Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич. Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)

• Название: Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)
• Дата: 23.12.2022
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич.doc
• Тип: Курс лекций; #860405
• страница: 5 из 13

9. Сверлящая эктима. Наблюдается при тяжелом течении вульгар­ной эктимы у ослабленных больных. В патогенезе принимают участие кишечная и синегнойная палочки. Язвы небольшие в размере, но про­никают глубоко, вплоть до подкожно-жировой клетчатки. Глубокому проникновению способствует гангренизация, распространяющаяся вглубь и по периферии. Течение тяжелое, часто злокачественное.

10. Хроническая язвенная пиодермия («трофические язвы»). Ха­рактеризуется вялым хроническим течением, глубоким поражением кожи, как правило голеней. В патогенезе этого процесса главная роль при­надлежит не пиогенной флоре, а состоянию макроорганизма. Важное, если не решающее значение имеют местные нарушения кровоснабжения и иннервации. Чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет. Обычно за­болевание начинается с эктим, которые медленно разрастаются и слива­ются, захватывая большие поверхности кожи и образуя крупные язвен­ные дефекты, покрытые гнойными корками, вялыми грануляциями. По периферии язвы окружены зоной плотного воспалительного инфильтра­та, который некротизируется и таким образом язва увеличивается в диа­метре. На дне язвы могут развиваться вегетации, свищевые ходы, дочер­ние абсцессы. Возможно развитие периоститов, остеопериоститов.

ЛЕЧЕНИЕ ИМПЕТИГО

При обычных формах стрептодермии кожу вокруг очагов обрабаты­вают спиртовыми растворами, массивные импетигинозные корки сни­маются примочками с растительным маслом. Очаги смазываются ани­линовыми красителями и мазями с антибиотиками. Эффективны также комбинированные препараты (тридерм).

При распространенных формах, упорном течении назначают анти­биотики: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, тетрацик-лины, клиндамицины, макролиды, рифампицины, аминогликозиды, не­которые сульфаниламиды и т.д. При необходимости - предварительно посев из очага на флору и чувствительность к антибиотикам. При нали­чии язвенных и эрозивных дефектов можно назначить раствор Курио-зина, который наносится непосредственно на очаг поражения из расче­та 1 капля на 1см² поверхности 1—2 раза в день.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ПИОДЕРМИИ

На фоне распространяющихся астенизирующих заболеваний, ухуд­шающейся экологии, гиповитаминозах, пиодермии в настоящее время зачастую приобретают хронический характер. Хронизация происходит, как правило, на фоне иммунодефицитных состояний. Поэтому важней­шее значение приобретает иммунотерапия. Различают специфическую и неспецифическую иммунотерапию.

Специфическая иммунотерапия..Лечение и профилактику гное­родного инфицирования осуществляют путем активной и пассивной иммунизации.

Активная иммунизация (способствует выработке специфических антител путем введения антигена).

1. Адсорбированный стафилококковый анатоксин. Вводят подкожно под лопатку 1 раз в 3 дня по схеме: 0,2-0,5-1,0-1,5-2,0-... 2,0 № 12.

2. Нативный стафилококковый анатоксин (обезвреженный токсин ста-

филококка). Вводят подкожно через 3-4 дня по схеме: 0,1-0,3-0,5-0,7-...2,0.

3. Стафилококковый антифагин (антигены стафилококка). Вводят ежедневно по схеме 0,2-0,3-....1,0

Пассивная иммунизация. Проводят ослабленным больным, орга­низм которых не в состоянии выработать достаточное количество анти­тел в силу выраженного иммунодефицита, т.е. вводят готовые антитела.

1. Стафилококковая гипериммунная плазма. Вводят внутривенно 5—7

дней из расчета 5мл на 1 кг веса.

2. Антистафилококковый гамма-глобулин. Вводят по 5,0 мл внутримы-

шечно через день № 5—10. Неспецифическая иммунотерапия.

— аутогемотерапия с 1,0 мл через 1—2 дня до 12 мл; гемотрансфузии

— лактотерапия с 0,5 до 5,0мл свежего прокипячёного молока через 2— 3 дня внутримышечно

— пиротерапия (пирогенал с 2,5 мкг до 100 мкг 1 раз в 2-3 дня)

— УФО и лазерное облучение крови, озонотерапия

— иммуномодуляторы (левомизол, Т-активин, метилурацил, пенток-сил, амиксин, тимолин и т.д.

Общеукрепляющая терапия. Витаминотерапия (B₁,B₆,B₁₂,A,C,E), биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, стекловидное тело, препараты кальция, железа, апилак и т.д.).

При глубокой хронической пиодермии наряду с антибиотиками на­значают кортикостероиды (20—40 мг преднизолона) в течении 3—6 не­дель на фоне цитостатиков (проспидин — курсовая доза 1,5—2,0 г.)

При тяжелых или упорных случаях пиодермии, связанной с волося­ными фолликулами (абсцедирующие, конглобатные угри) эффектив­ным оказывается назначение синтетических аналогов витамина А -ароматических ретиноидов. Роаккутан применяют в течение 2—3 меся­цев в суточной дозе 40 мг, начальная доза - 60 мг - 2—3 недели.

Физиолечение. Субэритемные и эритемные дозы УФО, микроволно­вая, ультразвуковая и магнитотерапия. Рентгенотерапия глубоких форм пиодермии. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии (радоновые, сульфидные, сероводородные, морские, хлоридно-натриевые ванны).

ЧЕСОТКА

Чесотка - паразитарное заболевание, относящееся к дерматозооно-зам (внедрение животных паразитов в кожу). Возбудитель - чесоточный клещ, самка которого роет ходы длиной 5—10 мм под роговым слоем эпидермиса (в зернистом) и откладывает там яйца. Заражение происхо­дит от больных людей через рукопожатие, половые контакты, через бе­лье, одежду, игрушки и т.д. Кроме того, переносчиком человеческой че­сотки являются кошки. Инкубационный период составляет 3—14 дней до 1,5 месяцев.

Клиника. Чесоточный зудень (клещ) прорывает ходы на коже с на­иболее тонким роговым слоем (межпальцевые промежутки кистей, за­пястья, гениталии, ягодицы), а в дальнейшем — на коже туловища. В отличие от взрослых, у грудных детей поражения могут локализовать­ся в области лица, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

В месте внедрения клеща образуется милиарная папула, на вершине которой - пузырек, у маленьких детей могут быть волдыри, пятна, мок-нутие. Высыпания парные (расстояния между ними 2—3 до 10 мм) -это место входа самки и место откладывания яиц. Между ними серова­тая полоска - чесоточный ход.

Характерным для чесотки является зуд кожи, вплоть до интенсивно­го, усиливающийся к вечеру, что связано с тем, что именно вечером и ночью клещ роет ходы. В результате - обильные экскориации, затем присоединение вторичной инфекции в виде фолликулитов, импетиго. На разгибательных поверхностях предплечий (локти) появляются им-петигинозные корочки (симптом Горчакова-Арди).

У чистоплотных лиц клинические проявления чесотки могут быть стёртыми с немногочисленными папулёзными высыпаниями.

Лечение. Заключается в последовательном выполнении лечебных мероприятий. Больной принимает горячий душ с целью разрыхления рогового слоя для большей доступности клещей, а также для того, что­бы смыть с кожи свободных клещей. Затем больной втирает в каждую конечность и туловище по 2 мин (всего 10 мин.) 20% эмульсию бензил-бензоата (детям 5—10%). После 10 минутного перерыва - повторная обработка. Затем больной сменяет белье, 2 и 3 день не обрабатывается и не купается. На 4 день - две обработки по 10 мин с повторной сменой белья. Можно применить метод Демьяновича - последовательное вти­рание 6% соляной кислоты и 60% гипосульфита натрия, в результате на коже образуется продукт химической реакции этих веществ - сернис­тый ангидрид, который и является терапевтическим компонентом. Зна­чительно реже для лечения чесотки назначают 33% серную мазь (детям - 10%), бело-ртутную мазь, мазь Вилькинсона, Пациентам с аллерго-дерматозами параллельно назначают антигистаминные преапараты. Для лечения чесотки эффективна также однократная обработка аэрозо­лем «Спрегаль». Личные вещи больного, постель и туалетные принад­лежности необходимо дезинфицировать.

Обычно после окончания лечения на протяжении 5—7 дней сохра­няется зуд кожи, что связано с раздражением болевых рецепторов эпи­дермиса, ответственных за развитие ощущения зуда кожи. Поэтому по окончании противопаразитарного лечения можно применить противо-зудные болтушки с ментолом, анестезином т.д.

Часто после проведенного лечения (обычно на тканях с хорошо раз­витой лимфатической сетью - мошонка, половой член, половые губы) остаются единичные крупнопапулёзные красные зудящие элементы. Это состояние называют постпаразитарной доброкачественной лим-фоплазией, которая может сохраняться до нескольких месяцев и явля­ется причиной диагностических ошибок. Выставляется диагноз: реци­див чесотки и вновь назначается противоскабиозное лечение. В результате развивается контактно-аллергический дерматит и т.д. Принцип ле­чения лимфоплазии заключается в местном назначении кортикостеро-идных мазей.

ПЕДИКУЛЕЗ (вшивость)

Возбудитель - вши, являющиеся типичными паразитами, питающи­мися кровью и проводящие жизнь на теле человека. Источник зараже­ния - больной человек, заражение происходит при половых контактах, через косынки, шляпы, одежду, постель. Вши питаются кровью, проку­сывая кожу. Различают головные, платяные и лобковые вши.

Головной педикулёз. Вши паразитируют на коже волосистой части головы, реже ресницах, бровях. В месте укуса появляются зудящие пят­на и узелки. Вследствие расчесов может присоединяться вторичная ин­фекция в виде пустул. При осмотре на волосистой части головы можно обнаружить крупных вшей, а на волосах - прикрепленных, неподвиж­ных гнид.

Лобковый педикулёз. Паразитируют в области волосяного покрова лобка, нижней части живота, реже груди усы, бороды. Вши мелкие, те­лесной окраски. После их укусов появляются характерные серовато-го­лубоватые пятна, сопровождающиеся зудом.

Платяной педикулёз. Вши паразитируют в складках нижнего белья и переползают на кожу человека для укусов. Появляющиеся сосудистые пят­на, папулезные и волдырные элементы локализуются в местах соприкосно­вения одежды с кожей (плечи, верхняя часть спины, живот, поясница).

Лечение педикулёза. Заключается в уничтожении вшей и гнид. При платяном педикулёзе проводят дезинфекцию белья в сухо-жаровом шка­фу, при лобковом педикулезе - волосы сбривают с последующей обра­боткой кожи серортутной и белортутной мазью, бензилбензоатом, мето­дом Демьяновича (см. «чесотка»), серной мазью, мазью Вилькинсона.

При головном педикулёзе на волосы наносят 10% водную мыльно-керосиновую суспензию, препараты «Педилин», «Ниттифор». Эффек­тивна однократная обработка аэрозолем «Пара-Плюс». Для удаления гнид проводят тщательное прочесывание волос расческой с нанесенной ватой, смоченной горячим уксусом. При экзематизации и осложнении пиодермией проводят соответствующее лечение, а затем - антипарази­тарную терапию.

№4 ДЕРМАТИТЫ. ЭКЗЕМА. ТОКСИКОДЕРМИИ.

Дерматит - как правило, острое воспаление эпидермиса и дермы, обусловленное воздействием экзогенных раздражителей. Внешние раздражители разделяют на облигатные (безусловные) и факультативные (условные).

Облигатные раздражители вызывают дерматит безусловно у всех лиц. К ним относятся концентрированные кислоты, щелочи, интенсив­ные высокие и низкие температуры, радиационные воздействия.

Условные раздражители вызывают патологические изменения толь­ко у лиц, имеющих повышенную чувствительность (сенсебилизацию) к данному раздражителю. Существенное значение в этой аллергической настроенности имеют нервно-эндокринные, обменные и иммунные растройства.

В зависимости от вида раздражителя и наличия или отсутствия сен-себилизации различают простой (артифициальный) контактный дерма­тит и контактно-аллергический дерматит.

Простой контактный дерматит

Простой дерматит является нормальной реакцией кожи на воздейст­вие механических, физических, химических и биологических факторов, которые ввиду высокой концентрации или вследствие длительного воз­действия способны нарушать целостность кожи и вызывать воспаление.

Причинами простого дерматита могут быть:

1. Механические факторы (давление, длительное трение обувью, трение соприкасающихся складок у детей и т.д.). При этом возникает отечная воспалительная эритема с мацерацией, мокнутием, иногда об­разованием пузырей, сопровождается болезненностью и зудом.

2. Физические факторы (действие высоких и низких температур -ожоги, отморожения, ознобления; УФ-лучей, рентгеновского и радиа­ционного излучения - солнечный, рентгеновский, радиационный дер­матиты)

3. Химические факторы (кислоты, щелочи, а у детей артифициаль­ный дерматит могут вызывать спирты, эфир, йод и т.д.). Такая разно­видность дерматита выглядит в виде острой эритемы или некроза с об­разованием струпа, после отхождения которого - язвенный дефект и в дальнейшем формирование рубца.

4. Биологические (ряд растений - ясенец, примула, неопалимая ку­пина и др., а также гусеницы и насекомые). Клинически обычно про­является в виде эритемы и волдырных элементов или в виде пузырей, после разрешения которых формируются часто остаются атрофические рубцы.

Таким образом, общие особенности клиники и патогенеза простого контактного дерматита являются:

1. развитие острое (через несколько минут или дней)

2. очаг воспаления строго соответствует границам контакта с раз­дражителем и не имеет склонности к диссеминации

3. отсутствие аллергической реакции

4. границы очагов резкие, четкие

5. после прекращения действия раздражителя разрешение происхо­дит через 1—2 недели

6. лечение ограничивается, как правило, назначением местной терапии

Принципы лечения простого контактного дерматита

1. Прекращение контакта кожи с раздражителем - нейтрализация кислоты слабым раствором щелочи и наоборот и т.д. в зависимости от причины

2. При легкой гиперемии назначают присыпки, в состав которых входит тальк, крахмал, окись цинка, анестетики и т.д., а также кортико-стероидные препараты (элоком, целестодерм и др.). При резкой гипе­ремии и отеке - примочки (борная кислота, амидопирин, фурациллин и др.), или водные взбалтываемые смеси (болтушки) на 1/3 состоящие из порошков — см. присыпки — и на 2/3 из воды, борной кислоты, глице­рина. Хороший эффект оказывает применение раствора Куриозин.

При образовании пузырей - покрышку прокалывают и обрабатыва­ют анилиновыми красителями (метиленовый синий, бриллиантовый зе­леный, фукорцин, краска Кастеллани, раствор Куриозин).

Контактно-аллергический дерматит

Возникает при наличии моновалентной сенсебилизации вследствие повторного контакта с экзогенным раздражителем. Приобретённая ги­перчувствительность немедленно-замедленного типа формируется, как правило, у лиц с измененной реактивностью, патологией нервной и эн­докринной систем. К аллергенным раздражителям относят продукты бытовой химии (стиральные порошки, лаки, краски), косметика, мазе­вые медикаменты, соли металлов (особенно никель, хром) и т.д.

Химические вещества, вызывающие аллергический контактный дерматит, являются, как правило, микромоллекулярными и могут быть лишь гаптенами, а свойства полного антигена, индуцирующего аллер­гию они приобретают при связывании эпидермальными белками. В дальнейшем полный антиген связывается гигантскими дендрическими клетками Лангерганса и представляется Т-хелперам, что завершается выбросом медиаторов иммунного воспаления - лимфокинов. В после­дующем Т-клетки попадают в регионарные лимфатические узлы и про­дуцируют специфические клетки памяти, которые циркулируют в кро­ви. Процесс формирования гиперчувствительности замедленного типа занимает 5—21 день.

Реализация гиперчувствительности немедленного типа происходит при повторном контакте с антигеном за счет фиксации иммунных ком­плексов на поверхности тучных клеток с последующей дегрануляцией и освобождением биологически активных веществ (гистамина, гепари­на и др.), что сопровождается развитием экзематозной воспалительной кожной реакции в месте контакта. Эта фаза длится 48—72 часа.

Моновалентная сенсебилизация при аллергическом контактном дерматите при повторных рецидивах может стать групповой или полива­лентной, что является свидетельством трансформации аллергического дерматита в экзему. Условным критерием здесь может быть длитель­ность патологического процесса: при сроке давности свыше 2-х меся­цев говорят о трансформации дерматита в экзему. В то же время, к при­меру, в США понятия «дерматит» и «экзема» не разделяют.

Клиническая картина аллергического дерматита характеризуется истинным полиморфизмом. Одновременно с отечной эритемой возникает микровезикулы и папулы. Часть микровезикул всрывается, образуя участки нерезко выраженного мокнутия. Локализация чаще всего на коже лица, тыльной поверхности кистей, шее, плечах и т.д.

Учитывая, что происходит сенсебилизация всего организма, высы­пания распространяются за пределы контакта с раздражителем. В то же время, в отличие от экземы, при устранении воздействия аллергена кон­тактный аллергический дерматит разрешается.

Лечение контактно-аллергического дерматита

Выявление и устранение аллергена (элеминирующая терапия - кар­болен, мочегонные средства, инфузионная терапия и т.д.)

1. Гипоаллергенная диета с ограничением соли, углеводов, острых, пряных блюд, экстрактивных веществ (бульоны, холодец)

2. Гипосенсебилизирующая и антигистаминная терапия (см. «Эк­зема»)

3. Местная противовоспалительная терапия (в зависимости от кли­нических проявлений - см. «Экзема»).

ТОКСИКОДЕРМИИ

Это генерализованные токсико-аллергические реакции, возникаю­щие под действием раздражителя, поступившего эндогенно: через ды­хательные пути, пищеварительный тракт, парентерально (подкожно, внутривенно, внутримышечно), вагинально, уретрально, анально.

Причинами развития токсикодермий служат лекарственные препара­ты, производственные и бытовые химические вещества, обладающие ал­лергенными или токсическими свойствами. В большинстве случаев речь идет о лекарственных токсикодермиях (антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, йод, витамины, противомалярийные препараты и др.). Второе место по частоте занимают пищевые (алиментарные) токсикодермии.