Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
1 . ПОДГОТОВКА КАК У Ш ЕР С КОМУ ПОСОБИЮ Когда должна начаться подготовка к акушерскому пособию Подготовка к пособию должна начаться несколько раньше, чем предлежащая часть станет врезываться, так как в противном случае пособие может запоздать. Начало подготовки зависит оттого, насколько быстро происходит изгнание плода. Обычно для подготовки к акушерскому пособию требуется около 15 минут. 2. Что входит в подготовку к оказанию акушерского пособия 5* 67 Эта подготовка заключается в следующем а) подготовка постели роженицы, б) подготовка рабочего места для оказывающего пособие, в) подготовка оказывающего пособие, г) подготовка роженицы и наружных половых органов. 3. В чем заключается подготовка постели роженицы Акушерское пособие лучше всего оказывать на рахма- новскон 1 кровати. Кровать обмывают дезинфицирующим раствором и застилают чистым бельем. Под таз роженицы подкладывают стерилизованную подстилку или пеленку. Ножную часть матраца снимают, чтобы дать опору для ног роженицы. 4. В чем заключается подготовка рабочего места для оказывающего пособие На рабочем месте оказывающего пособие не должно быть ничего лишнего, а только все необходимое. Сюда относятся не только предметы для первого туалета новорожденного, но и все то, что может понадобиться для оказания неотложной помощи, как-то: ножницы для разреза промежности, щипцы, кислород, наркоз, ванночка, наполненная горячей водой, на случай асфиксии плода, баллон для отсасывания слиэи, шприц и медикаменты для инъекций, стерильное белье и материал и т. д. 5. В чем заключается подготовка оказывающего пособие Оказывающий пособие должен быть в чистом длинном халате, рукава закатываются выше локтя, наголову на делается глубокосидящая закрывающая волосы шапочка. Рот н нос закрываются маской из марли. Руки обрабатываются до локтя по способу Спасоку коцкого или каким-либо другим способом. Ногти должны быть коротко обрезаны. Перед подготовкой рук следует снять кольца и часы. При проведении инфицированных родов необходимо надевать резиновые стерильные перчатки. 6. В чем заключается подготовка роженицы Роженице объясняют, как надо вести себя при оказании пособия, как тужиться (положение тела, опора ног 1 Рахмапопская кровать называется так потому, что она была сконструирована московским акушером АН. Рахмановым. 68 и рук, дыхание, насколько важное значение имеет выполнение всех этих указаний и т. п. Следует успокоить роженицу, внушить ей уверенность в благополучном исходе родов, а также полное доверие к действиям акушерского персонала. 7. В чем заключается подготовка наружных половых органов Наружные половые органы, промежность и внутренние поверхности бедер тщательно обмывают каким-либо дезинфицирующим раствором, затем осушают и обрабатывают 5% спиртовым раствором йодной настойки. Желательно закрыть задний проход марлевой наклейкой. Волосы на лобке сбривают заранее, при поступлении роженицы. Тогда же ставится клизм .i. 8. Какое голожение придается роженице при оказании пособия Роженица лежит на спине, голова приподнята. Ноги согнуты в коленях и упираются в кровать. II. ТЕХНИКА АКУШЕРСКОГО ПОСОБИЯ А. Техника пособия при головном предлежании защита промежности) 1. Где располагается оказывающий пособие Оказывающий пособие становится у ножного конца постели роженицы, чаше с правой стороны. 2. В чем заключается наблюдение за роженицей Оказывающий пособие наблюдает аза продвижением головки и состоянием промежности б) за правильностью потуг, в частности, затем. чтобы роженица до известного срока тужилась только вовремя схватки и на всем ее протяжении в) за сердцебиением плода, которое ведущий роды выслушивает и считает после каждой потуги, спустя 20—30 секунд. Если сердцебиение выслушать тотчас после потуги, то оно оказывается учащенным или замедленным. Однако это изменение является физиологическими сердцебиение выравнивается спустя 20—30 секунд по окончании потуги. 69 3. До каких пор продолжается это наблюдение Оно продолжается до тех пор, пока головка своей наибольшей окружностью не подойдет близко к Бульварному кольцу и не начнется прорезывание ее. Выслушивать сердцебиение следует до рождения головки. У повторнородящих при хорошей родовой деятельности прорезывание головки может произойти в одну потугу. 4. Какие основные моменты включает пособие При оказании пособия можно отметить два основных момента ар о ж де ни его ловки, б ) рождение плечевого пояса. Как происходит рождение головки При затылочном предлежании под нижний край симфиза подходит подзатылочная область головки, где она и находит для себя точку опоры. Вытянутая промежность не позволяет головке проделать прямое поступательное движение, несмотря на то, что изгоняющие силы действуют на плод в этом направлении. Головка давит на промежность и встречает с ее стороны препятствие. Иногда давление головки на промежность бывает столь сильным, что последняя разрывается. Однако в большинстве родов разрыва промежности не происходит, так как головка избирает другое направление для движения — по проводной линии родового канала. Очевидно, для того чтобы двигаться и этом направлении, головка должна разгибаться. 6. Как достныется сохранение целости мягких родовых путей и оспбенно промежности при прорезывании головки Для сохранения их целости необходимо а ) обеспечить постепенность прорезывания головки, так как быстрое прорезывание сопровождается внезапным растяжением мягких тканей родовых путей и способствует их разрыву б ) содействовать освобождению головки из тканей вульварного кольца в ) вывести головку наименьшей окружностью это возможно если при затылочном предлежании 1 Причины разрывов промежности могут быть и другими, о чем подробно говорится в соответствующих главах учебников акушерства 7 0 сохраняется согнутое положение головки иона прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер. 7. Как обеспечить постепенное прорезывание головки Для этого необходимо следующее а) выведение головки через вульварное кольцо произвести внес хватки для этого, рассчитаз Рис 34. Расположение рук при защите промежности. время, надо заставить роженицу потужиться вне схватки и закончить выведение головки б) если в момент прорезывания головки роженица начнет сильно, непроизвольно тужиться, надо принять меры кос лаб лени юс ил ы потуги для этого роженицу заставляют очень часто и глубоко дышать ртом, положив руки на грудь и несколько вытянув ноги в) рукой, расположенной на промежности, создают некоторое противодействие поступательным движениям головки (рис. 34). 8. Какими приемами способствуют освобождению головки из вульварного кольца Эта задача решается следующим образом а) когда рождается затылочный бугор, пальцами левой руки осторожно сдвигают с него переднюю 71 часть Бульварного кольца, способствуя полному освобождению затылка вплоть до подзатылочной области б) когда вслед за этим рождаются теменные бугры, пальцами левой руки осторожно сдвигают с бугров боковые части вульварного кольца, способствуя полному освобождению теменной области головки (рис. 35). 9. Какими приемами достигается выведение головки наименьшей окружностью Рис. 35. Выведение головки. Эта задача решается следующим образом а) Оказывающий пособие кладет на промежность всю кисть руки, предварительно покрыв ее стерильной пеленкой, чтобы предохранить от загрязнения. Б зависимости оттого, с какой сторЪны от роженицы находится оказывающий пособие, он кладет на промежность правую или левую руку. Отведенный в сторону большой палец располагается по одну сторону вульварного кольца, остальные четыре пальца — по другую. Ладонь ложится на промежность плашмя. Рука должна лишь плотно прилегать к промежности, но отнюдь нед а вить на нее с силой. Задача руки заключается в том, чтобы усилить защиту растянутой промежности. б) Пальцы другой руки также плашмя ложатся народившуюся часть головки и равномерным, но отнюдь несильным давлением противодействуют преждевременному разгибанию головки Как поступить, когда головка родилась После рождения головки нет надобности спешить с рождением плечевого пояса, если к этому нет показаний. Стерильной марлей вытирают носи рот ребенка и, убедившись в том, что нет обвития пуповины вокруг шеи, заставляют роженицу потужиться. Поступательное движение головки будет сопровождаться поворотом затылка в ту или другую 'сторону в зависимости от позиции, которую занимает плод. 11. Как происходит рождение плечевого пояса Плечевой пояс устанавливается в прямом размере выхода таза. Переднее плечико подходит под нижний кран симфиза, заднее же—удерживается промежностью. Когда некоторая часть переднего плеча (примерно одна третьего длины) минует край симфиза, здесь создается точка фиксации. Поступательное движение книзу заканчивается. При боковом сгибании позвоночника из-за промежности рождается заднее плечико. В это время общее направление движения плечевого пояса будет круто кпереди. 12. Как поступать при рождении плечевого пояса При рождении плечевого пояса оказывающий пособие должен наблюдать а ) чтобы переднее плечико достаточно подошло под нижний край симфиза б) чтобы рождающееся из-за промежности плечико не разорвало промежность. В некоторых случаях, главным образом у повторно родящих, при сильных потугах рождение переднего и заднего плечика происходит самостоятельно и очень быстро. Однако так бывает не всегда. Иногда приходится содействовать рождению плечевого пояса и особенно заднего . плечика. 1 Этот способ оказания пособия не раз оспаривался, вплоть до полного отказа от всякого поддерживания промежности. Однако доказательств, обосновывающих необходимость отказа от этого метода, не имеется. 73 . 13. Каким приемом можно содействовать рождению плечевого пояса Для того чтобы помочь рождению плечевого пояса, следует произвести легкие влечения заголовку, захватив ее двумя руками и расположив пальцы по бокам головки, через уши. Рнс. 36. Рождение переднего плечика. 14. В каком направлении надо производить влечения Направление влечений должно строго соответствовать естественному механизму рождения плечиков, описанному в вопросе П . Сначала влечения должны быть направлены косо к зад и и продолжаться в этом направлении до тех пор, пока переднее плечо примерно на одну треть не покажется снаружи (рис. 36). После этого направление влечений резко изменяется и они производятся к перед и . При этом заднее плечико рождается из-за промежности (рис. 37). 15. Что следует после рождения плечевого пояса После рождения плечевого пояса очень быстро и без особого механизма рождается остальная часть плода. На этом акушерское пособие при головном предлежании заканчивается. 16. Как оказывается пособие, если имеется не затылочное, а какое-либо другое предлежание головки 74 В каком бы положении ни происходило рождение головки, пособие должно соответствовать механизму, присущему данному виду предлежания. Надо иметь ввиду, что при всех разгибательных пред- лежаниях головки давление на промежность значительно больше, а потому и разрыв ее более вероятен, чем при согнутой головке. Рис. 37. Рождение заднего плечика. 17. Какие ошибки встречаются чаще всего при оказании пособия Чаще всего встречаются следующие ошибки а Не ведется достаточного наблюдения за состоянием промежности ввиду того что она прикрыта рукой, просматривается угрожающий разрыв. Признаками угрожающего разрыва промежности является ее чрезмерное напряжение, лоснящаяся кожа, побеление по средней линии. При угрожающем разрыве промежности лучше рассечь ее, чем допустить разрыв. б) Оказывается чрезмерно сильное давление рукой ил промежность, что ведет к разминанию ее тканей. в) Некоторыми акушерками практикуется такой прием роженица при прорезывании головки сильно подтягивает ноги к животу и тужится, ухватившись руками за бедра или колени. Этот прием усиливает натяжение тканей промежности и увеличивает возможность ее разрыва. 75 г Оказывается чрезмерное давление на головку. Еще опаснее, если это давление производится только концами пальцев. Все это грубо травмирует головку. д) Просматривается обвитие пуповины вокруг шеи плода. При обвитии пуповины следует, потянув за нее, убедиться в отсутствии тугой петли. Если обвитие тугое, надо перерезать пуповину между двумя зажимами. е) После рождения головки оказывающий пособие берется заголовку и начинает поворачивать ее тов ту, тов другую сторону. При этом легко причинить плоду тяжелые повреждения. ж) При рождении переднего плечика оно недостаточно выводится из-под симфиза. В результате может произойти перелом ключицы. Другая ошибка при выведении переднего плечика заключается в том, что вместо sToro, чтобы напранить влечения заголовку косо кзади, их направляют книзу и даже кпереди. В таком случае не родившееся еще плечико упирается в заднюю поверхность симфиза и выведение его сильно затрудняется. з) При выведении заднего плечика влечения направляются не круто кпереди, а книзу. В результате промежность разрывается задним плечиком. Б. Техника пособия при чистом и смешанном ягодичном предлежании 1. Как располагается оказывающий пособие Оказывающий пособие сначала становится у ножного конца постели роженицы * стой пли другой стороны. Впрочем, иногда предпочитают уже вначале пособия поместить роженицу на поперечную кровать. В таком случае оказывающий пособие становится перед роженицей. 2. Какие основные моменты можно отметить при оказании пособия 1 При этом роженица помещается поперек кровати, а ноги ставятся на придвинутые табуретки или удерживаются двумя помощниками, чтобы дать возможность роженице развить хорошие потуги. Гораздо удобнее пользоваться рахмановской кроватью, вдвинув ее ножной конец и поместив ноги роженицы на ногодержатели. 76 При оказании пособия можно отметить четыре основных момента ар о ж де ни е ягодиц, б ) рождение туловища до углов лопаток, врожден и е плечевого пояса, гр о ж де ни его ловки. Что происходит при рождении ягодиц Ягодицы прорезываются в прямом размере таза. Область обращенного кпереди большего вертела подходит под нижний край симфиза, где образуется точка опоры. Передняя ягодица показывается из половой щели роженицы. Далее, при боковом сгибании позвоночника рождается задняя ягодица из-за промежности. Общее движение рождающихся ягодиц будет направлено кпереди. 4. Как поступать, когда рождаются ягодицы Оказывающий пособие не должен ничего предпринимать до тех пор, пока полностью не родятся обе ягодицы и некоторая часть бедер. Сердцебиение плода необходимо выслушивать и считать после каждой потуги. 5. Как поступать, когда рождается туловище Когда рождается туловище, очень важно сохранить естественное членорасположение плода ножки вытянуты вдоль передней поверхности туловища и лежат спереди поверх) скрещенных на груди ручек. Расположенные таким образом ножки удерживают ручки на груди и препятствуют их запрокидыванию. Чтобы способствовать сохранению такого членораспо- ложения, оказывающий пособие кладет руки на ягодицы большие пальцы располагаются напр и жатых к животу бедрах плода остальные четыре пальца обеих рук располагаются на крестцовой поверхности. Большие пальцы прижимают бедра плода к туловищу и ш самым к ручкам плода, препятствуя их запрокидыванию. Кроме того, описанный прием ослабляет пружинящее действие приведенных ножек, вследствие чего ослабляется давление плода на промежность. Поступательные движения плода должны происходить силой потуг никакого влечения производить нес лед у е т . По мере рождения плода большие пальцы, придерживающие ножки, передвигаются ближе кв ул ь вар ному кольцу рис. Следующий этап пособия оказывается уже при рождении плечевого пояса. 6. Как определить, что плечевой пояс опустился достаточно низко и настало время для оказания необходимого пособия Это определяется на основании того, что снаружи показывается нижний угол передней лопатки. Прорезывание плечевого пояса, как и прорезывание ягодиц, происходит в прямом размере таза. Рис. 38. Расположение рук при рождении туловища. 7. Как поступать, когда рождается плечевой пояс При физиологическом.механизме рождения плечевого пояса первым рождается из-под симфиза переднее плечико, а затем заднее из-за промежности. Поэтому оказывающему пособие следует вначале содействовать рождению именно переднего плечика, а затем уже заднего. 8. Каким образом содействовать рождению переднего и заднего нлечш\а? Если плод находится в чистом ягодичном предлежании, вытянутые гожкп удерживают ручки на груди. Чтобы родилось переднее плечико, достаточно бывает направлять ягод:щы несколько на себя, иначе говоря, опустить их кзади. При этом передняя ручка сама освобождается из-под симфиза. После этого плод несколько приподнимается к перед и . При этом из-за промежности рождается задняя ручка если этого не происходит, то ее легко вывести из-за промежности. Однако не всегда удается так легко вывести ручки. В отдельных случаях чистого ягодичного предлежания ножки рождаются полностью до того, как плечики подошли к вульварному кольцу. При смешанном ягодичном предлежании рождение ножек происходит всегда ранее того, как готов прорезаться плечевой пояс. В таких случаях ручки приходится освобождать. 9. Как освободить переднюю ручку Для этого надо захватить рукой обе голени плода и отвести туловище к зад и . Указательный палец другой руки вводят в родовые пути сост о ро н ы спинки плода, проводят по плечу дол о к т я и , сгибая ручку в локтевом суставе, выводят ее. 10. Как освободить заднюю ручку Для этого туловище плода отводят резко кпереди. Снова вводя палец в родовые пути со стороны спинки, доходят им до локтя и, сгибая ручк" в локтевом суставе, выводят ее. , ; 11. В чем' заключаются особенности освобождения ручек в связи с занимаемой плодом позицией Если плод расположен впервой позиции, спинка его обращена влево. Очевидно, чтобы ввести пальцы со стороны спинки и вывести переднюю ручку, удобнее действовать правой рукой. Левая рукав это время отводит туловище кзади, держа плод за голени. Затем, продолжая держать плод за голени той же левой рукой, отводят туловище кпереди, а пальцами правой руки освобождают заднюю ручку. При второй позиции отведение туловища производится правой рукой, а освобождение ручек — левой. Таким образом, одна и та же рука отводит туловище сначала кзади, а затем кпереди. Пальцы другой руки освобождают сначала переднюю, а затем заднюю ручку. Этот прием можно упростить. Ввиду того что правая рука лучше развита, освобождение ручек можно производить этой рукой независимо от позиции, левой же рукой отводят туловище. 12. Где ив каком положении находится головка плода после рождения плечевого пояса После рождения плечевого пояса головка, как правило, уже находится в полости таза и расположена там водном из косых размеров в зависимости оттого, какую позицию занимает плод. 13. Как содействовать рождению головки Это делается следующим образом а) акушер помещает плод верхом на предплечье б) указательный или указательный и средний палец руки, на которой помещается плод, вводят в родовые пу- |