Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Рис. 39. Прием Мооиссо-Левре. ти сзади, со стороны промежности и находят рот плода. Вводят в рот палец и кладут его на край нижней челюсти в) указательный и средний палец другой руки располагают вилкообразно на плечах плода так, чтобы шея оказалась между пальцами г) влечением в направлении проводной линии родового канала выводит головку (рис. 39). 14. Пальцы какой руки (правой или левой) вводят в родовые пути Удобнее ввести пальцы той руки, которая соответствует личику плода. Если оно обращено вправо, это будет левая рука, и наоборот. Если головка стоит уже в прямом размере выхода таза и личико обращено кзади, безразлично, пальцы какой руки вводить. 80 15. Какова роль пальца, введенного в рот плода Этот палец фиксирует нижнюю челюсть и тем препятствует разгибанию головки. Влекущая сила прилагается к плоду не этим пальнем, а другой рукой, лежащей снаружи на плечиках плода. 16. Как изменяется направление влечений в связи с местом расположения головки в тазу Если головка находится во входе таза, влечения направляются возможно более к зад и до тех пор, пока головка не достигает полости таза. Если голо, ка находится в полости таза, влечения направляются косо вниз и к зад и до тех пор, пока головка не достигнет выхода таза. В выходе таза подзатылочная область головки располагается под нижним краем симфиза, находя здесь точку опоры. После этого влечения направляются к перед и , вследствие чего из-за промежности рождается лицо, лоб и, наконец, вся остальная часть головки. 17. Как следует выводить головку, если она расположена не в прямом, а в косом размере таза Влечение следует направлять только подл и не родового канала. По мере продвижения головка поворачивается сама ив выходе располагается уже в прямом размере. 18. Возможен ли разрыв промежности при выведении головки Разрыв промежности возможен. Необходимо усилить защиту промежности, положив на нее руку так, как это делается при головном предлежании. Поскольку обе руки оказывающего пособие заняты, промежность поддерживает помощник. 19. Какие ошибки чаще всего имеют место при оказании пособия Основные ошибки следующие а) При наличии смешанного ягодичного предлежания, как только показалась стопа, низводят ножку. Это умень- 1 Описанное здесь акушерское пособие соответствует ручному пособию при ягодичном предлежании, предложенному НА. Цовья- новыи в 1927 г. Способ выведения головки принадлежит двум французским акушерам X V I I I века Мориссо н Левре. Этот способ рекомендуется и Цовьяновым. 81 шает объем предлежащей части и ухудшает условия для рождения последующих, более крупных частей плода. б) Пальцем, введенным в родовые пути и предназначенным для освобождения ручки, не доходят до локтевого сустава и прилагают силу к плечу. При этом нередко происходит перелом плечевой кости. в) Пальцы, лежащие вилкообразно на плечиках, заводят недостаточно глубоко Давление концов пальцев на надключичные области может сопровождаться сдав- лением плечевого нервного сплетения с последующим параличом его. г) При выведении головки не обращают внимания на состояние промежности, между тем как имеется угроза ее разрыва. Необходимо наблюдать за промежностью ив случае угрожающего разрыва произвести рассечение ее. д) Ножки плода выскальзывают из рук оказывающего пособие. Надо завернуть ножки стерильной пеленкой. 20. Какие осложнения могут встретиться при оказании пособия и каких избежать При оказании пособия чаще всего встречаются следующие осложнения а) При рождении ягодицы оказывается, что плод сидит верхом на пуповине. Надо немного вытянуть пуповину п снять ее с ягодицы. Если пуповина короткая, следует рассечь ее между двумя зажимами. б) Сердцебиение плода ухудшилось. Следует тотчас перейти к извлечению плода. в) Промежность высока или ригидна и мешает оказанию пособия. Надо рассечь промежность. Указанные осложнения легко устранимы, а потому не представляют большой опасности для жизни плода. Следующие три вида осложнений являются крайне тяжелой патологией, нередко ведущей к гибели плода а) спазм шейки матки, б) запрокидывание ручек, в) образование заднего вида. Каждое из этих осложнений встречается главным образом при извлечении плода в случаях ягодичного предлежания, поэтому их описание приводится в соответствующем разделе. 82 , I Глав АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ Что называется акушерской операцией Акушерской операцией (лат. operatio — действие) называется механическое воздействие на матку или родовые пути материна плодили его придатки (детское место, оболочки, пуповина, предупреждающее или устраняющее патологическое состояние, являющееся следствием беременности, ролов или послеродового периола. 2. Каковы ближайшие задачи акушерских операций Ближайшие задачи акушерских операций заключаются в следующем а) устранение препятствий к родоразрешенню со стороны родовых путей, б) извлечение плода, в)устранение неправильных или неблагоприятных положений плода или пуповины, г) плодоразрушение, д) остановка кровотечения, е) удаление последа или его частей и обследование полости матки, ж) устранение повреждений половых органов родильницы, з) прерывание беременности. 3. Что служит основанием для применения операции Основанием для применения операции служит угрожающая или наступившая опасность для здоровья и жизни матери, плода или обоих вместе, которая может быть устранена или уменьшена только с помощью акушерской операции. Это основание для производства операции носит название показания к операции. 4. Всегда ли при наличии показаний может быть произведена операция Наличие показаний еще не означает, что можно успешно произвести операцию. Для этого необходимы определенные условия, обеспечивающие возможно большую безопасность операции. 5. Чьими интересами следует руководствоваться при решении вопроса о применении операции 6 * 8 3 Вообще при решении вопроса о применении операции необходимо руководствоваться интересами как матери, таки плода. Однако в тех случаях, когда интересы матери явно могут пострадать, если действовать в интересах плода, вопрос должен решаться в пользу матери. При э гм надо помнить, что результат операции всегда определяется не только непосредственным исходом, но и отдаленными ее результатами. 6. Чем следует руководствоваться при выборе времени для производства операции При выборе времени для пронзподства операции следует руководствоваться данными самого подробного и тщательного клинического обследования матери, наличием показаний и условий для производства операции. При этом акушер должен быть уверен R ТОМ, ЧТО оперативное вмешательство в данное время менее опасно, чем выжидание. 7. Всегда ли при наличии одного итого же показания применяется один и тот же вид операции При наличии одного итого же показания иногда выбираются различные вилы операции. Этот выбор зависит от клинических особенностей каждого отдельного случая. Так, например, при кровотечении вследствие предлежания детского места может быть произведен и разрыв плодного пузыря, и поворот на ножку, и метрейрнз, и кесарево сечение. Каждая из этих операций в таком случае носит название операции выбора. Наоборот, в некоторых случаях возможно и необходимо применение только одного вида операции. Например, при абсолютном несоответствии таза п голопкн может быть произведена только операция кесарева сечения. Такая операция называется операцией необходимости. 8. Каковы отличительные черты акушерских операций Отличительные черты их следующие а) акушерские операции (за некоторым исключением) носят характер неотложной помощи, а поэтому требуют быстрой и точной диагностики б) подавляющее большинство акушерских операций производится без контроля зрения в) предпринимая акушерскую операцию, врач песет двойную ответственность — за мать и за ребенка. 84 I . ПОДГОТОВКА к АКУШЕРСКОЙ ОПЕРАЦИИ В чем заключается подготовка к акушерской операции Подготовка « акушерской операции производится также, как и к акушерскому пособию. В нее входит а) подготовка инструментов, б) подготовка операционного стола, в) подготовка рабочего места для оперирующего, . г) подготовка оперирующего, д подготовка роженицы и ее наружных половых органов (см. Акушерское пособие в ролах, раздел I). Вместе стем подготовка к акушерской сперл:кш пмо- ет некоторые особенности. 2. Как должны готовиться инструменты Инструменты должны быть простернлнзопаиы кипячением в 1% растворе Natrii carbenici вводе. От момента закипания должно пройти не менее 10 минут, но лучше кипятить 20 минут. Можно также пользоваться заранее простерплпзо^а:!- ным в автоклаве и завернутыми пеленку наоором инструментов для каждой операции в отдельности. Э го позволяет быстрее подготовиться к операции. Обжш.'мше инстру ментов—ненадежный способ стерилизации. 3. Каковы особенности подготовки операционного стола Операционный стол должен иметь ногодержателн, к которым можно привязать ноги роженицы. Можно пользоваться и обычной рахмаповскои кроили,ю, приведенной в положение поперечной (вдвинутый ножной коней, с приделанными к ней ногодержателямп. Можно, наконец, пользоваться обычной кроватью, положив роженицу поперек ноги ее помещают на придвинутые табуреты или поручают держать двум помощникам. 4. В чем состоит подготовка рабочего места и самого оперирующего Эта подготовка не отличается от подготовки к оказанию акушерского пособия. 5. Каковы особенности подготовки роженицы Помимо обычной подготовки, надо закрыть живот и бедра роженицы стерилизованным бельем. 85 Непосредственно перед операцией необходимо опорожнить катетером мочевой пузырь роженицы. Если позволяет время, следует поставить очистительную клизму. 6. Требуется ли применять при акушерской операции наркоз В основном наркоз желателен при всякой акушерской операции. Однако этот вопрос надо разрешать отдельно в каждом случае, сообразуясь с видом операции, предполагаемыми трудностями ее и, конечно, учитывая возможные общие противопоказания к наркозу. 7. Можно ли начать операцию после того, как закончена подготовка к ней Нельзя, так как, пока шла подготовка к операции, условия могли измениться. Так, например, могло измениться положение плода, положение головки в тазу, могло прекратиться сердцебиение и т. д. Изменение условии нередко требует замены одной операции другой и даже отказа от какого бы тони было оперативного вмешательства. Поэтому, после того как закопчены все приготовления к операции, необходимо еще раз произвести наружное исследование через стерильную пеленку, положенную на живот, выслушать и сосчитать сердцебиение плода если предстоит операция через родовой канал, следует произвести самое тщательное влагалищное исследование. t II. НАЛОЖЕНИЕ ЩИПЦОВ ) 1. Что называется операцией наложения щипцов Наложением щипцов называется такая операция, при которой живой плод извлекается из родовых путей с помощью акушерских щипцов. 2. Каково назначение и действие щипцов Щипцы предназначены только для извлечения головки, когда изгоняющие силы недостаточны для завершения родов. Не следует употреблять щипцы для преодоления силой несоответствия между размерами таза роженицы и головки плода. Щипцы не должны применяться также для сжатия головки. Сжимающее действие — не преимущество, а недо ев статок инструмента. Чем оно меньше, тем щипцы безвреднее для плода. Наконец, шнпцы не должны употребляться для насильственного изменения положения головки в тазу. Если по мере извлечения головка совершает самостоятельно ка кие-либо движения (чаше всего вращение вокруг вертикальной оси, то им не следует мешать. Надо следовать щипцами за движением головки. 1 . Устройство щипцов 1. Как устроены щипцы Щипцы состоят из двух половин, которые называются ветвями. Последние соединяются друг с другом или путем перекрещивания посредине (как ножницы, или прикладыванием одной ветви к другой (неперекрещнааю- щиеся щипцы. 2. Из каких частей состоят щипцы В щипцах различают три части а) ложки, б) замок, вру коя т к ирис. Как устроены и для чего служат ложки Ложки выгнуты кнаружи. Эта выгнутость служит для захватывания головки и называется головной кривизной. 'Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны в сложенных щипцах равно 8 см. Эта соответствует поперечному размеру головки доношенного плода. Концы ложек, верхушки, отстоят друг от друга на 2—3 см. Ложки имеют вырезы, так называемые окна, которые устроены для более совершенного прилегания ложек к головке. Края ложек, ребра, закруглены, чтобы они не врезались в мягкие ткани головки. 4. Как устроен и для чего служит замок Замок устроен различно в разных типах щипцов. Однако независимо от устройства замок служит для соединения ветвей друг с другом. 5. Как устроены и для чего служат рукоятки Рукоятки у щипцов прямые. Они имеют неровности на внешней поверхности для лучшего захватывания рукояток. Стой же целью на рукоятках многих щипцов S7 устроена одна или две пары длинных отростков. Одна нз них расположена около замка, другая — на свободном конце. Эти отростки называются боковыми крючками. Какие существуют важные особенности в устройстве щипцов, помимо указанных выше В устройстве щипцов имеются еще две важные особенности а) многие щипцы, кроме головной кривизны ложек, имеют еще одну кривизну, а именно ложки 'выгнуты вверх. Если положить сложенные щипцы на стол, то верхушки ложек оказываются приподнятыми над плоскостью на 5—6 см. Эта кривизна как бы повторяет по форме кривизну костных родовых путей. Она называется тазовой кривизной щипцов Е б) некоторые тип ц ы с тазовой кривизной имеют подвижное соединение рукояток с ложками или специальное приспособление, приделанное к ложкам. И то, и другое предназначено для того, чтобы пользоваться такими щипцами и как имеющими, и как не имеющими тазовую кривизну. 7. Какие общие черты позволяют распределить все виды щипцов на отдельные типы При всем разнообразии устройства щипцов существуют некоторые общие черты, позволяющие распределить ьсе виды инструмента на четыре основных типа 1) русский (щипцы Лазаревича, Правосуда, Полотсбиова, Ла заревича-Федорова и др) английский (щипцы Смел- ли) немецкий (щипцы Негеле); 4) французский щипцы Левре) (рис. 40). 8. Каковы самые главные особенности, присущие этим типам щипцов Самые главные особенности четырех типов щипцов следующие Тип типцив Длина Замок Та э о о а я Kpiiuiisn.i Русский Средняя Очень подвижный Довольно по- - ДВНЖНЫЙ Отсутствует Английский Малля Очень подвижный Довольно по- - ДВНЖНЫЙ • Незначительная Немецкий Средняя Почти неподвижный Умеренная Французский большая Неподвижный большая 68 9. Какие особенности, кроме перечисленных, характерны для русского типа щипцов Для русского типа щипцов характерны еще следующие особенности а) простота устройства б) цельность инструмента см. вопрос 66). Рис. 40. Щипцы Лазаревича, Смеллн, Негелс, Лепре. Кроме того, в щипцах Лазаревича отсутствует перекрещивание ветвей и осуществлен параллелизм их. Вследствие отсутствия перекрещивания ветвей уменьшается сила сжатия головки ложками. Параллелизм ветвей дает возможность сохранять их в параллельном расположении при разной величине головки. 10. Какие преимущества дает простота устройства щипцов Простота устройства обеспечивает более легкое наложение щипцов и извлечение головки. Кроме того, такие щипцы легче чистятся и стерилизуются. 69 П. Какие преимущества дает цельность инструмента отсутствие подвижного соединения между ло лекам и и рукоятками Благодаря цельности инструмента акушер чувствует, ; как изменяется положение головки в родовых путях по мере извлечения, и следует щипцами за ее движениями. 12. Какие преимущества дает отсутствие тазовой кривизны Отсутствие тазовой кривизны позволяет а) захватить головку наилучшим образом, те. в поперечнике в любом отделе таза й при любом положении ее б) извлекать головку, строго следуя направлению проводной линии таза. 13. Какие преимущества дает подвижность замка Подвижность замка позволяет а) расположить ложки на головке в разных плоскостях и на разной высоте тем самым ложки лучше приспосабливаются к головке б) устранить чрезмерное сжатие головки в) легко сомкнуть и разомкнуть ветви щипцов. 14. Какими щипцами больше всего пользуются советские акушеры В настоящее время чаше всего пользуются щипцами Симпсона-Феиоменова. Феноменов внес в щипцы конструкции Симпсона очень важное изменение, сделав замок более подвижным. 15. В чем заключаются основные особенности щипцов Симпсона-Феиоменова? Щипцы Симпсона-Феноменова имеют среднюю длину 35 см. Ветви их перекрещиваются почти посредине, где находится замок. Последний очень просто устроен и допускает значительную подвижность ветвей. Он расположен на одной из ветвей, которая называется левой. Другая ветвь, называемая правой, имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок и замыкания ветвей. Тазовая кривизна шипцов незначительная. На рукоятках, близ замка, находятся два боковых крючка (рис. 2. Показания 1. Каковы общие показания к операции наложения щипцов Наложение шипцов показано во всех тех случаях, когда в период изгнания плода появляется какая либо опасность для материи для плода, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родо- разрешением. 2. Какие частные показания к операции чаще всего встречаются на практике Со стороны роженицы чаще всего показанием к операции служит ас лаб ость родовой деятельности, в результате который изгнание плода затянулось и прошло более 2 часов после того, как головка опустилась в полость таза '; б ) припадки эклампсии, которые не прекращаются быстро под влиянием лечения враз в ива ю щи й с я эндометрит в родах, если пет основания ждать а ближайшем времени самопроизвольного родоразрешения; г ) тяжелые формы заболевания сердечно- сосудистой с ; стемы (ревматический эндокардит, пороки сердечных клапанов, выраженная гипертония) и все заболевания сердечно-сосудистой системы без стойкой компенсации. Со стороны плода показанием к операции является угрожающая и начинающаяся асфиксия. 3. Условия I. В чем заключается главное условие, необходимое для наложения щипцов Головка своей наибольшей окружностью (или, что тоже, большим сегментом) должна находиться в выходе или поменьше й мере в полости таза. Накладывать щипцы на головку, стоящую наибольшей окружностью во входе, может только очень опытный акушер и только при самой крайней необходимости. |