Реферат тема Анемии Э. А. Пшелуцкий Проверил зав кафедрой Н. Н. Омельчук Москва, 2022 г. Оглавление
 Скачать 89.46 Kb.
|
Гемолитические анемииГемолитической называют любую анемию, при которой разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем их выработка костным мозгом. Процесс разрушения эритроцитов называется гемолизом. Классификация гемолитических анемий (Л.И. Идельсон , 1979). Наследственные гемолитические анемии Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Приобретенные гемолитические анемии Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител. Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов. Гемолитические анемии, обусловленные недостатком витаминов. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами. Общиепризнакигемолиза: Анемия нормохромная (за исключением талассемий и эритропоэтической порфирии). Ретикулоцитоз в мазке периферической крови. Увеличение содержания непрямого билирубина (при внутриклеточном гемолизе). Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате. Гемоглобинурия и гемосидеринурия (при внутрисосудистом гемолизе). Спленомегалия (при внутриклеточном гемолизе). Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушениеммембраныэритроцита(мембранопатии) К мембранопатиям относятся: Наследственный микросфероцитоз. Наследственный овалоцитоз (включая наследственный пиропойкилоцитоз). Наследственный стоматоцитоз (включая наследственный ксероцитоз). Наследственныймикросфероцитоз(болезньМинковского-Шоффара)– это группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся появлением шаровидных эритроцитов (микросфероцитов) в результате дефекта белков мембраны эритроцита. Распространенность наследственного микросфероцитоза составляет 1 на 1000–4500. Патогенез. У 20% больных нарушения со стороны крови отсутствуют, что указывает либо на аутосомно-рецессивное наследование, либо на спонтанную мутацию (наблюдается сравнительно редко). Генетические дефекты при наследственном микросфероцитозе затрагивают белки цитоскелета эритроцитов, преимущественно те из них, которые связывают цитоскелет с мембраной. Почти у всех больных обнаружена выраженная недостаточность спектрина - белка цитоскелена эритроцита; мутации его гена нарушают либо синтез цепей спектрина, либо самосборку его гетеродимеров. Дефекты белков цитоскелета приводит к тому, что мембрана эритроцитов утрачивает стабильность и ее участки отщепляются. Эритроцит превращается в микросфероцит, не способный к деформации. Клиника.Основные проявления наследственного микросфероцитоза – анемия, желтуха, спленомегалия. Анемия обусловлена внутриклеточным распадом эритроцитов. Желтуха обусловлена непрямой гипербилирубине-мией, бывает непостоянной и, как правило, слабее выражена в раннем детском возрасте. Из-за высокого содержания билирубина в желчи часто образуются пигментные желчные камни, в том числе и у детей. Спленомегалия наблюдается почти всегда. Во время системных инфекций интенсивность гемолиза может увеличиваться, что приводит к дальнейшему увеличению селезенки. При тяжелых формах наследственного микросфероцитоза у больных отмечаются деформации скелета: башенный череп, микрофтальмия, высокое верхнее небо, изменяется расположение зубов. У некоторых больных бывают укорочены мизинцы. Иногда возникают трофические язвы ног. При наследственном микросфероцитозе возникают апластические кризы. Апластические кризы при наследственном микросфероцитозе спровоцированы инфекцией, обычно парвовирусной. Из семейства парвовирусов для человека патогенен только парвовирус В19, названный номером образца сыворотки человека, из которой он был впервые выделен. Это мелкий вирус диаметром 20-25 нм без внешней оболочки. Парвовирус В19 высокоустойчив: он сохраняет жизнеспособность при 16-часовом нагревании до 60○°С. Этот вирус обладает тропностью к клеткам-предшественникам эритроцитов, репродуцируется в них и вызывает их лизис. Кризы сопровождаются тяжелой анемией, повышением температуры тела, рвотой, эритемой, полиартропатиями, болью в животе. На парвовирусную этиологию заболевания обычно указывает наличие в костном мозге гигантских эритробластов – клеток, зараженных парвовирусам. Глубокая ретикулоцитопения держится 7–10 дней. Клетки эритроидного ростка в костном мозге отсутствуют, содержание нейтрофилов и тромбоцитов обычно в норме. Диагноз парвовирусной инфекции В19 ставят при обнаружении антител IgM в сыворотке крови. Методом ПЦР определяют ДНК антигена вируса. Диагностика. Характерное изменение эритроцитов – микросфероцитоз. В мазке крови микросфероциты имеют вид мелких клеток без центрального просветления. Обнаружение в мазках микросфероцитов нестрого специфично для наследственного сфероцитоза. Этот признак встречается при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, при наследственных дизэритропоэтических анемиях. MCV обычно в норме или слегка снижен, МСН нормальное или слегка выше нормы, МСНС увеличена у половины больных. Количественным показателем сферичности эритроцитов служит их осмотическая стойкость. Поскольку у микросфероцитов снижено отношение площади поверхности к объему, они способны вместить меньше воды и гемолизируются в гораздо менее гипотоничных растворах, чем нормальные эритроциты. Пока содержание микросфероцитов не превышает 1–2%, результаты этого исследования остаются в пределах нормы. Другой характерный признак наследственного микросфероцитоза – еще большее снижение осмотической стойкости эритроцитов после инкубации крови в течение 24 ч при 37°С. Оценивают также спонтанный гемолиз - число эритроцитов, разрушившихся после инкубации крови в течение 48 ч. При наследственном микросфероцитозе он достигает 10- 50%, а у здоровых людей не превышает 4%. Спонтанный гемолиз микросфероцитов резко снижается, если перед инкубацией добавить в кровь глюкозу. Однако эти тесты нестрого специфичны для сфероцитоза. Они характерны и для некоторых форм аутоиммунной гемолитической анемии, при наследственных анемиях, связанных с дефицитом ферментов гликолиза эритроцитов. А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант (1964) показали, что серьезную помощь в идентификации наследственного микросфероцитоза оказывает метод кислотных эритрограм. Они обнаружили, что при микросфероцитозе на кислотной эритрограме отмечаются резкое удлинение гемолиза, смещение его максимума вправо. В норме максимум эритрограмы находится на уровне 4–5 мин гемолиза, при этом максимум превышает 15%. При сфероцитозе максимум не превышает 10%. Отмывание эритроцитов от плазмы значительно ускоряет гемолиз. Этот феномен свойственен только сфероцитозу. Количество ретикулоцитов в период гемолитического криза может значительно повышаться. Количество лейкоцитов при наследственном микросфероцитозе чаще нормальное, во время кризов отмечается лейкоцитоз. Количество тромбоцитов обычно остается нормальным. В миелограмме наблюдается резкое раздражение красного ростка. Иногда после гемолитического криза появляются мегалобласты, что связано с быстрым расходом фолиевой кислоты и её временным дефицитом. При нормальном функциональном состоянии печени и небольшом распаде эритроцитов содержание билирубина у больных наследственным микросфероцитозом вне криза может быть нормальным. В отсутствии обтурационной желтухи уровень билирубина повышается за счет непрямой фракции, при наличии обтурационной желтухи – за счет, как фракции прямого билирубина, так и непрямого. В моче повышается содержание уробилина. Лечение.Основным и единственным методом лечения анемии при наследственном микросфероцитозе является спленэктомия, которая устраняет анемию, но не морфологический дефект эритроцитов. Показаниемкспленэктомиипри наследственной микросфероцитарной анемии являются: анемия тяжелой степени, кризовое течение анемии, значительная гипербилирубинемия, боли в правом подреберье, связанные с наличием камней в желчном пузыре, значительные размеры селезенки, отставание у детей в развитии. При наличии камней в желчном пузыре рекомендуется проведение спленэктомии и холецистэктомии одновременно. Спленэктомия не показанау лиц с полной компенсацией гемолиза. У детей моложе 10 лет не рекомендуется проведение спленэктомии. Осложнения после спленэктомии – это повышение уровня тромбоцитов с развитием тромбозов легочных и мезентериальных сосудов и повышенный риск развития инфекций. В связи с этим для профилактики тромбозов назначают гепарин, а для профилактики инфекционных осложнений за 2 недели перед спленэктомией больным вводят подкожно или внутримышечно 0,5 мл очищенного полисахарида 23 штаммов микроба Streptococcus pneumoniae. Рекомендуется также вводить, особенно детям, вакцину против двух других микробов – Haemophilus influenzae типа b и Neisseria meningitides всех трех типов (А, В, С). Больным, перенесшим спленэктомию, рекомендуется принимать антибиотики от нескольких месяцев до 2 лет. Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунной гемолитическойанемией, для которой характерна положительная проба Кумбса, отсутствие данных о начале заболевания в детстве и отсутствие у родственников подобного заболевания. Проводят дифференциальную диагностику с несфероцитарнымигемолитическимианемиями, используя изучение мазка периферической крови и реакций, выявляющих нестабильные гемоглобины. Следует проводить дифференциальный диагноз с «печеночной желтухой» (при гепатитах, в частности вирусной этиологии). При вирусных гепатитах имеется повышение содержания АлТ, АсТ, общего билирубина (как фракции прямого билирубина, так и непрямого), а также обнаруживают антитела к вирусам, вызывающим гепатит, либо определяют ДНК вируса при помощи ПЦР. При наличии лабораторных признаков гемолиза (анемия, повышение непрямого билирубина, ретикулоцитоз) ставится диагноз «гемолитическая анемия». В случае, если у больного отмечается анемия, гипербилирубинемия за счет непрямой фракции и ретикулоцитопения, необходимо исключить наследственнуюдизэритропоэтическуюанемию. Микросфероциты наблюдаются также при гемолизе, вызванном спленомегалией у больных циррозом печени, при клостридиальных инфекциях (столбняк, ботулизм, газовая гангрена, клостридиальные пищевые токсикоинфекции) и укусахнекоторыхзмей(вследствие действия фосфолипаз на мембрану). Наследственный овалоцитоз (или эллиптоцитоз) наследуется аутосомно- доминантно. Наиболее тяжелые формы заболевания обусловлены структурной аномалией спектрина с последующим нарушением сборки цитоскелета эритроцита. Овальными эритроциты становятся потому, что не восстанавливают свою первоначальную форму двояковогнутого диска после прохождения по микроциркуляторному руслу. Наследственныйпиропойкилоцитозимеет ту же природу, что и наследственный овалоцитоз (недостаточность спектрина и нарушение его самосборки). При этих заболеваниях у димеров спектрина снижена способность формировать тетрамеры. Наследственныйстоматоцитоз– группа заболеваний, наследуемых аутосомно-доминантно, при которых повышается проницаемость мембраны эритроцитов для калия и натрия, вследствие чего компенсаторно усиливается активный транспорт этих катионов. У одних больных эритроциты набухшие, с высоким содержанием ионов воды и низкой средней концентрацией гемоглобина (гипергидратированные стоматоциты) – гидроцитоз (наследственный стоматоцитоз). Большинство этих случаев обусловлены отсутствием в мембране эритроцитов белка полосы 7.2 – стоматина. Стоматоцитами называются эритроциты, вогнутые с одной стороны и выпуклые с другой. В окрашенном мазке крови они имеют щелевидное просветление в центре. У другой группы больных эритроциты сморщенные, с низким содержанием ионов и воды и высокой средней концентрацией гемоглобина (дегидратированные стоматоциты) – наследственный ксероцитоз. Стоматоциты с укороченным сроком жизни встречаются у людей, у которых полностью отсутствуют антигены системы Rh (Rh null). Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушениемактивностиферментовэритроцитов(энзимопатии) К энзимопатиям относятся: Недостаточность ферментов анаэробного гликолиза в эритроцитах. Ферментопатии пентозофосфатнотного пути метаболизма глюкозы. Недостаточность ферментов метаболизма нуклеотидов. Биологическоезначение процесса гликолиза заключается, прежде всего, в образовании богатых энергией фосфорных соединений. На первых стадиях гликолиза затрачиваются 2 молекулы АТФ, на последующих образуются 4 молекулы АТФ. Энергетическая эффективность гликолиза в анаэробных условиях составляет 2 молекулы АТФ на одну молекулу глюкозы. Пентозофосфатныйциклявляется альтернативным путем окисления глюкозы. Он включает несколько циклов, в результате функционирования которых из трех молекул глюкозо-6-фосфата образуются три молекулы СО2 и три молекулы пентоз. Последние используются для регенерации двух молекул глюкозо-6-фосфата и одной молекулы глицеральдегид-3-фосфата. Поскольку из двух молекул глицеральдегид-3-фосфата можно регенерировать молекулу глюкозо-6-фосфата, глюкоза может быть полностью окислена при превращении по пентозофосфатному пути. Среди всех случаев недостаточности ферментов гликолиза более 95% приходится на недостаточностьпируваткиназы.У больных развивается наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия различной тяжести. Недостаточность ряда ферментов пентозофосфатногопутиявляется причиной гемолиза эритроцитов. Наиболее частая наследственная аномалия – это дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При недостаточности ферментов пентозофосфатного пути в эритроцитах образуется мало восстановленного глутатиона, что влечет за собой окисление сульфгидрильных групп гемоглобина и его денатурацию с образованием телец Гейнца. В ряде случаев гемолитическая анемия бывает вызвана недостаточностью ферментов, участвующих в метаболизме нуклеотидов.Например, для больных снедостаточностью3-нуклеотидазы,расщепляющей пиримидиновые нуклеотиды, характерна выраженная базофильная зернистость эритроцитов и гемолиз. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушениемструктурыилисинтезагемоглобина(гемоглобинопатии) Гемоглобинопатии– группа наследственных заболеваний, обусловленных присутствием в эритроцитах дефектных глобинов. При качественныхгемоглобинопатияхпроисходит изменение аминокислотной последовательности цепей глобина, при количественныхгемоглобинопатиях (талассемии) – снижение образования цепей глобина без изменения их структуры. Приобретенныегемолитическиеанемии Иммунныегемолитическиеанемии.Иммунный гемолиз обусловлен выработкой антител к эритроцитарным антигенам с последующим разрушением эритроцитов вследствие фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как аллоантителами, так и аутоантителами. Различают внесосудистыйиммунныйгемолизи внутрисосудистыйиммунныйгемолиз. Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги. Макрофаги несут рецепторы к Fc- фрагменту IgG1 и IgG3, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются с макрофагами и разрушаются. Частичный фагоцитоз эритроцитов приводит к появлению микросфероцитов - отличительного признака внесосудистого гемолиза. Поскольку макрофаги несут также рецептор к C3b, эритроциты, покрытые C3b, также подвергаются внесосудистому гемолизу. Наиболее выраженное разрушение эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и C3b. Антитела, вызывающие внесосудистыйгемолиз, называют тепловыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами (обычно Rh) при 37°С. Эффекторами внутрисосудистого иммунного гемолиза являются антитела в большинстве случаев IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноповреждающего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноповреждающего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Антитела, вызывающие внутрисосудистый гемолиз, называют холодовыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при 4°С. В редких случаях внутрисосудистый гемолиз вызывают IgG. Сравнительная характеристика вне- и внутрисосудистого иммунного гемолиза приведена в таблице 24. Изоиммунные(аллоиммунные)гемолитическиеанемии.При изоиммунных гемолитических анемиях антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, а также при несовместимых (по системе АВ0, Rh и др.) трансфузиях эритроцитов. Аутоиммунныегемолитическиеанемии При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов. КлассификацияАИГА(Л.И.Идельсон,1979) Анемии, связанные с неполными тепловыми агглютининами: идиопатические симптоматические (при гемобластозах, системных заболеваниях соединительной ткани, неспецифическом язвенном колите, лекарственная) Анемии, связанные с тепловыми гемолизинами: идиопатические симптоматические (при гемобластозах) Анемии, связанные с полными холодовыми агглютининами: идиопатическая (холодовая гемагглютининовая болезнь) симптоматические у больных вирусной пневмонией, инфекционным мононуклеозом, гемобластозами, хроническим гепатитом Анемии, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами типа Доната- Ландштейнера (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия): идиопатические симптоматические АИГА у больных сифилисом Аутоиммунныегемолитическиеанемииснеполнымитепловымиагглютининами (антителами). Тепловые антитела почти всегда относятся к классу IgG, иногда - к классу IgA и совсем редко – к классу IgM. Существует два механизма гемолиза эритроцитов IgG-антителами: иммунная адгезия эритроцитов к макрофагам, опосредованная как самими антителами, так и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита (основной механизм), и активация комплемента, завершающая повреждение мембраны эритроцита. АИГА с тепловыми антителами может развиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у взрослых, особенно у женщин. У 25% больных эта анемия является симптоматической на фоне гемобластозов, системных заболеваний соединительной ткани (особенно СКВ). Клиника.При наиболее тяжелой форме заболевание начинается остро, повышается температура, появляется слабость, желтушность кожных покровов и слизистых. При хроническом течении заболевания вследствие повышенного разрушения эритроцитов наблюдается увеличение селезенки, у половины больных увеличена печень. Возможна также иммунная тромбоцитопения. В этом случае заболевание называют синдромом Эванса, оно характеризуется наличием аутоантител и к тромбоцитам, и к эритроцитам, изредка наблюдается тромбоз вен. Диагностика.В анализах крови отмечается нормохромная анемия, ретикулоцитоз, количество лейкоцитов определяется тем заболеванием, на фоне которого имеется АИГА, количество тромбоцитов в норме или имеется тромбоцитопения. В миелограме имеется раздражение «красного ростка». Выявляют снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение кислотоустойчивости эритроцитов. Повышается содержание билирубина за счет непрямой фракции. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев. Как правило, обнаруживают IgG в сочетании с С3 или без него. При отрицательной прямой пробе Кумбса антитела к эритроцитам можно обнаружить при помощи агрегат-гемагглюгационного теста. Кроме того, следует помнить, что при тяжелой иммунной гемолитической анемии, равно как и при очень легком течении антитела могут не определяться. Аутоиммуннаягемолитическаяанемиястепловымигемолизинамивстречается редко. Начало заболевания чаще спокойное. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом (выделение черной мочи), возможно, развитие тромбозов периферических вен и мезентериальных сосудов. У некоторых больных увеличена печень и (или) селезенка. Диагностика.Отмечается повышение содержания несвязанного гемоглобина в плазме крови, проба Кумбса отрицательная и положительная проба Хема, позволяющая определять повышенную чувствительность оболочки эритроцитов к воздействию комплемента. Аутоиммуннаягемолитическяанемиясполнымихолодовымиагглютининами.Холодовые агглютинины - это чаще Ig M, реже смесь иммуноглобулинов разных классов, которые вызывают максимальную агглютинацию эритроцитов при 4○С. Холодовые агглютинины в низком титре (не более 1:64) могут обнаруживаться у здоровых людей, они чаще поликлональные. Симптоматическая форма АИГА с полными холодовыми агглютининами наблюдается при гемобластозах, микоплазменной пневмонии, инфекционном мононуклеозе, гриппе, аденовирусной инфекции, хроническом гепатите. Холодовые антитела, реагирующие преимущественно с эритроцитами взрослого (анти-I-антитела), характерны для доброкачественной моноклональной гаммапатии и микоплазменных инфекций. Антитела, реагирующие преимущественно с фетальными эритроцитами, называют анти-i- антителами. Они характерны для лимфом высокой степени злокачественности и инфекционного мононуклноза. Следует отличать холодовые агглютинины от криоглобулинов. Холодовыеагглютинины– это иммуноглобулины, которые связываются с эритроцитарными антигенами при температуое ниже 37○С. В отличие от холодовых агглютининов криоглобулиныне связываются с эритроцитарными антигенами, они преципитируют при низких температурах. Холодоваягемагглютининоваяболезнь |