Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г

• Название: Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
• Дата: 15.02.2020
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа.pdf
• Тип: Документы; #108535
• страница: 5 из 13

1
По Гентеру.
51

6. Чем следует руководствоваться при определении направления лицевого предлежания Если при затылочном "предлежании руководствуются направлением стреловидного шва, то при лицевом предлежании определяется направление срединной лицевой линии. Эта линия идет по лобному шву, переносице, егшнке носа, середине рта и подбородку.
7. Что является ведущей точкой при родах в лицевом предлежании Ведущей точкой при родах в лицевом предлежании в случае значительного разгибания головки является подбородок,
8. Как определяются виды и позиции при лицевом предлежании Виды и позиции при лицевом предлежании определяются исключительно по слшнее. Положение подбородка кпереди, тек лону, определяет задний вид. Положение подбородка кзади, тек мысу, указывает на передний вид. Если подбородок расположен в левой половине таза, это соответствует второй позиции, если в правой — то первой.
9. Каков механизм родов при лицевом предлежании Механизм родов при лицевом предлежании слагается из следующих моментов. Рис. 26. Лицевое предлежание. Головка во входе.
55

Головка опускается в полость в том же размере, в каком она стояла во входе. Опустившись в полость, ,.
: головка должна установиться в выходе в прямом размере при этом она производит внутренний поворот, При вращении головки подбородок должен обязательно подойти под симфиз и стать таким образом, чтобы область подъязычной кости упиралась в нижний край лона, те. чтобы os hyoideum была бы точкой фиксации рис. 27). Рождение головки может быть осуществлено только путем сгибания.
10. Какова клиника рождения головки при лицевом предлежании Начало прорезывания головки характеризуется тем, что из половой щели прежде всего показывается подбородок, затем остальные части лица и, наконец, лоб. После этого рождается большой родничок, темя, теменные бугры и затылок. Рождение туловища после выхода головки при лицевом предлежании ничем не отличается от рождения туловища при затылочном предлежании головки. И. Когда роды в лицевом предлежании приобретают характер тяжелой патологии Если подбородок в процессе опускания лица в полость малого таза поворачивается не кпереди, а кзади, то такое отклонение представляет собой тяжелую патологию, требующую оперативного вмешательства. При повороте подбородка кзади, те. при переднем виде лицевого предлежания, продвижение головки но родовому пути приостанавливается, так как плечевой пояс плода вколачивается в малый таза головка упирается лбом в лоно. Таким образом, резко запрокинутая назад головка должна покинуть полость таза одновременно сплечевым поясом, что невозможно (рис. "28).
12. Являются ли роды при лицевом предлежании более опасными по сравнению с затылочным предлежанием Хотя размеры вставления лица одинаковы с размерами вставления затылка, прогноз для плода при лицевом предлежании всегда остается серьезным.
5 6

При затылочном положении точкой фиксации является подзатылье, те. та часть головки, которая имеет плотные костные покровы. При лицевом предлежании точкой фиксации будет подъязычная область, где расположены сосудистые и нервные пучки шеи, сдавление которых небезразлично для плода (асфиксии, парезы и пр. Рис. 27. Рождение головки Рис. 28. Передний вид лице в лицевом предлежании, вето предлежания. заднем виде.
13. Каков образ действий акушера вовремя родов-
в лицевом предлежании Тактика акушера при родах в лицевом предлежании ничем не отличается от таковой при родах в затылочном предлежании, те. врач должен ограничиться выжиданием и наблюдением. Если плоду угрожает опасность (асфиксия, прибегают к оперативному пособию.
7. Внеосевое вставление
1. Что такое внеосевое вставление? Вне осевым, или ас и н кл яти чески м, называется такое вставление головки во вход малого таза, когда стреловидный шов стоит не на равном расстоянии от мыса и лона а наоборот, раоположен или ближе кзади, те мысу, или ближе кпереди, тек лону.
57

В первом случае вставление носит название переднего ас и н at лит из м а, во втором случае — заднего ас и н кл и т из м а.
2. В каких случаях внеосевое вставление не считается патологией Если внеосевое вставление выражено нерезко, оно не останавливает поступательного движения головки ироды протекают обычным путем. Опускаясь в полость малого таза, головка переходит из внеосевого вставления в нормальное осевое.
3. В каких случаях внеосевое вставление принимает патологический характер Если внеосевое вставление выражено очень резко и стреловидный шов смещен на значительное расстояние от срединной поперечной линии входа, то такое вставле­
ние клинически сопровождается длительным стоянием головки во входе.
4. Каковы причины внеосевого вставления?
Внеосевое (вставление наблюдается, как правило, при наличии плоского таза, для которого такое вставление характерно. Передний асинклитизм зависит от чрезмерного наклонения беременной матки кпереди (anteversio uteri gravidi), чаше всего он наблюдается при отвислом животе {venter propendens) и у многорожавших с чрезвычайно растянутой и дряблой брюшной стенкой, которая не может поддерживать матку в достаточной степени. Этиология заднего внеосевого вставления до сих пор еще окончательно не выяонена.
5. На чем основывается диагностика внеосевых встав­
лений? Диагностика внеосевых вставлений основывается исключительно на данных внутреннего исследования, когда удается определить смешение стреловидного шва кзади или кпереди от поперечного размера входа. При очень резко выраженном внеосевом вставлении удается определить кончик уха плода или у лона, что характерно для переднего асннклитизма, или, наоборот, у мыса, что характерно для заднего асинклитизма.
6. Каков механизм родов при внеосевом вставлении? Механизм родов при внеосевом вставлении заключается в том, что головка вступает в полость последовательно, сначала одной теменной костью, затем другой. Припер ед нема синклит из м е первой в полость малого таза опускается татем е н на яко ст ь , которая расположена около лона, те. передняя. Задняя теменная кость отстает в своем поступательном движении, так как встречает препятствие со стороны мыса (рьх. 29). Рис. 29. Передне-теменное
внеосевое вставление. Конфигурация головки при внеосевом вставлении состоит в захождении одной теменной кости за другую. Таким образом, головка претерпевает относительное уменьшение своих поперечных размеров. Приза днем ас и и кл и т н з м е в полость малого таза опускается татем е н на яко ст ь , которая расположена около мыса, теза дня я . Передняя теменная кость задерживается лоном (рис. 30).
7. С какими особенностями механизма родов сочетается внеосевое вставление?
Внеосевое вставление очень часто сочетается с высоким длительным стоянием головки в поперечном размере таза, а также стой особенностью, что большой и малый роднички стоят на одном уровне, а потому хорошо определяются при внутреннем исследовании. Все это является характерной особенностью механизма родов при плоском тазе. Рис. 30. Задне-теменное
внеосевое вставление.
59

8. Высокое прямое стояние головки
1. Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва при головном предлежании Если вначале механизма родов при вставлении головки во вход в малый таз стреловидный шов расположен в прямом размере входа и такое расположение шва принимает длительный или стабильный характер, данное вставление головки носит название высокого прямого стояния стреловидного шва. Отчего зависит данная аномалия Причины этой редко встречающейся аномалии встав­
ления головки окончательно не выяснены. В образовании этой аномалии играет роль сумма различных этнологических факторов (см. соответствующую главу в- учебниках акушерства.
3. На какие два вида вставления . делится данная аномалия При высоком прямом стоянии стреловидного шва встречается два вида вставления: передний вид высокого прямого стояния головки (positio occipitalis pubica) и задний вид высокого прямого стояния головки (positio occipitalis sacralis).
4. Как диагностируется высокое прямое стояние стреловидного шва Диагноз основывается на данных внутреннего исследования головка стоит высоко во входе, стреловидный шов — в прямом размере. Роднички располагаются в зависимости от вида. Иногда определение родничков затруднительно.
5. Какова клиника родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва Несмотря на хорошую родовую деятельность, головка расположена во входе малым сегментом и не имеет тенденции к опусканию в полость малого таза. Вследствие длительного стояния головки во входе, роды затрудняются.
6. Какова дифереицнальная диагностика данной аномалии вставления? Если головка длительно задерживается во входе, то, помимо высокого прямого вставления ее, это может аа-
6 0

висеть от -наличия лобного предлежания, гидроцефалии, асинклитизмаи пр.
7. Возможны ли при высоком прямом стоянии стреловидного шва самопроизвольные роды Возможны. При переднем виде роды наступают в 50% случаев и даже несколько чаще, а ' при заднем виде — в 30%
1
. Если матери или плоду угрожает опасность, прибегают к оперативному родоразрешению.
8. В чем опасность высокого прямого стояния головки для материи плода Для матери эта аномалия вставления опасна тем, что вследствие длительного стояния головки во входе может произойти перерастяжение нижнего сегмента матки со всеми -вытекающими отсюда последствиями угрожающий разрыв матки, образование свищей и т. д. Плоду вследствие длительности родов грозит опасность асфиксии.
9. Каков механизм самопроизвольных родов при переднем виде высокого прямого стояния головки При переднем виде высокого прямого стояния голоз- ка сильно сгибается ив конце концов, упирается подза- тыльем в симфиз. После этого по мысу и внутренней поверхности крестца проходит теменная часть головки с большим родничком, а затем и лоб. По установлении головки в выходе малого таза со стреловидным швом в прямом размере дальнейшее продвижение головки ничем не отличается от затылочного предлежания.
10. Каков механизм самопроизвольных родов при заднем виде высокого прямого стояния головки При заднем виде высокого прямого стояния головка также проделывает сильное сгибание и конфигурацию. Малый родничок располагается недалеко от мыса, большой родничок стоит за лоном, те. расположен высоко и прощупать его затруднительно. Если головка опускается в полость, дальнейшее ее движение повторяет механизм типичного заднего вида при затылочном предлежании. Чаще спустившаяся голоз- ка совершает в полости вращение нате. переходит в передний вид, причем рождается также, как при обычном затылочном предлежании.
1
Цит. по Яковлеву.
6L

9. Механизм родов при тазовом предлежании
1. Что такое тазовое предлежание Продольное положение плода в матке, когда тазовый конец определяется над входом или во входе в таза головка расположена в дне матки, носит название тазового предлежения. '
2. Как часто встречается тазовое предлежание Тазовое предлежание в среднем встречается в 3% случаев по отношению ко всем родам. Рис. Чистое ягодичное предлежание.
3. Какие встречаются разновидности тазовых пред- лежаний? Тазовые предлежания- по характеру вставления распадаются натри группы к первой относится чистое ягодичное предлежание, ко второй — смешанное ягодичное предлежание, или ягод и ч нон о ж и о е, к третьей — ножное предлежание, распадающееся в свою очередь на два варианта полное ножное предлежание (если предлежат две ножки) и неполное (если предлежит одна ножка. Чем характеризуется чистое ягодичное предлежание При чистом ягодичном предлежании ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в колейных (обе
62 Рис. 32. Смешанное ягодичное предлежание.

или одна, почему они вытянуты вверх и прилегают к туловищу плода (рис. 31).
5. Чем характеризуется смешанное ягодичное предлежание При смешанном ягодичном предлежании ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных (рис. 32).
6. Как диференцировать полное и неполное ножное предлежание Если одна ножка разогнута в тазобедренном суставе и предлежит, такое положение называется неполным ножным. Если же обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах, вытянуты вниз и предлежат, такое положение называется полным ножным (рис. 33). Ножные положения образуются лишь в родах, так как до начала родовой деятельности п ростра нствен н ыс условия не позволяют ножкам отойти от туловища и, разогнуться. Коленное положение есть также ножное, но здесь ножки или ножка не успели еше разогнуться в коленном суставе.
7. Как определяются виды и позиции при тазовых предлежаниях? Виды и позиции при тазовом предлежании определяются также, как и при головном, те. исключительно по спинке плода.
8. Какой из всех перечисленных выше вариантов тазового предлежания является наиболее выгодным как для матери, таки для плода Самым выгодным вариантом тазовых предлежании яз- ляется чистое ягодичное предлежание. При нем шейный канал раскрывается постепенно, ягодицы продвигаются по родовым путям медленно, опасности выпадения пуповины нет. Вытянутые ножки плода прижимают согнутые ручки к груди, чем в значительной степени устра-
63 Рис. 33. Ножное предлежание.

няется опасность запрокидывания ручек при рождении туловища. Однако роды даже в чистом ягодичном предлежании представляют определенную опасность для плода, увеличивая мертворождаемость. Особенно это касается пожилых первородящих.
9. Как диагносцировать тазовое предлежание Диагноз устанавливается как путем наружного исследования, таки путем внутреннего исследования, особенно в родах. Для тазового предлежания характерно определение головки в дне матки. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях определяется обычно высоко па уровне пупка или выше последнего. Распознавание облегчается нахождением плечика плода. При внутреннем исследовании для тазового предлежания характерно наличие тех особенностей, которые присущи ягодицами резко отличают их от головки (отсутствие швов, родничков 'ВОЛОСИСТОСТИ и пр. При чистом ягодичном 'предлежании исследующий иа- лец определяет пастозную упругость ткани он должен хорошо прощупать седалищные бугры и между ними задний проход плода, по сторонам от которого расположены верхушка копчика и половые органы. Характерно также нахождение мекония на исследующем пальце, если ягодицы стоят во входе или в полости н околоплодный пузырь разорван. Определение нижних конечностей обычно затруднения не вызывает. Абсолютно точные данные позволяет получить рентгенография как вовремя беременности, таки в родах.
10. Каков механизм родов при чистом ягодичном предлежании Механизм родов при чистом ягодичном предлежании в принципе такой же, как при головном предлежании, но имеет свои особенности. Вели размеры вставления головки определяются направлением стреловидного шва, то вставление ягодиц определяется направлением ягодичной линии (linea bitrochanterica), которая представляет собой линию, соединяющую два седалищных бугра.
11. В каком размере происходит вставление ягодицы во вход
Вставление ягодиц во вход происходит всегда так, что л годичная линия расположена в косом размере,
64

12. Что происходит с ягодицами, когда они пройдут входи опустятся в полость малого таза Ягодицы, также как и головка, должны сделать внутренний поворот, причем передняя ягодица при прорезывании подходит под лоно, упираясь своей подвздошной костью (областью трохантера) в нижний край симфиза, те. образует точку фиксации. При этом рождается передняя ягодица.
13. Как происходит рождение задней ягодицы Задняя ягодица рождается, производя вращательное движение вокруг нижнего края симфиза при этом туловище принимает характерный почкообразный изгиб соответственно направлению проводной тазовой линии. В дальнейшем происходит освобождение ножек,
14. Каков образ действий акушера при родах в чистом ягодичном предлежании К моменту прорезывания ягодиц акушер должен быть готов к оказанию ручного пособия.
15. Для чего необходимо оказание роженице так называемого ручного пособия при тазовом предлежании При родах в тазовом предлежании асфиксия плода возникает гораздо чаще, нежели при затылочном предлежании. Поэтому роды без акушерской помощи или роды, при которых эта помощь является запоздалой или неправильной, дают значительную мертворождаемость до 10%).
16. Каков дальнейший механизм рождения туловища, если роженица предоставляется сама себе (роды вовне- болышчнон обстановке После рождения ягодиц тулопише плода, которое легко сжимается, рождается беспрепятственно до плечевого пояса. Плечевой пояс освобождается таким путем, что первой из половой щели, как правило, выпадает передняя ручка. Если рождение переднего плеча произошло, то заднее плечо может родиться лишь после того, как образуется точка фиксации шейно-плечеаой области.
17. Может ли произойти остановка механизма рождения плечевого пояса Это происходит только тогда, когда ручки не сохраняют нормального членорасположения и оказываются вытянутыми или запрокинутыми. В таких случаях безусловно необходима акушерская помощь.
65

18. Как происходит рождение последующей головки Рождение последующей головки в основном сходно с рождением головки в затылочном положении, те. во вход в таз головка вступает в косом размере, в полости малого таза она совершает внутренний поворотив выходе малого таза устанавливается в прямом размере в состоянии умеренного сгибания.
19. Что служит точкой фиксации при рождении последующей головки Точкой фиксации в нижний край лона при рождении последующей головки является ее подзатылье, перешедшее непосредственно из шейно-плечевого угла. Головка рождается путем вращения ее вокруг нижнего края лона, причем первым показывается подбородок, затем личико, лоб, темя и, наконец, противоположная выдающаяся часть головки, так называемая макушка.
20. Каков механизм родов при ягодично-ножном предлежании В основном механизм родов при ягодично-ножном предлежании аналогичен механизму чистого ягодичного предлежания, особенно когда предлежащая ножка длительно остается в родовых путях и выпадает только в момент врезывания ягодиц. Если ножка выпадает преждевременно, ее оберегают эт охлаждения, завертывая в стерильную пеленку. При задержке продвижения ягодиц ножка отекает и становится цпанотичной. Однако это обычно не влияет на состояние плода. Если плоду угрожает асфиксия, выпавшей ножкой можно воспользоваться как рычагом при извлечении плода за тазовый-коиец.
21. Каков механизм родов при ножном предлежании Механизм родов при ножном предлежании ничем не отличается от такового при ягодично-ножном предлежании, однако прогноз для плода хуже по сравнению с яго- дично-ножным и тем более с чистым ягодичным предлежанием. Чем дольше удерживаются ножки в половых путях, тем лучше прогноз для плода. С преждевременно выпавшими ножками поступают точно также, как при ягодично-ножном предлежании.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Глава АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ РОДАХ. Что называется акушерским пособием в родах Акушерским пособием в родах называется совокупность приемов, которые применяются в конке периода изгнания плода, рождающегося в головном или тазовом предлежании.
2. Какова цель оказания акушерского пособия Целью оказания пособия яиляется содейсле/ло. физиологическому механизму ролов и предупреждение родового травматизма материи плода.
3. Кем оказывается акушерское пособие Акушерское пособие при головном предлежании оказывается, как правило, акушеркой при тазовом предлежании возможность осложнений начнтельно увеличивается, поэтому пособие должен оказывать врач.