Главная страница
Навигация по странице:

  • ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Задача № 28

  • Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3


    Скачать 269.77 Kb.
    НазваниеПульмонология задача 3
    Дата29.08.2022
    Размер269.77 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаГос.задачи итоговый.docx
    ТипЗадача
    #655304
    страница4 из 21
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

    Задача № 23

    Больная 43 лет, маляр, жалуется на боли в эпигастральной области, с иррадиацией в правое подреберье, уменьшаются после приема пищи, изжогу, отрыжку кислым. Постоянные боли и припухлость мелких суставов пальцев рук и ног, утренняя скованность до 11 часов дня и ограничение движения. Подобные жалобы беспокоят последние 3 месяца. Курит 20 лет по 1.5 пачки сигарет в день. В течение 10 лет страдает ревматоидным артритом, по поводу которого часто принимал нестероидные противовоспалительные средства (нимесил, ортофен).

    Объективно: дефигурация лучезапястных суставов за счет пролиферативных изменений, сгибательные контрактуры мелких суставов кистей. В легких - жесткое дыхание, сухие хрипы на выдохе. Границы сердца в норме. АД – 126/70 мм рт.ст. Пульс - 92 в мин., ритм правильный. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

    При ФЭГДС обнаружен дуоденит, каллезная язва луковицы двенадцатиперстной кишки размером 3 х 4 см, антрум-гастрит.

    На 3 день пребывания в стационаре у больного стала нарастать общая слабость, сонливость, появилась одышка при ходьбе по палате, отметил изменение стула. При резком вставании с кровати – потемнение в глазах и желание срочно присесть. Врачом отмечена бледность кожи и слизистых.

    Ответы

    1) РА, поздняя стадия, 3 ст активности, поражение межфаланговых и лучезапястных

    суставов, нарушение функции суставов 2 ст., симптоматическая язва луковицы

    ДПК, стадия обострения, острое течение. Кровотечение (изменение стула и

    ортостатическое давление). ХОБЛ

    2) Лаб исслед: ОАК, БАК, РФ,СРБ, ОАМ, АЦЦП, АЛТ, АСТ, КРЕАТИНИН крови,

    ИФА, анализ синовиальной жидкости, ОФВ, пульсоксиметрия

    Инструмент исс: Rгр. ОГК, рентген, узи суставов, МРТ кистей, ЭхоКГ, УЗИ орг

    брюшной полости

    3) Немедикаментозное лечение: диета стол №1 дробное, частое, механически. И

    химически щадяшее Отказ от курения и алкоголя Отказ от НПВП Физиотерапия

    Медикаментозное лечение :

    Пантопрозол 20-40 мг 2р/сут

    Кларитромицин 500мг 2 р/сут

    Амоксициллин 500мг 3р/с

    Метронидазол 500 мг 3р/сут

    Хлорохин п/о 250 мг 2 р/д в течении 1 недели затем 1 р/д

    Сульфасалазин п/о 1 гр 2р/д 4) Консультация у гастроэнтеролога, хирурга, пульмонолога

    Задача № 24

    Больной П., 56 лет, сельский житель, поступил в отделение сельской больницы с жалобами на жгучие нестерпимые боли в области большого пальца правой стопы, припухлость данного сустава и изменения цвета кожи над ним, невозможность передвижения, головные боли. Из анамнеза: Суставной синдром беспокоит последние 10 лет. Впервые подобные боли в области большого пальца правой стопы, припухлость отметил после тяжелой физической работы, употребления обильной жирной пищи и алкогольных напитков. Повышение АД отмечает в течение последних 2 лет, макс. АД 150/99 мм рт.ст., при повышении АД принимает каптоприл.

    Объективно: больной повышенного питания, отмечается выраженная припухлость I плюснефалангового сустава правой стопы, гиперемия кожи с багрово-синюшным оттенком над ним, повышение местной температуры, малейшие движения усиливают нестерпимую боль. Остальные суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме. Над легкими – без патологии. Границы сердца в норме. Акцент II тона над аортой, ЧСС 88 в мин. Ритм правильный, АД 150/98 мм рт.ст. Симптом поколачивания по 12 ребру слабо положительный с обеих сторон.

    В отделении назначено лечение. На 7 день пребывания в отделении внезапно повысилась температура тела, озноб, появились интенсивные боли в поясничной области, которые быстро нарастали, в связи с чем больной не находил себе места, боли иррадиировали в паховую область.

    Хронический подагрический тофусный артрит 1 плюснефалангового сустава правой стопы, низкой степени тяжести. Нарушение жирового обмена. Почечная колика.Симптоматическая АГ

    2. Лаб.исслед.: ОАК, ОАМ, РФ, СРБ, АЦЦП, креатинин сыворотки крови, АСТ, АЛТ, исследование синовиальной жидкости, глюкоза крови, СКФ Инструмент.исслед: Rгр 1 плюснефаланговых суставов обеих стоп, УЗИ почек, ЭКГ, ЭхоКГ, Rгр ОГК, ультрасонография, КТ, артроцентез

    3. Немедикаментозное лечение: • Обучение пациента • Изменение образа жизни • Отказ от курения и алкоголя • Уменьшение массы тела • Соблюдение диеты (ограничение употр.красного мяса, морепродуктов, натур.сладких соков, столового сахара, сладких напитков и блюд, соли, соусов, подлив, алкоголя, особенно пива, вин и крепких алкогольных напитков; • поощрять увеличение в пищевом рационе обезжиренных молоч- ных продуктов и овощей.

    Медикаментозное лечение:

    • Колхицин 1,2 мг, через 1 час — 0,6 мг, в последующем через 12 часов

    применяются профилактические дозы колхицина — 0,6 мг 1 или 2 раза в день.

    • назначение ГКС внутривенно: преднизолона в дозе 1–2 мг/кг в день, метилпреднизолона — 0,5–1 мг/кг в день, дексаметазона — 0,1–0,15 мг/кг в день в течение 3–5 дней. При отсутствии противопоказаний можно прибег- нуть к однократному внутримышечному введению 60 мг триамцинолона аце- тонида (кеналог) или солей бетаметазона (дипроспан) с последующим при необходимости назначением преднизолона per os.

    4. Консультация уролога

    Задача № 25

    Больная А., 53 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области, тошноту, была однократная рвота. Боли беспокоят со вчерашнего дня. Принимала аналгетики, появилась рвота без облегчения, познабливание.

    Последние 5 лет страдает системной склеродермией, по поводу чего неоднократно лечилась в стационаре.

    Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,2оС. Кожа глянцевая, плотная, в складки не собирается, особенно на руках, груди, лице. Над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, в нижних отделах выслушиваются сухие хрипы, ЧД - 20 в минуту. Границы сердца: правая в норме, верхняя в III межреберье, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны приглушены. Пульс 84 в мин, АД-180/80 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом, живот напряжен и болезнен в правой подвздошной области, боли усиливаются в положении на левом боку, + симптом Щеткина-Блюмберга.

    Анализ крови: эр. – 4,0 х 1012/л, л.-14,9 х 109/л, эоз. – нет, п. – 12%, сегм. – 59%, лимф. – 28%, мон. – 1%, СОЭ – 32 мм/час. Анализ мочи: уд. вес – 1010, белок – 0,647 г/л, эпит. пл.- ед. Рентгеноскопия грудной клетки – легочные поля повышенной прозрачности. В базальных отделах участки пневмосклероза.

    Вопросы:

    1. Сформулируйте предварительный диагноз.

    2. Назначьте дополнительные методы исследования.

    3. Какова тактика лечения.

    4. Консультация какого специалиста необходима?

    1. Острый катаральный аппендицит. ССД, хроническое медленно прогрессирующее

    течение, лимитированная кожная форма с синдромом Рейно и пневмосклерозом

    2. Лаб.иссл: БАК, СРБ, антитела к ДНК, иммуннограмма, БК крови

    Инструмент.исслед: УЗИ орг. БП, КТ, ЭКГ, ЭхоКГ, ФВД, глазное дно

    3. Медикаментозное лечение:

    • Лозартан – 25-100 мг/сут

    • Д-пеницилламин – 250-500 мг/сут

    Хирургическое лечение: аппендэктомия

    4. Консультация хирурга

    Задача № 26

    Больная Н., 16 лет, обратилась к ревматологу с жалобами на высыпания на коже лица с изъязвлениями, покрытые чешуйками; покашливание без мокроты, повышение температуры тела до 37,3 С, слабость, потливость.

    Из анамнеза: Болеет в течение последних 6 месяцев, когда стала отмечать повышение температуры до субфебрильных цифр, впервые появились высыпания на коже лица с изъязвлениями и чешуйками.

    Старший брат работает на стройке, курит. В связи с наличием продуктивного кашлевого синдрома был обследован, после чего назначена противотуберкулезная терапия.

    Объективно: температура тела 37,4 С. Нормального телосложения, пальпируются периферические подчелюстные и подмышечные лимфоузлы до горошины безболезненные. На коже носа и щек - эритематозные высыпания, приподнимающиеся над уровнем здоровой кожи, покрытые чешуйками; при расчесывании дают сукровичные выделения. В легких - дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 19 в мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы без патологии. ЧСС- 88 уд. в мин. АД – 130/72 мм. рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

    Анализ крови: эр.- 4,8х 1012/л, л.-6,5х109 г/л, тромб.-217х109 г/л, СОЭ-32 мм/час. Анализ мочи: уд. вес.-1020, белок - отсутствует, л-ед в п/зр.

    Вопросы:

    1. Сформулируйте предварительный диагноз.

    2. Назначьте дополнительные методы исследования.

    3. Какова тактика лечения.

    4. Консультация какого специалиста необходима?

    1. Псориазиформная туберкулезная волчанка, 3 стадия

    2. Лаб.исслед: БАК(печеночные тесты, креатинин, общий белок, глюкоза), посев

    крови на МБТ, иммунограмма, ОАМ

    Инструмен.исслед: Rгр. ОГК, ЭКГ

    3. Изониазид – 0,6-0,9 г 2 р/д

    Стрептомицин сульфат – 0,5-1,0 г/сут

    Рифампицин 600 мг/сут по 300 мг 2р/д

    Эргокальциферол 50-100000 МЕ/сут в виде спирт.р-ра после еды

    4. Консультация фтизиатра

    Задача № 27

    У больного П., 52 лет, главного инженера завода в течение 12 лет регистрируется уровнь мочевой кислоты до 850 мкмоль/л, повышение АД (цифры не знает), нерегулярно принимал аллопуринол. За последние 2 года отмечал дважды проявления суставного синдрома в области I плюсне-фалангового сустава левой стопы, плечевых и локтевых суставов. В течение последнего года АД стало повышаться до 200/120 мм.рт.ст. Лечение амлодипином и бисопрололом неэффективно.

    Объективно: больной повышенного питания, отмечается выраженная припухлость I плюснефалангового сустава правой стопы, гиперемия кожи с багрово-синюшным оттенком над ним, повышение местной температуры, малейшие движения усиливают нестерпимую боль. В области обоих локтевых суставов определяются круглые образования, размером с куриное яйцо, мягко-эластичной консистенции. Пастозность голеней. Над легкими – без патологии. Границы сердца в норме. Акцент II тона над аортой, ЧСС 88 в мин. Ритм правильный, АД 188/110 мм. рт.ст.

    Анализ крови: эр.- 4,8х 1012/л, л.-6,5х109 г/л, тромб.-217х109 г/л, СОЭ-32 мм/час,. Анализ мочи: уд. вес.-1008, белок-1500 мг/л, л-8-5-9 в п/зр. Соли-оксалаты. Креатинин сыв.крови- 238 мкмоль/л.

    Хронический подагрический тофусный артрит 1 плюснефалангового сустава правой стопы, умеренной степени тяжести. Нарушение жирового обмена. Хронический подагрический тубулоинтерстициальный нефрит. ОПН. Симптоматическая АГ

    2. Лаб.исслед: РФ, СРБ, АЦЦП, АСТ, АЛТ, исслед.синовиальной ж-ти, глюкоза крови Инструм.исслед: Rгр. 1 плюснефаланговых суставов обеих стоп, Локтевых суставов, УЗИ почек, ЭКГ, ЭхоКГ, Rгр. ОГК, КТ, артроцентез

    3. Немедикаментозное лечение: • Обучение пациента • Изменение образа жизни • Отказ от курения и алкоголя • Уменьшение массы тела • Соблюдение диеты (ограничение употр.красного мяса, морепродуктов, натур.сладких соков, столового сахара, сладких напитков и блюд, соли, соусов, подлив, алкоголя, особенно пива, вин и крепких алкогольных напитков; • поощрять увеличение в пищевом рационе обезжиренных молоч- ных продуктов и овощей.

    Медикаментозное лечение:

    • Колхицин 1,2 мг, через 1 час — 0,6 мг, в последующем через 12 часов

    применяются профилактические дозы колхицина — 0,6 мг 1 или 2 раза в день.

    • назначение ГКС внутривенно: преднизолона в дозе 1–2 мг/кг в день, метилпреднизолона — 0,5–1 мг/кг в день, дексаметазона — 0,1–0,15 мг/кг в день в

    течение 3–5 дней. При отсутствии противопоказаний можно прибег- нуть к

    однократному внутримышечному введению 60 мг триамцинолона аце- тонида

    (кеналог) или солей бетаметазона (дипроспан) с последующим при

    необходимости назначением преднизолона per os.

    4. Консультация уролога

    ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

    Задача № 28

    Женщина 48 лет жалуется на ноющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи, периодически с последующим повышением температуры, тошнотой, рвотой. Впервые появились подобные боли после последней беременности, 10 лет назад. В последние 3 года присоединились периодически желтуха, зуд кожи, субфебрилитет, боли в суставах и костях. В течение последних 2-х месяцев – постоянная желтуха.

    При осмотре: на коже груди и живота отмечаются расчёсы. Печень выступает на 3 см из подреберья, болезненная, плотная, край закруглен. Селезенка не пальпируется.

    Вопросы:

    1. О каком заболевании следует думать?

    2. Приведите клинические доказательства диагноза.

    3. Какие методы лечения следует применить?

    4. Ваша дальнейшая тактика?

    1. Хронический гепатит(вирусный-нужны доп.исследования )в стадии обострения, цитолитический синдром, синдром холестатический .

    2. 1. Из анамнеза: факторы риска при хроническом вирусном гепатите: операционные

    вмешательства акушерско-гинекологические (Впервые появились подобные боли после

    последней беременности, 10 лет назад)

    2. Цитолитического синдром -малой печеночно-клеточной недостаточности:

     диспепсия-тошнота,рвота;

    болевой синдром- ноющие боли в правом подреберье

    3. Холестатический синдром- желтуха, зуд кожи

    4. Нарушение липидного обмена- нереносимость жирной пищи

    5. Иммуновоспалительные внепеченочные проявления- боль в суставах и костях

    6. Признаки обострения хрон.процесса- повышение температуры

    7. Обьективные данные: гепатомегалия, болезненная, плотная, край закруглен

    3) I. Немедикаментозная терапия:

    1) щадящая диета № 5А, № 5;

    2) режим: ограничение физических и нервных нагрузок, при гепатите высокой степени активности постельный режим; исключить бытовые и профессиональные вредности, прием гепатотоксических ЛС, вакцинации, тепловые физиопроцедуры, инсоляции, прием алкоголя.

    II. Медикаментозное лечениe:. При ХВГ – лечение этиологическое (противовирусная терапия). Ламивудин - в дозе 100–150 мг/сут. в течение 1 года. При толерантности к ламивудину можно больного перевести на другой про тивовирусный препарат:

    • адефовир дипивоксил;

    • гансикловир;

    • 2,6-диаминопурин диоксоланил (DAPD);

    • 2-флуро-5 метил-бетта-альфа арабинофураносулсрацил (L-FMAU);

    • лобукавир.

    Назначение гепатопротекторов и витаминотерапии при ХВГ является нецелесообразным из-за их неэффективности в фазу репликации и высокой степени активности. Кортикостероиды противопоказаны, т. к их применение усиливает репликацию вируса, способствуют уплотнению клеточной стенки, и персистенции вирусов в организме.

    III.Синдромальная терапия А) При преобладании холестатического синдрома рекомендуются:

    •абсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин);

    • экстракорпоральная терапия.

    Б)Нормализация процессов пищеварения и всасывания, устранение избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке и дисбактериоза толстой кишки:

    • антибактериальные препараты (неомицин,

    фталазол, метронидозол в обычных дозах – 5–7 дней);

    • ферментные препараты (креон, панцитрат,

    в состав которых не входят желчные кислоты);

    • бифидобактерин, лактобактерин, колибактерин.

    В)Дезинтоксикационные мероприятия: в/в капельное ведение глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты, гемодеза; внутрь лактозу по 30–50 мл 3–4 раза в день.

    4) Проведение дополнительных исследований для уточнения

    диагноза: уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ);

    • маркеры вирусных гепатитов (В, С, Д);

    общий билирубин и его фракции;

    • общий белок и его фракции;

    • протромбин;• белково-осадочные пробы;• уробилин и билирубин в моче;

    антинуклеарные, антигладкомышечные, антимитохондриальные, антимикросомальные антитела, аутоантитела к печеночному антигену;• УЗИ печени;

    • КТ, МРТ; • пункционная биопсия печени

    Задача № 29

    Женщина 45 лет доставлена каретой «скорой помощи» с интенсивными болями в правом верхнем квадранте живота, высокой температурой и неоднократной рвотой. Из анамнеза: 2 недели назад при подобном болевом синдроме, только меньшей интенсивности при ультразвуковом исследовании были выявлены камни в желчном пузыре. В анализе крови отмечался лейкоцитоз /л, АСТ – 37 МЕ/л, билирубин – 20,5 мкмоль/л. От лечения в хирургической клинике она отказалась, мотивируя это тем, что после инъекций (названия не помнит) ей стало лучше. При физикальном обследовании имеется выраженная болезненность в эпигастрии и правом подреберье, напряжение мышц; симптомы Керра, Василенко резко положительны, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. В анализе крови лейкоцитов - /л, АСТ - 130 МЕ/л, щелочная фосфатаза – 300 Ед/л, билирубин общий – 60 мкмоль/л. По данным повторного УЗИ определяется увеличение желчного пузыря и камни в нём, ширина общего желчного протока 6 мм.

    Вопросы:

    1. О каком заболевании следует думать?

    ЖКБ: острый калькулезный холецистит(доп исследования-на холедохолитиаз)

    1. Приведите клинические доказательства диагноза.

    Из анамнеза: 2 недели назад при подобном болевом синдроме, только меньшей интенсивности при ультразвуковом исследовании были выявлены камни в желчном пузыре. В анализе крови был лейкоцитоз 9810 /л, АСТ – 37 нмоль/(с л), а билирубин – 20,5 мкмоль/л. От лечения в хирургической клинике она отказалась, мотивируя это тем, что после инъекций (каких, не знает) ей стало лучше.

    Из жалоб: с интенсивными болями в правом верхнем квадранте живота, высокой температурой и неоднократной рвотой.

    Обьективные данные: выраженная болезненность в эпигастрии и правом подреберье, напряжение мышц; симптомы Керра, Василенко резко положительны, симптом Щеткина- Блюмберга слабо положителен.

    Из инструм. и лаб.исслед- В анализе крови лейкоцитов - 91510 /л, АСТ - 130 нмоль/ (с л), щелочная фосфатаза – 300 мкмоль/ (с  л), билирубин общий – 60 мкмоль/л. По данным повторного УЗИ определяется увеличение желчного пузыря и камни в нём, ширина общего желчного протока 6 мм.

    1. Какие методы лечения следует применить?

    Консервативная терапия, согласно принятым алгоритмам и стандартам, включает: постельный режим, исключение приёма пищи, локальную гипотермию, спазмолитическую, антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную терапию. В обязательном порядке производится коррекция сопутствующей патологии, водно-электролитных нарушений.

    1. Ваша дальнейшая тактика?

    С целью профилактики резидуального холецистолитиаза и

    выявления органической патологии желчных протоков после завершения санации желчного пузыря показано контрольное обследование, включающее рентгенологическую чресфистульную холецистохолангиографию и эндоскопическую чресфистульную холецистоскопию. Критериями полноты санации желчного пузыря являются:

    1. клинически - желчеотток по холецистостоме не более 250 мл в сутки;

    2. рентгенологически:

    1. отсутствие теней конкрементов в полости желчного пузыря;

    2. свободное поступление контрастного вещества в холедох;

    3. эндоскопически:

    1. отсутствие камней в полости желчного пузыря;

    2. поступление желчи из пузырного протока

    Холецистэктомия
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21


    написать администратору сайта