна, простым способом. 1- Доношенный 2- Приложить к груди сразу 3- Кормить по требованию ребенка 4- (До 10 суток)Формула зайцевой 2%m*n(порядковый день жизни) 5- (До 10 суток )Формула финкильштейна V=n*80 Задача № 140 Ребенок родился доношенным в срок, с массой 3600 г, длиной -52 см. Мальчику исполнился 1 год. Он имеет: рост 75 см, вес 7800г, окружность головы - 46 см, окружность груди - 46см. Вопросы: Соответствуют ли показатели возрастной норме, если нет, то почему? -Отстает в весе, должен быть 12 кг ( формула расчета веса м=10+2*п(возраст ребенка)) Задача № 141 Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов. Масса тела при рождении 3500,0, длина 51 см. При осмотре ребенка педиатром на 3 день жизни отмечена желтушность кожных покровов и склер. Общее состояние больного не нарушено. Вопросы: 1. С чем связано развитие желтухи? 2. Может ли она самостоятельно исчезнуть? 3. Оцените физическое развитие. 4. Рассчитайте долженствующий вес и рост в возрасте 3 мес. для данного ребенка. 1- физиологическая желтуха новорожденных 2- пройдет самостоятельно 4-3500+600+600+800= 5500г в 3 месяца 51+9=60см рост Задача № 142 Ребенок родился от резус-конфликтной беременности. При рождении – отличалась выраженная желтушность склер, вялость, не сосал, угнетение физиологических рефлексов. На 2-е сутки появилась ригидность мышц затылка, судороги, симптом Грефе, гепатоспленомегалия. Непрямой билирубин в крови – 345 мкмоль/л. Вопросы: 1. Поставьте диагноз с учетом формы заболевания? 2. Какую ошибку допустил врач при осмотре больного? 3. Назначить лечение ребенку. 1- ГБН( гемолитическая болезнь новорожденных). Желтушная форма. 2 стадия. Осложненная ( ядерная желтуха) 2- Надо было еще посмотреть большой родничок Провести люмбальную пункцию 3- Лечение - Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновой энцефалопатии) – проведение операции заменного переливания крови. - Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина – фототерапия - Для связывания антиэритроцитарных антител – введение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения. : иммуноглобулин( 500мг/кг каждые 2 часа в течении суток) при анемии пепарат эпотин, железо Задача № 143 Ребенку 1 год. Мать на 2-м мес. беременности перенесла грипп. Ребенок отстает в физическом развитии, часто болеет простудными заболеваниями. При физической нагрузке появляется одышка, акроцианоз. Объективно выявляется расширение границ сердца, преимущественно влево. Пальпаторно: систолическое дрожание у основания сердца. В сердце выслушивается интенсивный систолодиастолический шум во 2-м межреберье слева, проводящийся под левую лопатку. Пульс 140 уд. в 1 минуту, высокий, скачущий. АД-100/20 мм. рт. ст. Рентгенологически определяется расширение левых отделов сердца, умеренное расширение аорты, выбухание дуги легочной артерии, усиление легочного рисунка, расширение корней легких. На ЭКГ: гипертрофия и перегрузка левого желудочка и левого предсердия. На ФКГ – ромбовидный систолический шум высокой амплитуды и короткий диастолический шум, совпадающий со II тоном. При ангиографии: контраст введенный в аорту, интенсивно распространяется и заполняет легочную артерию. Общие анализы в пределах возрастной нормы. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Предполагаемая терапия. Оцените прогноз заболевания. 1- ВПС( открытый аортальный проток) 2- Клинические данные, - сердце выслушивается интенсивный систолодиастолический шум во 2-м межреберье слева - Рентгенологически определяется расширение левых отделов сердца, умеренное расширение аорты, выбухание дуги легочной артерии, усиление легочного рисунка, расширение корней легких - На ЭКГ: гипертрофия и перегрузка левого желудочка и левого предсердия. - При ангиографии: контраст введенный в аорту, интенсивно распространяется и заполняет легочную артерию. 3 – оперативное лечение. Прогноз благоприятный . Задача № 144 Ребенок 5 лет. Родился с массой 4500гр., рост 52 см. В массе прибавлял хорошо, но прибавка массы была не устойчивой при небольших погрешностях в диете или при заболеваниях - отмечалось быстрое ее снижение. Ребенок часто и тяжело болел простудными заболеваниями, бронхитами. Объективные данные: ребенок вялый, бледный, апатичный, имеет избыточный вес. Лицо одутловатое. Тургор снижен. Пальпируются затылочные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы I - II размера плотноватые, безболезненные, подвижные. Дышит ртом, носовое дыхание затруднено из-за аденоидных разрастаний в носоглотке. Сердечные тоны приглушены, умеренная тахикардия, на верхушке - систолический шум функционального характера. Определяется увеличение печени и селезенки на 1,5 - 2,0 см. Общий анализ крови: Эр. 4,3х1012/л, Нв- 128 г/л, Л.10,0х109/л, Эоз-3, П-1, С-34, Лимф-48, М-14, СОЭ-12мм/час. Выявлено умеренное снижение продукции 17-кето и 17-оксикортикостероидов, а также адреналина. На R-графии грудной клетки отмечается увеличение вилочковой железы II степени. Тень сердца в форме “капли”, гипоплазия дуги аорты. Вопросы: 1. О каком заболевании свидетельствует статус ребенка? 2. Обоснуйте диагноз. 1- Болезнь иценко- кушенга Задача № 147 Больной 69 лет поступает в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, общую слабость, периодически рвоту, отсутствие аппетита. На протяжении 20 лет страдает язвенной болезнью желудка, периодически лечится амбулаторно и в стационаре. В последние полгода - ухудшение состояния, боли приняли постоянный характер, не зависят от приема и качества пищи, стал терять в весе, ослаб. Обследование: анализ крови - Нв- 92 г/л, Эр-3,2х1012/л, ЦП-0,7, СОЭ - 40 мм/ч. Вопросы: 1. Развитием каких осложнений может быть обусловлена тяжесть состояния больного? 2. Каков объем необходимых обследований? 3. Показаны ли консультации других специалистов и если «Да», то каких? 4. Тактика лечения. 1- Внутреннего кровотечения, перфорация язвы, малигнизации 2- Оак развернутый Оам Капрограмма Узи органов брюшной полости ЭГДС с биопсией Рентгеноскопия ( при отказе от эгдс) 3- Гастронтеролог, хирург, онколог 4- Госпитализация Иррадикационная теапия/ оперативное лечение Амоксициллин по 1 г + кларитромицин по 500 мг + лансопразол по 30 мг или омепразол по 20 мг (все 2 раза в день), ƒ Другие ингибиторы протонной помпы могут быть использованы, но они считаются более дорогими Операция по бильрот1/2 Поддерживающая терапия Задача № 149 Больной А., 40 лет. Неоднократно обращается к кардиологу по поводу со стороны сердца. Считает, что у него был инфаркт миокарда, который врачи вовремя не диагностировали. Много читал специальной литературы относительно ишемической болезни сердца. Появившиеся усиленные сердцебиения, нарастающую слабость, перебои в работе сердца расценивает как проявления усугубляющейся сердечной недостаточности. Многочисленные обследования у разных кардиологов признаков рубцовых изменений в миокарде не обнаружили. Однако это не убедило больного, т.к. периодически продолжаются сердцебиения, связанные с физической нагрузкой, длительностью до получаса (облегчение отмечается при приеме валидола). Считает, что до настоящего времени сталкивается с недостаточно квалифицированными кардиологами, которые не могут поставить очевидный диагноз и назначить своевременную терапию. Вынужден бросить работу, поскольку боится, что в любой момент возможен повторный ИМ. Объективно: нормального телосложения, несколько худощав. Со слов больного, спортом не занимается. ЧД 16 в мин. Над легкими дыхание везикулярное. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, чсс 80 в мин. АД 122/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненен. Печень не пальпируется. Вопросы: 1. Имеет ли картина клиники ишемической болезни сердца? Если да, то какой формы? 2. Имеет ли место у пациента картина сердечной недостаточности? 3. О каком поражении сердечно-сосудистой системы идет речь? 4. Ваш предполагаемый диагноз? 5. Ваша тактика и лечение? 1- Нет 2- Нет 3- 4 - НЦД(нейроциркуляторная дистония) по кардиальному типу 5 направить на консультацию психиатра и неволога. Лечение назначить седативные препараты( настойка валерьяны или продолжить прием валидола) Задача № 150 Больная Р. 32 года обратилась к врачу поликлиники с жалобами на затруднение глотания твердой пищи, покашливание, повышение температуры тела до 37,4оС без познабливания. Работает официанткой, живет одна, снимает квартиру. Курит. Общительна. Объективно: несколько повышенного питания, гиперемия щек. Зев – гиперемия слизистой рта, миндалины увеличены, рыхлые. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером до крупной фасоли, подвижные, безболезненные. Остальные группы лимфоузлов – не увеличены. Над легкими – легочный звук, дыхание жесткое, выдох не удлинен. Хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. На верхушке и в других точках аускультации – шумов нет. Ритм правильный. ЧСС 102 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, на слизистой ротовой полости справа – язвочка размером 0,8 см в диаметре с ровными краями, блюдцеобразной формы, лакированным дном, в основании – уплотнение. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – не пальпируются. Из амбулаторной карты: анализ крови- л. - 12.9х109/л, п- 5 %, СОЭ - 48 мм/час. Моча - светлая, реакция мочи щелочная, удельный вес 1014, белок 0,01 г/л, л. - 8-9 в поле зрения. Микрореакция преципитации – положительная. Флюорограмма – легочный рисунок диффузно усилен. Вопросы: 1. Выделите клинические синдромы. 2. Дайте характеристику поражения миндалин и слизистой оболочки ротовой полости. 3. Ваша интерпретация результатов лабораторных исследований. 4. Предварительный диагноз. 1- Интоксикационный синдром 2- -Зев – гиперемия слизистой рта, миндалины увеличены, рыхлые- признак тонзилита -на слизистой ротовой полости справа – язвочка размером 0,8 см в диаметре с ровными краями, блюдцеобразной формы, лакированным дном, в основании – уплотнение.- признак стоматита 3- анализ крови- воспалительные изменения Анализ мочи – небольшие воспалит изменения Микрореакции преципитации- положительная ( на сифилис) 4-первичный сифилис |