Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
131 Если головка находится еще целиком над входом, давление должно быть направлено косо кзади и вниз. 23. Как производится извлечение при ягодичном предлежании с помощью крючка Крючок следует завести за -паховый сгиб, обращенный -кпереди. Крючок вводят правой рукой под контролем левой руки, которую предварительно вводят в родовые пути. Накладывать крючок следует так, чтобы 'конец его приходился межт. у ножками плода. В остальном извлечение крючком производится по тем же правилам, что и извлечение пальцем. 24. Какие ошибки и осложнения чаще всего имеют место при операции извлечения Ошибки и осложнения те же, что и при оказании пособия при ягодичном предлежании. Ко всему этому надо добавить возможность перелома бедра. Чтобы избежать этого тяжелого для плода осложнения, надо прилагать силу извлекающего пальца возможно больше в направлении на таз плода, ан е наб ед ро. Как поступить, если извлечение осложнилось спазмом шейки матки При таком осложнении часто не удается быстро ликвидировать спазм и плод погибает. Поэтому крайне важно во всех случаях извлечения заранее принять меры кр асс лаб лени ю шейки. Это может быть достигнуто во многих случаях применением наркоза л внутримышечным введением о раствора атропина и количестве 1 мл. Оба мероприятия надо проводить, как только роженицу начинают готовить к операции. Нив коем случаен е следует пытаться преодолеть спазм силой. Это приводит к осложнениям, опасным для жизни материи смертельным для плода. 26. Как поступить, если извлечение осложнилось запрокидыванием ручек В таком случае надо прекратить влечения, войти всей рукой в родовые пути, дойти до ручек и освободить их, надавливая на локтевой сгиб. Можно попытаться извлечь ручки вместе с головкой. Для этого надо захватить плод возможно ближе к вуль- 132 варному кольцу (только не за живот, так как это может привести к повреждению внутренних органов) и произвести сильное влечение в направлении косо кзади и вниз. Одновременно помощник надавливает на головку снаружи, стремясь провести ее через вход в таз. Если все это не ведет к цели, приступают к перфорации последующей головки. 27. Как поступить, если извлечение осложнилось образованием заднего вида Образ действий при образовавшемся заднем виде будет зависеть оттого, где находится в данное время головка а) Если головка находится в полости таза, можно попытаться повернуть ее в ту или другую сторону. Для этого вводят два пальца во влагалище и стараются повернуть головку, надавливая сбоку на личико. Можно попытаться вывести головку, не изменяя ее положения обратным приемом Мориссо-Левре. Палец заводят в рот плода спереди. Извлекающая рука охватывает плечико вилкообразно сзади, со стороны спинки плода. б) Если головка находится над входом и подбородок задержался на симфизе, можно попытаться повернуть головку, вводя в родовые пути всю руку. 28. В течение какого времени должно быть закончено извлечение плода - Оттого момента, когда родилось пупочное кольио, до окончания извлечения должно пройти приблизительно 5 минут, иначе плод погибает от асфиксии. В таких случаях приходится переходить к перфорации последующей головки. IV. НИЗВЕДЕНИЕ НОЖКИ Что называется операцией низведения ножки Низведением ножки называется такая операция, при которой ножка плода, находящегося в чнетом или смешанном ягодичном предлежании, низводится, в результате чего образуется неполное ножное предлежание. 2. С какой целью производится эта операция Эта операция может быть произведена а ) как подготовительная для последующего извлечения плода извлечение гораздо удобнее произвести 133 путем протягивания за ножку, чем за паховый сгиб см. Операция извлечения при ягодичном предлежании б ) как профилактическая, если в силу тех или иных особенностей данных родов имеются основания предполагать, что они примут затяжной характер, и потребуется извлечение плода чаше всего речь идет о слабости родовой деятельности, раннем излитии води о ролах у старых первородящих с плохо растягивающимися мягкими тканями 3. Следует ли применять при операции наркоз Наркоз при низведении ножки необходим, так как введение руки в родовые пути и само низведение ножки болезненно. Кроме того, наркоз расслабляет брюшной пресса это облегчает проведение операции. 1. Показания и условия 1. Каковы показания к низведению ножки как подготовительной операции Поскольку низведение ножки производится с подготовительной целью, чтобы тотчас перейти к извлечению, операция не имеет специальных показаний. Показания же к извлечению за паховый сгиб были приведены выше. 2. Какие условия необходимы для низведения ножки как подготовительной операции Для низведения ножки необходимы следующие условия а ) Ягод и н ы должны сохранить подвижность, так как иначе оперирующий не может дойти рукой до ножки бот крыт и ем ат очного зева должно быть полным, ибо в противном случае невозможно произвести нужные манипуляции в матке и извлечь плод во коло плодный пузырь должен быть вскрытым. Техника операции 1. Какой рукой производится низведение ножки Низведение ножки надо производить той рукой, в сторону которой обращены ножки. Если 1 Целесообразно ть профилактического низведения ножки многими акушерами осглривзется, так как исход родов для плода при ножном предлежанич значительно хуже, чей при ягодичное 134 они обращены вправо (считая сторону роженицы, низведение следует производить левой рукой и наоборот. Если ягодицы очень подвижны и легко смешаются, можно оперировать правой рукой при любом расположении ножек. 2. Как вводится рукав родовые пути Чтобы достаточно свободно ввести руку, точнее кисть, в родовые пути, следует сложить пальцы в форме конуса, сблизив их концы (рис. 66). 3. Сколько пальцев надо ввести в матку Это зависит от степени раскрытия шейки. Вообще желательно ввести всю руку, но при малом раскрытии приходится ограничиваться двумя пальцами. Рис. 66. Рука, сложенная для введения в родовые пути. 4. Как поступить с встречающимися на пути вводимой руки ягодицами Ягодицы надо по возможности отодвинуть вверх и сместить в сторону. Это делается не только внутренней рукой, но и наружной. Последняя, действуя со стороны живота, помогает сместить ягодицы. 5. В какую сторону надо сместить Ягод и н ы ? Ягодицы надо сместить в сторону, противоположную той, куда обращены ножки. Это дает возможность оперирующему дойти до них рукой. 6. Какую ножку следует низводить Как правило, следует низводить ножку, лежащую больше к перед итак как при физиологическом механизме родов эта ягодица первой опускается в малый таз. 7. Как следует поступать, чтобы низвести ножку Для низведения ножки необходимо предварительно согнуть ее в коленном суставе. Это можно сделать, только действуя на голень. После того как ножка согнута, выведение ее во влагалище обычно ые представляет никаких «атрудкеннй. 135 Понятно, что при смешанном ягодичном предлежании сгибание голенн в коленном суставе производить не приходится (рис. 67). V , ПОВОРОТ ПЛОДА НА НОЖКУ M ) 1. Что называется операцией поворота плода на ножку Операцией поворота плода на ножку называется такая операция, при которой плод, находящийся в головном предлсжаппи, в поперечном или косом положении переводится в тазовое предлежание с низведенной ножкой. 2. Какие существуют разновидности операции поворота на ножку и каковы их характерные особенности Существуют две разновидности этой операции, а именно а) Поворот на ножку при полном раскрытии маточного зева — классический (называемый своевременным. Классический поворот, благодаря полному раскрытию маточного зспп, производится при помощи веси руки точнее, всей кисти, вводимой в матку. б) Поворот на ножку при неполном раскрытии маточного зева — комбинированный, по способу Бракстон- Гикса (называемый ранним. Комбинированный поворот из-за недостаточного раскрытия маточного зева не может быть произведен всей рукой, поэтому в матку вводят обычно только два пальца. Название поворота комбинированный указывает, что в операции активно участвует не только внутренняя рука, те. введенная в матку, но и наружная рука, те. находящаяся на животе роженицы. Однако это название 13ft Рис. 67. Низведение ножки. условно, так как и при классическом повороте наружная рука играет большую роль в производстве операции. 3. Следует ли применять при операции наркоз Сама по себе операция мало болезненна. Однако наркоз расслабляет брюшной пресс, и это облегчает действия наружной руки. Поэтому только в тех случаях, когда плод очень подвижен (многоводие, второй плод при двойне, можно обойтись без наркоза. Во всех остальных случаях должен применяться наркоз. В частности, комбинированный поворот всегда делается под наркозом. Применение наркоза с целью добиться иззестного расслабления матки и облегчения поворота при малоподвижном плоде является большой ошибкой. Опасносто разрыва матки этим не устраняется, но разрыв происходит менее заметно, так как роженица не чувствует боли. А. Поворот плода на ножку классический своевременный) 1. Показания 1. Каковы показания к операции классического поворота на ножку Операция классического поворота на ножку показана по всех тех случаях, когда по каким-либо причинам тазовое предлежание с низведенной ножкой является более целесообразным, чем существующее положение плода. 2. Какие показания к операции чаще всего встречаются на практике Наиболее часто встречаются следующие показания а ) Поперечное или косое положение плода. В таком положении живой доношенный плод родиться самопроизвольно не может 1 б ) Неправильное положение головки. К числу таких неправильных положений относятся высокое прямое стояние головки выраженный асинклитизм, особенно задний разогнутое положение головки (лице При большой подвижности плода (например, второй плод при двойне) неправильное положение может быть изменено на продольное и посредством наружного поворота, те. такого поворота, который производится исключительно с помощью наружных приемов. 137 аое и особенно лобное. Следует подчеркнуть, что перечисленные положения головки могут иметь место при несоответствии ее и таза, а сама головка оказывается плотно вставившейся во вход. В таких случаях поворот противопоказан (см. Условия. в ) Выпадение пульсирующей пуповины при головном предлежании. Это осложнение грозит плоду гибелью. Спасение плода возможно путем поворота на ножку с немедленным последующим извлечением. г ) Выпадением елки х частей при головном предлежании. Одна или обе ручки или ножки, выпавшие впереди головки, являются препятствием для вступления головки во вход в таз. Впрочем, иногда легко удается заправить выпавшие конечности заголовку и не прибегать к повороту. д ) Различные, хотя и редко встречающиеся осложнения родов, когда необходимо немедленное род о разрешение (тяжелая эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенного детского места, внезапно наступившее тяжелое состояние роженицы. Конечно, во всех случаях должны иметься не только показания, но и условия для операции. 2. Условия 1. Какие условия необходимы для производства операций Для поворота плода на ножку необходимы следующие условия а ) Полная подвижность плода. Головка должна быть расположена целиком или большей частью нал входом и ее можно отвести без всякого насилия. Если же головка установилась плотно во входе в таза тем более опустилась в полость, то условия для поворота отсутствуют и операция противопоказана. Никогда нельзя предпринимать даже попытку к повороту приза п у ш е н ном поперечном положении, когда отошли воды, плод потерял подвижность и плечико вкплотилось во вход в таз. В таких случаях попытка к повороту почти всегда 138 приводит к разрыву матки. Поворот при запушенном поперечном положении — грубая акушерская ошибка. б ) Полное ил' И почти полное раскрытием ат очного зева, так как иначе невозможно ввести руку в матку. Кроме того, при неполном раскрытии нельзя немедленно перейти к извлечению плода, что нередко производится вслед за поворотом. © ) Соответствием еж дура з мерами головки и таза. В случаях несоответствия головки и таза исход ролов для плода значительно лучше при головном прел.1ч:жании. Поворот при несоответствии таза и головки если и допустим, то исключительно а интересах матери стем, что последующая головка может быть перфорирована. г ) Целость околоплодного пузыря непосредственно перед операцией. Если он вскрылся, в матке должно быть известное количество вод, обеспечивающее подвижность плода. Время, прошедшее от излития вод, не во всех случаях решает вопрос о сохранении или утрате подвижное плода. Так, если воды отошли несколько часов назад, но схватки слабые, а головка прижата ко входу, то задние воды могут сохраниться в большом количестве и плод имеет достаточную подвижность. Наоборот, если воды только что отошли, но схватки сильные и головка находится над входом, то воды изливаются в большом количестве и плод очень быстро теряет подвижность. д ) Отсутствие патологического состояния стенки матки (рубен после кесарева сечения, наличие интерстиииальных фиброзных узлов и т. -п, так как наличие изменений в стенке матки создает опасность разрыва ее при повороте. 3. Техника операции 1. Из чего слагается операция поворота на ножку Операция поворота на ножку слагается из трех моментов а ) введение руки, б ) нахождение из ах ваты ван иен о ж к ив) собственно поворот. Какую руку следует вводить в матку для поворота — правую или левую Следует вводить ту руку, которой оперирующий лучше владеет у подавляющего большинства людей это будет правая рука. 3. Как вводить руку в матку Для введения руки в матку поступают следующим образом а) рукой, которая остается снаружи, раздвигают половые губы б) пальцы руки, предназначенной для введения в матку, сближают и складывают в форме конуса в) вводимой рукой отдавливают кзади промежность, чтобы облегчить проведение руки в родовые пути г) руку вводят всю во влагалище, продвигают выше и выше и вводят в матку. 4. Как поступить, если пузырь цели оказывается на пути руки, вводимой в матку Если на пути внутренней руки встречается целый околоплодный пузырь, следует его разорвать в центре этой же рукой и , нед ожидая с ь из лития вод, ввести руку в матку. Если в случае головного предлежания на пути внутренней руки встречается головка, как с ней поступить Предлежащая головка мешает дальнейшему продвижению руки в матку. Головку следует отодвинуть вверх и отвести в сторону. Этим действиям внутренней руки содействует наружная рука, располагающаяся на животе роженицы. 6. В какую сторону и как далеко надо отводить головку Головка должна быть отведена в сторону, противоположную той, где расположены мелкие части плода, так как этим открывается доступ к ножке. Головку надо отодвинуть возможно дальше, желательно до приведения плода в поперечное положение. 7. Как отыскать ножку Когда головка отведена вверх ив сторону или плод расположен в поперечном или косом положении, внутреннюю руку вводят дальше в направлении к ножкам. 140 Какую из двух ножек отыскать — не имеет большого значения. Удобнее для последующего извлечения найти ножку, лежащую к перед и , те. ближе к брюшной стенке роженицы. Эта ножка обычно лежит ниже другой, поэтому и найти ее бывает легче. 8. Как отличить ножку от ручки Отличить ножку от ручки довольно легко последующим признакам а пальцы на ножке мелкие и расположены вряд б ) большой палец на ножке малоподвижен и не отводится свободно в сторону в на ножке прощупывается пяточный бугор и лодыжки. 9. ,Какнм образом следует захватывать ножку Ножку следует захватывать всей рукой заголен ь . При этом акушер должен расположить большой палец вдоль большеберцовой кости. Такой захват ножки прочен и предупреждает возможность перелома голени. 10. Как производится поворот Поворот производится следующим образом а ) захваченная ножка низводится во влагалище. б ) одновременно с этим наружная рука отводит головку ко дну матки, Оба эти движения производятся соч е та н но и преследуют одну и туже нель—.перевод плода в продольное положение рис. 68). П. Когда можно считать, что поворот завершен и плод принял продольное положение 141 Рис. 68. Направление действий внутренней н наружной руки np;i повороте. Поворот завершен когда коленный сустав выведен из половой щели, а головка находится в днем ат к и . 12. Что следует делать после завершения операции поворота на ножку Дальнейшие действия зависят от особенностей родов и от состояния роженицы и плода. Обычно после поворота переходят к извлечению плода, если имеется полное раскрытие маточного зева и особенно если есть показания к немедленному родораз- решению. 13. Какие затруднения и осложнения могут встретиться при повороте на ножку и каких устранить При повороте на ножку могут встречаться следующие затруднения и осложнения. а) Трудно найти ножку. Надо продвигать руку от головки, по боковой стороне туловища, бедру и, наконец, дойти до ножки. б На пути руки, вводимой в матку, встречается пуповина (в том числе выпавшая. Не вправляя и вообще не трогая пуповины, следует закончить поворот. Если выпавшая 'пуповина при повороте самане вправилась, следует тотчас произвести извлечение плода. в) Раздражение кожи плода вызвало рефлекторно дыхательные движения. Должно быть принято заправило тотчас после поворота внимательно выслушать и сосчитать сердцебиение плода. Если обнаружено изменение сердцебиения, необходимо тотчас же произвести извлечение плода. г Вместо ножки выведена ручка. Следует надеть на ручку петлю из марли и придерживая последнюю (сильно не тянуть, вторично ввести руку в матку, найти ножку и произвести поворот. Петлю надевают для того, чтобы предупредить запрокидывание ручки заголовку вовремя возможного последующего извлечения плода. Низведение ручки вместо ножки вовсе не является таким грозным осложнением,-как это может показаться. Выведенная ручка почти не мешает повторному введению руки в матку и повороту. • д В процессе поворота появилась схватка и плод стал менее подвнжеу. |