Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
1 Предполагается, что предварительно были использованы консервативные способы усиления родовой деятельности. Рис. 41. Ш.нпиы Си мпсона- Феяйменоза. 91 Накладывать щипцы л а головку, стоящую наибольшей окружностью выше плоскости входа, нельзя ни при каких обстоятельствах. Такая операция — грубая акушерская ошибка. 2. Какие еще необходимы условия для выполнения операции Кроме приведенного выше условия, необходимы следующие а) мат о ч н ы из е в должен быть пол и ость гора скрыт, края его должны отойти :ta головку бок о л оп л од н ы й пузырь должен быть вскрытым если он цел, его необходимо предварительно разорвать в) головка должна располагаться стреловидным швом или лицевой линией) в прямом или хотя бы водном из косых размеров таза. Накладывать щипцы при поперечном стоя ни головки можно, но техника такой операции труднее г ) плод должен быть жив, головка не должна быть очень мала (глубоко недоношенный плодили анэнцефал); в томи в другом случае щипцы легко соскальзывают с головки д) нельзя накладывать щипцы при лобном предлежании и при переднем виде лицевого при таких предлел<а- нпях создается пространственное несоответствие между тазом и головкой. 4. Наркоз 1. Следует ли применять при операции наркоз В принципе наркоз желателен. Однако этот вопрос надо разрешать в каждом случае отдельно, учитывая положительные и офицательпые стороны наркоза, трудности предстоящей операции и степень чувствительности роженицы. 2. В чем заключаются положительные стороны операции под наркозом Наркоз позволяет а) провести операцию без боли " б) расслабить тазовое дно, устранить его сопротивление извлечению головки и тем способствовать предохранению промежности от разрыва. 42 3. Какие отрицательные стороны имеет операция под наркозом Наркоз не дает возможности а) заставить роженицу тужиться при извлечении плода и тем самым применять меньше силы для пззлече.чия и меньше сжимать головку б) следить за направлением движении щипцов при натуживании роженицы и, таким образом, определить, куда в данный момент должно быть i травлено влечение. 5. Общая техника 1. Что включает общая техника операции Она включает те правила и приемы, которые должны выполняться независимо оттого, в каком отделе таза находится головка и как она там расположена. 2. Из каких основных моментов слагается операция Операция слагается из пяти моментов а ) введение ложек, бра з м еще ни ело же кн а головке, в ) замыкание ветвей, г ) извлечение головки, д) сия т и е щипцов. Какие существуют правила и отношении способа и порядка введения ложек В этом отношении существуют следующие правила а ) левую ложку держат левой рукой ив водят в левую сторону тазам ат ер иона имеет замок и потому вводится первой б ) левую ложку вводят под контролем правой руки акушера в ) правую ложку держат правой рукой ив водят в правую сторону тазам ат ер ил о ж кал о ж и т с я спереди поверх) левой г ) правую ложку вводят под контролем левой руки акушера. Если наложить сначала не левую, а правую ложку, то щипцы трудно замкнуть. 4. Как вводится в родовые пути и как размешается рука акушера, под контролем которой накладывается ложка Для контроля за положением ложки вводят два пальца — указательный и средний, а еше лучше полуру к у — все пальцы, кроме большого. ад Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке ив водится между головкой ибо ко вой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону. Он имеет первостепенное значение при введении ложки. После того как в родовые пути введена соответствующая полурука, следует перейти к наложению ложки. 5. Как берут рукоятку щипцов при введении ложки Рукоятку берут за конец также, как писчее перо или как смычок Если применяются щипцы с тазовой кривизной, куда должна быть обращена загнутая иерхушка ложки Загнутая верхушка ложки должна быть обращена кпереди. Если повернуть ложку на 180° и обратить ее верхушкой кзади, тазовая кривизна щипцов не совпадет" с тазовой кривизной родового канала, а их головная кри-. визма не совпадет с кривизной головки. 7. Как расположить ветвь щипцов непосредственно перед введением ложки в родовые пути Надо расположить рукоятку параллельно противоположной паховой складке, те. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Коней ложки помещается на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца, обращенной к Ш пальцу, и на оставшемся снаружи большом пальце. 8. Как вводится ложка Оставшийся вне родовых путей большой палец, действуя назад нее ребро ложки, медленно и осторожно проводит ее в родовые пути. При этом заднее ребро скользит по боковой поверхности IV пальца, как по рельсу, а ложка все более углубляется в родовые пути, проникая межлу головкой и полурукой (рис. 42). Введение ложек должно совершаться без всякого насилия. Головная кривизна огибает головку, как бы обтекает ее. Рука, держащая рукоятку, только "содействует продвижению ложки, но отнюдь не проталкивает сев родовые пути. По мере введения ложки рукоятка щипцов будет перемещаться к средней линии и одновременно опускаться кзади. 9. Какова задача полуруки, находящейся в родовых путях Она контролирует продвижение ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, чтобы ложка плотно и равномерно прилегала к Рис. 42. Положение ветви щипцов при введении ложки. головке и располагалась правильно. Для выполнения этого полурука должна быть введена в родовые путина столько глубоко, чтобы верхушка ложки все время находилась под контролем пальцев. Полурука, находящаяся в родовых путях, называется рука-проводнпк. 10. Как поступать после того, как введена первая ложка После этого акушер извлекает руку-проводник из родовых путей и передает рукоятку введенной ложки своему помощнику. Последний берет рукоятку и удерживает ее так, чтобы она не смещалась. Далее следует ввести вторую ложку. 95 П. Как вводите вторая ложка Вторую ложку вводят теми же приемами, что и пер- пую. Разница только п том, что ее берут другой рукой и вводят под контролем другой полуруки. 12. Какие затруднения встречаются при введении ложки и каких устранить При введении ложки могут встретиться следующие затруднения а) Верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка, и обойти это препятствие инв коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого затруднения, следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину. б) Нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко. В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, ив этом жена правлении ввести и ложку щипцов. Соотношение размеров, таза и головки в полости и особенно в выходе таково, что сбоку сзади головка менее плотно прилегает к стенке костного кольца таза, чем сбоку. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза (или даже в передне- боковом, как это иногда требуется, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-пронодннком на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают н нужном направлении и на требуемое расстояние. 13. В каком размере головки должны лечь на нее ложки Ложки должны лечь на головку в поперечном ее размере в поперечнике) или в крайнем случае наискось. Щипцы, имеющие тазовую кривизну, хорошо ложатся на головку в поперечнике только в том случае, если головка (стреловидный шов, лицевая линия) находится в прямом размере таза. Если стреловидный шов или лицевая линия находятся водном из косых размеров таза, щипцы приходится накладывать в противоположном косом размере (см. Специальная техника. Тогда ложки лягут на головку п поперечнике, но тазовая кривизна щипцов не совпадет с кривизной родового канала. Прямые щипцы могут лечь на головку в поперечнике при любом расположении ее в любом отделе таза. 14. Как должны быть размещены ложки на головке плода Ложки должны быть размещены так. чтобы ил длин и к проходил по головке приза тыл очном предлежании по направлению от затылка через уши, к подбородку, а прил и ц е во м предлежании по направлению от подбородка через уши, к затылку. При таком размещении ложки захватят головку в наибольшем ее поперечнике. Линия рукояток щи пи о в (если мысленно продолжить рукоятки) будет обращена к проводной точке головки, тек малому родничку при затылочном предлежании и к подбородку при лицевом (рис, 43 и 44). 15, Как проверить, правильно ли расположены ложки на головке Для этого следует произвести еще раз влагалищное исследование перед тем, как замкнуть щипцы, и убедить- Рис. 43. Расположение ложек при затылочном предлежании. Рис. 44. Расположение ложек при лицевом предлежании. 7 Акушерский фантом 97 ся, что рукоятки immuoa обращены к ведущей точке головки, 16. Как производится замыкание щипцов Следует взять всей рукой каждую из рукояток, положив большие пальцы на боковые крючки и охватив остальными четырьмя пальцами сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и замкнуть щипцы рис. 45). 17. Какие затруднения могут встретиться при замыкании ветвей и каких устранить При замыкании ветвей могут встретиться следующие затруднения а) Замок не закрывается, так как ложки размещены на головке неводной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки. б) Замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко это перемещение следует произвести под контролем полуруки, которую для этой цели снова вводят во влагалище. Рис. 45. Замыкание щипцов. 98 в Замок закрылся, но рукоятки щипиов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Исправление можно сделать, не выводя ложек. Однако лучше снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точно определить положение головки и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко. Верхушки ложек упираются в головку, и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении. 18. Всегда ли после замыкания щипиов концы рукояток сходятся до полного соприкосновения Это бывает не всегда. Как уже говорилось, расстояние между обеими ложками в головной кривизне равно 8 см, поперечный же размер головки может быть несколько большим. Понятно, что в таком случае концы рукояток не могут полностью сблизиться. 19. Не будет ли чрезмерного сжатия головки при захватывании не вполне сомкнутых рукояток При расходящихся рукоятках головка будет чрезмерно сжиматься, и этого надо избежать. Чтобы рукоятки не сближались, следует заложить между ними сложенное полотенце или пеленку. 20. Как производится извлечение головки Извлечение головки производится потягиванием за рукоятки щипцов. Эти потягивания носят название влечения, или тракции (лат. trahere — влечь, тянуть. 21. Каким должно быть положение акушера, когда он производит влечение Положение акушера зависит оттого, в каком отделе таза помещается головка. Он или садится перед оперируемой на стул (головка находится в полости таза, или стоит перед оперируемой (головка находится в выходе таза. В том ив другом случае локти акушера должны быть прижаты 'к туловищу. Этим предупреждается развитие чрезмерной силы вовремя влечений. 7» 99 правлению книзу, до тех пор, пока головка не достигнет выхода таза (рис. 48); * в) если головка находится в выходе таза, влечения следует производить по направлению косо вниз н к перед ирис. Рис. 47. Направление влечении при положении головки в Широков части полости таза. Рис, 48. Направление влечении при положении головки в узкой части полости таза. Переход от одного направления влечений к другому должен происходить постепенно, -не раньше и не позже того, как головка перейдет из одного отдела таза в другой, юг 26. Зависит ли направление влечений оттого какие употребляются щипцы — с тазовой кривизной или прямые В щипцах с тазовой кривизной рукоятки расположены под углом к ложкам. Поэтому сила, прилагаемая к рукояткам, передается к ложкам в извращенном направлении. Пользуясь щипцами с тазовой кривизной, надо вносить поправку на это извращение направления, иначе оперирующий будет натаскивать головку на симфиз и головка не будет продвигаться. При употреблении прямых щипцов сила, прилагаемая к рукояткам, будет передаваться через ложки к головке в прямом, не извращенном направлении. 27. В чем заключается поправка, вносимая в извлечение при пользовании щипцами с тазовой кривизной Эта поправка заключается в том, что, производя влечения при стоящей в полости таза головке, надо направить их несколько больше кзади, а нестрого по проводной линии. При этом головка как бы отводится от задней поверхности симфиза в глубину крестцовой впадины. Приведенный выше способ захватывания щипцов по НА. Цовьянову обеспечивает правильное извлечение головки с одновременным отодвиганием ее кзади. Рис 49. Направление влечений при положении головки в выходе таза. i03 28. Можно ли применять еще какие-либо влечения, кроме направленных по проводной линии родового канала Никаких других влечений производить нельзя. В частности, не следует качать шпицы из стороны в сторону или искусственно поворачивать головку. Другое дело, если акушер почувствует, что головка, ас ней и щипцы будут сами поворачиваться по мерс влечения по длине родового канала. В таком случае не надо мешать вращению головки. Наоборот, акушер должен следовать за этими движениями и содействовать им. 29. Как определить, в каком отделе таза находится головка вовремя операции Местонахождения головки в тазу проверяется после нескольких 'влечений посредством влагалищного исследования. 30. Как следует поступить, когда головка подошла наибольшей окружностью к пульварному кольцу иго bbтова прорезаться В таких случаях можно поступить двояко а) вывести головку, не снимая щипцов, б снять щипцы с головки и вывести ее, пользуясь ручными приемами. 31. Как вывести головку, не снимая щипцов Чтобы вывести головку, не снимая тип ц о в , надо поступить следующим образом а ) встать слева от роженицы ив зять шип ц ы правой рукой охватив их в области замка левую руку положить и я промежность так, как это делается обычно при поддерживании ее б ) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность в ) влечения направлять все более ибо лее нажив от роженицы по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо г) когда головка полиостью 'выведена из родовых путей, разомкнуть замок н снять шипцы (рис. 50). Если в самый момент выведения головки началась потуга, следует сдержать на это время головку, пользуясь щипцами 104 32. Как снять щипцы до полного прорезывания головки Для того чтобы снять шипцы до полного прорезывания головки, надо поступить следующим образом а) взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок б ) вывести ложки в порядке, обратном тому, в ко ром они вводились, те. сначала вывести правую ложку, а затем левую при выведении ложек рукоятки их отклонять в сторону противоположного бедра роженицы. 33. Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и каких устранить При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения а) Трудно определить, в каком направлении производить влечения. Надо заставить роженицу потужиться по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение. б) Головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных влечений. Рис. 50. Выведение головки в щипцах. П Такое затруднение при нзвлечнни головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления влечений следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все жене происходит, нельзя применять грубую силу. Следует перейти к операции краниотомии. в) Ложки сползают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить сползание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применять повторную проверку положения головки в тазу и положения ложек на головке. Иногда на сползание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться, 6. Специальная техника 1. Что включает специальная техника операции Она включает те особенности операции, которые при суши отдельным ее разновидностям. 2. Какие существуют разновидности операции наложения щипцов Операция наложения щипцов делится на две разновидности, в зависимости от места расположения головки в тазу наложение выходных щипцов (forceps minor), когда головка находится в выходе таза наложение полостных щипцов (forceps media), когда головка находится в полости таза Каждая нз этих двух разновидностей имеет в свою очередь несколько подвидов, в зависимости от предлежания головки. Эти подвиды следующие а) затылочное предлежание, передний вид б) затылочное предлежание, задний вид в) лицевое предлежание, задний вид 1 Возможна и третья разновидность, котла головка находится во входе в таэ. Такой вид операции применяется крайне редко техника ее трудна и доступна только очень опытному специалисту- акушеру. 105 г) низкое поперечное положение головки Кроме того, техника операции отличается еше в зависимости оттого, какая позиция имеется в данном случае первая или' вторая. А. Выходные шипцы (Forceps minor) а) Затылочное предлежание, передний вид 1. Как располагается головка поданным влагалищного исследования Головка стоит на тазовом дне, ив с я крестцовая впадина, в том числе и область копчика, целиком заполнена ею. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода. Стреловидный шов в прямом размере таза. Малый родничок определяется ниже (головка согнута—заты лочное предлежание) и к перед и (передний вид) по отношению к большому. 2. Как вводятся ложки Ложки вводят по правилам, описанным в разделе « Общая техника сначала левую ложку в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую правой. Рукой-про водником при введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза (рис. 5 ! ) . |