Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
А . АИ ВАН О В и А . В . Л АН КО В И Ц Пособие для студентов по фантомному курсу акушерства) иод РЕДАКЦИЕЙ И С ПРЕДИСЛОВИЕМ ПРОФ. и. Ф. ЖОРДАНИА Глаекьии управлением медицинских учебных заведений Министерства здравоохранения СССР рекомендован в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов АКУШЕРСКИЙ ФАНТОМ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ — 1952 — МОСКВА ПРЕДИСЛОВИЕ Почти 200 лет назад основоположник русского акушерства НМ. Максимович-Амбодик ввел занятия на фантоме и сделал их обязательными для изучающих акушерство. С тех пор фантомный курс становится неотъемлемой частью преподавания акушерства. А . Я . Крассовский, И . П . Лазаревич, Н . Н . Феноменов и другие виднейшие представители акушерства подчеркивали значение для студентов упражнений на фантоме. В настоящее время акушерский фантом является основной частью практических занятий студентов последних курсов медицинских институтов. Он имеет целью наглядное усвоение механизма родов, упражнений в производстве влагалищного исследования, а также изучение практических навыков, необходимых при выполнении акушерских операций. Прохождение фантомного курса является, таким образом, переходной ступенью от изучения теории к практической деятельности будущего врача-акушера. Более 20 лет назад были изданы пособия для прохождения фантомного курса А. П. Губарева и Ф, Н. Ильина, нов настоящее время они являются библиографической редкостью. Все сказанное послужило основанием для составления настоящего пособия ассистентами руководимой нами кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета И Московского государственного медицинского института имени ИВ. Сталина. Пособив предназначено для студентов медицинских институтов. Форма вопросов и ответов использована авторами для лучшего усвоения материала учащимися. Мы надеемся, что настоящее пособие поможет им в первоначальном изучении практических основ акушерства. Проф. И . Ф . Жор дани а 3 ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Глава КРАТКАЯ АКУШЕРСКАЯ АНАТОМИЯ РОДОВЫХ ПУТЕЙ Что такое родовые пути В понятие родовые пути входит как костный таз. таки мягкие ткани родового канала (матка, влагалище, тазовое дно и наружные половые органы. 1. Костный таз 1. Что надо знать о скелетированном костном тазе взрослой женщины сточки зрения практического акушерства Костный таз (pelvis) представляет собой соединение четырех костей двух безымянных (ossa innominata), крестца (os sacrum) и копчика (os coccygeum). 2. Как соединены между собой кости таза Кости таза соединены между собой следующими сочленениями две безымянные кости соединяются др)г с другом посредством лонного сочленения (symphysis), ас крестцом при помощи правого и левого крестцово- подвздошных сочленений (articulatio sacro-iliaca dextra et sinistra). Копчик соединен с крестцом посредством крестцово- копчикового сочленения (articulatio sacro-coccygea). Таз принято делить на две части большой и малый таз Что такое большой таз Под большим тазом понимается та часть костного канала, которая расположена выше его безымянной или пограничной линии (linea innominata, s. terminalis). 5 Боковыми стенками большого таза служат подвздошные ямки безымянных костей (fossa iliaca dextra et si nistra). Спереди большой таз широко открыт, сзади же ограничен поясничной частью позвоночника, точнее Дн поясничными позвонками. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, непосредственное измерение которых возможно только на скелетирован ном тазе 4. Что такое малый таз Под малым тазом надо понимать ту часть костного канала, которая расположена ниже безымянной, или пограничной, линии. Стенки малого таза образованы спереди внутренней поверхностью симфиза, сзади — внутренней поверхностью крестца, по бокам — внутренними поверхностями безымянных костей. Форма и размеры малого таза имеют важное значение в практическом акушерстве. 5. На какие отделы делится полость малого таза Полость малого таза делится наследующие плоскости а) плоскость входа в малый таз, - б ) плоскость широкой части полости малого таза, в) плоскость узкой части полости малого таза, г) плоскость выхода малого таза. 6. Что такое плоскость входа в малый таз и каковы ее размеры Входом в малый таз служит та пограничная линия, о которой упоминалось выше. Она разделяет костный таз на два отдела большой таз и малый таз. Линия эта тянется от верхнего края симфиза, идет по безымянной линии одной стороны таза, проходит по мысу крестца (promontorium) и переходит на безымянную линию противоположной стороны, достигая снова верхнего края лонного сочленения (рис. 1 и 2 ) . 1 Здесь необходимо указать на применение терминов верх, кверху, низ, книзу, перед, кпереди, зад, кзади. Как принято в анатомии, эти понятия следует применять и понимать в отношении жен- шины, занимающей вертикальное положение, вне зависимости оттого, какое положение она временно занимает (лежа на спине, на боку и т. д. Таким образом, кверху означает в сторону головы, книзу — п сторону ног, кпереди—в сторону живота (груди, кзади—в сторону спины. 6 Рис. 1. Вход в малый таз. Рис 2. Поперечный разрез таза. Вход в таз имеет следующие размеры 1) прямой размер, составляющий так называемую анатомическую кон ъ юга ту этот размер идет от середины верхнего края лонного сочленения до мыса и равен в норме 11,5 см 2) поперечный размер, соединяющий самые отдаленные точки пограничной линии безымянных костей он равен 13 см - ' 3) два косых размера правый — от правого крестцо- во-подвздошного сочленения (articulatio sacro-iliaca dextra) долевого подвздошно-лонного бугорка (eminentia ileo-pubica sinistra) и левый — от левого крестцово- подвздошного сочленения (articulatio sacro-iliaca sinistra) до правого подвздошно-лонного бугорка (eminentia ileo- pubica dextra). Размеры эти в среднем равны 12 см. В норме косые размеры считаются размерами типичного вставлен и яг о ловки. Что такое плоскость широкой части полости малого таза Широкой частью полости малого таза называется тот его отдел, который располагается ниже плоскости входа, точнее, за плоскостью входа. Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равные части внутреннюю поверхность симфиза, сзади линией соединения II п I I I крестцовых позвонков, с боков серединой дна сочленовных вертлужных впадин (lamina acetabuli, которые при рассматривании на cкeлeYllpoвalt- ном тазу дают ясное просвечивание. Линия, соединяющая все перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза. В этой плоскости определяются следующие размеры 1) прямой размер — от верхнего края I I I крестцового позвонка до середины внутренней поверхности лонного сочленения в норме он равен 13 см 2) поперечный размер — между средними точками вертлужных впадин (lamina acetabuli); он равен 12,5 см 3) косые размеры — от верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) одной стороны до борозды за т рательной мышцы (sulcus obtura- tonus) противоположной стороны они равны 13,5 см 8. Что такое плоскость узкой части полости малого- таза К узкой части полости малого таза относится пространство, расположенное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода. Оно имеет следующие ограничивающие его точки спереди — нижний край лонного сочленения, сзади — верхушку крестцовой кости, с боков — концы седалищных остей (spinae ischii). Линия, соединяющая перечисленные выше образования, представляет собой окружность, которая и соответствует плоскости узкой части малого таза. Эта плоскость имеет следующие размеры 1) прямой размер — от верхушки крестца до нижнего края лонного сочленения в норме он равен 11,5 см) поперечный размер — линия, соединяющая седалищные ости этот размер равен 10,5 см. 9. Что такое плоскость выхода малого таза Выходом малого таза называется пространство, образованное спереди лонной дугой, сзади — копчиком, а пг> бокам — внутренними поверхностями седалищных бугров (tubera Ischii). Линия, соединяющая нижний край лонного сочленения, седалищные бугры и верхушку копчика, образует плоскость ромбовидной формы, состоящую и двух треугольников — переднего и заднего — с общим основанием, расположенным между седалищными буграми. Это и есть плоскость выхода малого таза, в которое различают следующие размеры 1) прямой размер — от нижнего края лонного сочлг нения до верхушки копчика он равен 9,5 см. Проходящая через родовые пути предлежащая часть плода отклоняет кзади подвижный копчик, почему этот размер может динамически увеличиваться до 11,5 см (рис. 2 ) . 2) поперечный размер — линия, соединяющая внутренние поверхности седалищных бугров этот размер равен см. 2. Мягкие ткани родового канала 1. Что надо знать о мягких тканях малого таза Мягкие ткани малого таза, входящие в состав родового канала, играют большую роль в процессе прохождения плода через родовые пути. В основном — это образования, состоящие из фасций и мускулатуры — 9- Рис. 3. Мускулатура тазового выхода снизу. 1 — m. bulbo-caveroosus; 2 — т. Ischlo-cavernosui; 3 ив т. tranivertus perlnel; 4—centrum tendineum perinei; 5 — т. sphincter ani; 7 — луковица преддверия и С арт о л н ни е в аж еле за. Рис. 4. Пучки леватора. гладкой и поперечнополосатой. К органам, снабженным гладкой мускулатурой, относится матка и мускульная трубка влагалища. К образованиям, состоящим из попе речнополосатой мускулатуры, относятся мышцы, вместе с фасциями образующие дно малого таза, те. его диафрагму (diaphragma pelvis). 2. Что входит в состав диафрагмы малого таза В состав этой диафрагмы входит ряд мышц и фасций. Наибольшее значение имеет крупная мышца тазового Рис. 5. Мускулатура тазового дна при прорезывании головки. дна, носящая название леватора, или мышцы, поднимающей задний проход (гл. levator ani). Мышца эта, состоящая из трс.< основных пучков (pars pubica, pars iliaca, pars ischiadica), больше всего изменяет форму выхода малого таза, суживая его объем в поперечных размерах. Особое значение имеет пучок, носящий название ножеч леватора (m. pubo-coccygeus). Эти ножки леватора идут спереди назад и ограничивают продольную щель диафрагмы, которая состоит из двух отделов hiatus uro-genitalis ирис. Мышечные пучки, которые ограничивают края этой щели, носят название лонно-прямокншечных мышц (mm. pubo-rectales) (рис. 4). Вовремя родов плод проходит через эту щель, которая вне родов имеет длину Й см и ширину 4 см (рис. 5 ) . И I Остальные мышцы тазовой диафрагмы заложены как в мочеполовой диафрагме (diaphragma uro-genitalis). образующей второй слой мышц тазового дна, таки во внешнем слое тазовой диафрагмы, образующей третий, или наружный, слой. Эти образования, также как и фасции, не обладают таким динамическим действием, какое свойственно пучкам леватора, и оказывают только механическое сопротивление при прохождении плода через мягкие родовые пути. Глава ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ Характеристика зрелого и доношенного плода Что представляет собой зрелый доношенный плод' В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3 000 га также обладает рядом признаков, характеризующих его зрелость. Понятие доношен нос т и плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов. Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков физического развития, свойственных этому состоянию определенная длина и вес, достаточное развитие подкожножирового слоя, розовый цвет кожи, определенная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыровидной смазки, громкий крики активность и т. п. Таким образом, зрелость и доношенность понятия не- равнозначащие. 2. Положение, позиция, вид, предлежание и членорасположение плода 1. Какой специальной терминологией пользуются акушеры в отношении внутриутробного плода В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией положение, позиция, вид, предлежание и членорасположение плода. 12 2. Что такое положение плода Положение плода (situs) определяется отношением его ддииниха, те. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то положение плода продольное (situs longitudinalis, situs normalis); это положение является нормальным. 3. Что такое поперечное положение плода Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены взаимно перпендикулярно, те. пересекают друг друга под прямым утлом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называется поперечным (situs transversus). 4. Что такое косое положение плода Если длинная ось плода и длинная ось матки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один 413 концов плода, головной или тазовый, расположен водной из fossa iliaca большо; ,> таза, то такое положение плогл называется косым (situs obliquus). Поперечные и косые положения плода являются патологическими. 5. Что такое позиция плода Позиция плода определяется отношением его спинки к правой 'Или левой стороне беременной, точнее ее таза. Если спэджа обращена клевой стороне, такую позицию называют первой, или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция носит название второй, или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится впервой позиции, если вправо, значит позиция плода вторая. 6. Что такое вид плода Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней стороне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, имеется средний вид. Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положения, что виды плода определяются по направлению его спинки. Что такое предлежание Под предлежанием (praesentatio) понимается отношение к плоскости входа в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части (pars praevia). 8. Какими частями тела может предлежать плод » какое предлежание наблюдается обычно Рис. 6. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичными наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% случаев. Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы « размеров имеет особенно важное значение. 9. Что такое членорасположение плода Членорасположеннем плода в матке (habitus) называется взаимоотношение между мелкими частями плода и его головкой, с одной стороны, и туловищем — с другой. Физиологическим считается согнутое членорасположе ние плода (habitus flexus) (рис. 6 и 7 ) . Рис. 7. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид. Разогнутое членорасположение (habitus deflexus, habi tus extensus) водной части случаев относится к области патологии, в другой — стоит на границе с ней (см. ниже раздел Механизм родов. 3. Форма, размеры, швы и роднички головки плода 1. Какие размеры головки следует знать акушеру Акушер должен хорошо знать размеры головки доношенного плода. Размеры эти, являющиеся размерами вставления, имеют следующее направление и длину Рис 8. Череп новорожденного (вид сбоку. а) Малый косой размер (diameter suboccipito-bregma- ticus); он имеет направление от центра большиго родничка до подзатылочной ямки (или ligamenium nuchae, что одно и тоже. Размер этот равен в среднем 9,5 си рис. 8 ) . Ч б) Прямой размер (diameter fronto-occipitalis); он имеет направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см. в) Большой косой размер (diameter mento-occipitatis); он имеет направление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка головки — макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13.5 см. г) Вертикальный, или отвесный, размер (diameter hyobregmaticus); он имеет направление от подбородочной 15 области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, также как и малого косого размера, равна 9,5 см. д) Кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров большого поперечного (diameter biparietalis) и малого поперечного (diameter b i t e m p o r a l s ) . Большой поперечный размер представляет собой расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров и равен в.сред нем 9,5 см (рис. 9 ) . Малый поперечный размер представляет собой расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва. те. височных ямок, и равен 8 см. Что касается формы или очертания головки плода, то последнюю принято обычно сравнивать с овоидом или просто с яйцом, острый конец которого соответствует подбородку, а тупой — противоположной выдающейся части головки, составляющей так называемую макушку, о которой упоминалось выше. 2. Какие иа головке различают окружности и какую они имеют длину На головке плода различают окружности, которые соответствуют перечисленным размерам вставления. Эти окружности имеют следующую длину а) окружность, соответствующая малому косому размеру, который является, таким образом ее длинным диаметром (circumferentia s\iboccipito-bregmatica), равняется 32 см б) окружность, соответствующая прямому размеру (circumferentia fronto-occipHalis), равняется 34 см Рич У. Череп новорожденного вид сверху. 16 в) окружность, соответствующая большому косому размеру (circumferentia mento-occipitalis), равняется 40 см, г) окружность, соответствующая отвесному размеру ; (circumferentia hyobregmatica), равняется в среднем 35 см. Плоскость, соответствующая окружности по малому , косому диаметру, приближается к кругу. * * Плоскость, соответствующая окружности по большому косому диаметру, представляет собой эллипс. 3. На основании каких данных ставится диагноз головного предлежания при влагалищном исследовании Головка плода имеет характерные особенности, резко отличающие ее от остальных частей тела плода. К этим особенностям, очень важным в диагностическом отношения, относится прощупывание на головке швов и родничков, а в некоторых случаях и лицевых частей. Кроме того, головка плода отличается от остальных частей тела своей плотностью и округлой формой. 4. Какие важные в диагностическом отношении швы имеются на головке и как они определяются а) Стреловидный шов (sutura sagittalisj, расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шоз самый длинный. Он идет спереди назад, занимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большими малым. б) Лобный шов (sutura frontalis), разделяющей лобные кости он имеет срединное напра ,ление, как и стреловидный шов,,,и служит как бы его продолжением, исходя из большого родничка. в) Затылочный шов (sutura lambdoidea), расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую букву «X* (lambda), откуда и происходит его анатомическое название. г) Венечный шов (sutura coronaria), имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными н теменными костями. 5. Какие важные в диагностическом отношении роднички имеет головка плода и как они определяются а) Большой родничок (fonticulus maior, или bregma) 1 |