Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Ответы: 1. 1.СД 1 типа, средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Диабетическая кетоацидотическая кома тяжёлой степени тяжести. 2. рН, ОАК , ОАМ.Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ 3. На догоспитальном этапе или в приемном отделении: Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; 0,9 %-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продлен- ного действия (ИПД) Регидратация Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час - 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч) 4. Консультация врача-невролога - по показаниям , Эндокринолога. Задача № 53 Больной М. 18 лет доставлен в поликлинику к дежурному врачу - невропатологу в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающих, больной найден лежащим на тротуаре, на голове – ссадина с запекшейся кровью. В кармане найдена карточка диабетика: страдает сахарным диабетом 1 типа, инвалид по болезни. Объективно: сознание отсутствует. Кожа влажная, тонус мышц повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Пульс – 78 в минуту, ритмичный. АД – 100/65 мм рт. ст. Язык влажный, прикуса языка нет. Сухожильные рефлексы живые. Менингиальные симптомы отрицательные. Ответы: 1.Гипогликемия (в данном случае в связи с нарушением режима приема пищи) 2. СД 1 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации. Гипогликемическая кома. 3. Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. 1-2 ХЕ 4. В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания. Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать. Задача № 54 Женщина 50 лет обратилась к врачу – дерматологу по поводу появления на коже лица и тела угрей - и жироподобных высыпаний, сухости кожи, зуда в области наружных половых органов. В течение пяти лет лечится у гинеколога по поводу зуда в области наружных половых органов и хронического аднексита. Объективно: рост - 160 см, масса тела – 120 кг, распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. На коже лица и туловища – угри и ксантомы. При физикальном обследовании внутренних органов – без патологических изменений. ЧСС 82 в минуту, АД 130/70 мм рт. ст. Общий анализ крови: эр. – 4,2х1012/л, Нb - 126 г/л, ЦП – 0,8, лейк. – 7,8х109/л, п - 5 %, СОЭ - 16 мм/час. Общий белок крови - 60 г/л. Общий анализ мочи: плотность - 1032, белок отсутствует, мочевой осадок без патологии. ЭКГ – ритм синусовый, правильный. Ответы: 1. СД 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Ожирение 3 степени(47ИМТ), гипопротенемия. 2. Глюкоза крови(натощак, ГТНТ), глюкоза мочи, HbA1c, БАК 3.Диета 1300-1500 ккал/сутки, Сиофор - 850 мг 3 раза в день, увеличение физической активности. Препараты сульфонилмочевины- гликлазид, глибенкламид, глипизид, гликвидон. бигуанид-метформин Инсулин-ХЕ Эндокринолог Задача № 55 Больная А. 33 лет, преподаватель. Обратилась к невропатологу поликлиники с жалобами на чрезмерную раздражительность (стала неуживчивой на работе), суетливость, плаксивость. Похудела. Из-за выраженной слабости снизилась работоспособность. Связывает с трудностями в семейной жизни. Объективно: рост – 168 см, масса тела – 50 кг. Многословна, лицо с выражением напряжения и беспокойства, суетлива. Тремор вытянутых рук. Кожа влажная, тургор сохранен. Щитовидная железа увеличена до II степени, плотная, подвижная, безболезненная, поверхность неровная. Экзофтальм. Гиперпигментация век. Над легкими дыхание - везикулярное. ЧД – 22 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, на верхушке - систолический шум. Пульс – 106 в минуту, ритмичный. АД – 150/70 мм рт. ст. При пальпации органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Из представленной пациенткой амбулаторной карты: анализы крови – эр.– 4,0х1012/л, л. – 6,2х109/л, СОЭ – 10 мм/час. Холестерин – 2,5 ммоль/л. Глюкоза крови – 3,7 ммоль/л. УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа неоднородной консистенции, определяются солитарные (до 3,3 см) узлы. Ответы: 1. Многоузловой тиреотоксический зоб. Зоб 2 степени. Изолированная систолическая артериальная гипертензия. 2. ТТГ-снижен менее 0,1мМЕд/л Свободный Т4, Т3-повышен АТ к ТПО, АТ к ТГ-повышен СОЭ-повышен при подостром тиреоидите де Кервена Хорионический гонадотропин-повышен при хориокарциноме Сцинтиграфия ЩЖ, биопсия ЭКГ, ЭхоКГ 3. Тиамазол в суточной дозе 20-40 мг. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «Блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах. Имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы необходимо назначать β –адреноблокаторыв течение 3-4 нед(анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут). 4. Эндокринолог, кардиолог, хирург. Задача № 56 Больной М. 32-х лет. Жалуется на слабость, особенно во второй половине дня; апатию, сонливость, отсутствие аппетита, пристрастие к соли, снижение массы тела, частые поносы, боли в мышцах, головные боли, усиление кашля. Курит с молодых лет. Кашляет при закуривании сигарет. 2 года назад был оперирован по поводу заболевания надпочечников. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Объективно: Пониженное питание. Кожа локтей, ладоней, груди, послеоперационный рубец и слизистая дёсен - гиперпигментированы. Периферические лимфроузлы не увеличены. Над лёгкими дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Границы сердца в норме, тоны приглушены. ЧСС 80 в мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Ответы: 1. Хроническая первичная надпочечниковая недостаточность, типичная форма, средне-тяжелого течения, состояние субкомпенсации. 2. в крови вторичная нормоцитар-ная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, уменьшение СОЭ, повышенное содержание АКТГ, снижение кортизола, сахара (при исследовании натощак), гипо-натриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гипоаль-буминемия, геперглобулинемия, гипохолестеринемия; в моче сниженное содержание калия, повышенное натрия и хлоридов, уменьшено содержание альдосте-рона, 17-КС и 17-ОКС; проба с синтактеном — у больных на введение АКТГ содержание 17-ОКС в крови и моче остается сниженным. Рентген грудной клетки. 3. ГКС (гидрокортизон-15 - 25 мг/стуки в двух или трех разделенных дозах в день; кортизона ацетат-20 - 35 мг/сутки; преднизолон-3-5 мг/сут) Минералортикоиды (флудрокортизон-начальная доза 50-100 мкг) 4. Эндокринолог, пульмонолог ПСИХИАТРИЯ Задача № 57 Больной К., 43 лет обращается с жалобами на потливость, усиленное сердцебиение, внутреннее напряжение, неспособность расслабиться. Подобные жалобы появились 2 года назад после похорон близкого друга, скончавшегося от сердечной недостаточности. С того времени стали беспокоить усиленное сердцебиение и перебои в работе сердца. При обращении к терапевту была заподозрена патология щитовидной железы. Проведено обследование. Седативная терапия оказалась малоэффективной. С того времени неоднократно обращался к различным специалистам, но однозначного диагноза выставлено не было. Последние 3 мес присоединились жалобы на плохое засыпание, утомляемость, периодические колющие боли в области сердца, нестабильность артериального давления. Вынужден поменять место работы, перейти на более легкий труд (стал работать охранником в котельной). Больной предполагает, что у него, возможно, какое-то серьезное заболевание. Вопросы: Какое заболевание щитовидной железы предположил терапевт? Какое обследование было назначено и результаты обследований? Почему терапевт ограничился седативной терапией? Ваш предполагаемый диагноз? Соматоформное расстройство Тактика ведения. Ответы: 1-Возможно Гипертиреоз 2-Были назначены анализы:Гормоны щ/ж-Т3,Т4-норма 3-Потому что, исходя из результатов обследования первоначальный диагноз не подтвердился и исходя из симптомов. 4- Соматизированное расстройство 5- Консультация психиатра. Показана психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия) Транквилизатор – клоназепам – стартовая доза 1 мг/сут, повышение дозы каждые 3 дня до достижения дозы в 4 мг/сут Задача № 58 Больная Л. 37 лет предъявляет жалобы на постоянное чувство внутреннего напряжения, колющие боли в области сердца, появляющиеся при эмоциональном напряжении, выраженную слабость и утомляемость. Из анамнеза: считает, что эти нарушения формировались постепенно в течение длительного времени, но связать с чем-либо начало своего заболевания не может, связывает, возможно, со стрессом, вследствие того, что муж злоупотребляет алкоголем, но не считает это проблемой для себя и лечиться отказывается. Около 2-х месяцев курила по 5-6 сигарет в день. Объективно: повышенного питания. Прошла обследование: ЭКГ патологии не выявила. Была назначена велоэргометрия, однако пациентка не могла выполнить до конца в связи с выраженной усталостью. При суточном ЭКГ-мониторировании – без патологии. Через год жалобы сохранялись прежнего характера. Была направлена к невропатологу, была диагностирована вегето-сосудистая дистония, назначенное лечение - без облегчения состояния. Последние несколько месяцев отмечается снижение настроения, нарастающая усталость. Сама больная даже не представляет, чем она больна: «Возможно, у нее такое особое заболевание, которое чрезвычайно трудно четко диагностировать и, в особенности, лечить». Вопросы: Охарактеризуйте болевой синдром в сердце, для какого поражения сердца характерен? Имеются ли факторы риска для кардиальной патологии? Достаточно ли обследования, которое прошла пациентка, для исключения кардиальной патологии? Ваш предполагаемый диагноз? Генерализованное тревожное Тактика ведения и лечения. Ответы: 1-Болевой синдром напоминает по типу стенокардии(поражение сердца-атеросклеротическое?)Болевой синдром в области сердца типичного характера? 2-Имеются факторы риска-эмоциональное напряжение,курение,повышенное питание. 3-да,достаточно 4-Генерализованное тревожное расстройство 5-Установить с человеком доверительные отношения,не допускать проведения дальнейших дорогостоящих диагностических и терапевтических процедур. Задача № 59 Больной А., 40 лет. Неоднократно обращается к кардиологу по поводу лечения имеющейся у него «сердечной недостаточности». Считает, что у него был инфаркт миокарда, который врачи вовремя не диагностировали. Много читал специальной литературы относительно ишемической болезни сердца. Появившиеся усиленные сердцебиения, нарастающую слабость, перебои в работе сердца расценивает как проявления усугубляющейся сердечной недостаточности. Многочисленные обследования у разных кардиологов признаков рубцовых изменений в миокарде не обнаружили. Однако это не убедило больного, т.к. периодически продолжаются сердцебиения, связанные с физической нагрузкой, длительностью до получаса (облегчение отмечается при приеме валидола). Считает, что до настоящего времени сталкивается с недостаточно квалифицированными кардиологами, которые не могут поставить очевидный диагноз и назначить своевременную терапию. Вынужден бросить работу, поскольку боится, что в любой момент возможен повторный ИМ. Объективно: нормального телосложения, несколько худощав. Со слов больного, спортом не занимается. ЧД 16 в мин. Над легкими дыхание везикулярное. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, чсс 80 в мин. АД 122/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненен. Печень не пальпируется. Вопросы: Имеет ли картина клиники ишемической болезни сердца? Если да, то какой формы? Имеет ли место у пациента картина сердечной недостаточности? О каком поражении сердечно-сосудистой системы идет речь? Ваш предполагаемый диагноз? Ипохондрическое расстройство Ваша тактика и лечение? Ответы: 1)-похожа на ИБС 2)-нет, СН не наблюдается 3)-Аритмии 4)-Ипохондрическое расстройство 5)-Психотерапия(когнитивно-поведенческая) Задача № 60 Больная Б., 33 лет. Обращается с жалобами на боли в эпигастральной области, отрыжку, потерю аппетита, изжогу. Указанные жалобы появились приблизительно около года назад, когда скончался отец больной от рака желудка. Сильно переживала эту ситуацию, а через несколько недель почувствовала у себя выше перечисленные жалобы. Боится, что у нее рак желудка. Объективно: нормального телосложения, умеренного питания. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется Петли кишечника обычных пальпаторных свойств. При обследовании: общие анализы крови и мочи в норме. От гастроскопии отказалась – из-за рвотного эффекта. При рентгенографии желудка – без патологии. Однако уверения врача о том, что со стороны желудка патологии нет, успокоения не принесли. Обследовалась у онколога – с тем же результатом. Считает, что врачи специально скрывают от нее «ужасный» диагноз, поскольку со слов пациентки «среди врачей так принято». Много читала литературы о своем заболевании. Последнее время нарастает снижение настроения и степень убежденности в негативных последствиях рака желудка. Появились раздражение и неприязнь по отношению к врачам, которые, несмотря на то, что постоянно говорят о важности своевременного начала лечения, никак не могут поставить четкий диагноз и начать лечение. Появились мысли, что у нее уже неоперабельная форма, что еще больше увеличивает жалобы пациентки. Вопросы: В какую картину укладываются жалобы пациентки? Достаточно ли обследования для исключения патологии желудка? С чем связано неверие пациентки в результаты обследования и заключения врачей? Ваш предполагаемый диагноз? Тактика ведения и лечения. Ответы:1.Жалобы укладываются в картину патологии ЖКТ: гастрита, ГЭРБ, 2) Для исключения патологии желудка всё же желательно проведение ФЭГДС, ИФА на H. Pylori. 3) Неверие пациентки связано с наличием ипохондрического расстройства. (Связь со смертью отца,умершего от рака желудка) 4) Ипохондрическое расстройство. 5) Консультация пациента с психиатром/психотерапевтом. Направить к психотерапевту на когнитивно-поведенческую терапию+ для устранения тревожных мыслей-"остановка мыслей”,когнитивное реструктурирование Задача № 61 Больная В. 36 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, ноющие боли в области сердца длительностью около часа. Боли снимаются через некоторое время после приема валокордина, но затем вновь возникают. При обследовании на ЭКГ изменений в миокарде не обнаружено. По настоянию больной была проведена проба с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ), которая патологии не выявила. При направленном расспросе выявляются дополнительные симптомы: отсутствие интереса к жизни, снижения аппетита, потеря веса, около 6 килограммов за последние несколько месяцев, стойкие запоры, в течение 2-х месяцев нарушения менструального цикла. Сама отмечает, что появилась крайняя неуверенность в себе, двигательная заторможенность, отмечаемые окружающими. Подтверждает снижение настроения, хотя считает, что это связано с возможной серьезной патологией сердца. Объективно: пониженного питания. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы без изменений. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Вопросы: О какой патологии сердца могла идти речь? Достаточно ли обследования, необходимое для исключения патологии сердца? О какой патологии можно заподозрить и необходимые обследования с ожидаемыми результатами? Ваш предполагаемый диагноз? Соматизированное расстройство Ваша тактика? Ответы: 1) Речь могла идти об ИБС, стенокардии напряжения. 2) Можно еще провести ЭхоКГ, суточное мониторирование по Холтеру, проверить уровень ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП 3) Об онкологическом заболевании. ОАК, ОАМ, онкомаркеры (РЭА, ХГЧ, СА-128, фетопротеин), консультация онколога. 4) Соматизированное расстройство 5) Консультация пациента с психиатром/психотерапевтом. Проведение психотерапии. Прием антидепрессантов – СИОЗС – Пароксетин 20 мг/сут. При появлении тревоги – транквилизаторы – Клоназепам – стартовая доза 1 мг/сут, повышение дозы каждые 3 дня до достижения дозы в 4 мг/сут ‘Задача № 61 Больная В. 36 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, ноющие боли в области сердца длительностью около часа. Боли снимаются через некоторое время после приема валокордина, но затем вновь возникают. При обследовании на ЭКГ изменений в миокарде не обнаружено. По настоянию больной была проведена проба с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ), которая патологии не выявила. При направленном расспросе выявляются дополнительные симптомы: отсутствие интереса к жизни, снижения аппетита, потеря веса, около 6 килограммов за последние несколько месяцев, стойкие запоры, в течение 2-х месяцев нарушения менструального цикла. Сама отмечает, что появилась крайняя неуверенность в себе, двигательная заторможенность, отмечаемые окружающими. Подтверждает снижение настроения, хотя считает, что это связано с возможной серьезной патологией сердца. Объективно: пониженного питания. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы без изменений. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Вопросы: О какой патологии сердца могла идти речь? Достаточно ли обследования, необходимое для исключения патологии сердца? О какой патологии можно заподозрить и необходимые обследования с ожидаемыми результатами? Ваш предполагаемый диагноз? Ваша тактика? 1) ИБС, стенокардии напряжения. 2) Для полного исключения морфологического заболевания, можно было бы снять ЭхоКГ, суточное мониторирование по Холтеру, проверить уровень ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП. + госпитальная шкала тревоги и депрессии (A. Zigmond, 1983) и Опросник депрессии Бека (А. Beck, 1961) 3) Об онкологическом заболевании. ОАК, ОАМ, онкомаркеры (РЭА, ХГЧ, СА-128, фетопротеин), консультация онколога. 4) Самотизированное расстройство. маскированная депрессия (алгическая форма)? 5) Две основные группы антидепрессантов - это трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). К трициклическим относятся амитриптилин, кломипрамин, дибензепин и доксепин, а побочные эффекты включают бредовое состояние, сухость во рту и тремор + удлинением интервалов PQ, QRS и QT рефлекторная тахикардия, ортостатическая гипотония. Из-за побочных явлений их пытаются назначать в малых дозах 1/4-1/2 таблетки амитриптилина в день, что дает недостаточный антидепрессивный эффект. Лучше использовать селективные препараты. СИОЗС включают циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин (60 мг/сут не вызывала каких-либо кардиальных осложнений), флувоксамин, пароксетин (в суточной дозе до 40 мг) и сертралин. Предлагая антидепрессанты пациенту, важно сообщить ему о возможных побочных эффектах препарата. Важно также дать понять, что антидепрессанты не изменят его личность и не вызовут привыкания. Транквилизаторы - феназепам, диазепам (сибазон, седуксен), хлордиазепоксид (хлозепид, элениум). Нормотимики – 1) соли лития - карбонат, никотинат, оксибутират, пролонгированные препараты лития; 2) карбамазепин; 3) вальпроевая кислота, вальпроат натрия; 4)блокаторы кальциевых каналов - верапамил, нифедипин, дилтиазем. Механизм действия и фармакокинетика: Механизм действия солей лития предположительно связан с изменением трансмембранного тока ионов калия и натрия в нейронах. Клинический эффект начинается обычно через 2-4 нед., но полностью разворачивается спустя 6-12 мес. от начала лечения. |