Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
43 16. Что происходит после того, как головка совершит свой внутренний поворот После внутреннего поворота головка устанавливается в зыходе малого таза (рис. 19)^ причем стреловидный шов расположен в прямом размере. Сгибание ее еще больше усиливается, после чего подзатылье, в частности, Hgamentum nuchae, вплотную подходит под симфиз. Малый родничок, который до того был расположен несколько эксцентрично, в этот момент родового акта определяется в центре малого таза. Дальнейшему поступательному движению головки и ее согнутом положении мешает тазовое дно и копчик. Если головка будет продолжать поступательное движение в указанном направлении, то теоретически она должна преодолеть сопротивление мягких тканей, те. разорвать их при своем рождении. Таким образом, головка может родиться через промежность и задний проход, минуя наружные половые органы. Однако это встречается исключительно редко. Такие разрывы промежности носят название центральных и относятся к тяжелым родовым травмам. Диагноз центрального разрыва промежности нетруден наружные половые органы не повреждены, задняя спайка промежности цела, тогда как задняя стенка влагалища, промежность н задний проход размозжены. 17. Как происходит рождение головки при нормальном течении родового акта Согнутая, стоящая в выходе малого таза головка может покинуть родовые пути только путем разгибатсльмого движения, следуя кпереди походу мягких родовых путей. 18. С какого момента начинается разгибание головки при ее рождении Разгибание головки начинается только после того, как малый родничок значительно опустится книзу и будет отстоять от нижнего края симфиза не менее чем на 7 см, те. на расстояние, равное в среднем длине указательного пальца. При этом одной точкой затылка, так называемой точкой фиксации головка будет плотно упираться в нижний край симфиза и совершать последовательное разгиба тельное движение вокруг этой точки, производя вращение кпереди, те. рождаясь из мягких родовых путей (рис 20). 44 19. Что такое точка фиксации Точкой фиксации, или точкой опоры рычага (punctual fixum, hypomochlion), называют часть плода, которая упирается в нижний край симфиза в тот момент механизма родов, который соответствует прорезыванию, те. выходу этой части из половых путей. \ 20. Какова клиника раз- гибательного момента механизма родов \ Клинически это будет соответствовать второму периоду родов, те. периоду изгнания. Головка начинает показываться в половой щели. Сначала определяется незначительная часть головки, которая с концом потуги снова скрывается в половых путях. В дальнейшем головка начинает показываться все больше н больше. Промежность при этом растягивается и становится o i j?Hb высокой. Из заднего прохода выжимаются фекальные массы, особенно если роженица была недостаточно подготовлена к родам. Головка, как говорят, врезывается. Наконец, начинается прорезывание. Термин прорезывание означает, что изгнание достигло того момента, когда наибольшая окружность головки проходит Бульварное кольцо. В этот момент ей оказывается акушерская помощь, так называемое ручное пособие (см. часть I I ) . 2 1 . Что происходит с головкой после того, как она полностью прорезалась Родившаяся головка плода производит наружный повороти поворачивается затылком клевому бедру матери при первой позиции плода и к правому бедру матери при второй позиции. Рлс. 20. Рождение голозк;: з переднем виде затылочн.т: предлежашш. 45 Наружный поворот головки зависит от происходящего в это время внутреннего поворота плечиков. 22. Как происходит рождение плечевого пояса Еще в момент 'внутреннего поворота головки в малом тазу плечики плода вступают во вход в таз вне сколько косом размере. Дойдя до тазового дна, плечи также производят внутренний поворот в полости и устанавливаются в прямом размере выхода таким образом, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, другое (заднее) — обращается к копчику. Упираясь передним плечом в нижний край лонного сочленения и образуя новую точку фиксации, туловище делает лоступ а тельное движение кпереди, отодвигая кза ди копчик. После этого из-под спайки промежности выходит заднее плечо, а затем легко рождается остальная часть туловища. 2. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания 1. Что такое роды в заднем виде Если спинка плода обращена к задней стороне матки « продолжает сохранять такое расположение в течение всего процесса родов, такие роды называются роды в заднем виде (рис. 21). 2. Каковы причины образования заднего вида Причины образования заднего вида точно неизвестны, но так как плод в течение беременности в 33% случаев всех головных предлежании расположен во второй позиции в заднем виде и только в 1,5% в переднем виде (опять-таки во второй позиции, то ясно, какое значение для образования заднего видав родах имеет вторая по зицпя. Таким образом, в процессе родового акта головка, как правило, переходит из заднего видав передний. Только в небольшом количестве случаев этого перехода не происходит и рождение плода совершается в заднем виде. 3. Как диагноецнровать задний вид затылочного предлежания Диагноз основывается на данных внутреннего исследования малый родничок в таких случаях должен быть 46 расположен кзади, а большой родничок — кпереди рис. 22). 4. Как протекает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания Опустившись в полость, головка поворачивается затылком не кпереди, а, наоборот, кзади. Рис 21. Затылочное предлежание, головка во входе, задний вид. По совершении внутреннего поворота и установления головки в выходе малого таза в прямом размере подло но подходит большой родничок, который в период изгнания становится точкой фиксации. Ведущей точкой будет малый родничок. Рождение головки складывается из двух последовательных движении 1. Сгибание. Головка упирается в нижний край симфиза большим родничком, являющимся точкой фиксации при этом из-за промежности выходят теменные бугры и затылочная часть головки. 2. Разгибание. Дальнейшее прорезывание головки происходит вследствие образования новой точки фиксации, противоположной большому родничку,—шейно- подзатылочной борозды. Головка упирается этой точкой 47 Рис 22. Затылочное предлежание, головка а полости задний вид. в верхушку крестца и копчик выведение головки совершается путем г-е умеренного разгибания, причем из-под симфиза рождается передний край темени, лоб и личико. 5. Какова клиника родов при заднем виде затылочного предлежания Период продвижения головки в полости малого таза всегда длительнее, ежели при простом затылочном вставлении с умеренным сгибанием головки. Особенно затягивается период изгнания, так как достаточное сгибание головки может быть достигнуто лишь при сильной потужной деятельности. 6. Каков образ действий акушера при родах в заднем виде затылочного предлежания Образ действий акушера при таких родах ничем не должен отличаться от его тактики при нормальных родах, те. врач должен ограничиваться выжиданием и наблюдением. В случае возникновения опасности для плода (асфиксия) применяют оперативное пособие. 3. Механизм родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва 1. Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва Если головка, стоявшая во входе в таз в поперечном размере, опустившись в полость и дойдя до тазового выхода, не производит внутреннего поворота, такое положение головки носит название низкого поперечного стоянии. 2. Какова клиника низкого поперечного стояния стреловидного шва Клиника низкого поперечного стояния характеризуется длительным нахождением головки в полости малого таза. Если период изгнания плода затягивается, то, исключив сужение выхода малого таза или задний вид, всегда можно заподозрить низкое поперечное стояние головки. 3. Как днагносцировать низкое поперечное стояние стреловидного шва Диагноз низкого поперечного стояния головки устанавливается путем влагалищного исследования. Головка -13 должна стоять целиком в выходе малого таза, стреловидный шов должен быть расположен строго в поперечном размере (рис. 23). 4. Каков исход этой аномалии механизма родов Длительно задержавшись на дне малого таза в поперечном положении, головка, в конце концов, все же совершает внутренний повороти рождается. Если же поворота не происходит и плоду или матери угрожает опасность, прибегают копе ративному пособию. 5. Может ли головка при наличии поперечного стояния стреловидного шва находиться не в выходе а несколько выше в узкой и даже широкой части полости малого таза Да, может. Такое положение головки носит название среднего поперечного стояния стреловидного шва. 4 . Механизм родов при передне-головном предлежании 1. Что такое передне-головное предлежание Передне-головное предлежание относится к начальной фазе разогнутых положений. При этом вставлении головка вступает во вход прямым размером, равным 12 ом. Ведущей точкой будет большой родничок. 2. Как днагносцироватьпередне-головное предлежание Диагноз ясен из всего изложенного и ставится только путем внутреннего исследования. Определяемый в центре таза большой родничок говорит о наличии передне-голов ного предлежания (рис. 24). 3. Каковы причины образования передне-головного предлежания Причины образования разгибательиых положений вообще и передне-головного предлежания в частности точно неизвестны. В этиологии подобного рода аномалий 4 Акушерский фантом 49 Рис. 23. Низкое поперечное стояние головки. первая позиция играет роль совокупно. ь различных факторов, благо лриятствующих образованию разгибательных положений см. соответствующие главы в учебниках акушерства. 4. Каков механизм родов при передне-головном пред- дежании? Головка вступает во вход со стреловидным швом, расположенным или в поперечном, или в косом размере таза. Чаще всего при этом наблюдается вторая позиция. Наиболее часто определяется задний вид с большим родничком, расположенным в центре и несколько спереди, и малым родничком, • расположенным глубоко кзади. После того как головка проделывает внутренний поворот, большой родничок начинает подходить клону, причем тонкой фиксации становится нижний край лба. Рождение головки складывается из двух последов а тел ы i ы х движений 1. Сгибай и е. Головка упирается переносицей в нижний край симфиза, из-под промежности выходит темя с теменными буграми и затылок. 2. Разгибание. Дальнейшее прорезывание головки происходит вследствие образования новой точки фиксации, противоположной области glabella. Такой точкой является шейно-подзатылочная борозда. Головка упирается этой точкой в верхушку крестца и копчик выведение головки совершается путем ее умеренного разгибания, причем из-под симфиза рождается передний край темени, лоб и личико. 5. Могут ли протекать роды при передне-головном предлежании в переднем виде Иногда роды вперед не-головном предлежании происходят в переднем виде. В таких случаях опускание головки в полость и вращение ее совершаются обычным путем. После того как головка установится в выходе ма- 50 Рис. 24. Передне-головное предлежание. Головка во входе. лого таза, в период изгнания наблюдается сгибание головки, дальнейшее рождение которой происходит также, как и при затылочном предлежании. 6. Как происходит рождение туловища после выведения головки при передне-головном предлежании Механизм рождения туловища после выведения головки при передне-головном предлежании, равно как и при других разогнутых положениях, ничем не отличается от механизма, описанного при затылочном предлежа ни стр. 16). 7. Какова клиника родов при передне-головном предлежании Ввиду того что при этом предлежании головка проходит родовые пути большей окружностью, чем при затылочном предлежании, родовой акт затягивается. Головка задерживается как во входе, таки особенно в полости малого таза 8. Каков должен быть образ действий акушера величав родов при передне-головном предлежании При этой аномалии вставления акушер должен ограничиться выжиданием, так как в значительной части случаев происходят самостоятельные роды. Если плоду и матери угрожает опасность, прибегают к оперативному пособию. 5. Механизм родов при лобном предлежании 1. Что такое лобное предлежание Лобное предлежание представляет собой дальнейшее развитие разогнутого положения головки. При этом вставлении головка вступает во вход большим косым диаметром, равным 13,5 см. Ведущей точкой будет лоб. Лобное предлежание встречается чрезвычайно редко. 2. Счем следует диференцировать лобное предлежание При головке, длительно стоящей во входе, возможно и 'виеосевое вставление, и гидроцефалия, и высокое прямое стояние головки (см. ниже. 3. Какова клиника лобного предлежания Клиника лобного предлежания характеризуется длительными родами при головке, стоящей во входе. 4* 51 Ч Как диагносцируется лобное предлежание Диагноз лобного предлежания устанавливается только путем внутреннего исследования. Палец в центре таза прощупывает лоб, с одной стороны которого определяется лобный шов, с другой стороны — надбровные дуги и верхний край глазницы рис. 25). 5. Каков исход этой аномалии механизма вставления? Прогноз при лобном предлежании всегда очень серьезный. Ввиду того что размеры большого косого днамет- рокого таза в случаях лобного предлежания возможно и самопроизвольное родоразрешенне. 7. Каков механизм родов при заднем виде лобного предлежания Головка при лобном вставлении устанавливается во нходе лобным швом в поперечном размере. Опустившись в полость, головка совершает внутренний поворот, причем большой родничок отклоняется кзади, а кпереди под лоно подходит носик плода. Таким образом устанавливается задний вид. Рождение головки складывается из двух последовательных движений 1. Сгибание. Головка упирается в нижний рай симфиза верхней челюстью, которая, таким образом, является точкой фиксации головка делает сгибание и рождается до теменных бугров. 2 . Разгибание. Дальнейшее прорезывание го лювки происходит вследствие образования новой точки ра раины 13,5 см, а самые большие размеры входа равны 13 см то, теоретически рассуждая, роды при лобном предлежании невозможны. 6. В каких случаях лобного предлежания возможно самопроизвольное рождение головки При наличии некрупной головки и ши- Рнг. 25. Лобное предлежание. Головка во входе. 52 фиксации, противоположной верхней челюсти. Такой точкой является шейно-нодзатылочная борозда. Головка упирается этой точкой в верхушку крестца и копчик выведение головки совершается путем ее умеренного разпибаашя, причем из-под симфиза рождается -передний край темени, лоб и личико. 8. Может ли при лобном предлежании образоваться передний вид и каков будет его механизм Может, но такой механизм встречается еще реже, чем описанный выше задний вид. Вставление и опускание в полость будут те же, что и при заднем виде, однако после совершения головкой внутреннего поворота точкой фиксации явится большой родничок. 9. В чем опасность лобного вставления? Лобное вставление представляет большую опасность как для матери, таки особенно для плода. Угрозой для матери является перерастяжение нижнего сегмента матки и его разрыва также возможность образования свищей. Разрывы промежности наблюдаются довольно часто. Плоду вследствие длительных родов грозит опасность асфиксии. 10. Каким должен быть образ действий акушера при определении им лобного вставления? Акушер, учитывая значительную опасность лобного вставления, должен быть особенно внимателен и обязак своевременно принять решение в отношении выбора оперативного пособия. Ввиду того что никогда не может быть полной уверенности в благополучном исходе родов для плода, акушер обязан предупредить об этом как роженицу, таки ее родных и своевременно поставить вопрос оке с аре во мс е ч е ни и . Если роженица не дает согласия на эту операцию, врач проводит роды per vias naturales. заканчивая их краниотомией в случае внутриутробной гибели плода, при возникновении лихорадки в родах, перерастяжении нижнего сегмента матки и при других осложнениях. При появлении симптомов угрожающего разрыва матки краниотомия производится на живом плоде. Заслуживает быть отмеченным приоритет нашего соотечественника ассистента Московского университета ГА. Соловьева, пред лож it вщ его еще в 1888 г. своевременно превращать лобные предлежания в родах в лицевые приемом, состоящим в разгибании головкн пальцем, введенным в рот плода. 6. Механизм родов при лицевом предлежании 1. Что такое лицевое предлежание Лицевое предлежание представляет собой крайнюю степень разгнбательного положения головки. Причины, заставляющие головку плода принять разгнбательное положение еще в течение беременности, точно неизвестны. 2. Часто ли встречается лицевое предлежание DO время беременности Лицевое предлежание до родов встречается крайне редко. Чаще всего головка находится -в средней степени разгибания, те. в лобном положении, а лицевое предлежание образуется только в течение родового акта в среднем оно встречается один раз народов. Как диагносцировать лицевое предлежание Диагноз лицевого предлежания устанавливается с помощью внутреннего исследования. Иногда при тщательно 'проводимой наружной пальпации удается поставить предположительный диагноз, прощупав с одной стороны выпуклость затылочно-теменной части головы, ас другой острый выступ подбородка. 4. Что является характерным для лицевого предлежания при внутреннем исследовании Исследующий палец определяет части лииа: глазницы, нос, рот, подбородок. Иногда исследующий палец при введении в рот плода вызывает сосательные движения (рис. 26). Исследовать необходимо очень осторожно, чтобы не причинить повреждений лицу плода. При затяжных родах, особенно при образовании значительной родовой опухоли, лицевое предлежание можно смешать с чистым ягодичным. 5. В каких размерах входа происходит вставление лица Вставление лица, также как и затылочной части головки, происходит либо в косом, либо в поперечном размере входа. Размер лицевого вставления равен 9,5 см (diameter hyo-bregmaticus). |