Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
Скачать 269.77 Kb.
|
Задача № 23 Больная 43 лет, маляр, жалуется на боли в эпигастральной области, с иррадиацией в правое подреберье, уменьшаются после приема пищи, изжогу, отрыжку кислым. Постоянные боли и припухлость мелких суставов пальцев рук и ног, утренняя скованность до 11 часов дня и ограничение движения. Подобные жалобы беспокоят последние 3 месяца. Курит 20 лет по 1.5 пачки сигарет в день. В течение 10 лет страдает ревматоидным артритом, по поводу которого часто принимал нестероидные противовоспалительные средства (нимесил, ортофен). Объективно: дефигурация лучезапястных суставов за счет пролиферативных изменений, сгибательные контрактуры мелких суставов кистей. В легких - жесткое дыхание, сухие хрипы на выдохе. Границы сердца в норме. АД – 126/70 мм рт.ст. Пульс - 92 в мин., ритм правильный. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. При ФЭГДС обнаружен дуоденит, каллезная язва луковицы двенадцатиперстной кишки размером 3 х 4 см, антрум-гастрит. На 3 день пребывания в стационаре у больного стала нарастать общая слабость, сонливость, появилась одышка при ходьбе по палате, отметил изменение стула. При резком вставании с кровати – потемнение в глазах и желание срочно присесть. Врачом отмечена бледность кожи и слизистых. Ответы 1) РА, поздняя стадия, 3 ст активности, поражение межфаланговых и лучезапястных суставов, нарушение функции суставов 2 ст., симптоматическая язва луковицы ДПК, стадия обострения, острое течение. Кровотечение (изменение стула и ортостатическое давление). ХОБЛ 2) Лаб исслед: ОАК, БАК, РФ,СРБ, ОАМ, АЦЦП, АЛТ, АСТ, КРЕАТИНИН крови, ИФА, анализ синовиальной жидкости, ОФВ, пульсоксиметрия Инструмент исс: Rгр. ОГК, рентген, узи суставов, МРТ кистей, ЭхоКГ, УЗИ орг брюшной полости 3) Немедикаментозное лечение: диета стол №1 дробное, частое, механически. И химически щадяшее Отказ от курения и алкоголя Отказ от НПВП Физиотерапия Медикаментозное лечение : Пантопрозол 20-40 мг 2р/сут Кларитромицин 500мг 2 р/сут Амоксициллин 500мг 3р/с Метронидазол 500 мг 3р/сут Хлорохин п/о 250 мг 2 р/д в течении 1 недели затем 1 р/д Сульфасалазин п/о 1 гр 2р/д 4) Консультация у гастроэнтеролога, хирурга, пульмонолога Задача № 24 Больной П., 56 лет, сельский житель, поступил в отделение сельской больницы с жалобами на жгучие нестерпимые боли в области большого пальца правой стопы, припухлость данного сустава и изменения цвета кожи над ним, невозможность передвижения, головные боли. Из анамнеза: Суставной синдром беспокоит последние 10 лет. Впервые подобные боли в области большого пальца правой стопы, припухлость отметил после тяжелой физической работы, употребления обильной жирной пищи и алкогольных напитков. Повышение АД отмечает в течение последних 2 лет, макс. АД 150/99 мм рт.ст., при повышении АД принимает каптоприл. Объективно: больной повышенного питания, отмечается выраженная припухлость I плюснефалангового сустава правой стопы, гиперемия кожи с багрово-синюшным оттенком над ним, повышение местной температуры, малейшие движения усиливают нестерпимую боль. Остальные суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме. Над легкими – без патологии. Границы сердца в норме. Акцент II тона над аортой, ЧСС 88 в мин. Ритм правильный, АД 150/98 мм рт.ст. Симптом поколачивания по 12 ребру слабо положительный с обеих сторон. В отделении назначено лечение. На 7 день пребывания в отделении внезапно повысилась температура тела, озноб, появились интенсивные боли в поясничной области, которые быстро нарастали, в связи с чем больной не находил себе места, боли иррадиировали в паховую область. Хронический подагрический тофусный артрит 1 плюснефалангового сустава правой стопы, низкой степени тяжести. Нарушение жирового обмена. Почечная колика.Симптоматическая АГ 2. Лаб.исслед.: ОАК, ОАМ, РФ, СРБ, АЦЦП, креатинин сыворотки крови, АСТ, АЛТ, исследование синовиальной жидкости, глюкоза крови, СКФ Инструмент.исслед: Rгр 1 плюснефаланговых суставов обеих стоп, УЗИ почек, ЭКГ, ЭхоКГ, Rгр ОГК, ультрасонография, КТ, артроцентез 3. Немедикаментозное лечение: • Обучение пациента • Изменение образа жизни • Отказ от курения и алкоголя • Уменьшение массы тела • Соблюдение диеты (ограничение употр.красного мяса, морепродуктов, натур.сладких соков, столового сахара, сладких напитков и блюд, соли, соусов, подлив, алкоголя, особенно пива, вин и крепких алкогольных напитков; • поощрять увеличение в пищевом рационе обезжиренных молоч- ных продуктов и овощей. Медикаментозное лечение: • Колхицин 1,2 мг, через 1 час — 0,6 мг, в последующем через 12 часов применяются профилактические дозы колхицина — 0,6 мг 1 или 2 раза в день. • назначение ГКС внутривенно: преднизолона в дозе 1–2 мг/кг в день, метилпреднизолона — 0,5–1 мг/кг в день, дексаметазона — 0,1–0,15 мг/кг в день в течение 3–5 дней. При отсутствии противопоказаний можно прибег- нуть к однократному внутримышечному введению 60 мг триамцинолона аце- тонида (кеналог) или солей бетаметазона (дипроспан) с последующим при необходимости назначением преднизолона per os. 4. Консультация уролога Задача № 25 Больная А., 53 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области, тошноту, была однократная рвота. Боли беспокоят со вчерашнего дня. Принимала аналгетики, появилась рвота без облегчения, познабливание. Последние 5 лет страдает системной склеродермией, по поводу чего неоднократно лечилась в стационаре. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,2оС. Кожа глянцевая, плотная, в складки не собирается, особенно на руках, груди, лице. Над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, в нижних отделах выслушиваются сухие хрипы, ЧД - 20 в минуту. Границы сердца: правая в норме, верхняя в III межреберье, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны приглушены. Пульс 84 в мин, АД-180/80 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом, живот напряжен и болезнен в правой подвздошной области, боли усиливаются в положении на левом боку, + симптом Щеткина-Блюмберга. Анализ крови: эр. – 4,0 х 1012/л, л.-14,9 х 109/л, эоз. – нет, п. – 12%, сегм. – 59%, лимф. – 28%, мон. – 1%, СОЭ – 32 мм/час. Анализ мочи: уд. вес – 1010, белок – 0,647 г/л, эпит. пл.- ед. Рентгеноскопия грудной клетки – легочные поля повышенной прозрачности. В базальных отделах участки пневмосклероза. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования. Какова тактика лечения. Консультация какого специалиста необходима? 1. Острый катаральный аппендицит. ССД, хроническое медленно прогрессирующее течение, лимитированная кожная форма с синдромом Рейно и пневмосклерозом 2. Лаб.иссл: БАК, СРБ, антитела к ДНК, иммуннограмма, БК крови Инструмент.исслед: УЗИ орг. БП, КТ, ЭКГ, ЭхоКГ, ФВД, глазное дно 3. Медикаментозное лечение: • Лозартан – 25-100 мг/сут • Д-пеницилламин – 250-500 мг/сут Хирургическое лечение: аппендэктомия 4. Консультация хирурга Задача № 26 Больная Н., 16 лет, обратилась к ревматологу с жалобами на высыпания на коже лица с изъязвлениями, покрытые чешуйками; покашливание без мокроты, повышение температуры тела до 37,3 С, слабость, потливость. Из анамнеза: Болеет в течение последних 6 месяцев, когда стала отмечать повышение температуры до субфебрильных цифр, впервые появились высыпания на коже лица с изъязвлениями и чешуйками. Старший брат работает на стройке, курит. В связи с наличием продуктивного кашлевого синдрома был обследован, после чего назначена противотуберкулезная терапия. Объективно: температура тела 37,4 С. Нормального телосложения, пальпируются периферические подчелюстные и подмышечные лимфоузлы до горошины безболезненные. На коже носа и щек - эритематозные высыпания, приподнимающиеся над уровнем здоровой кожи, покрытые чешуйками; при расчесывании дают сукровичные выделения. В легких - дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 19 в мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы без патологии. ЧСС- 88 уд. в мин. АД – 130/72 мм. рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: эр.- 4,8х 1012/л, л.-6,5х109 г/л, тромб.-217х109 г/л, СОЭ-32 мм/час. Анализ мочи: уд. вес.-1020, белок - отсутствует, л-ед в п/зр. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования. Какова тактика лечения. Консультация какого специалиста необходима? 1. Псориазиформная туберкулезная волчанка, 3 стадия 2. Лаб.исслед: БАК(печеночные тесты, креатинин, общий белок, глюкоза), посев крови на МБТ, иммунограмма, ОАМ Инструмен.исслед: Rгр. ОГК, ЭКГ 3. Изониазид – 0,6-0,9 г 2 р/д Стрептомицин сульфат – 0,5-1,0 г/сут Рифампицин 600 мг/сут по 300 мг 2р/д Эргокальциферол 50-100000 МЕ/сут в виде спирт.р-ра после еды 4. Консультация фтизиатра Задача № 27 У больного П., 52 лет, главного инженера завода в течение 12 лет регистрируется уровнь мочевой кислоты до 850 мкмоль/л, повышение АД (цифры не знает), нерегулярно принимал аллопуринол. За последние 2 года отмечал дважды проявления суставного синдрома в области I плюсне-фалангового сустава левой стопы, плечевых и локтевых суставов. В течение последнего года АД стало повышаться до 200/120 мм.рт.ст. Лечение амлодипином и бисопрололом неэффективно. Объективно: больной повышенного питания, отмечается выраженная припухлость I плюснефалангового сустава правой стопы, гиперемия кожи с багрово-синюшным оттенком над ним, повышение местной температуры, малейшие движения усиливают нестерпимую боль. В области обоих локтевых суставов определяются круглые образования, размером с куриное яйцо, мягко-эластичной консистенции. Пастозность голеней. Над легкими – без патологии. Границы сердца в норме. Акцент II тона над аортой, ЧСС 88 в мин. Ритм правильный, АД 188/110 мм. рт.ст. Анализ крови: эр.- 4,8х 1012/л, л.-6,5х109 г/л, тромб.-217х109 г/л, СОЭ-32 мм/час,. Анализ мочи: уд. вес.-1008, белок-1500 мг/л, л-8-5-9 в п/зр. Соли-оксалаты. Креатинин сыв.крови- 238 мкмоль/л. Хронический подагрический тофусный артрит 1 плюснефалангового сустава правой стопы, умеренной степени тяжести. Нарушение жирового обмена. Хронический подагрический тубулоинтерстициальный нефрит. ОПН. Симптоматическая АГ 2. Лаб.исслед: РФ, СРБ, АЦЦП, АСТ, АЛТ, исслед.синовиальной ж-ти, глюкоза крови Инструм.исслед: Rгр. 1 плюснефаланговых суставов обеих стоп, Локтевых суставов, УЗИ почек, ЭКГ, ЭхоКГ, Rгр. ОГК, КТ, артроцентез 3. Немедикаментозное лечение: • Обучение пациента • Изменение образа жизни • Отказ от курения и алкоголя • Уменьшение массы тела • Соблюдение диеты (ограничение употр.красного мяса, морепродуктов, натур.сладких соков, столового сахара, сладких напитков и блюд, соли, соусов, подлив, алкоголя, особенно пива, вин и крепких алкогольных напитков; • поощрять увеличение в пищевом рационе обезжиренных молоч- ных продуктов и овощей. Медикаментозное лечение: • Колхицин 1,2 мг, через 1 час — 0,6 мг, в последующем через 12 часов применяются профилактические дозы колхицина — 0,6 мг 1 или 2 раза в день. • назначение ГКС внутривенно: преднизолона в дозе 1–2 мг/кг в день, метилпреднизолона — 0,5–1 мг/кг в день, дексаметазона — 0,1–0,15 мг/кг в день в течение 3–5 дней. При отсутствии противопоказаний можно прибег- нуть к однократному внутримышечному введению 60 мг триамцинолона аце- тонида (кеналог) или солей бетаметазона (дипроспан) с последующим при необходимости назначением преднизолона per os. 4. Консультация уролога ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Задача № 28 Женщина 48 лет жалуется на ноющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи, периодически с последующим повышением температуры, тошнотой, рвотой. Впервые появились подобные боли после последней беременности, 10 лет назад. В последние 3 года присоединились периодически желтуха, зуд кожи, субфебрилитет, боли в суставах и костях. В течение последних 2-х месяцев – постоянная желтуха. При осмотре: на коже груди и живота отмечаются расчёсы. Печень выступает на 3 см из подреберья, болезненная, плотная, край закруглен. Селезенка не пальпируется. Вопросы: 1. О каком заболевании следует думать? 2. Приведите клинические доказательства диагноза. 3. Какие методы лечения следует применить? 4. Ваша дальнейшая тактика? 1. Хронический гепатит(вирусный-нужны доп.исследования )в стадии обострения, цитолитический синдром, синдром холестатический . 2. 1. Из анамнеза: факторы риска при хроническом вирусном гепатите: операционные вмешательства акушерско-гинекологические (Впервые появились подобные боли после последней беременности, 10 лет назад) 2. Цитолитического синдром -малой печеночно-клеточной недостаточности: диспепсия-тошнота,рвота; болевой синдром- ноющие боли в правом подреберье 3. Холестатический синдром- желтуха, зуд кожи 4. Нарушение липидного обмена- нереносимость жирной пищи 5. Иммуновоспалительные внепеченочные проявления- боль в суставах и костях 6. Признаки обострения хрон.процесса- повышение температуры 7. Обьективные данные: гепатомегалия, болезненная, плотная, край закруглен 3) I. Немедикаментозная терапия: 1) щадящая диета № 5А, № 5; 2) режим: ограничение физических и нервных нагрузок, при гепатите высокой степени активности постельный режим; исключить бытовые и профессиональные вредности, прием гепатотоксических ЛС, вакцинации, тепловые физиопроцедуры, инсоляции, прием алкоголя. II. Медикаментозное лечениe:. При ХВГ – лечение этиологическое (противовирусная терапия). Ламивудин - в дозе 100–150 мг/сут. в течение 1 года. При толерантности к ламивудину можно больного перевести на другой про тивовирусный препарат: • адефовир дипивоксил; • гансикловир; • 2,6-диаминопурин диоксоланил (DAPD); • 2-флуро-5 метил-бетта-альфа арабинофураносулсрацил (L-FMAU); • лобукавир. Назначение гепатопротекторов и витаминотерапии при ХВГ является нецелесообразным из-за их неэффективности в фазу репликации и высокой степени активности. Кортикостероиды противопоказаны, т. к их применение усиливает репликацию вируса, способствуют уплотнению клеточной стенки, и персистенции вирусов в организме. III.Синдромальная терапия А) При преобладании холестатического синдрома рекомендуются: •абсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин); • экстракорпоральная терапия. Б)Нормализация процессов пищеварения и всасывания, устранение избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке и дисбактериоза толстой кишки: • антибактериальные препараты (неомицин, фталазол, метронидозол в обычных дозах – 5–7 дней); • ферментные препараты (креон, панцитрат, в состав которых не входят желчные кислоты); • бифидобактерин, лактобактерин, колибактерин. В)Дезинтоксикационные мероприятия: в/в капельное ведение глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты, гемодеза; внутрь лактозу по 30–50 мл 3–4 раза в день. 4) Проведение дополнительных исследований для уточнения диагноза: уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ); • маркеры вирусных гепатитов (В, С, Д); • общий билирубин и его фракции; • общий белок и его фракции; • протромбин;• белково-осадочные пробы;• уробилин и билирубин в моче; антинуклеарные, антигладкомышечные, антимитохондриальные, антимикросомальные антитела, аутоантитела к печеночному антигену;• УЗИ печени; • КТ, МРТ; • пункционная биопсия печени Задача № 29 Женщина 45 лет доставлена каретой «скорой помощи» с интенсивными болями в правом верхнем квадранте живота, высокой температурой и неоднократной рвотой. Из анамнеза: 2 недели назад при подобном болевом синдроме, только меньшей интенсивности при ультразвуковом исследовании были выявлены камни в желчном пузыре. В анализе крови отмечался лейкоцитоз /л, АСТ – 37 МЕ/л, билирубин – 20,5 мкмоль/л. От лечения в хирургической клинике она отказалась, мотивируя это тем, что после инъекций (названия не помнит) ей стало лучше. При физикальном обследовании имеется выраженная болезненность в эпигастрии и правом подреберье, напряжение мышц; симптомы Керра, Василенко резко положительны, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. В анализе крови лейкоцитов - /л, АСТ - 130 МЕ/л, щелочная фосфатаза – 300 Ед/л, билирубин общий – 60 мкмоль/л. По данным повторного УЗИ определяется увеличение желчного пузыря и камни в нём, ширина общего желчного протока 6 мм. Вопросы: О каком заболевании следует думать? ЖКБ: острый калькулезный холецистит(доп исследования-на холедохолитиаз) Приведите клинические доказательства диагноза. Из анамнеза: 2 недели назад при подобном болевом синдроме, только меньшей интенсивности при ультразвуковом исследовании были выявлены камни в желчном пузыре. В анализе крови был лейкоцитоз 9810 /л, АСТ – 37 нмоль/(с л), а билирубин – 20,5 мкмоль/л. От лечения в хирургической клинике она отказалась, мотивируя это тем, что после инъекций (каких, не знает) ей стало лучше. Из жалоб: с интенсивными болями в правом верхнем квадранте живота, высокой температурой и неоднократной рвотой. Обьективные данные: выраженная болезненность в эпигастрии и правом подреберье, напряжение мышц; симптомы Керра, Василенко резко положительны, симптом Щеткина- Блюмберга слабо положителен. Из инструм. и лаб.исслед- В анализе крови лейкоцитов - 91510 /л, АСТ - 130 нмоль/ (с л), щелочная фосфатаза – 300 мкмоль/ (с л), билирубин общий – 60 мкмоль/л. По данным повторного УЗИ определяется увеличение желчного пузыря и камни в нём, ширина общего желчного протока 6 мм. Какие методы лечения следует применить? Консервативная терапия, согласно принятым алгоритмам и стандартам, включает: постельный режим, исключение приёма пищи, локальную гипотермию, спазмолитическую, антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную терапию. В обязательном порядке производится коррекция сопутствующей патологии, водно-электролитных нарушений. Ваша дальнейшая тактика? С целью профилактики резидуального холецистолитиаза и выявления органической патологии желчных протоков после завершения санации желчного пузыря показано контрольное обследование, включающее рентгенологическую чресфистульную холецистохолангиографию и эндоскопическую чресфистульную холецистоскопию. Критериями полноты санации желчного пузыря являются: 1. клинически - желчеотток по холецистостоме не более 250 мл в сутки; 2. рентгенологически: 1. отсутствие теней конкрементов в полости желчного пузыря; 2. свободное поступление контрастного вещества в холедох; 3. эндоскопически: 1. отсутствие камней в полости желчного пузыря; 2. поступление желчи из пузырного протока Холецистэктомия |