Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа. Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г

• Название: Редакцией и с предисловием проф и. Ф. Жорданиа г
• Дата: 15.02.2020
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Акушерский фантом_И.Ф.Жорданиа.pdf
• Тип: Документы; #108535
• страница: 3 из 13

1. Кткое значение в акушерстве имеет метод внутреннего исследования Внутреннее исследование, наряду с наружным, является одним из основных видов акушерского исследования. Оно имеет важное диагностическое и прогностическое значение, особенно вовремя родового акта, позволяя наблюдать за динамикой раскрытия шейки и механизмом вставления и продвижения по родовому каналу предлежащей части.
2. Как производится внутреннее исследование Существует два способа внутреннего исследования в родах или в конце беременности а) исследование per v a g i n a m — внутреннее влагалищное (вагинальное) исследование этот метод является основным б) исследование per rectum — внутреннее прямоки­
шечное (ректальное) исследование эгот метод является подсобным.
32

3. Какие надо соблюдать условия при влагалищном исследовании При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие условия а) женщина должна лежать на спине с согнутыми в коленях и разведенными в бедрах ногами. б) таз женщины должен быть по возможности приподнят в) мочевой пузырь и по возможности прямая кишка должны быть опорожнены г) руки акушера и наружные половые органы исследуемой должны быть тщательно обеззаражены.
4. Как производится дезинфекция рук акушера Руки акушера приводятся в асептическое состояние различными методами. Наиболее распространен в последнее время способ Спасокукоцкого с последующей обработкой рук 5% йодной настойкой.
5. Как производится дезинфекция наружных половых органов женщины Производится подмывание наружных половых органоз с последующей их обработкой 5% йодной настойкой.
6. Как должны быть сложены пальцы акушера при влагалищном исследовании Как правило, акушерское влагалищное исследование производится двумя пальцами — указательными средним той руки, которой акушер лучше всего владеет. Указательный и средний пальцы должны быть выгянугь:, безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отзо­
лен в сторону (рис. 18). Иногда, если полученных данных недостаточно, для более точной ориентировки производят исследование четырьмя пальцами, те. полурукой, или даже всей рукой, введенной во влагалище. Такой метод исследования иногда требует применения наркоза.
7. Как должны вводиться пальцы в половые пути женщины при влагалищном исследовании Свободная рука акушера широко раздвигает болыш;г и малые губы, обнажая преддверие влагалища. Исследующие два пальца вводятся по задней стенке влагалища, отдавливав при этом кзади заднюю спайку промежности.
3 Акушерский фантом
33

8. Ma что надо обращать особое внимание при влагалищном исследовании Влагалищное исследование складывается из ряда последовательно проводимых мероприятий. Вначале производится осмотр наружных половых органов, причем обращается внимание на состояние слизистой и характер выделений, выясняется состояние промежности, влагалища (длина, узость, наличие рубяовых изменений и при шейки матки (сглаживание ее и степень раскрытия. Рис. 18. Измерение диагональной конъюгаты. рубцовые измене ня шейки и пр. Далее определяется состояние околоплодного пузыри и предлежащей часта также отношение предлежащей части к родовым путям, тек размерам полости малого таза. Если предлежащая часть стоит еще высоко, определяется состояние мыса (promontorium); если мыс достигается, измеряют диагональную коиъюгату. Исследование заканчивается выяснением состояния нижних отделов малого таза, те. го узкой части и выхода.
9. Что такое диагональная конъюгата? Диагональной конъюгатой (coniugata diagonalis) называется расстояние между мысом и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 1 2 , 5 - 1 3 , 5 см
34

10. Как производится измерение диагональной конъюгаты Введенными пальцами стараются достичь мыса, что в нормальном тазе не всегда выполнимо. Если же кончик среднего пальца касается мыса или упирается а него, это говорит иногда о сужении прямого размера зхода в таз. Чтобы измерить диагональную конъюгату, указательный или средний палец наружной руки подводят под нижний край симфиза и ногтем отмечают то место наука зательном пальце, которое непосредственно соприкасается с нижним костным краем лона (рис. 18). Осторожно выведя из влагалища пальцы, предлагают ассистенту про­
мерить на руке отмеченное расстояние тазомером, сантиметровой лентой или специальной металлической линейкой. П . Для чего необходимо измерение диагональной копъюгаты? Зная диагональную конъюгату, можно определить итак называемую истинную, иди акушерскую, коиыогтту. Для этой цели из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.
12. Что такое истинная конъюгата? Истинной, или акушерской, конъюгатой (coniu^ata vera, coniugata obstelrica) называется кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся внутренней поверхностью симфиза. В норме это расстояние разно 11 см. Необходимо отличать истинную, или акушерскую, конъюгату от анатомической, описанной выше см. главу I, стр. 7 и 8 ) . Акушерская конъюгата на
0,5 см короче анатомической ив практическом отношении имеет очень важное значение.
13. В каких случаях пользуются прямокишечным исследованием
Прямокишечным исследованием пользуются в тех же случаях, когда показано влагалищное исследование. Однако по получаемым данным в смысле полноты диагностики оно значительно уступает влагалищному исследованию.
14. Как производится прямокишечное исследование Это исследование всегда производится указательным пальцем. На руку должна быть надета резиновая перчатка. Конец вводимого пальца и задний проход женщины смазывают вазелином или мылом.
3'
35

15. Каковы преимущества и недостатки прямокишеч­
ного исследования Преимущества прямокишечного исследования заключаются в следующем при этом способе исключается внесение экзогенной инфекции в половые пути беременной этот способ требует значительно меньшей затраты времени, чем влагалищное исследование. К числу существенных недостатков прямокишечного исследования относится меньшая точность получаемых данных исследование производится через septum rectu- vaginale, вследствие чего от исследующего могут ускользнуть некоторые важные детали. Помимо того, при пря­
мокишечном исследовании загрязняются перчатки, а в некоторых случаях и пальцы. Измерение диагональной конъюгаты при прямоки­
шечном исследовании невозможно, равно как п манипуляции в отношении околоплодного пузыря и шейки. Если прямокишечное исследование даст неясный результат, вызывая известные сомнения, акушер должен немедленно перейти к влагалищному исследованию.
16. Что такое комбинированное внутреннее исследование Комбинированным внутренним исследованием называют одновременно проводимое пальпаториое наружное и внутреннее акушерское исследование. Как правило, этим методом пользуются при исследовании беременной впервой половине беременности, но иногда его применяют ив течение родового акта. В некоторых случаях требуется исследование при помощи влагалищных зеркал.
7. Рентгенодиагностика
1. Какое значение имеет рентгенодиагностика как метод исследования беременных и рожениц Рентгенодиагностика в последние недели беременности ив родах в некоторых случаях имеет чрезвычайно ьажное значение. С помощью рентгенографии уточняется диагностика преллежания, вставления, многоплодия пне которых форм уродства. Рентгенологическое исследование позволяет также выявить положение плода, вид и позицию, членорасиолэжепие. Рентгенография с успехом применяется при узклм тазе.
3ii

Глава МЕХАНИЗМ РОДОВ Что такое роды В это понятие входит совокупность физиологического процесса, который -носит название раскрытия шейки маг- кн, и биомеханического процесса, называемого изгнанием плода и последа. Период раскрытия шейки матки называется первым подготовительным) -периодом родов, а период изгнания плода вторым периодом. Третий период родод называется последовым. Итак, процесс родов состоит из поступательного движения плода через родовые пути и осуществляется исключительно силой маточных сокращений, те. схваток. Для того чтобы роды протекали физиологически, должна быть налицо совокупность трех факторов а) наличие нормальных родовых путей, б) наличие нормально расположенного объекта родов, те. плода, в) (Наличие правильных родовых схваток в первом периоде родов и хорошей работы брюшного пресса во втором периоде. Первые два фактора былинами рассмотрены з соответствующих главах.
2. Что такое механизм родов Под механизмом родов подразумевается совокупность закономерных движений плода, особенно его предлежз- шей части, при прохождении через родовые пути.
3. Для чего необходимо изучение механизма родового акта Практически акушер должен хорошо знать механизм как нормальных, таки особенно патологических родоз, чтобы а случаях, угрожающих здоровью и жизни как матери, таки плода, в любой момент оказать рациональную акушерскую помощь.
4. Имеется ли единый механизм родов вне зависимости от характера предлежания Для каждого предлежания имеется свой строго обособленный механизм. Более того, при головном предлежания имеется свой специфический механизм для каждого варианта .вставления головки.
37

5. Какие имеются варианты головного предлежания Головка плода может вставляться различными частями. Наиболее часто встречается затылочное предлежание. Это предлежание относится к согнутым, считается обычным для нормального течения родового акта. Далее следуют передне-головное предлежание, лобное предлежание, лицевое 'Предлежание. Эти предлежания относятся к разгибательным.
6. Каков механизм родов при затылочном предлежании головки Чтобы ясно представить себе (нормальный механизм вставления головки и ее продвижение по родовому каналу, надо хорошо знать размеры и форму нормальной головки доношенного плода, а также анатомию родовых путей (эти данные были изложены выше. Механизм родов складывается из взаимоотношений предлежащей части плода и различных отделов и плоскостей малого таза.
7. Как определяется начало механизма родов Начало механизма родов определяется с момента соприкосновения известной части окружности головки с костным кольцом малого таза, тес плоскостью входа в малый таз. Однако такое соприкосновение у перворо-' дящпх, как правило, происходит еще задолго до родов. Головка плода опускается в полость малого таза своим небольшим сегментом обычно за 4—6 недель до родов. Это взаимоотношение головки с плоскостью входа в малый таз носит статически их арак тер. С момента же возникновения родовой деятельности, тес началом родовых схваток, определяется начало механизма родов в собственном смысле. Это будет уже так называемое динамическое понятие. Что такое родовые схватки, как они определяются и чем характеризуются Под родовыми схватками надо понимать периодическое закономерное сокращение матки. Эти сокращения имеют правильный ритм, разделяются известными промежутками и приводят к сглаживанию и раскрытию шейки матки. Родовые схватки надо отличать от прочих маточных схваток, лишенных травильной закономерности. К этой
3 8

категории относятся схватки, наблюдаемые в течение всей беременности. Очень часто их можно наблюдать при пальпаторном обследовании беременных. Схватки эти лосят кр?:ше нерегулярный характер и отличаются полной безболезненностью женщины их совершенно не замечают. Чем ближе роды, тем матка становится все более возбудимой л незадолго до родов иногда возникает ряд схваток, которые могут продолжаться несколько часов и сопровождаются известной болезненностью. Однако эти схватки являются только предвестниками родового акта « раскрытия шейки матки при этом не происходит. Они носят название ложных. Итак, главное отличие так называемых ложных схваток от родовых заключается в том, что ложные схватки не ведут к раскрытию матки шейка при внутреннем исследовании остается длинной, не укорачивается, те. не подвергается процессу сглаживания.
9. Как определяются схватки Схватки определяются акушером при помощи лаль- паторного приема рука, положенная на живот роженицы, ощущает, что о ©ремя схваток матка, бывшая до этого мягкой и расслабленной, становится твердой.
10. Каков ритм схваток при нормальной родовой деятельности Сокращения матки вначале родов наступают приблизительно через 12—15 минут. Позже промежутки между схватками равняются 10 мл нутам, а в дальнейшем уменьшаются до 8—7—6 минут. Наконец, схватки возникают через 5 минут и даже чаще и принимают постепенно все более интенсивный характер. Все это позволяет сделать заключение, что роды действительно начались. Такой диагноз подтверждается данными влагалищного исследования, при котором удается отметить характерные изменения со стороны матки, те. процесс сглаживания шейки.
11. Какова продолжительность маточных сокращении Вначале родов сокращения матки продолжаются несколько секунд (до 10), позднее их продолжительность увеличивается до 20—30 секунд. В конце периода раскрытия схватки продолжаются по 50—60 секунд. Если же продолжительность схватки превышает 90 секунд, такие сокращения считаются патологическими.
3 0

12. Что такое потуги и чем они отличаются от схваток Отличие потуги от схватки состоит в том, что схватка представляет собой сокращение только одной матки. При потуге к сокращению матки присоединяется комплексное сокращение группы поперечнополосатых мыши брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна и пр. Хотя сокращение брюшного пресса носит рефлекторный характер, все же потуги вполне подчинены силе воли. Продолжительность потуг различна — от 10 до 30 секунд.
13. Как начинается механизм родового акта Механизм родов начинается со вставления предлежа- шей части во вход © малый таз. Так как наиболее частым предлежанием является головное, то см оме н та вставлен и яг о ловки во вход при развившейся родов о идея тельности и начинается тот закономерный процесс поступательного движения плода, который носит названием е хан из м аи лит о ч нее биомеханизма родового акта. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания
1. Какая самая частая форма вставления головки во вход малого таза Повседневные наблюдения показывают, что самой частой формой предлежания- и вставления головки является ее согнутое положение затылком кпереди. Такое вставление головки является физиологическим, а потому оно наиболее детально изучено акушерами. К рассмотрению его механизма обычно приступают в первую очередь.
2. В каких вариантах происходит согнутое вставление головки Согнутое (затылочное) 'вставление головни может протекать в двух вариантах А. Головка, вставляющаяся во вход в таз, согнута в умеренной степени Б. Головка, вставляющаяся во вход в таз, максимально согнута Кроме того, как в том, таки в другом случае головка может быть расположена
Аь Впервой позиции, переднем виде. Б ] . Во второй (позиции, переднем виде. Варианты A - j - A i и A Б (
представляют физиологическое явление л обусловливают механизмы нормальных родов. Варианты Б' + Ai и Б + Ej являются обычными при обще-равномерносуженном тазе.
3. На какие моменты можно разделить механизм родов при затылочном предлежании Механизм нормальных родов состоит из нескольких моментов, определяющих отношение головки к различным отделам малого таза. Начальный момент механизма определяется вставле­
нием головки во вход (рис. 19).
4. В каком размере таза происходит вставление головки во вход при затылочном предлежании В норме вставление головки во вход малого таза мажет быть в косом (наиболее часто) или в поперечном его размере (реже.
5. Почему в норме вставление юловки во вход происходит чаще всего в косом размере Причина косого вставления головки во вход в таз зависит исключительно от вида и позиции, те. оттого, что спинка плода в полости матки, как правило, всегда занимает косое положение. Рис. 19. Положение головки во входе, полости и выходе таза.
41

6. На что указывает поперечное стояние стреловидного шва во входе Поперечное стояние стреловидного шва может указывать на сужение размеров таза, которое не позволяет головке пройти плоскость входа в косом размере и заставляет головку стать в наиболее выгодном размере входа, те. 'повернуться из косого в поперечное 'Положение, так как поперечные размеры входа в таз являются самыми большими. Другой характерной особенностью затылочного вставления является умеренное сгибание головки. Оно выражается в том, что походу тазовой проводной линии будет продвигаться та часть головки, которая соответствует тупому концу овоида и носит название макушки (vertex capitis).
7. Что такое ведущая точка Ведущей точкой вставления называется та точка предлежащей части, которую исследующий палец все время прощупывает в центре малого таза походу тазовой проводной линии,
8. Что такое тазовая'проводная линия Линия, соединяющая центры всех плоскостей малого таза, носит название тазовой проводной линии (рис. 2 ) .
9. Может ли быть ведущей точкой малый родничок Если малый родничок явится ведущей точкой и будет определяться в центре, значит в данном случае имеется значительное сгибание головки. Чаще всего это сгибание вызвано наличием общеравномерно-суженного таза.
10. Почему в норме головка вставляется во вход всегда в согнутом положении Наиболее частой причиной 'вставления головки во вход в согнутом положении является типичное согнутое членорасположенпе плода (habitus flexns). П. Что может произойти с головкой, если она встретит сопротивление со стороны тазового кольца Если тазовое кольцо входа является суженным или головка очень крупна, то для преодоления этих пространственных несоответствий необходимо а) вставление головки во вход стреловидным швом в поперечном размере (если имеется сужение прямоте размера входа б) усиление сгибания головки (если имеется обще- равномерное сужение всех размеров входа
42

в) конфигурация головки.
12. Что происходит с головкой, когда она минует плоскость входа и начинает опускаться в полость малого таза После того как головка плотно вставилась во вход в малый таз, дальнейшим поступательным движением будет опускание ее в широкую часть подсети малого таз'ч. В нормальном тазе головка будет опускаться в косом размере ив состоянии умеренного сгибания. Дальнейший механизм родов характеризуется внутренним поворотом головки (рис. 19).
13. Что представляет собой внутренний поворот головки и отчего он зависит Пройдя широкую часть полости малого таза и вступив в eiro узкую часть, головка начинает совершать вращательное движение, в результате чего она из косого размера вставления переходит стреловидным швом з прямой размер, достигая выхода таза. Имеется много теорий, объясняющих сущность внутреннего вращения головки (rotatio capitis interna). Из них наибольшим признанием пользуются две а) теория пространственных соотношений, б теория влияния мускулатуры тазового дна.
14. В чем сущность теории пространственных соотношений
" В основных чертах сущность этой теории сводится к приспособлению головки к наиболее выгодным для нее размерам различных отделов малого таза. Теория пространственных соотношений не может объяснить случаи внутреннего вращения головки, совершаемого со строгой закономерностью в случаях ранних преждевременных родов и при наличии обширного таза, когда не может быть и речи о каком-либо несоответствии.
15. В чем сущность теории влияния мускулатуры тазового дна Подтверждением тому, что мышцы тазового дна также играют активную роль при внутреннем повороте, являются те случаи, когда головка совершает свое вращение в полости малого таза при полном отсутствии пространственного несоответствия, вращение ее может быть объяснено исключительно влиянием сокращения мускулатуры тазового дна, © частности, ножек леватора.