Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
Задача № 46 Больной К. 57 лет, в прошлом – рабочий цементного завода, поступил в отделение пульмонологии с жалобами на повышение температуры тела до 38, кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодически – с прожилками крови, одышку при малейшей физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, связанной с актом дыхания, выраженную общую слабость, потливость. Из анамнеза: в течение многих лет страдает хроническим бронхитом, неоднократно получал короткие курсы терапии преднизолоном (в таблетках). Последнее ухудшение в течение последнего месяца, когда поднялась температура до 39-39,5, сопровождалась ознобом, потливостью, нарастанием одышки, усилением кашлевого синдрома. Лечился в стационаре по месту жительства. Получил 2 курса антибактериальной терапии (гентамицином 80 мгх3 раза в/мышечно 7 дней и цефазолином 1,0х3 раза в/мышечно – 7 дней) без особого эффекта. Состояние в динамике ухудшилось. Увеличилось количество отделяемой мокроты, появились прожилки крови в мокроте, боли в грудной клетке, сохранялась температура 37,2-38С. Объективно: кожные покровы бледные, выраженный диффузный цианоз лица. Грудная клетка эмфизематозная, левая половина отстает в акте дыхания. Слева ниже угла лопатки – укорочение перкуторного звука, на остальном протяжении – коробочный перкуторный звук. Асукультативно – дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие хрипы, слева над участком укорочения перкуторного звука – дыхание ослабленное, по подмышечным линиям – влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 28 в мин. ЧСС 92 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/70 мм рт.ст. Проведено обследование: МСВ = 45%. Рентгенологически: определяется негомогенное затемнение нижней доли левого легкого с небольшими участками просветления. Корни легких расширены, уплотнены. Синусы дифференцируются. Вопросы: В какую клиническую картину укладывается последнее ухудшение состояния? Чем объясняется неэффективность проводимой ранее антибактериальной терапии? Для какого заболевания характерна рентгенологическая картина? Ваш предполагаемый диагноз? Тактика ведения. Ответы: 1.Неспецифическая плевропневмония ( одинаковые клинические проявления: острое бурное начало , тяжелое общее состояние , фибрильная температура , боль в груди , кашель с мокротой. 2. Заболевание обусловленно бактериями не чувствительными к данному роду терапии или же простейшими 3. Пневмония, туберкулез. 4. Казеозная пневмония нижней доли левого лёгкого. Эмфизема легкого. ДН 3 степени. 5. бактериоскопия БК, определение чувствительности к ЛС, КТ грудной клетки. Патогенетическая терапия-химиопрепараты, симптоматическое-дезинтоксикационая терапия, иммуноглобуллины, антиоксиданты, физиолечение, кислородотерапия. Химиотерапия в противотуберкулёзном стационаре применение не менее 4 препаратов основной группы: рифампицин-100 мг, изониазид-100 мг,пиразинамид-150 мг,этамбутол-150 мг . Задача № 47 Больной А. 42 лет, обратился к семейному врачу с жалобами на повышение температуры до 39С, одышку при физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, общую слабость, потливость, отсутствие аппетита. Врач поставил диагноз: ОРВИ и назначил лечение амоксациллином, антигриппином, бромгексином. Однако на фоне проводимой терапии состояние больного ухудшилось. Появилась одышка в покое, чувство тяжести в правой половине грудной клетки, сохранялась лихорадка до 38-39, ознобы несколько раз в течение дня, сменяющиеся профузной потливостью. По тяжести состояния больной был госпитализирован. При более тщательном сборе анамнеза выяснилось, что брат больного в настоящее время проходит курс стационарного лечения по поводу туберкулезного лечения легких. Объективно: диффузный цианоз лица, дыхание частое, поверхностное. ЧД – 36 в мин. Правая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание справа ниже уровня 6 ребра не проводится, перкуторно – тупость с 5 ребра, дыхание и бронхофония здесь же не прослушиваются. Шейные вены набухшие, левая граница сердца на 1,5 см кнаружи от СКЛ, ЧСС - 120 в мин. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Вопросы: Чем обусловлено ухудшение состояния больного? Чем обусловлена физикальная картина правой половины грудной клетки? Ваш предполагаемый диагноз? Ваша тактика как семейного врача? Обследование и ожидаемые результаты? Тактика ведения больного Ответы: Прогрессирование воспалительного процесса Плевральным выпотом Осумкованный плеврит туберкулёзной этиологии нижней и средней доли правого легкого. ДН 3 степени, ХЛС ФК 4 Направить к фтизиатору общий анализ крови – норма/анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения); биохимический анализ крови – норма/изменения в виде повышения тимоловой пробы, гипопротеинемия; бактериоскопия мокроты на БК – в мокроте обнаруживаются КУБ определением чувствительности к антибактериальным препаратам исследование плевральной жидкости - макроскопически серозная жидкость (МБ геморрагический, гнойный), прозрачная, различного оттенка желтого цвета, относительная плотность -1,015 и выше, реакция Ривальта – положительная, экссудат – лимфоцитарный (90% и более), белок – 30г/л и более; проба Манту, ретген грудной клетки, КТ 6. Химиотерапия: применение не менее 4 препаратов основной группы: рифампицин100 мг, изониазид-100 мг,пиразинамид-150 мг,этамбутол-150 мг, дренирование и промывание с растворами противотуберкулёзными и антисептическими препаратами Задача № 48 Больной Н. 37 лет направлен в республиканский диагностический центр из районной больницы с целью уточнения диагноза. В течение 1,5 мес. больного беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, одышка при физической нагрузке. Субфебрилитет по вечерам (37,0-37,2), потливость. Похудел на 5 кг. Лечился амбулаторно по месту жительства. Получил курс лечения пенициллином (10 дней), затем ровамицином(5 дней) без особого эффекта. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Грудная клетка цилиндрическая, правая половина несколько отстает в акте дыхания. Перкуторно справа сверху до уровня 8 ребра укорочение перкуторного звука. Дыхание жесткое, справа над участком укорочения перкуторного звука ослабленное. ЧД 22в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 88 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. В общем анализе крови: НВ-126г/л, лейкоциты-  /л, лимфоциты-42%. СОЭ-33 мм/час. В анализе мокроты: Н-25% Л-75%. R-логически - определяется негомогенное снижение прозрачности верхней доли правого легкого.Вопросы: Чем объясняется отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии? Ваш предполагаемый диагноз? Какие дополнительные исследования надо провести с целью уточнения диагноза. Врачебная тактика. Ответы: 1. Устойчивостью микобактерий к препаратам. 2.Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.ДН1ст. 3. проба Манту ,исследование мокроты на МБТ,Диаскинтест , КТ груд клетки 4.Химиотерапия в противотуберкулёзном стационаре применение не менее 4 препаратов основной группы: рифампицин-100 мг, изониазид-100 мг,пиразинамид-150 мг,этамбутол-150 мг Задача 49 Больная М., 26 лет, швея на приеме у врача центра семейной медицины жалуется на слабость, познабливание и потливость в вечерние часы, кашель со скудной мокротой слизистого характера в течение дня. Одышка при физической нагрузке. Подобные жалобы беспокоят в течение 3 – 4 лет, к врачам не обращалась. Ухудшение состояния связывает с рождением ребенка 2 года назад. Последние 1,5 года появилась одышка при физической нагрузке. Живет одна с маленьким ребенком. Снимает комнату в старом частном доме. Отапливает комнату дровами. В углу общей кухни – влажная плесень. Объективно: пониженного питания, астеничная, кожа гладкая, смуглая на локтях, ладонных складках, под мышками. Диффузный цианоз. Периферические лимфоузлы – до крупной горошины, подвижные, безболезненные. Правая половина грудной клетки резко отстает в акте дыхания, межреберья втянуты, направлены резко косо вниз. Справа – резкое укорочение перкуторного звука книзу от 4-5 ребра с косой неровной линией Дамуазо, в зоне укорочения - ослабленное дыхание, иногда – скребущий звук. Слева – дыхание жесткое, выдох не удлинен. Хрипов нет. В верхних отделах правого легкого дыхание ослабленное, влажные разнокалиберные хрипы. ЧД 28 в 1 мин. Правую границу сердца определить не удается. Верхняя и левая границы сердца – в норме. На верхушке тоны приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. Ритм правильный. ЧСС – 96 в 1 мин. АД – 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен грязно-серым налетом. Живот мягкий. Печень и селезенка – не пальпируются. На сделанной cito флюорограмме грудная клетка деформирована, весь средний и нижний отделы правого легкого интенсивно неравномерно затемнены (инкрустация плевры). Справа в верхней доле на фоне усиленного, деформированного легочного рисунка определяется неинтенсивное неоднородной структуры затемнение, с участками просветления и различной интенсивности очаговыми тенями. Вопросы: Ваша интерпретация физикальных данных органов дыхания. Какие рентгенологические синдромы описаны? Как Вы оцениваете изменения над верхними отделами правого легкого? Какие дополнительные методы обследования необходимы? Предварительный диагноз. Диссеминированный туберкулез Эссудативный плеврит Консультация какого специалиста необходима? Тактика врача. Ответы: 1. Смуглая кожа на локтях, ладонных складках, подмышками- надпочечниковая недостаточность , диффузный цианоз-ДН, периф лимфоузлы с горошину, подвижные, безболезненные-микрополиаденопатия туберкулёзной этиологии. Правая половина грудной клетки резко отстает в акте дыхания, межреберья втянуты, направлены резко косо вниз. Справа – резкое укорочение перкуторного звука книзу от 4-5 ребра с косой неровной линией Дамуазо, в зоне укорочения - ослабленное дыхание, иногда – скребущий звук-экссудативный плеврит, верхних отделах правого легкого дыхание ослабленное, влажные разнокалиберные хрипы-воспаление. 2. Синдром субтотального затемнения-плеврит, синдром дессеминации в верхней доли, с. очаговой тени, с. деформированного лёгочного рисунка 3. Туберкулёзная инфильтрация, очаги. 4. Бактериоскопия мокроты на БК, определение чувствительности, ретген, КТ грудной клетки, пункция плевры с определением состава, ОАК, ОАМ, БАК, проба Манту. 5. Подострый диссеминированный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе обсеменение и распада. Осумкованный плеврит. ДН 1 степени, ЛГ, ХЛС ФК 1-2. Хроническая первичная надпочечниковая недостаточность, типичная форма, лёгкого течения. 6. Фтизиатор, кардиолог. 7. Пункция, гнойный-дренирование, физиолечение, ГКС, химиолечение. Назначается III режим химиотерапии, состоящий из основных препаратов: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол Задача 50 Больная К., 22 лет, нигде не работает. Для оформления на работу заполняет медицинскую карту. На приеме у терапевта. Больной себя не считает, жалоб не предъявляет. Однако, при тщательном опросе отметила периодическую утомляемость, редкий сухой кашель, похудание. Живет в стесненных бытовых условиях, в одной квартире с больной тетей, которая длительно кашляет и находится под наблюдением врача. Сама больная к врачам не обращалась. Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледноваты. Ногти с поперечной исчерченностью. Периферические лимфоузлы мелкие, подвижные, безболезненные. Грудная клетка обычной формы, симметрична в акте дыхания. Перкуторно – звук легочный, границы – в норме. Над всей поверхностью легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Справа в подключичной области - участок ослабленного дыхания. ЧД – 18 в 1 мин. Органы кровообращения – без патологических изменений. ЧСС – 78 в 1 мин., АД – 110/60 мм рт.ст. Язык влажный, отпечатки зубов по краям. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – не увеличены. Анализ крови – эр.- 2,8.1012 /л, Hb-98,4 г/л, л – 8,8, э-4, п – 6, с –57, лимф – 7, СОЭ – 22 мм /ч. Анализ мочи – уд.вес – 1010. белок – нет, л –3-4 в п/зр. При исследовании мокроты на кислотоупорные бактерии 3-х кратно - результат отрицательный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, легочный рисунок тяжистый. Корни легкого структурные. Справа на уровне I межреберья определяется ограниченное затемнение округлой формы с четкими контурами, диаметром – 2,5 см без связи с одноименным корнем. Вопросы: Ваша интерпретация осмотра и физикальных данных. Ваша интерпретация данных лабораторно – инструментального обследования. Назовите наиболее вероятную патологию легких. Какие методы дополнительного обследования необходимы? Тактика врача ЦСМ. Ответы: 1. Интоксикационный синдром-утомляемость, похудение. Бронхолегочно-плевральный-редкий сухой кашель, ослабленное дыхание в правой подключичной области. Гипоксический синдром-бледность, ногти с поперечной исчерченностью. 2. Снижение эритроцитов, Hb, повышение СОЭ. На ретгеннограмме-синдром округлой тени, изменение лёгочного рисунка. 3. Туберкулема верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации. БК- Анемия лёгкого течения. 4. БАК, железо сыворотки, фолиевая кислота, тонкоигольная аспирационная биопсия, КТ грудной клетки, п Манту, Диаскин тест 5. Направить к фтизиатру, химиолечение, операция. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Задача № 51 Больная Г. 60 лет, инвалид по болезни. Обратилась к хирургу по поводу раны, которая нагноилась на подошве правой стопы, жалобы на боль и онемение в нижних конечностях, судороги икроножных мышц, повышение температуры тела до 37оС, выпадение и ломкость волос, слоистость ногтей.5 дней назад обнаружила рану на подошве правой стопы, обработала ее дезинфицирующим раствором, наложила повязку. Однако рана не заживала, а стала нагнаиваться. Повысилась температура тела. При активном расспросе отмечает жажду, снижение зрения, головную боль, отечность лица, особенно по утрам. Болеет сахарным диабетом в течение 20 лет. Тщательно соблюдает режим питания. Ежедневно принимает пролонгированный, перед приемом пищи – «простой» (короткого действия) инсулины. Несмотря на соблюдение диеты и отработанную дозу инсулинов («так сказала эндокринолог»), заболевание протекает с частыми проявлениями гипогликемии. Объективно: рост - 170 см, масса тела - 92 кг. Кожа сухая. Отечность лица, пастозность голеней. Трофические язвы на коже стоп и голеней. Рана на подошве правой стопы с гнойным отделяемым. Над легкими дыхание – жесткое. ЧД – 28 в 1 мин. Левая граница сердца - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Пульс - 88 в мин., ритмичный. АД - 165/100 мм рт. ст. Пульсация сосудов стоп снижена. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см.Общий анализ крови: эр. – 3,1х1012/л, гемоглобин – 100 г/л, ЦП – 0,7; л. – 7х109/л, СОЭ - 25 мм/ч. Общий белок крови - 60 г/л, альбумины - 28 г/л, глобулины - 32 г/л. глюкоза крови натощак - 15 ммоль/л. Креатинин в крови - 94 мкмоль/л. Холестерин - 6,7 ммоль/л. Общий анализ мочи: плотность - 1032, белок – 0,32 г/л, глюкоза – 95 ммоль/л. Глазное дно - вены глазного дна расширены, микроаневризмы капилляров, очаги помутнения хрусталика, множественные мелкоточечные кровоизлияния. Допплер-эховазография сосудов голеней - сужение просвета и деформация сосудов голеней, больше справа. Ответы: 1. СД 2 типа, тяжелого течения, фаза декомпенсации. Диабетическая микроангиопатия (диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия, диабетическая нефропатия-ХПН 2стадия(СКФ 76)), диабетическая макроангиопатия, диабетическая стопа нейроишемическая форма, 2 стадия правой ноги. Симптоматическая артериальная гипертония 2 степени. Ожирение 1 степени(31ИМТ), гипопротенемия, гиперхолестеринемия. Гипохромная анемия, легкой степени тяжести. 2. Рентген правой стопы, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сосудов головы и шей, УЗИ почек, БАК(ферменты печени) HbA1c 3. производные сульфонилмочевины-гликлазид, глибенкламид, глипизид, гликвидон. бигуанид-метформин Инсулин-ХЕ иАПФ или БРА-эналаприл, каптоприл, лазартан, васалтарн Статины-аторвастатин, лавастатинРеваскулярезация или операция Антиагреганты Разгрузка конечности, атравматические повязки, АБ терапия, уход за раной 4.Эндокринолога по коррекции дозы, обучению самоконтролю Кардиолог Нефролог Невропатолог Задача № 52 Врач «скорой помощи» вызван на дом к больной Д. 16 лет. Больная без сознания. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом в течение 4–х лет, принимает инсулин. В течение недели интенсивно работала (готовилась к экзаменам), стала много пить и часто мочиться. Появились нелокализованные боли в животе, изредка – тошнота. Последние два дня стала появляться рвота, нарастала сонливость. Вечером потеряла сознание. Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая, морщинистая. На коже груди – acne. Дыхание шумное, с периодическими паузами, после которых вновь появляется шумный вдох. ЧД – 32 в 1 минуту. Изо рта – запах ацетона. Над легкими – жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Шейные вены не набухшие. Границы сердца – в норме. Пульс – 116 в 1 мин., малого наполнения. АД – 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, печень – у реберной дуги. Экспресс - исследования: глюкоза плазмы крови – 28 ммоль/л, реакция мочи на ацетон (+++), плотность – 1033. |