Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
1. Как расположена головка поданным влагалищного исследования Головка располагается также, как и при первой позиции, только лицевая линия находится не влево м , а вправо м косом размере таза, подбородок же расположен не вправо, а влево. Как накладывать щипцы при указанном выше положении головки При таком положении головки лицевая линия проходит вправо м косом размере таза. Поэтому, чтобы захватить головку в поперечнике, шнпцы слепо дует накладывать в противоположном, те. влево м косом, размере таза Как вводятся и размещаются ложки Очередность введения остается такой же, как и гсег- дате. первой вводят левую, второй правую ложку. Однако переводят впереди е-б оков ой отдел таза уже не левую, а правую ложку. Левую же ложку вводят сразу на ее место — влево- задний отдел таза. В результате ложки ж) Низкое поперечное стояние головки, первая позиция 1. Как располагается головка поданным влагалищного исследования Крестцовая впадина полностью или почти полностью выполнена головкой. Наибольшая окружность головки находится на тазовом дне или в плоскости узкой части полости таза, стреловидный шов — в поперечном размере таза. Малый родничок расположен ниже головка согнута—затылочное предлежание) ив лев о первая позиция) по отношению к большому родничку. 2. Как накладывать щипцы при указанном выше положении головки При таком положении головки стреловидный шов проходит в поперечном размере таза. Следовательно, наложить щипцы так, чтобы ложки захватили головку в иоперечнчке, невозможно Они должны были располагаются на поперечнике головки влево м косом размере таза (рис. 59). 4. В каком направлении производится извлечение Извлечение производится также, как и при заднем виде первой позиции. Разница будет заключаться только в том, что по мере продвижения головка вместе со щипцами будет проделывать поворот не почасовой стрелке, а противнее на. Рис- 59. Полостные щипцы. Лицевое предлежание, вторая позиция, задний вид. 120 бы тогда расположиться в прямом размере таза, а этому препятствует тазовая кривизна ложек. Нельзя накладывать щипцы ив поперечном размере таза, так как тогда ложки легли бы на затылок и налицо. Остается только одна возможность—наложить щипцы водном из косых размеров таза. Тогда ложки щипцов лягут на головке наискось одна сбоку наз ат ы л о к , другая—с боку на лобный бугор. В каком косом размере таза следует располагать ложки Ложки при первой позиции следует располагать влево м косом размере таза. Как вводится н размещается первая, левая, ложка Эту ложку вводят под контролем правой руки- проводника влево и несколько к зад и . Здесь достаточно места между головкой и стенкой таза, чтобы ввести руку-проводник и по ней ложку щипцов. При таком введении ложку размещают сбоку, наз ат ы л к е влево- заднем отделе таза. Как вводится и размещается вторая, правая, ложка Эту ложку вводят под контролем правой руки-про водника вправо- задний отдел таза. После введения ложку переводят к перед ив право- передний отдел таза. При таком переволе ложка совершает путь вокруг головки (через лицо) на В результате она разместится сбоку на лобном бугре вправо- переднем отделе таза. Таким образом, ложки лежат друг против друга влево м косом размере таза и захватывают головку наискось. Линия, образующая мысленное продолжение рукоятки щипцов, упирается в малый родничок (рис. 60). Рис. 60. Низкое поперечное стояние головки, первая позиция, задний инд. 121 6. Почему нельзя ввести правую ложку сразу в пра во-передний или в правый отдел таза Ввести правую ложку сразу в право-мередннЙ или в правый отдел таза нельзя, так как в этих местах головка слишком плотно прилегает к стенкам таза. 7. В каком направлении производится извлечение Чтобы представить себе все особенности извлечения, надо вспомнить те движения, которые совершает голоз- ка, проходя полость таза при низком поперечном стоянии первой позиции. Происходят одновременно два движения головки она вес более и более продвигается книзу, следуя проводной линии родового капала, ив тоже время поворачивается затылком к перед и . В итоге головка достигает выхода таза, проделав поворот против часовой стрелки на 90°, и располагается стреловидным швом в прямом размере выхода. ( . Из сказанного понятно, что влечения надо производить сначала книзу, пока головка не достигнет выхода таза. По мере продвижения головка вместе со щипцами будет проделывать поворот против часовой стрелки надо тех пор, пока не достигнет выхода. Здесь она окажется уже в прямом размере, а ложки, следовательно, в правом косом размере таза. Таким образом, влечения в полости таза носят соч е таи н ы й характер — извлечение по направлению проводной линии родового канала и одновременно вращение. Следует помнить, что активным должно быть только извлечение, вращение же щипцов совершается вследствие самостоятельного поворота готовки. 8. Каким образом заканчивается извлечение, если щиппы проделали поворот на 90° и ложки находятся не в поперечном, а в правом косом размере таза Извлечение может быть закончено двумя способами а) можно вывести головку, не снимая тип ц о в и отклоняя рукоятки непрямо на живог роженицы, а несколько влево б) можно снять щипцы и вновь наложить их в поперечном размере таза, как при выходных щипцах. 122 з Низкое поперечное стояние головки, вторая позиция 1. Как располагается головка поданным влагалищного исследования Головка располагается также, как и при первой позиции, только малый родничок расположен ниже (головка согнута — затылочное предлежание) ив право вторая позиция) по отношению к большому родничку. 2. Как накладывать щипцы при указанном выше положении головки При таком положении головки ложки следует располагать вправо м косом размере таза. Как вводятся и размещаются ложки Очередность введения ложек остается такой же, как и всегда, те. первой вводят левую, второй правую ложку. Однако переводят вперед небо ко вой отдел таза уже неправую, а левую ложку. Правую же ложку вводят сразу на ее место — вправо- задний отдел таза. В результате ложки размещаются на головке наискось вправо м косом размере таза рис. В каком направлении производится извлечение Извлечение производится также, как и при первой позиции стой разницей, что головка и щипцы будут проделывать поворот не против, а почасовой стрелке на. Дополнение к разделу о низком nonei зчном стоянии головки 1. Как накладывать прямые типцы при низком поперечном стоянии головки и лица впервой и второй позиции Прямые ш ж ш ы можно наложить в прямом размере таза и захватить головку в поперечнике, чего нельзя сделать, пользуясь шипнами с тазовой кривизной. Рис. 61. Низкое поперечное стояние головки, вторая позиция, зад sunt вид 123 2. В каком порядке вводятся и как размещаются ложки прямых щипцов Лучше ввести и ер вой ту ложку, которая предназначена для размещения спереди между головкой и симфизом. Однако здесь головка плотно прилегает к костному кольцу таза. Поэтому ввести ложку сразу кпе реди не представляется возможным. Ее следует ввести вначале в поперечном размере таза сост о ро ныли чик а плода и затем перевести на к перед и . Вторую, заднюю ложку вводят вначале сбоку и сзади, а затем переводят на 45° к зад и . В итоге ложки размещаются в прямом размере таза и захватывают головку в поперечнике. Как извлечь головку прямыми щипцами Извлечение головки производится строго в томна правлении, в каком проходит, проводная линия таза в каждом данном его отделе. По мере продвижения по родовому каналу головка вместе со щипцами будет совершать поворот па 90°. В результате стреловидный шов установится в прямом размере таза, а ложки щипцов перейдут в поперечный размере го выхода. Таким образом, выведение головки в щипцах не потребует перекладывания их. 111. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ПРИ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ T U S C L U N I B U S P R A E V I I S ) 1. Что называется операцией извлечения плода при ягодичном предлежании Извлечением плода при ягодичном предлежании называется такая операция, посредством которой плод насильственно извлекается из родовых путей с помощью ручных приемов или, реже, инструментов. 2. Каким образом может быть произведено извлечение при помощи руки При чистом ягодичном предлежании, если ножки вытянуты вдоль туловища и нельзя предварительно низвести ножку, извлечение производится пальнем (обычно одним указательным, заведенным запахов ы й сгиб плода. 124 Этот способ труден, но зато менее опасен для материи плода, чем извлечение с помощью инструментов. При смешанном ягодичном предлежании, когда вместе с ягодицами предлежат обе или одна ножка, согнутая в коленном суставе, следует вначале произвести низведение ножки, аза теми з влечение за ножку В чем заключается сложность извлечения за паховый сгиб с помощью руки Сложность извлечения обусловлена следующим а) трудностью заведения пальца за паховый сгиб, когда бедро плода тесно прижато к его тазовым костям б) быстрым утомлением извлекающего пальца и всей руки в) длиной ПУТИ, по которому приходится извлекать ягодицы, если они расположены высоко. 4. Какие инструменты применяются для извлечения Извлечение может быть произведено при помощи а) специального тупого крючка (рис. 62); б) обычных щипцов, накладываемых на ягодицы. 5. Что служит основанием для выбора того или другого способа инструментального извлечения Извлечение с помощью крючка может применяться только пример т во м плоде, так как нередко оно ведет к перелому бедра и размозжению его мягких тканей. Извлечение путем наложения шипцспз — технически трудная и небезопасная операция. Производить ее может только очень опытный специалист. Рис. 62. Извлечение крючком за паховый сгиб. 125 6. Следует ли применять при операции наркоз Пои высоко стоящих ягодицах наркоз необходим. Если ягодицы уже спустились в полость таза или находятся в его выходе, в наркозе нет надобности. Оперируя без наркоза, можно заставлять роженицу тужиться. Это значительно облегчает 'извлечение. 1. Показания и условия 1. Каковы показания к операции извлечения при ягодичном предлежании Ответ на этот вопрос совпадает стем, что сказано опока за ни я х копер а ц и и наложения щипцов. Помимо того, показанием к извлечению иногда служит выпадение пуповины, нередко осложняющее роды при ягодичном предлежании. 2. Какие условия необходимы для извлечения при ягодичном предлежании Извлечение производится при наличии следующих условий а ) Необходимо полное рас кр ы ем ат очного зева. Извлечение при неполном раскрытии опасно для роженицы, так как оно может сопровождаться разрывами шейки еще опаснее извлечение для плода, поскольку при этом очень часто происходит запрокидывание ручек и сильно затрудняется выведение головки. В итоге плод почти всегда погибает. б) Нед о л ж но быть нее о ответ и яме жду головкой плода и тазом роженицы. В таких случаях применение силы при извлечении если и приводит к цели, то иеной жизни "плода, так как головка сильно травмируется. в ) Околоплодный пузырь должен быть вскрытым. В отличие от операции наложения щипцов надо указать, что извлечение при ягодичном предлежании может быть предпринято и при мертвом плоде, если к тому есть показания со стороны роженицы. 2. Техника операции 1. Какой рукой производится извлечение Извлечение пронзвиднкя правой рукой как более сильной. Чтобы разнить еще большую силу при извлече- 126 ним, можно охватить правую руку в области лучезапястного сустава левой рукой. В трудных случаях приходится иногда менять руки, так как извлекающий палец устает. Можно производить извлечение одновременно двумя руками. Для этого захватывают не один, а оба паховых сгиба указательными пальцами. Такой прием облегчает извлечение, но он не всегда выполним, особенно если ягодицы расположены высоко. 2. Следует ли вводить в родовые пути всю руку или только отдельные пальцы Это зависит от места расположении ягодиц в родовом канале. Еочи ягодицы расположены высоко, приходится вводить всю руку, так как иначе нельзя достичь пахового сгиба. Если же ягодицы находятся в полости или выходе таза, достаточно ввести указательный или указательный и средний палец. Как вводится рукав родовые пути Введение руки во влагалище производится также, как и при повороте на ножку (см. технику поворота на ножку, вопрос 3 ) . Однако рука доводится только до ягодицы далее действуют уже одним указательным пальцем. 4. Как действуют указательным пальцем Указательный палец проводят между стенкой таза и ягодицами, заводят возможно глубже запахов ы й сгиб и охватывают его. Конец пальца оказывается между ножками плода рис. 63). 5. За какой паховый сгиб заводится палец обращенный больше кпереди или кзади? Как правило, палец заводится запахов ы й сгиб, обращенный больше к перед и . В отдельных случаях, когда его нельзя достигнуть пальцем, можно попытаться извлечь плод за задний паховый сгиб. 6. В каком направлении производится извлечение Направление извлечения должно соответствовать проводной линии родового канала, следовательно, оно зависит от места расположения ягодиц Если ягодицы находятся во входе в таз, влечения направляют косо к зад и ив низ, пока ягодицы не спустятся в полость. Если ягодицы находятся в полости таза, влечения направляют книзу, пока ягодицы не спустятся к выходу. Наконец, если ягодицы находятся в выходе, влечения направляют косо вниз и к перед и . 7. Не мешает лн извлечению промежность Промежность, особенно если она высокая и мало растяжимая, очень мешает извлечению. В таких случаях следует произвести заранее разрез промежности До каких пор продолжается извлечение за паховый сгиб , Извлечение за паховый сгиб продолжается до тех пор, пока обе ягодицы и примерно половина бедер не прорежутся через Бульварное кольцо. На этом извлечение за паховый сгиб заканчивают, палец высвобождают и переходят к извлечению туловища. 9. Как производится извлечение туловища I Ьзлечепне туловища производи гея уже обеими руками, которые охватывают таз и бедра плода также, как при акушерском пособии. 10. Какое различие между извлечением туловища и ручным пособием при его рождении При извлечении туловища действуют активно извлекают его. При пособии же рождение туловища происходит силами родовой деятельности. Рис. 63. Извлечение пальцем за паховый сгиб. 123 1 1 . Могут ли ручки при извлечение отходить от головни и запрокидываться Опасность запрокидывания ручек при иззлечении всегда очень вероятна. Поэтому как только начинается прорезывание ягодиц, помощник оперирующего кладет руку набрюшную стенку, находит головку плода и осторожно прижимаете е сверху рукой. Рука, лежащая на головке, устраняет свободное пространство между головкой и стенкой матки ив известной мере мешает запрокидыванию ручек. Головку прижимают до тех пор, пока она не подойдет ко входу в таз. 12. В каком порядке происходит извлечение плечиков н ручек Извлечение плечиков и ручек может происходить в том же порядке и с помощью тех же приемов, что и при ручном пособии. 13. Всегда ли удается легко извлечь плечики и ручки Плечики нередко задерживаются, еще когда они находятся высоко в тазу, и приходится их выводить иногда с большими трудностями. Трудность извлечения плечиков и ручек объясняется, с одной стороны, тем, что они лежат высоко, с другой стороны, тем, что пространство между туловищем плода и стенкой родовых путей остается довольно узким даже после разреза промежности. 14. Как извлекаются высоко расположенные плечики и ручки Извлечение производится в порядке, обратном таковому при ручном пособии. Извлекать приходится сначала заднее плечико и ручку, так как войти рукой в родовой канал легче и свободнее со стороны крестцовой впадины. Затем извлекают переднее плечико и ручку. 15. Как извлекается заднее плечико и ручка Чтобы извлечь заднее плечико и ручку, плод захватывают рукой за обе голени и сильно отводят туловище к перед и и несколько в сторону, противоположную спинке После этого два пальца, полуруку или руку вводят в родовые пути сост о ро н ы крестцовой впадины и несколько сбоку сост о ро н ы спинки Акушерский фантом 129 Проникая все выше, доходят до плечика, огибают его, спускаясь по плечу, пока не доходят долоте во гос устава. Затем сгибают ручку в суставе и вкводят ее по передней поверхности груди плода (рис 64 . 16. Как извлекается переднее плечико и рэнка? В некоторых случаях после извлечения зад1ей ручки передняя может быть выведена непосредственно из-под симфиза. Рис. 64. Извлечение задней ручки. Для этого туловище плода отводят к зад и и рукой, введенной вначале со стороны спинки, извлекают переднюю ручку теми же приемами, как и заднюю. Однако это возможно далеко не всегда, так как после извлечения задней ручки передняя все же остается высоко расположенной и трудно достижимой. 17. Как надо поступить, если передняя ручка расположена высоко и трудно достижима Приходится сначала перевести переднею ручку к зад и и затем уже извлекать ее со сторэны крестцовой впадины. 18. Каким образом переднее плечико и ручку переводят кзади? Для этого надо охватить туловище плода обеими руками. Большие пальцы располагаются сзади вдоль позвоночника, а остальные спереди иа грудной клетке. 130 После этого, прекратив извлечение, туловищ поворачивают примерно на и передне! плечико перемешается кзади (рис. 65). F 19. В какую сторону надо производить в р а щ ее туловища Вращение туловища надо производить с таки расчетом, чтобы спинка и тем самым ы л о к прошли бы под симфизом. В противн* случае подбородок плода может задержаться на сиг зе. Следовательно, при спинке, обращенной влево, на вращать Рис. 65. Врашенне туловища и пе вод передней ручки кзади. туловище против часовой стрелки t при спинке, обращенной вправо, почасовой стрелке 20. Как производится извлечен/г второго плечика н ручки У Ввиду того что в результате вращения переднее плечико и ручка переместились кзйди, их извлекают теми же приемами, что и заднюю руку Как извлекается головют? Головка извлекается по способу Мориссо-Левре, как это описано в акушерском пособии, при ягодичном предлежании. 22. Какова роль помощниц при извлечении головки При извлечении головки м о ш ник, ранее державший на- ней руку, осторожно н / дав ли в а е т наголо в купона правлению проводной линии таза с иелыо способствовать проведению головки через вход в таз. |