Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич. Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)

• Название: Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)
• Дата: 23.12.2022
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич.doc
• Тип: Курс лекций; #860405
• страница: 1 из 13

Родин Алексей Юрьевич

Клиническая дерматология

(курс лекций)

Волгоград 2003

Автор - заведующий кафедрой дерматовенерологии Волгоградской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Родин Алексей Юрьевич

Цикл лекций по наиболее важным проблемам дерматологии предназначен для врачей дерматовенерологов, студентов медицинских ВУЗов и врачей смежных специальностей.

Родин А.Ю., 2003г.

Оригинал-макет, набор, верстка

Издательский дом Концерна «ЛЬЗЯ!» и другое»

Волгоград, 2003


№ 1.

АНАТОМИЯ, ГИСТОЛОГИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И

ГИСТОПАТОЛОГИЯ КОЖИ

Кожа — это система органов, выполняющая ряд жизненно важных функций, объединенных единством функции и морфологии. Эпидермис и придатки развиваются из эктодермы, соединительная ткань кожи — из мезодермы. Она покрывает всю поверхность тела, переходя в облас­ти естественных отверстий в слизистые оболочки. На поверхности ко­жи можно обнаружить своеобразный рисунок, образуемый гребешками и бороздками, который индивидуален и используется в дактилоскопии. Общая площадь кожи у взрослого человека — 1,5—1,6 м², очень плот­но прикреплённая соединительной тканью на ладонях и подошвах и рыхло на остальных участках. Вес около 5 кг. Толщина кожи без под­кожно-жировой клетчатки от 2 до 5 мм.

Кожа состоит из 3 отделов: верхнего — эпидермиса, собственно ко­жи (дермы) и гиподермы (подкожно-жировой клетчатки), толщина и вес которой сильно варьируют.

Эпидермис. Состоит из 5 слоев, каждый из которых различен по морфологии и функции. Нижний {базальный) (stratum basale) или гер­минативный располагается на базальной мембране, разделяющей эпи­дермис от дермы. Состоит из 1—2 рядов цилиндрических клеток с крупными ядрами, богатыми хроматином. До 90% клеток этого слоя — базальные кератинобласты, назначение которых — в результате эволю­ции превращаться в кератин рогового слоя. Базальный слой состоит из герминативных клеток, в которых наблюдается большое количество ми­тозов. Этот слой является основой формирования всех остальных вы­шележащих слоев. Среди этих клеток и над ними располагаются меланоциты — клетки синтезирующие кожный пигмент меланин. У лиц с белой кожей меланин находится над верхним полюсом ядер базальных клеток, защищая ядерную субстанцию от лучевых повреждений и му­таций. В нижних полюсах меланоцитов и базальных клеток имеются отростки или выросты (якорные тонофиламенты), которые плотно вплетаются в базальную мембрану. С вышележащим шиповатым слоем базальный анастомозируется цитоплазматическими мостиками.

Шиповатый слой (stratum spinozum). Состоит из 5—15 рядов поли­гональных (многоугольных) клеток, имеющих большое количество от­ростков цитоплазмы по периферии, которые сплетаются с такими же пучками соседних клеток. По мере продвижения к поверхности шипо­ватые клетки теряют свою полигональность и уплощаются. В шипова­том слое также наблюдаются митозы, поэтому базальный и шиповатый слои иногда объединяют в «ростковый» слой. Частично в базальном, но в основном в шиповатом залегают гигантские дендрические (древовид­ные) клетки Лангерганса. Первоначальная гипотеза о их роли в нервной проводимости в настоящее время отвергнута. Считается, что эти клетки являются антигенпредставительскими, т.е. они передают информа­цию об антигенном составе возбудителей или инородных тел лимфоци­там для выработки иммунного ответа.

Зернистый слой (stratum granulosum). Состоит из 1—3 рядов верете­нообразных клеток, вокруг ядер в цитоплазме — значительное количест­во зерен кератогиалина (белковой субстанции, подвергающейся измене­ниям в процессе ороговения). Ядра в клетках постепенно разрушаются.

Блестящий слой (stratum lucidum). Можно обнаружить только на ладонях и подошвах, т.е. в местах физиологического гиперкератоза. Продолжающиеся процессы ороговения белкового вещества приводят к резким изменениям клетки, цитоплазмы и ядра. Они образуют сплош­ное гомогенное вещество, похожее на стекло и преломляющее свет. Слой состоит из 2—3 рядов безъядерных, прозрачных клеток, богатых гликогеном, элеидином, жирными кислотами и липоидами. Благодаря этому слою кожа не пропускает воду.

Роговой слой (stratum corneum). Вершина жизнедеятельности всего эпидермиса, без которого жизнь была бы невозможна. Служит барье­ром между внешней и внутренней средой. Толщина рогового слоя на сгибательных поверхностях предплечья — 0,02 мм, максимальная тол­щина — на подошвах (до 0,5 и более мм). Представляют собой полно­стью ороговевшие (заполненные кератином) клетки, лишённые ядер и клеточных структур. В нижних рядах рогового слоя межклеточных про­странств нет, клетки как бы вколочены друг в друга, обеспечивая меха­ническую жесткость коже. В наружных отделах клетки ссыхаются в плоские, роговые, рыхло сидящие и постоянно слущивающиеся рого­вые чешуйки (процесс физиологического шелушения).

Таким образом, кератинизация (т.е. эволюция базального эпидер-моцита в роговую чешуйку) представляет собой важнейшую функцию кожи, которая обеспечивает:

1. слущивание омертвевших чешуек вместе с микроорганизмами

2. быстрое заполнение дефектов кожи при травмах

3. механическая защита и непроницаемость из-за высокой плотности В норме превращение базальной клетки в роговую происходит за 13

дней, а полное обновление эпидермиса — за 28.

Исключительно важной функцией эпидермиса является предупреж­дение обезвоживания. В нормальном эпидермисе содержание воды уменьшается от 70—75% в глубоких слоях, до 10—15% в основании рогового слоя. Значительное повреждение эпидермиса (например, при синдроме Лайелла, эксфолиативном дерматите Риттера) может привес­ти к гибели организма.

ДЕРМА (собственно кожа). Как и всякая соединительная ткань со­стоит из 3 составных частей — волокнистых структур, основного или межуточного вещества и клеточных элементов ретикуло-гистиоцитар-ной системы. Условно делится на два слоя: сосочковый и сетчатый. Граница проходит по воображаемой линии, проходящей по нижнему краю эпидермальных гребешков.

Волокнистые структуры. Представлены коллагеновыми, эластиче­скими и ретикулиновыми волокнами.

Коллагеновые волокна состоят из пучков фибриллярных нитей и составляют 98 % соединительной ткани. В сетчатом слое коллагеновые волокна и пучки толстые, грубые, располагаются параллельно поверх­ности кожи и пересекаясь, образуют сетку (отсюда название слоя). В со-сочковом слое пучки нежные, тонкие, располагаются беспорядочно.

Эластические волокна — прямые или волнистые, обладают элас­тичностью и как паутиной опутывают (или как чулком) каждый колла-геновый пучёк — этим создаётся необычайная крепость дермы. Элас­тические волокна отличаются ригидностью, что предохраняет кожу от излишнего растяжения. Однако при перерастяжении, например, при бе­ременности, эластические волокна могут разрываться с образованием стрий — мягких линейных очагов рубцовой атрофии на боковых по­верхностях живота или бёдер.

Ретикулиновые волокна образуют третью систему волокон и вы­являются при окраске серебром (отсюда второе название — аргиро-фильные). В здоровой коже они образуют две мембраны: наружную и внутреннюю. Наружная или базальная мембрана отделяет эпидермис от дермы, а внутренняя — окружает стенки сосудов, придатков кожи.

Основное (межуточное) вещество. Представляет собой желеобраз­ную массу, в которую погружены все компоненты соединительной тка­ни, составляет 20% веса тела и играет большую биологическую роль как внутренняя среда организма. Оно состоит из кислых и нейтральных мукополисахаридов — очень лабильных комплексов, постоянно поли­меризирующихся и деполимеризирующихся. Кроме того, в состав ос­новного вещества входят вода, альбумины, неорганические соли и ме­таболиты. Функции основного вещества:

1. Метаболизм воды в организме. Чем гуще основное вещество, тем больше его полимеризация, тем больше воды оно удерживает. Гидро­статическое давление основного вещества противостоит гидростатиче­скому давлению крови, поэтому при деполимеризации происходит рас­ширение сосудов.

2. Трофическая. Больше половины глобулина не участвует в лимфо-и кровообращении и концентрируется в основном веществе. Поэтому свободный белок поглащается клетками и служит им материалом для синтеза клеточных белков.

3. Цементирующая функция.

Клетки ретикулогистиоцитарной системы. В здоровой коже встречаются два вида клеток — тучные клетки и фибробласты. Тучные клетки (тканевые базофилы) располагаются периваскулярно и в цито­плазме содержат крупные гранулы. При дегрануляции (выбросе гранул за пределы цитоплазмы или растворении их содержимого в цитоплазме) высвобождаются биологически-активные вещества (гистамин, серотонин, гепарин, брадикинин и другие медиаторы воспаления).

Фибробласты располагаются также вокруг сосудов и между коллаге-новыми пучками. Они участвуют в синтезе колластрамина (внутренней нити коллагенового волокна) и возможно основного вещества. Это ма-лодифференцированные клетки. Поэтому при воспалении они транс­формируются в гистиоциты, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, играющие основную роль в клеточных иммунологических ре­акциях.

Таким образом, клетки соединительной ткани участвуют в иммун- ных реакциях по элиминации антигенного раздражителя на месте вне­дрения.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Толстые коллагеновые пучки образуют грубопетлистую сеть, в которой расположены жировые дольки, состоящие из жировых клеток, сплошь заполненных жиром. В подкожной клетчатке в эмбриональном периоде происходило кроветво­рение, в дальнейшем эта функция переходит к костному мозгу. Рыхлая подкладка жировой клетчатки обуславливает подвижное прикрепление к коже и предохраняет её от разрывов, переохлаждения. Кроме того, жировая клетчатка является энергетическим депо организма и депо крови (в её сосудах может скапливаться до 1 литра крови).

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА КОЖИ. Артерии, проходя подкожно-жировой слой, образуют на границе между последней и дермой глубо­кую сосудистую сеть, питающую жировые дольки, волосы, потовые же­лезы. От глубокой сети перпендикулярно поднимаются вверх тонкие артериолы, в сосочках распадающиеся на тончайшие капилляры. Это поверхностная сосудистая сеть осуществляет питание эпидермиса, ко­торый собственных сосудов не имеет. На кончиках пальцев соединение между артериолами и венулами происходит без участия капилляров. Кожа лица также имеет особенность — здесь крупные венозные сосу­ды располагаются под самыми сосочками дермы и под прямым углом соединяются с глубокой венозной сетью.

ИННЕРВАЦИЯ КОЖИ. Являясь пограничным с внешней средой органом, кожа обильно снабжена нервными окончаниями, тесно связан­ными с центральной и вегетативной нервными системами. В межкле­точных канальцах базального и шиповатого слоев находятся свободные неинкапсулированные нервные окончания, воспринимающие боль (они также ответственны за развитие чувства зуда). На каждый квадратный сантиметр их насчитывается до 250.

В сосочковом слое дермы располагаются тельца Меркеля-Мейснера (25—50 на 1 см²) — специализированные окончания, воспринимающие тактильную чувствительность (осязательные нервы). Колбы Краузе располагаются в подсосочковом слое (около 20 на 1 см²) и воспринима­ют холод. Тельца Руффини залегают в сетчатом слое (2—5 на 1 см²), они воспринимают тепло. В подкожно-жировой клетчатке располагаются тельца Фаттер-Паччини, воспринимающие чувство давления.

ПРИДАТКИ КОЖИ. К ним относят потовые и сальные железы, во­лосы, ногти.

Потовые железы. В зависимости от морфологии, сроков начала функционирования и функциональных особенностей различают эккриновые (мерокриновые) и апокриновые потовые железы. Эккриновые происходят из эпидермиса, имеются всюду, кроме красной каймы губ, головки члена, внутреннего листка крайней плоти, малых половых губ. Особенно их много на ладонях и подошвах (до 500 на 1см²). Потовыми железами выделяется вода, минеральные соли, мочевина, мочевая кис­лота. Кроме того, в поте обнаружено производное гистидина — урокановая кислота, обладающая защитным свойством от ультрафиолетовых лучей. Потовая железа имеет трубчатое строение, в виде клубочка рас­полагается в подкожно-жировом слое или на границе с дермой. Извитой выводной канал предохраняет клубочек от проникновения пыли и ин­фекции и выходит на поверхность кожи свободно, т.е. не связан с усть­ем волосяного фолликула.

Есть ещё апокриновые потовые железы, они располагаются в под­мышечных впадинах, в коже половых органов, грудных желез, у задне­го прохода и открываются в устье фолликулов. Пот этих желез богат ле­тучими жирными кислотами и эфирными соединениями, придающими поту индивидуальный запах. Функционировать они начинают с перио­да полового созревания и поэтому их рассматривают как добавочные сексуальные железы. Функция потовых желез заключается в терморегу­ляции путем потоотделения, выведении метаболитов.

Сальные железы. Кроме ладоней и подошв есть всюду. Они отно­сятся к альвеолярным голокриновым железам, т.е. образование секрета происходит за счет разрушения собственных клеток. Клетки стенок же­лезы и выводного протока являются продолжением базального слоя эпидермиса. Выводной проток впадает в верхнюю 1/3 волосяного фол­ликула. Секрет — кожное сало, содержит жирные кислоты, глицерин, мыла, белок, гликоген, фосфорную кислоту и др. вещества. При смеши­вании с потом образует на поверхности кожи тончайшую водно-липид-ную мантию — тонкую плёнку, обладающую бактерицидными свойст­вами, а также смягчает жесткий роговой слой и стержень волоса.

Волосы. Всего у человека насчитывается около 5 млн волосяных фолликулов, в том числе на волосистой части головы — 1 млн. Разли­чают длинные (волосистая часть головы), щетинистые (брови, ресни­цы, волосы ушных раковин, лобка) и пушковые (поверхность тела) Часть волоса, заложенная в коже, называется корнем, над поверхностью кожи — стерженем. Корень волоса заканчивается шишковидным утол­щением — волосяной луковицей. В нижний полюс луковицы проника­ет сосочек, кровоснабжающий и инервирующий волос. Корень волоса состоит из мозгового и коркового вещества. Поверхностная часть кор-кового вещества — кутикула, состоит из плоских ороговевающих клеток. Рост волоса происходит из волосяной матрицы — эпителиальных клеток луковицы, заложенных в сосочке.

Ногти. Состоят из кератина. Растут из ногтевого матрикса, располо­женного под ногтевым валиком. Матрикс состоит из эпидермиса без зернистого слоя. Небольшая часть корня ногтя, выступающая в виде по­лулунной белой полоски, называется луночкой ногтя. Полная смена ногтей на ступнях происходит за 90—120 дней, на кистях — за 60—80.

Особенности кожи у детей

1. Обильная васкуляризация:

— склонность к эксудативным реакциям (с образованием пузырей), быстрая всасываемость препаратов и химических веществ с поверхно­сти

2. Несовершенство терморегуляции (склонность к перегреванию и переохлаждению)

3. Легкость травматизации (связана с преобладанием эластических и недостаточностью коллагеновых волокон)

4. Недостаточность функциональной активности сальных и потовых желез (приводит к поражению волосистой части головы грибковой ин­фекцией, необычности локализации высыпаний: чесотка у грудных де­тей — высыпания могут локализоваться на ладонях и подошвах, лице)

ПАТОГИСТОЛОГИЯ КОЖИ

Патогистологические процессы в коже, возникающие при различ­ных дерматозах, складываются из определенных гистологических из­менений. В эпидермисе наблюдаются следущие патоморфологические изменения.

АКАНТОЗ. Увеличение числа клеток шиповатого слоя с удлинени­ем эпидермальных гребешков и дермальных сосочков (истинный акантоз — псориаз) или утолщение этого слоя за счет отёка (псевдоакантоз — воспаление или раздражение).

АНАПЛАЗИЯ. Атипия ядер эпителиальных клеток, характеризую­щаяся увеличением их размеров и гиперхроматозом (злокачественные опухоли).

ГИПЕРКЕРАТОЗ. Утолщение рогового слоя (авитаминоз витамина «А», ихтиоз, хронические воспалительные процессы).

ПАРАКЕРАТОЗ. Неполное ороговение, в клетках рогового слоя со­храняются ядра и цитоплазма. Последняя под влиянием воздуха высы­хает и обуславливает выраженное шелушение (псориаз, парапсориаз, розовый лишай, экзема).

ДИСКЕРАТОЗ. Извращённое образование рогового слоя, наблюда­ющееся в местах не свойственнных ороговению (эритроплазия Кейра, бородавки, болезнь Педжета, пузырчатка Хейли-Хейли).

ГИПЕРЭЛАИДОЗ. Утолщение блестящего слоя (ихтиоз, порокератоз Мибелли).

ГРАНУЛЕЗ. Увеличение числа рядов зернистого слоя (красный плоский лишай).


ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ

1. СПОНГИОЗ. Межклеточный отёк клеток шиповатого слоя. Сероз­ная жидкость в межклеточных контактах расширяет промежутки меж­ду клетками, что приводит к разрыву десмосом и образованию много­камерных пузырьков (дерматиты, экзема, дисгидроз).

2. ВАКУОЛЬНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ. Внутриклеточный отёк базальных клеток. В их цитоплазме появляются вакуоли, оттесняющие ядро к периферии, в крайнем проявлении — образование субэпидермальных пузырей (красная волчанка, пойкилодермии).

3. БАЛЛОНИРУЮЩАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ. Резко выраженный отёк эпидермоцитов и разрушение межклеточных мостиков, в результате че­го развивается ограниченный акантолиз с образованием пузырей, в ко­торых свободно плавают дистрофически измененные эпидермоциты (простой и опоясывающий герпес).

4. АКАНТОЛИЗ. Потеря связи между шиповатыми клетками, в резуль­тате чего появляются щели и внутриэпидермальные пузыри (акантолитическая пузырчатка, импетиго и др.).

5. ЭПИДЕРМОЛИЗ. Разрыв якорных тонофиламентов базальных кле­ток, результатом чего является образование субэпидермальных пузырей (герпетиформный дерматоз Дюринга, неакантолитическая пузырчатка, токсический эпидермонекролиз Лайелла, врожденный буллёзный эпидермолиз).