Презентация ревматойдный артрит. Ревматоидный артрит
 Скачать 4.94 Mb.
|
Глюкокортикостероиды при РАцель назначенияСнизить активность до наступления эффекта базисных противоревматических препаратов Контроль активности при обострении Неэффективность базисной терапии и НПВП Появление побочных эффектов на фоне терапии НПВП Пульс-терапия: метипред 1000 мг в/в капельно 3-5 дней Глюкокортикостероиды при РАБезопасными считаются дозы 10 мг преднизолона в сутки Лечение ГКС должно сочетаться с противоостеопоретической терапией Лечение ГКС без базисной терапии недопустимо Лечение ГКС укорачивает жизнь больных Назначение ГКС на ранних сроках РА замедляет прирост эрозий (???) (G. Kirwan, 1997) Базисные антиревматические препаратыСпособствуют медленному наступлению клинического эффекта Уменьшают симптомы синовита Тормозят суставную деструкцию Тормозят иммунологические проявления РА Вызывают клинико-лабораторную ремиссию Длительно сохраняют отчетливое улучшение после отмены препарата Общие принципы базисной противовоспалительной терапии
Чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП (уровень доказательности 1а)Лечение БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижения ремиссииМноголетнее непрерывное лечение Активное участие больного в лечении Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА Основные цели базисной терапии ревматоидного артритаБыстро и эффективно уменьшить выраженность симптомов при раннем и позднем РА Затормозить деструкцию суставов Улучшить качество жизни пациентов Индуцировать клиническую и/или рентгенологическую ремиссию Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)
Лефлуномид (Арава) Сульфасалазин Циклофосфан Азатиоприн Аминохинолиновые препараты (Плаквенил) Базисное противовоспалительное лечение метотрексатВведение метотрексата в терапию ревматических заболеваний явилось одним из наиболее важных достижений современной ревматологии Эталон («золотой стандарт») болезнь-модифицирующей терапии РА и ПА Применяется при широком круге ревматических заболеваний Метотрексат: рекомендации по применениюРаннее применение (монотерапия или в комбинации) Подбор дозы (до 20 – 25 – 30 мг/нед) Назначение фолиевой кислоты (прием 1-3 мкг/сут в дни, СВОБОДНЫЕ ОТ МЕТОТРЕКСАТА) Тщательный мониторинг Отказ от приема алкоголя Препарат вводится перорально, подкожно и внутримышечно Для большей эффективности и улучшения его переносимости метотрексат следует вводить парентеральноМетотрексат в терапии ревматоидного артритаПрепарат «выбора» при серопозитивном активном РА Прерывание лечения чаще связано с токсичностью, чем с отсутствием эффекта Основной препарат при проведении комбинированной терапии с БПВП Основной препарат при проведении комбинированной терапии с ГИБП Лечение МТ ассоциируется со снижением риска летальности Низкие затраты и высокая клиническая эффективность (индекс цена/эффективность) Показания к назначению метотрекса при РАМонотерапия показана независимо от длительности заболевания , активности и наличия факторов неблагоприятного прогноза ____________________________У больных ранним АЦЦП+ и недифференцированным артритом отмечено:- снижение риска развития достоверного РА- прогрессирования деструкции суставовМетоджектВысоко эффективен для лечения РА Методжект способствует снижению частоты нежелательных явлений Сочетает в себе все преимущества парентерального метотрексата Подкожные инъекции менее болезненные, чем внутримышечные В EC методжект 10 мг/мл является золотым стандартом метотрексата Пациенты могут вводить Методжект дома Преимущества Методжекта Простота примененияШприцы готовы к использованию Форма шприца специально разработана таким образом, чтобы препарат можно было ввести самостоятельно даже при наличии деформации суставов рук Выпускается во всех традиционных дозировках Градуированные шприцы позволяют вводить промежуточную дозу при необходимости Концентрированный раствор Метотрексата (10 мг/мл) небольшой объем простое и менее болезненное подкожное введение возможность самостоятельного введения Дозировки Методжект7.5 мг 10 мг 15 мг 20 мг 25 мг Лефлуномид (Арава) в терапии РАСпециально разработан для лечения РА Единственный БПВП, внедренный в ревматологическую практику за последние 20 лет Средство патогенетической терапии Низкомолекулярное производное изоксазола Активный метаболит – терифлономид (А771726) Основной механизм действия – ингибиция de novo синтеза пирамидиновых оснований преимущественно в активированных Т-лимфоцитах Приемлемая альтернатива МТ Эффективность Лефлуномида) при РА (анализ многочисленных РКИ)Клиническое улучшение на фоне монотерапии развивается в течение первого мес и сохраняется в течение длительного периода Одинаково эффективен у больных с «ранним» (длительность менее 2-х лет) и «поздним» РА По эффективности не уступает сульфасалазину и МТ Достоверно замедляет прогрессирование рентгенологической деструкции суставов Превосходит МТ и сульфасалазин по влиянию на качество жизни Его целесообразно комбинировать с инфликсимабом, этанерцептом, адалимумабом, анакинрой Тактика лечения ЛефлуномидомДлительность приема: неопределенно долго Используется в качестве базисной монотерапии, в сочетании с МТ или с препаратами биологического действия При одновременном назначении Леф и НПВП негативные проявления этих препаратов не нарастают При сочетанном приеме Леф и МТ их фармакокинетика не меняется Сульфасалазин0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением дозы до 2 г/сут в 2 приема после едыНазначается при серонегативном РА (слабый) при непереносимости метотрексатаНаиболее рациональные комбинации БПВП при РАМетотрексат, сульфасалазин, плаквенил Метотрексат и лефлуномид Сульфасалазин и лефлуномид Метотрексат и сульфасалазин Метотрексат/лефлуномид и биологические агенты (инфликсимаб (ремикейд), этанерцепт (энбрел), адалимубаб, ритуксимаб и др.) __________________В этих комбинациях может быть использован преднизолонГенно-инженерные биологические препаратыХимерные (человеческо-мышиные) моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО ) – инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб Рекомбинантный растворимый ФНО-а рецептор – этанерцепт Рекомбинантныанакинрай антагонист ИЛ-1ß - анакинра, ИЛ-6 – тоцилизумаб Моноклональные Ат к различным рецепторам Т-лимфоцитов – абатацепт Моноклональные Ат к рецепторам (СД20) В-лимфоцитов – ритуксимаб (мабтера) Ингибиторы ФНОИнгибиторы ФНО принимают более 1,5 миллионов пациентов Ингибиция только одного «провоспалительного» цитокина (ФНО) - эффективно подавляет воспаление при артритах Лечение эффективно у большинства больных, у некоторых развивается «ремиссия» Для достижения эффекта необходима длительная терапия Вероятно существует «окно возможности» в отношении достижения длительной ремиссии при раннем РА Существенно улучшается качество жизни, сохраняется функциональный статус, замедляется деструкция суставов Длительная терапия относительно безопасна Инфликсимаб (ремикейд) при РАЭффективен у пациентов с недостаточным ответом на МТ при раннем и позднем РА Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения синтетическими БПВП Более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем при применении БПВП Применение Инфликсимаба при ревматоидном артритеФНО-α – зависимое воспаление лежит в основе деструкции суставов при РА Не всегда клиническая эффективность терапии коррелирует с темпами рентгенологического прогрессирования Инфликсимаб вызывает трансформацию тяжелого деструктивного РА в более легкий «недеструктивный» Показания для назначения инфликсимаба при РАДостоверный диагноз по критериям АСR, включая раннюю стадию Высокая активность РА (индекс DAS > 5,1) на протяжении минимум 1 мес Отсутствие эффекта или плохая переносимость 2 стандартных БПВП, одним из которых должен быть метотрексат __________________________Показания могут быть расширеныРежим назначения инфликсимаба при РАДоза 3 мг/кг массы тела Обязательно комбинировать с метотрексатом или с лефлуномидом Причины неэффективности ингибиторов ФНОαВариабельность течения заболевания (значение эмоционального и физического стресса, нестабильность гормонального фона, изменения в сопутствующей терапии, инфекции и т.д.) Формирование антител к препарату Многофакторность иммунного ответа Неясность причин иммунологической резистентности Что делать при первичной или вторичной неэффективности РемикейдаПерейти на другой ингибитор ФНО-a (адалимумаб, этанерцепт, голимумаб)Перейти на ГИБП другого класса:ритуксимаб (anti-CD20 моноклональные антитела, локализующиеся на В-клетках)тоцилизумаб (к ИЛ-6) абатацепт (к молекулам костимуляции) Эффекты базисной противовоспалительной терапииВлияние на показатели активности (уменьшение выраженности суставного синдрома, уровня лабораторных показателей острой фазы, проявлений синовита)Влияние на показатели прогрессирования (замедление темпов прогрессирования, снижение уровня иммунологических тестов, уменьшение выраженности базисных проявлений синовита и внесуставных проявлений)Критерии эффективности лечения (EULAR)van Gestel AM et al. Arthritis Rheum. 1996;39:34–40. >1.2 >0.6 to 1.2 0.6 DAS 2.4 2.4 < DAS 3.7 DAS > 3.7 Уменьшение DAS Хороший Умеренный Отсутствие Счет EULAR = European League Against Rheumatism; DAS = Счет активности болезни. Ремиссия заболеванияКлиническая ремиссия на фоне медикаментов Клиническая ремиссия без медикаментов Рентгенологическая ремиссия (отсутствие рентгенологического прогрессирования) __________________________Нередко наблюдается диссонанс между клинической и рентгенологической ремиссиейКритерии клинической ремиссии ревматоидного артрита по критериям acr1. Длительность утренней скованности не более 15 мин2. Отсутствие недомогания3. Отсутствие болей в суставах4. Отсутствие болезненности суставов при пальпации и болей при движений5. Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов или сухожилий6. СОЭ не менее 20 мм/ч для женщин и 15 мм/ч для мужчин_________________________Клиническая ремиссия устанавливается при сохранении 5 из 6 признаков в течение 2-х месЛечение ревматоидного артритаХирургическое лечениеСиновэктомия (удаление воспаленной синовиальной оболочки сустава) Артродез (искусственное закрытие сустава в физиологическм выгодной позиции) Артропластика (создание нового сустава на основе разрушенного с использованием биологических или аллопластических прокладок с целью предотвращения анкилозирования) Эндопротезирование суставов (замена разрушенных суставов на искусственные, изготовленные из инертных для организма материалов) Спасибо за внимание!ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ 0-5 БАЛЛОВ1 СРЕДЕИЙ/КРУПНЫЙ СУСТАВ 02-10 СРЕДНИХ/КРУПНЫХ СУСТАВА 11-3 МЕЛКИХ СУСТАВА 24-10 мелких 3> 10 мелких 5СЕРОЛОГИЯ 0-3 БАЛЛАРФ – отриц., АЦЦП – отриц. 0В низких титрахВ высоких титрах< 6 недель 0>6 недель 1Нормальные и СОЭ, и СРБ 0Повышение или СОЭ, или СРБ 1Критерии ответа ACR ACR20 / ACR50 / ACR70 20% / 50% / 70% улучшение:
Счета болезненных суставов Улучшение по крайней мере 3 из 5 показателей:
Общая оценка активности по мнению врача Оценка пациентом боли Острофазовые показатели (СОЭ, CРБ) Нетрудоспособность (HAQ) Felson DT et al. Arthritis Rheum. 1995;38:727–735. Felson DT et al. Arthritis Rheum. 1998;41:1564–1570. Критерии эффективности противоревматической терапии.Критерии WHO\ILAR1.Более 20% улучшение счета отекших суставов. 2.Более 20% счета болезненных суставов. 3.Более 20% улучшение 2 из 3 показателей: А.Общая активность по оценке больного или врача. Б.Боль. В. СОЭ. Критерии ACR1.Более 20% улучшение счета отекших суставов. 2.Более 20% счета болезненных суставов. 3.Более 20% улучшение 2 из 3 показателей: А.Общая активность по оценке больного. Б.Общая активность по оценке врача. В. Боль по оценке больного. Г. Острофазовые реакции. Д.Инвалидизация. Критерии ответа ACR (ACR20 / ACR 50 / ACR 70)20 % / 50% / 70 % УЛУЧШЕНИЕЧИСЛО ПРИПУХШИХ СУСТАВОВЧИСЛО БОЛЕЗНЕННЫХ СУСТАВОВулучшение по меньшей мере 3-х показателейОбщая оценка активности заболевания пациентом Общая оценка активности заболевания врачом Оценка боли пациентом Опросник оценки состояния здоровья (HAQ) СОЭ или СРБ |