Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
1 Bregma — по-гречески — перепонка. 2 Акушерский фантом 17 представляет собой фиброзно-перепончатую пластинку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок является местом соединения четырех швов стреловидного, лобного и правого и левого венечных. б Малый родничок (fonticulus parvus, или l a m b d a ) . Этот родничок расположен на затылке черепа и является местом схождения трех швов стреловидного и правого и левого отрезков затылочного шва. 6. В чем диагностическая ценность определения швов и родничков Стреловидный шов, расположенный между двумя родничками, имеет важное диагностическое значение в практическом акушерстве. По направлению стреловидного шва и расположению родничков можно судить оме ханизме вставления и прохождения голоаки по родовому каналу. Графически стреловидный шов изображается в виде линии, оканчивающейся на одном конце малым родничком ( Y ) , над р у го м — большим (О. 7. Что такое теменные бугры головки плода Теменными буграми (tubera-parietalia) называются наиболее выдающиеся части теменных костей. 8. Изменяется ли форма и размеры головки плода в процессе родов и что такое ее конфигурация В некоторых случаях, особенно при наличии сужения таза, головка, обладая формативной способностью, подвергается в течение родового акта сжатию. Это свойство головки носит название конфигурации и зависит от подвижности черепных-костей, позволяющей им смещаться и заходить друг за друга. Таким образом, вовремя родов происходит относительное уменьшение объема головкн. Глава ЛЕТО Д Ы ИССЛЕДОВАНИЯ РОЖЕНИЦ. Порядок исследования 1. Какие методы исследования рожениц применяются в настоящее время Методы исследования женщины, 18 находящейся в родах, или в состоянии, близком к родам, сводятся к следующему а) Общий осмотр живота женщины и ее фигуры в целом, производимый как в лежачим положении беременной, так it стоя. б) Наружное тазоизмерение специальным инструментом циркулем, носящим название тазом ера. в) Измерение различных частей живота сантиметровой лентой. г) Пальпация живота. д) Перкуссия живота, производимая перкуссионным молоточком с плессиметром или же просто поколачлза- нием пальцем по пальцу. е) Аускультация живота. Для этой цели пользуются специальным акушерским стетоскопом. ж) Внутреннее исследование. Этот метод включает как внутреннее влагалищное вагинальное) исследование, таки внутреннее прямоки шечное (ректальное) исследование. Метод внутреннего исследования очень часто применяют одновременно сна ружной пальпацией живота. К этому же разделу относится и прием, употребляемый для внутреннего тазоиз- мерения, в частности, для измерения диагональной конъюгаты, з) Рентгенодиагностика. А1етод этот, имеющий очень большое значение в акушерстве, в курсе фантомных занятий изучению не подлежит. 2. Какое диагностическое значение имеют перечисленные выше методы исследования Они позволяют практическому акушеру, помимо выяснения состояния родовых путей, ответить наследующие вопросы а) действительно ли беременна данная женщина б) какой у нее срок беременности в) нормально ли расположен в матке плод г) имеется ли одноплодная или многоплодная беременность 1 Прямокишечное исследование применяется не всеми акушерами. Подробности см. на стр. 35 н 36. 2* 19 д) живой плодили мертвый е) имеет лн место первая или повторная беременность ж) в родах женщина или не в родах з) если в родах, тов каком периоде их. Последние два вопроса должны дать акушеру полное представление о механизме родового акта (вставление, степень сгибания головки, ведущая точка, стояние стреловидного шва и т. д . ) . 2. Общий осмотр 1. На что надо обращать внимание при общем осмотре При общем осмотре беременной акушер должен обратить особое внимание нарост женщины и ее телосложение, на форму живота и состояние его брюшных покровов, на состояние молочных желез и сосков. Кроме того, при осмотре необходимо установить, какие очертания имеет так называемый ромб Михаэлиса. 2. Что такое ромб Михаэлиса? Ромбом Михаэлиса называются очертания области крестца, которые при рассматривании их на беременной действительно имеют контуры ромбовидной площадки рис. 10). 3. Какими анатомическими границами характеризуется ромб Михаэлиса? Верхний угол ромба соответствует так называемой падкрестцовой пмкг, расположенной тотчас под остистым огростком последнего, т. в, V поясничного позвонка. Противоположный нижний угол образован местом схождения больших ягодичных мышц. Боковые углы ромба соответствуют задним верхним подвздошным остям таза (spina posterior-superior ossis ilei). Таким образом, верхними границами ромба служат линии больших спинных мышца нижними границами ромба — сходящиеся линии больших ягодичных мышц. 4. Каково значение ромба Михаэлиса в акушерстве Изучение размеров и формы ромба имеет большое значение в акушерстве, позволяя судить о величине крестцовой кости if указывая на ту или лную форму сужения таза. 5. Каким должен быть ромб при нормальном тазе При нормальном тазе ромб вполне приближается к фигуре квадрата и имеет следующие размеры горизонтальная диагональ ромба равна 10 см, вертикальная — 11 см. Иногда диагонали почти равны между собой. При плоском тазе горизонтальная диагональ ромба удлинена, а вертикальная — укорочена. При косо-суженном тазе правая и левая половины ромба несимметричны и значительно отличаются по величине. 3. Наружное измерение таза и живота беременной 1. Для чего необходимо наружное тазоизмерс- н ие? J При наружном осмотре женского таза, покрытого мягкими тканями и кожными покровами, можно составить впечатление об его форме и размерах. Более точные 'данные можно получить только при специальном акушерском тазоизмерении. 2. Какие размеры большого таза необходимо знать акушеру Акушеру необходимо знать поперечные и прямой размеры большого таза, а в некоторых случаях и его косы размеры. 3. Какие поперечные размеры большого таза необходимо определить акушеру Акушеру необходимо определить три поперечных размера 1. Расстояние между наиболее отдаленными точками 21 Рпс. 10. Ромб Мнхаэлиса. подвздошных костей те между передне-верхними остями (spina Шаса anterior-superior dextra et sinistra) правой и левой стороны. Этот размер носит название distantia splnarum, в среднем в норме он равен 26 см ч 2. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошной кости (crista ossis ilei). Этот размер носит название distantia cristarum и равен 29 см. 3. Расстояние между наиболее отдаленными точками двух вертелов (trochanter). Этот размер носит название, distantia trochanterica и равен 32 см (рис. 11).;? 4. Что такое наружная конъюгата? Наружной конъюгатой (coniugata externa) называется расстояние между остистым отростком V (те. последнего) поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. Этот размер равен 20 см (рис. 12). Практически пуговку тазомера надо ставить не на остистый отросток V поясничного позвонка, а в расположенную ниже надкрестцовую ямку, находящуюся между остистыми отростками V поясничного и I крестцового позвонка. Эта ямка соответствует верхнему углу ромба Михаэлиса. 5. В каких случаях производится определение косых размеров Для уточнения диагноза при наличии косо-суженного таза производится измерение его косых размеров. Наибольшее значение имеют размеры, идущие от пе редне-верхней подвздошной ости (spina anterior-superior) одной стороны до задне-верхней ости (spina posterior- superior) другой стороны, а также размеры, идущие от передне-верхней подвздошной ости к задне-верхней ости одноименной стороны (так называемые боковые конъюгаты. 6. Какое диагностическое значение имеют косые размеры Абсолютная величина косых размеров решающего значения не имеет. Определение косо-суженного таза основывается исключительно на цифровой разнице получаемых измерений. Разницу в 1 см и более принято считать патогномо- ничной для косо-суженного таза. 7. Какое акушерское значение имеет измерение большого таза 22 Рис. 12. Измерение наружной конъюгаты. Рис. 11. Поперечные размеры таза. Малый таз наживой женщине недоступен для непосредственного анатомического промера различных его отделов н точек. Зная форму и размеры большого таза, можно составить известное представление о форме и размерах малого таза. Таким образом, перечисленные выше размеры большого таза указывают на нормальное состояние малого таза. Уменьшение всех размеров большого таза или хотя бы одного из них на 2 см и более указывает па патологию таза, те. на его анатомическое сужение. 8. Для чего производится измерение различных отделов живота беременной и роженицы сантиметровой лентой Это измерение применяется главным образом для определения высоты стояния дна матки над лобком и окружности живота. Для этой цели сантиметровая лента располагается по срединной (белой) линии (linea alba), находящейся на спине женщины таким путем измеряется расстояние 1 между верхнем краем лонного сочленения (симфиза) и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32—34 см. Обычно приходится производить еще дополнительные измерения лентой расстояний между верхним краем симфиза и пупком и между верхним краем симфиза и мечевидным отростком грудины (processus xyphoideus), атак же измерять наибольшую окружность живота. Окружность живота измеряется на уровне пупка ив норме не превышает 100 см. Сопоставляя эти размеры, акушер сможет определить более или менее т<*чно срок беременности. 9. Можно ли обойтись без сантиметровой ленты Необходимо отметить, что все. перечисленные, промеры, за исключением измерения окружности жиоота, могут быть выполнены одним только тазомером, причем полученные данные- должны быть более точными сравнительно сданными, полученными с помощью сантиметровой ленты. Следует иметь ввиду, что при измерении тазомером длина расстояний будет меньше, чем при измерении лентой. 24 4 . Наружная пальпация 1. Что такое наружное акушерское исследование Наружное акушерское исследование включает методически проводимую пальпацию живота беременной. Сама пальпация распадается наряд отдельных приёмов, проводимых строго пунктуально и последовательно. Рис. 13. Определение стояния дна матки. 2. Какие пальпаторные приемы считаются наиболее важными при обследовании беременных Наиболее важными при обследовании живота беременной или роженицы считаются пять пальпатсркых приемов. 3. Что определяется первым пальпаторным приемом Пер вы Ф прием применяется для определения стояния дна беременной матки. Акушер становится справа от женщины, повернувшись к ней лицом, н, положив обе свои руки ладонной поверхностью на верхнюю часть ее живота, определяет и отграничивает дно ыаткн рис. 13). 25 Этот прием выполняется обычно без особых затруднений, но поточности получаемых данных он значительно уступает измерению длины матки сантиметровой лентой или тазомером. Такой пальпаторный прием дает только приблизительное представление о высоте стояния 'дна матки, когда отсчет ведется обычно в поперечных пальцах по отношению к пупку или мечевидному отростку. Рис. 14. Определение положения спинки плода и его мелких частей. 4. Что определяется вторым пальпаторным приемом Второй прием состоит в определении положения плода и его частей в полости матки. Этим приемом определяется положение спинки плода и его мелких частей, те. его позиция н вид (рис. 14). Пальцы и ладонная поверхность рук исследующего располагаются по обеим боковым поверхностям матки. При этом, с одной стороны, исследующая рука ощущает спинку плода, определяемую в виде плотного упругого' 26 образования. С другой стороны, под пальцами определяются мелкие части плода, которые узнаются по их активным движениям, а также по меньшему сопротивлению, которое оказывает матка исследующей руке. 5. Что определяется третьим пальпаторным приемом Третий прием применяется для определения предлежащей части плода Он выполняется одной рукой, почему может быть назван одноручным (рис. 15). Рис. 15. Определение предлежащей части. Одноручный прием. Этот прием, также как и первые два, проводится в положении акушера лицом к исследуемой. 6. Что определяется четвертым пальпаторным приемом Четвертый прием применяется также для определения предлежащей части, нов отличие от третьего приема он выполняется двумя руками, почему может быть назван двуручным. 27 Применил этот прием, акушер меняет свое положение в отношении исследуемой он становится спиной к ней и пальпирует предлежащую часть кончиками пальцев обеих рук, которые как бы сходятся друг с другом непосредственно над плоскостью входа в малый таз (рис. 16). Двуручный прием. Рис. 16. Определение предлежащей части. Таким приемом удается определить предлежащую часть и тогда, когда она уже опустилась в полость малого таза. 7, Что определяется пятым пальпаторным приемом Пятый прием (дополнительный) состоит в определении плечика плода те. его плечевого выступа (processus acromion). 8. Как производится определение плечевого выступа плода при пальпации Как известно, спинка плода при продольном его положении в матке чаще всего занимает косое положение, те. плоскость спинки совпадает с косыми размерами входа в малый таз так как при этом один из плечевых выступов всегда будет выстоять над головкой плода слева или справа (в зависимости от позиции, то представляется возможным определить этот выступ пальпаторным путем (рис. 17). . Рис. 17. Прощупывание плечика. Переднее Ьнлечико плода определяется достаточно точно, так как оно ясно выделяется своей округлой выпуклостью, причем на противоположной стороне матки пальпирующая рука уходит глубже, встречая на своем пути мелкие части плода. Диагноз подтверждается аускультацией, так как вместе нахождения плечика сердечные тоны выслушиваются яснее всего. В некоторых случаях плечевой выступ можно принять за одну из мелких частей плода (колено, локоть, однако там, где расположены эти части, сердцебиение отсутствует, асами части представляются очень подвижными. 29 9. Какое значение имеет определение плечевого выступа плода Определение плечика плода имеет очень важное диагностическое значение в родах. а) Оно позволяет провести диференцпальнып диагноз между головными тазовым предлежаннем, так как наличие плечевого выступа непосредственно над головкой окончательно подтверждает диагноз головного предлежания. б) Определение плечика позволяет установить позицию плода. что представляет иногда известные затруднения, особенно когда сердцебиение плода прослушивается достаточно ясно как справа, таки слева от средней линии. в) По значительному отклонению плечевого выступа от средней линии (те. когда выступи сердцебиение плода определяются почти по краю живота и именно справа) с большей долей вероятности можно предположить задний вид. г) По механизму опускания плечика (те. по постепенному его приближению к средней линии и к симфизу) можно сделать заключение, что роды протекают правильно. л) Определение плечика значительно упрощает метод акушерской аускультацнн, так как в этом месте сердцебиение плода выслушивается лучше всего. 5. Перкуссия и аускультация 1. В каких случаях пользуются методом перкуссии живота Этот метод акушеры применяют очень редко. Однако совершенно отказываться от него не следует. Метод перкуссии приобретает особенную ценность в тех случаях, когда, вследствие сильного напряжения брюшной стенки, становится невозможным пальпаторное исследование. В таких случаях только методом перкуссии удается определить границы дна матки. 2. Какое значение имеет метод аускультации живота беременной Метод аускультации является одним из решающих методов исследования. Он позволяет выслушать сердечные тоны плода и тем самым установить два бесспорных положения а) наличие второй половины беременности, б) наличие живого плода. Кроме того, метод аускультации в сочетании с пальпацией способствует уточнению диагноза многоплодия, разгибательных положений головки, характера предлежания и позиций. зш 3. Как производится выслушивание сердечных тонов плода Акушерский стетоскоп прикладывают к той части живота, где предполагается найти место наиболее ясного сердцебиения. 4. Как найти при выслушивании место наиболее ясного сердцебиения плода Расположение места наиболее ясного сердцебиения зависит от положения и предлежания, высоты стояния предлежащей части, а также вида и позиции плода. В частности, очень большое значение для аускультации сердечных тонов имеет определение плечика плода, так как область плеча является всегда местом, где наиболее ясно прослушивается сердцебиение плода. 5. Можно ли выслушать сердечные тоны плода без помощи акушерского стетоскопа Сердечные тоны плода можно выслушать и без акушерского стетоскопа путем прикладывания уха акушера непосредственно к брюшной стенке беременной вместе предполагаемого сердцебиения плода. Однако получаемые таким путем данные менее точны, чем при применении акушерского стетоскопа. 6. Чем характеризуется сердцебиение внутриутробного плода Сердцебиение внутриутробного плода характеризуется двойными частыми ударами сочень короткой паузой, напоминающими тиканье карманных или ручных часов. Число ударов колеблется в среднем от 130 до 1-10 в минуту. Физиологические границы составляют 120—140 ударов в минуту. Всякое отклонение от указанных цифр как в сторону ускорении, таки в сторону замедления надо расценивать как выраженную в той или иной степени патологию, в частности, наступающую асфиксию плода. 7. Счем можно смешать сердцебиение плода Иногда сердечные тоны плода можно смешать с шумами материнского происхождения, тес пульсацией брюшной аорты матери. Чтобы отличить их друг от друга, необходимо одновременно с выслушиванием плода сравнить их с пульсацией радиальной артерии матери (a. radialis), сосчитывая пульсовые удары. 31 8. Какое значение имеют прочие шумы, выслушиваемые акушерским стетоскопом Шумы со стороны матери 1) так называемый маточный шум дующего характера, зависящий от наличия крупных сосудов беременной матки 2) кишечные шумы, зависящие от перистальтики они выслушиваются в виде плеска, урчания. Шумы, происходящие со стороны матери, особого диагностического значения не имеют. Шумы со стороны плода 1) шум пуповины, прослушиваемый ire всегда и характеризуемый нежным дующим шумом, совпадающим по ритму с частотой сердечных тонов плода этиология этого шума неясна 2) толчки плода, зависящие от его активных движений. Этот феномен имеет довольно важное диагностическое значение тогда, когда беременная еще не ощущает шевеления плода, акушеру жене удается определить его сердцебиение, те. от !6 до 22 недель беременности. 6. Внутреннее исследование |