Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Задача № 78 Больной 49 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом около 10 лет, курит. В настоящее время усилился кашель со слизисто-гнойной мокротой, затрудненное дыхание, одышка при умеренной физической нагрузке (ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице на 2 этаж), слабость, потливость. Температура тела периодически к вечеру повышается до субфебрильных цифр. Объективно: над легкими – легочный звук с коробочным оттенком, дыхание – жесткое с удлиненным выдохом, на фоне которого – сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в 1 мин. Со стороны других органов и систем – без патологических изменений. Анализ крови: Эр. 4,6х1012/л, НВ – 150 г\л, лейкоциты 6,4х109\л, СОЭ -20 мм\час. Вопросы: Определите фазу заболевания. Какие методы физиотерапии в комплексе с медикаментозным лечением можно назначить данному больному? Какие формы ЛФК показаны больному при данном состоянии? Можно ли назначить больному грязелечение? Фаза обострения УВЧ-терапия, СМВ-терапия, КВЧ-терапия, УФО, Аэрозольтерапия Формы ЛФК: Щадящий режим, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки, трудотерапия Нет, нельзя, так как заболевание в фазе обострения Задача № 79 Больная 38 лет в течение 6 лет страдает бронхиальной астмой, средней тяжести. В настоящее время приступы удушья 1-2 раза в день, снимаются ингаляциями беротека, сальбутамола. Гормоны не принимала. Обратилась к врачу по поводу физиолечения, слышала об ингаляциях от других больных с хорошим эффектом. Объективно: правильного телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, обе ее половины – симметричны в акте дыхания. Перкуторно – легочный звук. Дыхание жесткое, выдох практически равен вдоху. При форсированном выдохе - единичные сухие хрипы. ЧД – 19 в 1 мин. Сердце – без особенностей. ЧСС – 88 в 1 мин. АД – 110/74 мм рт.ст. Анализ крови и мочи - без особенностей. ЭКГ - без патологии. При спирографии – обструктивные вентиляционные нарушения I степени. При осмотре гинекологом: фибромиома матки размером 4-5 недель. Вопросы: Показано ли пациентке физиотерапевтической лечение в настоящий момент? Назначьте физиотерапевтическое лечение с учетом сопутствующей патологии. Можно ли назначить больной тепловые процедуры? Можно ли назначить ванны и если «Да», то какие? Фибромиома является общим противопоказанием к проведению физиотерапии. Физиотерапевтическое лечение: только после лечения фибромиомы; Можно провести: Гальванизация, лекарственный электрофорез, индуктотермия, ДМВ-терапия, КВЧ-терапия, электросонтерапия, амплипульстерапия, УЗТ, фонофорез, УФО, ингаляции бронхоспазмолитиков, антигистаминных спедств, муколитиков, аэрозольтерапия, магнитотерапия, спелеотерапия. Физиотерапия области шеи и головы. Можно йодобромная, родоновая ванны. Нет, не рекомендуется Можно, углекислые ванны, радоновые ванны Задача № 80 Больная 63 лет жалуется на головокружения, головные боли, снижение памяти, шум в ушах, снижение работоспособности. 3 дня назад после переохлаждения появились боли в нижней части живота, частое и болезненное мочеиспускание. Осмотрена невропатологом: в неврологическом статусе без очаговой симптоматики. При обследовании: бульбарная коньюнктива – артерии узкие, ток крови замедлен. По данным реоэнцефалографии – пульсовое кровенаполнение увеличено, тонус повышен, венозная дисфункция. Установлены начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Вопросы: Поставьте диагноз. Какие методы исследования и консультации необходимы для уточнения диагноза и исключения противопоказаний к физиолечению? Какие методы физиотерапии можно назначить больной? Какие формы ЛФК показаны больному при данном состоянии? Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность. Острый цистит. Проведение МРТ головного мозга и снабжающих его сосудов, ЭЭГ ЭКГ, ЭхоКГ, ОАК, ОАМ, определение липидного спектра (ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП), коагулограмма, проба Манту, Методы физиотерапии: Дарсонвализация, ультратонотерапия, УВЧ-терапия, СМВ-терапия, ДМВ-терапия, КВЧ-терапия, магнитотерапия, электросонтерапия, СМТ, Формы ЛФК: Щадящий режим, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Задача № 81 Больной Д., 28 лет, житель села, обратился к ревматологу с жалобами на припухлость и боли в правом коленном суставе, не может самостоятельно передвигаться. При активном опросе отмечает повышение температуры тела до 38°С, боли в костях, мышцах, потливость, сильные боли в пояснице, левой ноге. Из анамнеза: болен в течение 2 месяцев - неоднократно обращался в участковую больницу с жалобами на повышение температуры тела до 37.5ºС, боли в костях и мышцах, потливость. Всякий раз по поводу ОРЗ получал короткими курсами бисептол, гентамицин: самочувствие улучшалось, но ненадолго – через некоторое время все симптомы возвращались. Неделю назад вновь появились жалобы, обратился к сельскому «костоправу», который провел сеанс массажа, костных вытяжений, но после этого состояние только ухудшилось. Занимается выращиванием и продажей скота. Объективно: состояние средней тяжести, телосложение астеническое, кожа лица бледная. Правый коленный сустав слегка отечен, кожа над ним гиперемирована, при пальпации слегка болезненный. Все группы лимфоузлов увеличены до размера фасоли. В лёгких патологии не выявлено. На верхушке сердца выслушивается раздвоение I тона, короткий систолический шум. Печень на 3 см ниже реберной дуги, пальпируется селезенка. Положительны симптомы Эриксена и Нахласа. Анализ крови: эр. –3,9* 1012, л - 4,2 * 109; п - 2; с - 39; лимф. - 47; м -12; СОЭ - 12 мл/час. Реакция Райта - 1:400. На рентгенограмме сустава - разрастание костной ткани, экзостоз. Вопросы: Выделите клинические синдромы. Необходимы ли консультации специалистов? Диагноз. Проанализируйте тактику ведения больного в участковой больнице и лечение у «костоправа». Тактика лечения. Ответ: DS: Бруцеллез. Костно-суставная форма (локомоторная). осторого течения септико-метастатическая форма (метастазы полиартрит, сакроилеит) Бруцеллез вызывается Brucella sp.─ грамотрицательной бактерией. Симптомы начинаются с острого фебрильного заболевания с несколькими локальными признаками или без них и могут прогрессировать к хронической стадии с рецидивами лихорадки, слабости, потливости и наличием ломоты и тупых болей. Диагноз ставится обычно по посеву крови 1. Суставной синдром (боли, припухлость в правом коленном суставе), астенический синдром, интоксикационный синдром. 2. Необходима консультация инфекциониста 3. Бруцеллез. Костно-суставная форма (локомоторная). осторого течения септико-метастатическая форма (метастазы полиартрит, сакроилеит) 4. Лечили неправильно лечили только гентамицином. Оптимальное лечение требует назначения двух антибиотиков. Вытяжки и т.д. только после выздоровления. 5. Тактика лечения: 1- на время лихорадки постельный режим 2- антибактериальная терапия : Доксициклин в дозе 100 мг перорально 2 раза/день в течение 6 нед. в комбинации со стрептомицином в дозе 1 г внутримышечно каждые 12–24 ч (или гентамицином в дозе 3 мг/кг внутривенно 1 раз/день) в течение 14 дней . + гормоны При неосложненных случаях вместо аминогликозидов может использоваться рифампицин в дозе 600-900 мг перорально 2 раза в день в течение 6 недель. Задача № 82 Больной Г., 22 лет, доставлен частной машиной в больницу в состоянии сопора. Со слов сопровождающего брата, больной сегодня ел в кафе шашлык и через 6-7 часов после этого появились потрясающий озноб, высокая температура, головная боль и резкая, нестерпимого характера боль в эпигастрии. Была многократная рвота, не принесшая облегчения. Через 2-3 часа озноб прекратился, появились резкая слабость, повышенная потливость, апатия и беспокойство, одышка, чувство нехватки воздуха. Впервые появился частый жидкий водянистый стул в виде мясных помоев, диффузная боль вокруг пупка. Больной периодически терял сознание. Мочи нет в течение 3-х часов. Со слов брата, больной с детства страдает гемолитической анемией. Объективно: состояние тяжелое - больной в состоянии сопора, кожа холодная, землистого оттенка. Температура тела 35,7°С. Цианоз, цианотические пятна вокруг суставов, на туловище. Четкие симптомы «белого пятна», нарушение микроцикуляции ногтевого ложа. Над легкими – жесткое дыхание, хрипов нет. Аритмия дыхания. ЧД – 26 в 1 мин. Тоны сердца глухие. ЧСС – 130 в 1 мин. Пульс нитевидный. АД - 50/20 мл рт. ст. Мочевой пузырь пустой. Непроизвольная дефекация. На ЭКГ - признаки диффузной гипоксии миокарда. В крови азотемия, концентрация К+- 3,2 ммоль/л. Вопросы: Какой ведущий клинический синдром? Предположительный диагноз. Какие заболевания и состояния необходимо исключить? Меры неотложной помощи. Необходимы ли дополнительные методы обследования и консультации специалистов? Ответ: Сальмонеллез — это болезнь, вызываемая бактерией Salmonella. Для нее обычно характерны резкое повышение температуры, боль в области живота, диарея, тошнота и иногда рвота. Симптомы болезни появляются через 6-72 часа (обычно через 12-36 часов) после поглощения Salmonella, и болезнь длится от 2 до 7 дней. 1. Интоксикационный синдром, болевой с-м, гипотонический с-м 2. Сальмонеллез 3. Дизентерия , Брюшной тиф , Ротавирусная инфекция 4. Лечение шока: Восполнение водно-электролитного баланса, подключение коислорода, 5. Дезинтоксикационная терапия - введение раствора Рингера 0,9%, Коллоидные растворы (например, гидроксиэтилкрахмал, альбумин, декстраны). При выраженной рвоте - прохлорперазин 5–10 мг внутривенно 3–4 раза в день, При диарее- лоперамид 4мг 6. Антибактериальная терапия: • Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) 5 мг/кг (компонента TMП) перорально каждые 12 ч для детей • Ципрофлоксацин 500 мг перорально каждые 12 ч для взрослых • Азитромицин 500 мг перорально в первый день с последующим применением 250 мг перорально 1 раз/день в течение 4 дней взрослым • Цефтриаксон 2 г 1 раз/день внутривенно в течение 7–10 дней взрослым 7. Необходима консультация кардиолога Задача № 83 Больная К., 32-х лет, беременная на 8-ом месяце (беременность первая), недавно вернулась из Афганистана, где служила в течение 2-х лет. По поводу тошноты, выраженной слабости, неоднократной рвоты и отсутствия аппетита (в течение нескольких дней почти ничего не ела) обратилась к акушеру-гинекологу поликлиники. Со слов: беременность протекала без осложнений, до самого отъезда продолжала работать. Заболела в пути: появились тошнота, слабость, неоднократно рвота, снизился аппетит. Врачом поликлиники был диагностирован поздний токсикоз беременности и больная была направлена в отделение патологии беременности. На 6-й день пребывания в отделении появилась желтуха, а в крови выявлены повышенные показатели АлAT - 654 Ед/л. С диагнозом «вирусный гепатит» больная была переведена в инфекционный стационар. В инфекционном стационаре состояние больной было расценено как удовлетворительное. Но с каждым днем нарастали интоксикация и желтуха. Это соответствовало началу родовой деятельности, в связи с чем больная была переведена в родильное отделение. Роды протекали с разрывом промежности, обильной кровопотерей. Родилась жизнеспособная девочка. Через неделю после родов больная была вновь возвращена в инфекционное отделение. Однако спустя 18 дней началось обильное послеродовое маточное кровотечение, сочетавшееся с другими проявлениями ДВС-синдрома. Выявлена массивная гематурия с наличием в моче свободного гемоглобина. Присоединилась острая почечная недостаточность. Гемостатическая терапия оказалась неэффективной, что потребовало экстренной операции - надвлагалищной экстирпации матки. На 3-й день после операции наступил летальный исход. На вскрытии - признаки субмассивного некроза печени и некроза почечных канальцев. Вопросы: Диагноз. С какими поражениями печени необходимо провести дифференциальную диагностику? Каковы причины летального исхода? Какие специалисты должны были принимать участие в лечении? Какие лабораторные исследования необходимо было провести? Какова должна быть акушерская тактика? 1)Вир гепатит Е, желтушная форма, фульминантная форма течения. 2)ДД – все гепатиты (энтеральные и парентеральные) макреры вир гепатитов. 3)Острая печеночная недостаточность 4)Анестезиолог-реаниматолог, 5)все маркеры гепатитов, ОАК с тромбоцитами, биохимический анализ крови (протромбиновое время, АЧТВ, содержание фибриногена в плазме, d-димер в плазме, АЛТ, сулемовая проба) 6)Тактика экстренное родоразрешение (32 нед) по возможности надо сохранять. Задача № 84 Больной С., 32 лет вызвал участкового врача на дом. Жалуется на чувство жара и повышение температуры тела до 40°С, ломоту в теле, выраженные боли в глазных яблоках, в лобно-височных и затылочных областях разлитого, мучительного характера; повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям. Заболел остро с резкого озноба, на фоне повышения температуры тела до 40° появились сильные боли в глазных яблоках, в лобно-височных, затылочных областях; повторная рвота, не приносящая облегчения. Врач поставил диагноз: «грипп». Назначил лечение бисептолом, парацетамолом, антигриппином. Однако лечение в течение 3-х дней не помогло, состояние продолжало ухудшаться, периодически бредил, головная боль нарастала, родственники вызвали скорую помощь, которая доставила больного в больницу. Со слов родственников, больной в детстве болел туберкулезом легких, в настоящее время снят с учета. Курит, кашляет. Объективно: больной «загружен». Кожа бледная, суховатая. Парез мимической мускулатуры по центральному типу, выражена анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, парапарезы справа по спастическому типу. Правосторонний птоз, опущение угла рта. Частичная амнезия, депрессивное состояние, высокие сухожильные рефлексы, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Над легкими – без патологии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 102 в 1 мин. АД 160/110 мм.рт.ст. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 3,5x1012/л, Ц.п. – 0,89, Лейк.– 24,3х109/л; п/я – 9%, с/я – 78%, э – 0%, л – 13%, СОЭ – 45 мм/час. Ликворограмма: цвет - серый, цитоз – не поддается счету, белок - 1, 64 г/л, лимфоциты - 5%, нейтрофилы - 95%, глюкоза-1,1 ммоль/л. Вопросы: Какой ведущий клинический синдром? Отметьте ошибки семейного врача. Диагноз. Какие заболевания необходимо исключить? Необходимы ли консультации специалистов и если «Да», то каких? Тактика лечения. 1)общемозговой – менингеальный с-м 2)Неправильная интерпретация симптомов, недостаточная диагностика, неправильное лечение. 3)Менингококковая инфекция – менингоэнцефалит, генерализованная форма. 4) субарахноидальное кровоизлияние; локальная инфекции ЦНС (абсцесс или эмпиема), опухоль головного мозга; раздражение мозговых оболочек при неинфекционном процессе или инфекции вне-ЦНС (могут быть симптомы повышенного внутричерепного давления, всегда без изменений в СМЖ); менингит при новообразовании – в результате метастазов рака в оболочки или их вовлечение в лимфопролиферативный процесс (изменения в СМЖ чаще напоминают бактериальные негнойные менингиты; диагноз определяет обнаружение опухолевых клеток при цитологическом исследовании СМЖ и обнаружение первичной опухоли); медикаменты — НПВП (особенно при лечении ревматоидного артрита или других системных заболеваний соединительной ткани), ко-тримоксазол, карбамазепин, цитозинарабинозид, внутривенные препараты иммуноглобулинов; клиническая картина напоминает асептический менингит; системные заболевания соединительной ткани (в том числе системный васкулит) — картина напоминает асептический менингит 5)Невролог, фтизиатр, инфекционист. Задача № 85 Больной В., 18 лет на приеме у терапевта жалуется на сильную боль в глазницах, висках, сильный озноб, боль в мышцах и костях, чувство жара, болезненный надсадный кашель. Из анамнеза: 2 дня назад с группой друзей был на отдыхе за городом. Перечисленные симптомы - со вчерашнего дня. Вчера вечером было повышение температуры до 40,1°. Двое из друзей также заболели. Курит с 10 лет, в течение 5 лет кашляет по утрам и при закуривании. Объективно: температура – 39,5°С. Выражен цианоз губ, ногтевых фаланг, «гусиная» кожа. Склерит, из носа скудные выделения, зернистость задней стенки глотки. Периферические лимфатические узлы – размером с «горошины», подвижные, безболезненные. Глубокое дыхание вызывает надсадный кашель. Над легкими – жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 22 в 1 мин. Границы сердца – в норме. Тоны звучные, ритм правильный. ЧСС 96 в 1 мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Оболочечные знаки отрицательные. Анализ крови: л –5,4 • 109 /л, п – 3%, сегм – 56%, лимф. – 35%, Мон – 6%, СОЭ – 8 мм/час. Вопросы: Какой ведущий клинический синдром? Охарактеризуйте результаты физикального обследования легких. Диагноз. Какие заболевания необходимо исключить? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Нужна ли консультация специалиста? Тактика лечения. 1)Скудные Катаральный с-м (восп ВДП), выраженная интоксикационный с-м. 2)Надсадный грубый кашель (трахеит), над легкими жесткое дых. 3)Грипп (возможно токсическая форма), гипертермия бледная. 4)дифтерию, ОРВИ (аденовирусную, РС, риновирусную) 5)Мазок с задней стенки глотки, рентген ОГК. 6)ЛОР. 7) - 0,25% оксолиновая мазь - смазывание носовых ходов с первых дней Заболевания назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания: - Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток). - Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 ME по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения— 5-10 - дезинтоксикационная терапия: при легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды. В тяжелых случаях и в случаях, когда перорально не удается купировать явления интоксикации, требуется применение инфузионной терапии. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 - 2:1; - жаропонижающие препараты (НПВП); - сосудосуживающие назальные капли и спреи; - противокашлевые и отхаркивающие средства |