Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
142 Надо выждать окончания схватки, не вынимая руки, и затем продолжать операцию. е) Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. Следует немедленно прекратить всякие попытки поворота и заменить его другим методом ведения родов, Выбор метода зависит от особенностей каждого отдельного случая. £. Поворот плода на ножку комбинированный ранний) 1. Показания и условия 1. Каковы показания к операции комбинированного поворота на ножку Операция комбинированного поворота на ножку имеет те же показания, что и классический поворот. Кроме того, показанием к операции может служить кровотечение вследствие предлежания детского места. Определяя показания к комбинированному повороту, следует иметь ввиду одно крайне важное обстоятельство. Дело в том, что исход родов для плода после этой операции, как правило, плохой. Это объясняется в значительной мере тем, что завершить роды извлечением плода тотчас или вскоре после поворота нельзя, так как нет достаточного раскрытия шейки матки. Поэтому комбинированный поворот может применяться почти исключительно винтере с ах материи все чаше заменяется операцией кесарева сечения. 2. Каково значение комбинированного поворота при предлежании детского места В результате поворота низведенная ножка и ягодица тампонируют кровоточащий отдел матки и кровотечение останавливается. Все же операция небезопасна для роженицы, так как рыхлая (предлежание детского места) шейка легко разрывается до свода и выше со всеми вытекающими отсюда грозными последствиями. Поэтому если комбинированный повороти производится в виде исключения в случае предлежания детского 143 места, то обязательно при соблюдении следующих требовании ан и какого насилия примани пуля ц и я х вшей кеб) никаких попыток к извлечению плода после поворота. Какие условия необходимы для операции комбинированного поворота Для комбинированного поворота необходимы те же условия, что и для классического поворота, но требование полного раскрытия маточного зева заменяется требованием раскрытия нем е нее чем над в а пальца. Техника операции 1. Из • чего слагается операция комбинированного поворота на ножку Эта операция слагается из тех же моментов, что и операция классическою поворота, а именно а) введение руки (в данном случае двух пальцев, б ) нахождение из ах ваты ван иен о ж к ив) собственно поворот. Как вводятся пальцы в матку Чтобы ввести пальцы в матку, следует войти всей рукой во влагалище, затем два пальца провести через шейку и войти ими в матку. Надо еще раз напомнить, что при предлежании детского места нед о л ж но быть никаких попыток расширить шейку пальцами, так как она чрезвычайно легко разрывается. 3. Как поступить, если предлежит частично или целиком детское место Если детское место предлежит частично, следует вскрыть пузырь. Разрыв оболочек производится во можно дальше от края детского места, нов пределах открытой шейки. Если детское место предлежит целиком, следует его пробуравить, дойти до оболочек и вскрыть пузырь. Как водном, таки в другом случаен ель з яде й ст во в ать пальцами, так как при этом детское место отслаивается от стенки матки. 144 Для пробуравливания детского места и вскрытия пузыря следует ввести корнцанг иод контролем руки, находящейся во влагалище. Закрытым корнцанга пробуравливают детское место и оболочки затем корнцанг раскрывают и этим увеличивают полученное 0 1 > ер ст г . Только после этого в образованное отверстие вводит два пальца а корнцанг удаляют. 4. Как поступить, если на пути введенных и матн\ пальцев находится головка Пальцами, введенными в матку, следует отодвинуть головку вверх нот вести истор он упр от ив оп о ложную расположению мелких частей. Однако, действуя только двумя пал щами, н.-.-.тьзи отвес ги головку так далеко в сторону, как при классическом повороте. Поэтому здесь особенно велико значение наружной руки, которая приподнимает и отводит головку в сторону, помогая внутренней руке. 5. Что следует предпринять после того, как головка плода отведена в сторону После того как головка насколько ьизможно отведена в сторону, следует приблизить тазовый конец плода книзу ко входу в таз. Это делаетс-и с помощью наружной руки. Ее кладут на дном ай и , где расположен тазовый конец плода, и отдавливают последний книзу, навстречу двум пальцам, находящимся в матке. 6. Каким образом следует захватывать ножку для поворота Следует захватить голень в области лодыжек, так. чтобы она разместилась между двумя пальцам. Как производится попорот? Поворот производится следующим образом а ) захваченная двумя пальцами ножка про золи т с я через шейку, низводится во влагалище ч выводится наружу бод нов ре м е н нона р уж на яру ка соте ст в у е т повороту она попеременно то шм-ипит ».v эовый конец плода, то перемещается на голоаку и отводит ее в сторону, а загем ко дну матки. 8. Как следует поступать после завершения комбинированного поворота Ю Акушерский фантам Нив коем случаен ель з яде лат ь даже попыток к извлечению во избежание тяжелейших разрывов шейки матки и самой матки. Надо твердо помнить правило поворачивать, ноне извлекать. Самое большее, что можно сделать, если требуется ускорить раскрытие маточного зева и усилить давление предлежащего таза плода на стенку матки, это подвесить к ножке груз. Делается это при помощи тесьмы, один конец которой надевают в виде петли на низведенную ножку, а другой перекидывают через ножной коней постели. К этому спущенному концу петли привешивают груз весом 200—300 г. 9. Какие специфические трудности могут встретиться при операции комбинированного поворота Могут возникнуть затруднения при проведении стопы через шейку матки. Вследствие недостаточного раскрытия, стопа упирается в край шейки и выскальзывает из пальцев, В таком случае нельзя делать настойчивых попыток вывести ножку, так как при этом легко можно надорвать шейку. Следует ввести по пальцу в шейку пулевые щипцы, захватить ими стопу и вывести ножку. VI. КРАН ИО ТОМИ Я / C R A N I O T O M Y ) 1. Что называется операцией краниотомии? Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа плода. Такое определение операции соответствует точному переводу ее названия (лат. crani u m — череп и tomiii — разрезание. Однако обычно иод краниотомией подразумевают три отдельные операции а) перфорация головки (perforatio capitis). б) разрушение и удаление мозга (excerebratio), в) краниоклазия (cranioclasia). Из трех перечисленных операций только первая — перфорация головки — является неотъемлемой частью иг-щп.) f:\uti-i. - > 2. В каких случаях производятся все три операции ив каких только перфорация Все три операции производятся в тех случаях, когда показано немедленное родоразрешение и для этого есть U 6 необходимые условия. Если показаний к немедленному родоразрешениго нетто может быть произведен только перфорация или перфорация вместе с разрушением п удалением мозга. А. Перфорация головки (Perforatto capitis) 1. Инструменты I. Какие инструменты употребляются для перфорации Чаще всего пользуются перфоратором Бло или перфоратором Феноменова. При пользовании последним возникает меньше затруднений и устраняется ряд опасных моментов. 2. Как устроен перфоратор Бло? Перфоратор Бло представляет собой копьсзиднып инструмент длиной около 30 см. Он состоит нз двух пластин, которые соединены в середине при ломошн шпенька. На одном конце перфоратора находится копье с острыми краями, на другом конце — двойная рукоятка, снабженная пружиной. Л р и сжатии рукоятки пластины, составляющие копье, расходятся на некоторое расстояние. Когда сжатие рукояток прекращается, они под действием пружины возвращаются в исходное положение и пластины сходятся друг с другом (рис. 69). 3. Как устроен перфоратор Феноменова? Перфоратор Феноменова представляет собой металлический стержень длиной в 32 см. На одном конце е;о расположен буравовидиый наконечник в виде конуса, на другом конце — рукоятка в виде nepei-ладины. Перфоратор снабжен металлической гильзой, в которую он свободно вкладывается. Перфоратор может быть введен в родовые пути в гильзе. Это надежно предохраняет их от возможного повреждения инструментом (рис. 70). 2. Показания 1. В каких случаях показана операция перфорации головки Перфорация показана в тех случаях, когда самопроизвольное родоразрешение невозможно, когда роженице 10* 147 угрожает опасность, которая может быть устранена или уменьшена родоразрешением, ив тоже время нет условен для производства других родоразрешающих операции (кесарево сечение, щипцы, поворот на ножку сиз влечением. Рис. 69. I k-pi|4i}i,11t.p Бло. 2. Какие показания к операции чаще всего встречаются на практике Па практике чаше всего встречаются следующие показания а ) Несоответствием еж д у тазом иго- ловкой, вызванное узостью таза, чрезмерной величиной головки пли патологическим вставлением ее (лобное и лицевое с подбородком, обращенным кзади, резкая степень аеппклптизма. иногда высокое прямое вставление головки. u s Рис. 70 Перфоратор Феномепова. б ) Угрожающий разрыв матки. В таких случаях'требуется не только перфорация, но и немедленное извлечение плода. Сама операция должна производиться осторожно, чтобы угрожающий разрыв матки не превратить в совершившийся. в ) Угрожающее состояние роженицы, где требуется безотлагательное род о - разрешение и нету слови й или времени для производства другой операции (случаи крайне тяжелой эклампсии, тяжелого эндометрита в родах и т. д . ) . г ) Наличие полной уверенности в смерти плода, в то время как самопроизвольное родораз- решение в скором времени не предвидится (слабость схваток. д ) Невозможность извлечения последующей головки при родах с тазовым предлежа- иием. 3. Условия 1. Какие условия необходимы для производства перфорации Для производства перфорации требуются следующие условия а ) Отсутствие абсолютного несоответствия таза иго ловки, те. такого несоответствия, при котором даже перфорированная и спавшаяся головка не может пройти через таз. Принято считать, что при средней величине плода прямой размер входа должен быть не менее 6 см. б ) Раскрытием ат очного зева нем е нее чем натри пальца. в ) Плотная фиксация головки. Очевидно, что это может быть, если головка прошла плоскость входа в таз. Если же головка стоит только во входе или тем более над входом, операция становится крайне опасной. При перфорации головка может внезапно отойти, перфоратор соскользнет с нее и причинит тяжелые повреждения мягких тканей роженицы. Если приведенное условие отсутствует и головка находится во входе или над входом, то это условие необ- 149 ходино создать. Для этого нужен хорошо обученный помощник, который будет фиксировать головку ко входу, действуя через брюшную стенку. 4. Наркоз 1. Следует ли применять при перфорации наркоз Наркоз при перфорации ненужен только в тех случаях, когда вся головка находится в полости таза. Однако в подавляющем большинстве случаев перфорация производится при головке, стоящей во входе или над входом. Здесь наркоз необходим. Почему необходим наркоз при гпсрации, когда головка стоит во входе или над входом В таких случаях наркоз нужен для того, чтобы вызвать расслабление брюшной стенки роженицы и тем самым дать возможность помощнику надежно и правильно фиксировать головку. Кроме того, наркоз ослабляет родовую деятельность, что важно при угрожающем разрыве матки. 3. В чем заключается надежная и правильная фиксация головки Надежная это достаточно крепкая фиксация. Для этого помощник кладет обе руки по сторонам головки, прижимает ее ко входу в таз и производит такое давление до самого конца операции. Правильная фиксация — это фиксация в том пап р а в лени ив каком проходит во входе проводная линия таза. Если представить себе перпендикуляр, восстановленный к средине прямого размера входа, то он выйдет через брюшную стенку на уровне пупка. В направлении этой линии и следует производить давление на головку. 5. Техника перфорации предлежащей головки. 1. Как производится перфорация предлежащей головки Операция разделяется натри момента а ) обнажение головки, брассе ч е ни ем яг к их тканей головки, в ) собственно перфорация. В таком виде техника операции предложена и разработана Феномсиосым. 150 2. Как производится обнажение головки Головку обнажают при помощи введения двух длинных и широких влагалищных зеркал. Одно зеркало помещают сзади, другое — спереди. В случае надобности можно ввести плоские зеркала и с боков. При этом в глубине родовых путей становится видной предлежащая часть головки. Рис. 71. Обнажение головки и рассечение мягких тканей. 3. Как производится рассечение мягких тканей головки Чтобы рассечь мягкие ткани, надо сначала захватить их в центре пулевыми щипцами, натянуть и затем сделать ножницами разрез длиной в 2—3 см. После рассечения на второй, свободный край раны также накладывают пулевые щипцы. Края разреза растягивают щипцами о стороны. После этого становятся видны обнаженные кости черепа и можно приступить к перфорации (рнс. 71). 151 4. Как вводится перфоратор и как он приставляется к головке Пулевыми щипцами, лежащими на коже головки, края разреза растягиваются в стороны. Этим головка дополнительно фиксируется ко входу в таз. Берут правой рукой перфоратор и приставляют копье к головке, по возможности в центре ее. Ось инструмента должна и т тина головку прямо, ан е наискось. Надо помнить о направлении проводной линии таза во входе. Чтобы ось перфоратора совпадала с этой линией, рукоятка инструмента должна быть сильно отведена к зад и , на промежность. Если перфоратор приставлен к головке наискось, он легко может с нее соскользнуть. 5. В какой области головки лучше всего производить , перфорацию Перфорацию лучше всего произвести, как было сказано, в центре части головки, обнаженной от мягких тканей. Будет ли при этом перфорирована кость черепа, шо или родничок, существенного значения не имеет, хоти легче пройти инструментом через мягкие ткани (шов или родничок. 6. Как перфорировать в случае лобного или лицевого предлежания В случае лобного предлежания следует перфорировать лобный шов или лобную кость, которые также должны быть предварительно обнажены от мягких тканей. В случае лицевого, предлежания перфорировать следует через глазницу. Как производится перфорация Акушер, держа инструмент за неподвижную часть рукоятки, осторожно производит' буравящие движения до тех пор, пока копье не проникнет в полость черепа. Категорически запрещается делать прокалывающие, толкающие движения перфоратором. Опасность соскальзывания инструмента тогда чрезвычайно велика. 8. Как поступать после того, как головка пробуравлена Когда копье наиболее широкой частью поравняется с краями кости, надо захватить также подвижную часть 152 рукоятки перфоратора и сблизить обе части. При этом пластины, образующие «опье, расходятся в стороны и острые края его разрезают кость. Сделав разрез кости водном направлении, сжатие рукояток прекращают и тогда пластины копья вновь сближаются под действием пружины. Закрытое копье поворачивают в ту или другую сторону, вновь раскрывают и закрывают и т. д. Это проделывают 6—8 раз, чтобы широко разрезать кость и чтобы отверстие в черепе свободно пропускало палец. На этом перфорация заканчивается и перфоратор извлекают. - 9. Как поступить с двумя пулевыми щипцами, висящими на коже яо краям перфорационного отверстия и с зеркалами Это зависит оттого, что имеется ввиду делать дальше извлечь плод тотчас после перфорации или предоставить ему родиться самостоятельно. Если решено немедленно извлечь плод, пулевые щипцы снимают. В томи другом случае удаляют влагалищные зеркала. 10. Как поступить, если почему-либо решено не извлекать плод немедленно, д предоставить ему родиться самостоятельно В таком случае не надо снимать пулевые щипцы. Они могут способствовать некоторому ускорению рождения .лода. Для этого кольца шипцов сближают и подвешивают к ним на тесьме груз до 0,5 кг. Тесьму перекиды- ают через блоку ножного конца постели. В тоже время натянутые края кожи будут защищать мягкие ткани родовых путей от возможного повреждения их острыми 'краями перфорированных частей черепа. Применяя влечения пулевыми щипцами за кожу чере- а при высоко стоящей головке, как и при всяком извлечении, надо помнить она правлении проводной линии родового канала во входе в таз. Она проходит косо к зад и ив низ. Чтобы влечения происходили в этом направлении — по оси входа, таз роженицы должен находиться значительно выше, чем блок. Если же таз и блок помещаются а одном уровне, влекущая И Акушерский фантом 153 сила будет направлена только вниз и головка будет прижиматься к задней поверхности симфиза, а не извлекаться (рис. 72). 154 11. Можно ли произвести операцию с помощью перфоратора Бло без контроля зрения Операцию можно произвести и под контролем руки. Для этого левую руку вводят в родовые пути. Концы пальцев доходят до нижнего полюса головки. Пальцы должны быть сложены в виде желобка (корытца. По желобку вводят перфоратор и под контролем из а щит ой этой внутренней руки производят перфорацию (рис. 73). Очевидно, что перфорация под контролем зрения значительно безопаснее, чем перфорация под контролем руки. 12. Какие особенности приобретает операция, если пользоваться лрефоратором Феноменова? Рис 72. Влечение головки после перфорации. Перфоратор Феноменова вкладывают в гильзу, вводят в родовые пути, приставляют к головке и буравят кость, вращая инструмент за рукоятку. В черепе получается отверстие диаметром в 2 см. Благодаря этому операция становится более безопасной. Исключается возможность ранения мягких тканей роженицы инструментом и края перфорационного отверстия будут ровными, без острых отломков Рнс. 73. Перфорация предлежащей головки. костей. В остальном техника перфорации соответствует изложенной выше. 6. Техника перфорации последующей головки |