Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич. Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)

• Название: Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)
• Дата: 23.12.2022
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич.doc
• Тип: Курс лекций; #860405
• страница: 13 из 13

Диагностика. Обычно затруднений не вызывает и основывается на клинической картине. Иногда используют цитологический метод – в мазках из очага обнаруживают гигантские многоядерные клетки, патог-номоничные для заболеваний вирусной этиологии. Кроме того, возмож­на постановка РСК (реакция связывания комплемента) и РПГА (реак­ция пассивной гемагглютинации) с бараньими эритроцитами, сенсеби-лизированнными вирусом простого герпеса.

Лечение. При неосложненных формах достаточно местного лече­ния: анилиновые красители, паста Лассара, серно-карболовая паста, противовирусные мази (теброфеновая, оксалиновая, флореналь, лини­мент госсипола, бонафтон (иногда параллельно бонафтон в таблетках), аэрозоль «Эпиген». Эффективны таблетированные или вводимые па-• ' рентерально противовирусные средства нового поколения на основе ацикловира (зовиракс, виролекс). Зовиракс в таблетках назначают по 200 мг 5 раз в день 5—10 дней (в тяжелых случаях 400 мг 5 раз в сутки не менее 10 дней). При нарушении общего состояния применяют анти­биотики, j - глобулин, лейкоцитарный интерферон, ДНК-за, индукторы интерферона - ридостин по 8 мг через 2 дня № 4—5. Данные об эф­фективности других противовирусных препаратов разноречивы (валтрекс, фамцикловир, алпизарин, фоскавир, флакозид и др).

Стимуляции заживления эрозий способствует применение раствора Куриозин, наносимого капельно на поверхность эрозий 1 -2 раза в день. На фоне применения раствора Куриозин эрозивные элементы заживают в 2 раза быстрее, чем на фоне традиционной терапии. Кроме того, на фоне лечения улучшается качество жизни пациентов, быстро исчезают зуд и болезненность.

В межрецидивный период показаны иммуностимуляторы (метилурацил, нуклеинат натрия, продигиозан, неовир и др.). Для предотвраще­ния рецидивов используют герпетическую поливалентную вакцину (5 инъекций внутрикожно по 0,2 мл через 3—5 дней, затем повторный курс через 3—5 недель и ревакцинация через 4—6 месяцев). В профилактических целях можно также применить супрессивную (по­давляющую) терапию. Зовиракс назначают по 400 мг 2 раза в день в те­чение неопределенного времени (несколько месяцев или даже лет), фамвир (250 мг х 2 раза в день - 4 месяца и более).

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом, одновременно являющегося возбудителем ветряной оспы. Считается, что ветряная ос­па - заболевание детского возраста, а опоясывающий лишай - болезнь зрелого и старческого возраста. Развитие опоясывающего лишая явля­ется следствием активации находившегося в латентном состоянии ви­руса, попавшего в организм при перенесенной в детстве ветряной оспе. Обладает выраженным нейродермотропизмом с большой экспресси­ей в нервных клетках ЦНС и периферической нервной системе. Пер­вично поражаются межпозвоночные ганглии, а затем вирусный гангли-олит сочетается с поражением региональных или прилегающих участков кожи и слизистых.

После инкубационного периода (от 1 до 3—4 недель) на фоне эрите­мы появляются сгруппированные высыпания пузырьков диаметром от 1 до нескольких миллиметров и локализующихся линейно по ходу нерв­ных стволов. Высыпаниям предшествуют продромальные явления: при­ступообразные боли в области пораженного сегмента, жжение, гипере­мия пораженных участков кожи, слабость, лихорадка, головная боль.

У детей нередко возникают менингеальные и энцефалические симп­томы: ригидность мышц затылка, парестезии, патологические зрачко­вые реакции.

Клиника. Заболевание может проявляться в абортивной форме (стёртой), геморрагической (содержимое пузырьков геморрагическое), гангренозной (наблюдается распад ткани в области дна пузырьков - ча­ще при диабете, онкопатологии, в старческом возрасте), буллёзной (с образованием крупных пузырей). Локализация высыпаний - чаще все­го на боковой поверхности туловища по ходу межрёберных нервов с од­ной стороны (отсюда название - опоясывающий). Более тяжело заболе­вание протекает при поражении тройничного нерва на лице и волосис­той части головы с возможным поражением роговицы, слухового нерва, мозговых оболочек.

Обычно через 2—5 недель кожный процесс разрешается, однако сильные постгерпетические невралгии и парезы мышц могут быть стойкими (до 6 и более месяцев).

Чаще болеют люди пожилого возраста после переохлаждения, очень редко дети до 10 лет. Заболевание оставляет после себя стойкий имму­нитет, хотя рецидивы возможны при лейкозах, онкопатологии, СПИДе. В настоящее время опоясывающий лишай считают маркером ВИЧ-ин­фекции, а его появление у молодых людей, тем более из групп риска (гомосексуалисты, наркоманы) является прямым показанием к обследо­ванию на ВИЧ.

Лечение. Назначают противовирусные препараты: метисазон, кутизон, интерферон, интерфероногены, производные ацикловира. Параллель­но используют салицилаты, витамины группы В, С, j-глобулин, прозерин (повышает активность окислительно-восстановительных процессов в нервных клетках). По показаниям - аналгетики, иммуномодуляторы.

Присоединение вторичной инфекции (происходит очень часто в ви­де смены эксудата пузырьков на гнойное) является показанием к приме­нению антибиотиков широкого спектра действия. При некротической или буллёзной форме иногда назначают кортикостероидные гормоны.

Физиолечение: УФО, соллюкс, ультразвук, диатермия шейных и поясничных симпатических узлов, иногда иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады, лазерное низкоинтенсивное облучение.

Местная терапия проводится аналогично лечению простого герпе­са. Кроме того, при постановке такого диагноза необходимо исключение неопластических процессов внутренних органов.

Бородавки

Вызываются ДНК-содержащим семейством дерматропных фильтру­ющихся вирусов. Передача инфекции происходит как при прямом кон­такте с больными (рукопожатие и т.д.), так и опосредовано через пред­меты обихода. Способствуют заболеванию вегетоневрозы, сухость, травматизация кожи, снижение иммунитета, снижение РН кожи.

Различают: обыкновенные (вульгарные) или простые бородавки, плоские юношеские, подошвенные.

Вульгарные бородавки. Чаще возникают у детей на кистях и сто­пах. Представляют собой плотные, безболезненные, бугристые, полу-• ' шаровидные образования телесного или серо-белого цвета возвышаю­щиеся над уровнем кожи. Размер до чечевицы, но иногда сливаются в значительные конгломераты.

Лечение. Эффективно внушение в гипнозе. Применяют электрокоа­гуляцию, диатермокоагуляцию, криодеструкцию (жидкий азот или угольная кислота), мази: колхициновая, флореналь, оксалиновая, препа­раты, вызывающие местную деструкцию ткани (ферезол, подофиллин, подофиллотоксин, кондилин, «Супер-чистотел», колломак). Местная фотосенсебилизация - смазывание метоксипсораленом с последующим облучением УФО.

Плоские юношеские. Как и при всех видах бородавок в патогене­зе придают значение ослаблению активности фермента нуклеазы, инги-бирующей клеточную ДНК росткового слоя эпидермиса (таким обра­зом, освобожденная ДНК в этих условиях резко усиливает митотичес-кий процесс, что ведёт к акантозу - разрастанию шиповатых клеток эпидермиса).

В отличие от простых бородавок имеют гладкую поверхность, чаще бывают множественными, располагаясь на коже тыла кистей, предпле­чий, лице, шее.

Лечение. Эффективен гипноз, рефлексотерапия. Целесообразно разрушение первой бородавки (остальные часто самопроизвольно по­сле этого разрешаются). Рекомендуется приём окиси цинка (0,13 три ра­за в день - 2—3 недели), очищенная сера 0,25 по той же схеме. Наруж­но: кератолитические мази, содержащие салициловую, молочную, бен­зойную кислоты.

Подошвенные бородавки. Являются разновидностью вульгарных бородавок. Их появлению способствует ношение тесной обуви, гипер­гидроз, акроцианоз. Чаще возникают в межпальцевых складках, у осно­вания пальцев, на пятках. Учитывая локализацию, в отличие от других видов бородавок подошвенные часто бывают болезненными.

Лечение. Наиболее эффективен кюретаж (вылущивание острой ложкой), прижигание трихлоруксусной кислотой, «Супер-чистотелом», высокоинтенсивным лазером.

Остроконечные кондиломы. Вызываются вирусом, родственным вирусу простых и плоских бородавок. Чаще возникает у взрослых с недостаточным гигиеническим уходом или на фоне хронических воспа­лительных процессов мочеполовой сферы, при которых выделения из половых путей постоянно раздражают слизистую (хроническая гоно­рея, хламидиоз, трихомониаз и т.д.). Заражение происходит половым путём или косвенно через предметы.

Дети болеют редко, высыпания у них локализуются в аногениталь-ной области, носощечной, носогубной складке, красной кайме губ. У взрослых, как правило, — на внутреннем листке крайней плоти, в обла­сти венечной борозды, вульвы, перианальной области. Образуются мел­кие, ворсинчатые розовато-бледного цвета узелки, объединяющиеся в дальнейшем в крупные конгломераты папиломатозных разрастаний, на­поминающих цветную капусту, малину или петушиный гребень с не­приятным запахом.

Лечение. Эффективны диатермокоагуляция, криодеструкция, фере-зол, кондилин, присыпки с 50% резорцином, прижигание 10% азотно­кислым серебром, трихлоруксусной кислотой. Первым этиологическим методом лечения следует считать применение 5-фторурацила (угнета-ет удвоения ДНК вируса). Обязательно обследование полового партнё­ра и исключение урогенитальных воспалительных заболеваний.

Контагиозный моллюск. Возбудитель - самый крупный из всех из­вестных фильтрующихся вирусов. Пути предачи те же. Кроме того, до­казано возможное скопление возбудителя в домашней пыли, на книгах, в физкультурных залах. Возможны эпидемические вспышки в детских коллективах. Инкубационный период составляет от 2—3 недель до не­скольких месяцев.

Высыпания локализуются на лице, груди, шее, лобке, животе. Появ­ляются блестящие, перламутрового цвета полушаровидной формы узелки, размером до горошины с пупковидным вдавлением в центре и творожистоподобным белым содержимым, в котором находят дегенера­тивные эпителиальные блестящие клетки с крупными включениями (так называемые «моллюсковые тельца»). Без лечения узелки сущест­вуют несколько месяцев, затем самопроизвольно разрешаются.

Лечение. Достаточно раздавливания узелков пинцетом с последую­щим смазыванием 2—5% раствором йода, бриллиантовой зеленью, те-брофеновой или оксалиновой мазью.

Герпетиформная экзема Капоши. Заболевают дети, больные ато-пическим дерматитом в случае контакта с вирусом простого герпеса. Фактически это генерализованная герпетическая инфекция на фоне резкого обострения экземы. Это тяжёлое заболевание с летальностью от 5 % до 20%.

На фоне резкой экзематизации (массивные очаги мокнутия, серозно-гнойные корки, температура до 40 градусов, симптомы интоксикации) появляются множественные сгруппированные везикуло-пустулы с цен­тральным пупковидным вдавлением. Развиваются менингеальные явле­ния, желудочно-кишечные растройства, пневмонии, отиты, вплоть до септического состояния.

Лечение. Рекомендуют назначать антибиотики в сочетании с проти­вовирусными средствами (метисазон, ацикловир). Противокоревой или противооспенный j-глобулин, кортикостероидные гормоны, витамины группы В, антигистаминные препараты.

Наружное лечение должно быть щадящим: водные растворы анили­новых красителей, мази с антибиотиками. Во избежании болевого шо­ка, который является одной из наиболее частых причин смерти, в пер­вые 3 дня наружную обработку кожи не проводят.

В плане профилактики, детям, больным экземой или атопическим дерматитом, необходимо избегать контакта с больными простым герпе-' сом (в том числе с родителями в период манифестных проявлений про­стого герпеса).

№11 ГЕНОДЕРМАТОЗЫ

Наследственные заболевания кожи, составляющие по данным ВОЗ 1/3 всех наследственных заболеваний, обусловлены генными мутация­ми. Наследственный дерматоз не всегда является врожденным заболе­ванием, т.е. не всегда проявляется с момента рождения, а врожденные дерматозы могут быть обусловлены не только генетическими фактора­ми, но и результатом эмбриопатии (поражение плода в сроки от 4 не­дель до 4—5 месяцев беременности) или фетопатии (поражение плода в сроки от 4—5 месяцев до конца внутриутробного развития под влия­нием инфекции, интоксикации и т.д.).

По типу наследования мутационных изменений все генодерматозы делятся на генодерматозы с герминативными мутациями (т.е. мутация­ми половых клеток - к ним относятся кератодермии, группа ихтиоза, врожденный буллёзный эпидермолиз), вторая группа - генодерматозы с соматическими мутациями (атопический дерматит, псориаз, аутоаллергические дерматозы, некоторые вирусные дерматозы - эта группа рас­смотрена выше).

ИХТИОЗ

В дословном переводе - «рыбья чешуя». Является генодерматозом с генерализованным нарушением процесса ороговения, включающим не­сколько клинических форм. Наиболее часто встречаются вульгарный и врожденный ихтиоз.

Вульгарный ихтиоз - форма первичного ихтиоза, наследуемого аутосомно - доминантно. Начальные признаки заболевания можно опреде­лить в первые месяцы жизни. Кожа сухая, шелушится пластинчатыми или отрубевидными чешуйками, серо-грязной окраски. Особенно выра­жено поражение кожи на разгибательных поверхностях предплечий, плеч, бедер и боковых поверхностях туловища. Подмышечные, локте­вые, подколенные, пахово-бедренные складки и подошвы не изменены. В зависимости от цвета чешуек, характера их прикрепления к поверх­ности кожи и степени выраженности шелушения различают несколько клинических вариантов вульгарного ихтиоза.

Ксеродерма - начальная абортивная форма ихтиоза, при которой у детей наблюдается сухость и отрубевидное шелушение на разгибательных поверхностях конечностей.

Простой ихтиоз - на сухой жестковатой коже плотно прилегают пластинчатые чешуйки беловато-серого цвета.

Шиловидный ихтиоз - наиболее выраженная форма вульгарного ихтиоза, проявляющаяся скоплением толстых роговых масс (шипов), выступающих над уровнем кожи на 0,5 - 1,0 см и локализующихся осо­бенно на разгибательных поверхностях конечностей. Волосы и ногти при вульгарном ихтиозе чаще не изменены. Иногда у больных с тяже­лыми проявлениями волосы сухие, истонченные, разряженные, имеют­ся различные ониходистрофии (дистрофии ногтей).

При всех клинических разновидностях ихтиоза значительно сниже­на функция потовых и сальных желез и замедленно отшелушивание ро­гового слоя. Вследствие этого, особенно в детском возрасте, на коже лба и щек может наблюдаться шелушение, а на разгибательных поверхнос­тях плеч и ягодицах - фолликулярный гиперкератоз. Недостаточное от­торжение чешуек рогового слоя, снижение сало- и потоотделения, изме­нение РН водно-липидной мантии кожи в щелочную сторону способст­вует снижению защитной функции кожи. Поэтому у больных ихтиозом часто возникают пиодермии.

Течение вульгарного ихтиоза доброкачественное. Своего полного развития болезнь достигает к 8—10 годам, после периода полового со­зревания постепенно самопроизвольно разрешается или значительно смягчается.

Для вульгарного ихтиоза характерно циклическое течение с обост­рением в осенне-зимний период.

Что касается висцеральной патологии у больных вульгарным ихтио­зом выявляют нарушения углеводно-фосфорного обмена, повышение холестерина в сыворотке, гипофункция щитовидной железы.

Гистопатология. В эпидермисе - гиперкератоз с уменьшением или отсутствием клеток зернистого слоя, истончение росткового слоя. В дерме - явления атрофии сальных и потовых желез.

Лечение. Длительных ремиссий можно добиться при систематичес­ком применении витаминов А и Е. Детям старше 5 лет назначают мас­ляный раствор витамина А (3—5 капель 2 раза в день в течении меся­ца, затем перерыв 1—2 месяца). Детям младшего возраста применяют аксерофтола пальмитат (дисперсия витамина А в сиропе) по 1 чайной ложке 2—3 раза в течении 20—30 дней. Одновременно назначают витамин Е в масляном ратсворе по 1 чайной ложке внутрь 2 раза в день или внутримышечно по 100 мг 2 раза в неделю № 15—20 или аэвит 1—2 капсулы в сутки - 20 дней. При тяжелых формах - аэвит в/м по 0,5-1,0 мл через день № 20.

Одновременно с витамином А и Е назначают никотиновую кислоту, витамины B₁,B₆,C, фитин, глицерофосфат железа, апилак, j-глобулин и т.д.

Для стимуляции функции сальных и потовых желез рекомендуются тепловые процедуры, УФО, гемотерапию, теплые ванны с отваром шал­фея, ромашки, а затем — смягчающие кремы с витамином А, салицило­вой кислотой (1—2%).

Врожденный ихтиоз

Тип наследования - аутосомно-рецессивный. При тяжелой форме ребенок рождается недоношенным, с многочисленными проявлениями эктодермальной дисплазии. Кожный покров диффузно утолщен с эритематозными участками, покрытыми плотными, мощными роговыми на­слоениями. Уши, нос и рот заполнены массивными чешуе-корками. Де­ти погибают вскоре после рождения вследствие нарушения питания и дыхания. При более легкой форме наблюдаются диффузная эритема с утолщением всех крупных складок, кератодермией ладоней и подошв, эктропионом век (выворот), деформацией ушных раковин.

Врожденный ихтиоз приводит к инвалидизации уже с детства. Осо­бое внимание в патогенезе этого заболевания обращают на недостаточ­ность витаминов А и Е и врожденное иммунодефицитное состояние.

Благоприятный прогноз в отношении жизни и работоспособности сохраняется только при смягченном варианте врожденного ихтиоза. При выборе профессии больным ихтиозом следует избегать контакта с бытовыми и производственными аллергенами, работы в горячих цехах, в холодных помещениях.

Лечение. Лечение начинают с первого дня жизни. Комплексное ле­чение включает ежедневное введение глюкокортикоидов из расчета 1— 5 мг преднизолона на 1 кг веса в течении 1—3 месяцев, сочетающихся с инъекциями j-глобулина, витаминов А и Е в возрастных дозировках. При присоединении вторичной инфекции - антибиотики широкого спе­ктра действия, гемотрансфузии, аскорбиновая кислота, витамины груп­пы В, анаболические гормоны (нерабол, ретаболил и др.).

Наиболее эффективными считаются ароматические ретиноиды (синтетические аналоги витамина А), в частности тигазон. Препарат можно применять по следующей методике: внутрь по 1мг/кг в течении 1 недели, затем до очищения кожных покровов по 0,5 мг/кг, после чего проводят поддерживающую терапию в дозе 0,25 мг/кг с постепенной отменой и назначением после месячного перерыва витамина А в возра­стной дозировке. При ихтиозиформной эритродермии тигазон эффек­тивнее в сочетании с ПУВА-терапией.