Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич. Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)

• Название: Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)
• Дата: 23.12.2022
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич.doc
• Тип: Курс лекций; #860405
• страница: 4 из 13

Этиология. Возбудителем пиодермии чаще всего являются стрепто­кокки и стафилококки, реже синегнойная, кишечная палочки, вульгар­ный протей, пневмококк и др. микроорганизмы. Стрептококки и стафи­лококки весьма распространены в природе, почве, воздухе. У 75% здо­ровых взрослых и 60% новорожденных на коже находят стафилококки, у 10% — стрептококки, однако проявлений пиодермии у них нет, по­скольку не все кокки являются патогенными, а с другой стороны непо­врежденная, нормально функционирующая кожа является непреодоли­мым препятствием для их проникновения. Поэтому для развития пио­дермии необходимо воздействие экзогенных и эндогенных факторов, . изменяющих защитные функции кожи. Экзогенные факторы:

1. нарушение водно-липидной пленки под влиянием недостаточного гигиенического ухода за кожей, загрязнения цементом, ГСМ, углем и т.д.

2. травмирование кожи (в том числе микротравмы)

3. переохлаждение, влекущее снижение функции сальных и потовых фелез, сужение поверхностных сосудов, перегревание (особенно харак­терно для детей в силу несовершенства терморегуляции)

4. нарушение секреторной функции: повышение потоотделения, се­борея (повышенное салоотделение), что сопровождается изменением химического состава сала, что вероятно снижает его стерилизующие свойства.

Эндогенные факторы:

1. патология эндокринной системы: сахарный диабет, недостаточ­ность щитовидной железы, гипофизарно-надпочечниковой системы, половых желез

2. вегетативные неврозы, сопровождающиеся нарушением тонуса сосудов и функции сальных и потовых желез, местными трофическими растройствами

3. хронические интоксикации (патология ЖКТ, туберкулез и др.), ги-повитаминозы, гипотрофии, иммунодефицитные состояния

4. наследственная предрасположенность

КЛАССИФИКАЦИЯ.

В зависимости от этиологического фактора различают стафилодер-мии, стрептодермии и смешанные инфекции.

Стафилодермии. Стафилококки паразитируют на коже в области устья волосянных фолликулов и протоках сальных и апокриновых пото­вых желез. Известный французский дерматолог Дарье писал по этому поводу: «Устье фолликула представляет собой готовое вместилище для пылевых частиц, раздражающих веществ профессионального, патологи­ческого или терапевтического происхождения и особенно для микроога-низмов, как патогенных, так и сапрофитных. Поэтому с полным основа­нием можно говорить, что отверстие фолликула - это слабое место кож­ного панциря». Кроме того, волосянной фолликул в изобилии снабжен кровеносными сосудами и нервами, оплетающими его в виде сети, по­этому воспаление здесь легко возникает и бывает резко выраженным.

Исключение составляют дети периода новорожденности и в возрас­те до 1 года. Стафилодермии у них проявляются элементами, не связан­ными с волосяными фолликулами и сальными железами. У детей ста­филококки поражают эккриновые потовые железы. Происходит это по­тому, что апокриновые потовые железы не функционируют, волосяные фолликулы несовершенны, а выводные протоки эккриновых потовых желез короткие, прямые и широкие, что создает условия для проникно­вения микрофлоры.

Везикулопустулез. Возникает после 3—5 дня жизни и обусловлен поражением устья эккриновых потовых желез. Гнойнички величиной с булавочную головку появляются на волосистой части головы, в склад­ках. У половины больных отмечается субфебрилитет. При хорошем уходе и адекватной терапии дерматоз разрешается спустя 3—7 дней.

Псевдофурункулез (множественные абсцессы). У ряда детей с ве-зикулопустулезом течение заболевания тяжелое, инфекция легко про­никает вглубь и поражает не только устье, но и саму железу. На различ­ных участках кожи появляются множественные подкожные узлы от го­рошины до лесного ореха, багрово-красного с синюшным оттенком цвета, которые быстро начинают флюктуировать. Распад инфильтрата сопровождается истончением кожи узла, затем абсцессы прорываются с выделением желто-зеленого гноя. Формирование узлов происходит не одновременно и может растягиваться на многие месяцы. Обычно боле­ют ослабленные дети (искусственное вскармливание, недоношенные, травмированные в родах и т.д.)

Как правило, нарушается общее состояние ребенка (температура до 39, анорексия, снижение массы тела, диспепсия, гипотрофия и интокси­кация). В периферической крови - гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. В моче - часто белок, лейко­циты, эритроциты, цилиндры.

У ряда детей псевдофурункулез становится проявлением септичес­кого состояния с пиемическими очагами в виде гнойного отита, пара-проктита, флегмон, менингита, пневмонии и т.д.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пем-фигоид). На 3—15 день после рождения возникают вялые пузыри вели­чиной от горошины до лесного ореха, окруженные слабо-розовым вос­палительным венчиком. Высыпания локализуются на коже туловища, около естественных складок, на конечностях. Отмечается субфебрили­тет. После разрыва покрышки пузыря остается мокнущая эрозия, одна­ко корка не образуется. При тяжелом течении возможно развитие септи­ческого состояния. Пиококковый пемфигоид является очень контагиоз­ным заболеванием, поэтому таких детей необходимо изолировать.¹

Заболевание необходимо дифференцировать с сифилитической пу­зырчаткой врожденного сифилиса, при котором клиническим проявлением также являются пузыри. Однако в отличие от эпидемической пу­зырчатки, сифилитическая практически не контагиозна, пузыри лока­лизуются на коже ладоней и подошв, в эксудате пузырей определяются спирохеты, могут быть другие признаки врожденного сифилиса и серо­логические реакции положительны (в том числе и у матери).

Эксфолиативный дерматит Риттера. Является самой тяжелой формой стафилодермии новорожденных, ее рассматривают как злока­чественную разновидность эпидемической пузырчатки новорожден­ных. При вспышке эпидемической пузырчатки эксфолиативным дерма­титом Риттера заболевают наиболее ослабленные, недоношенные или • травмированные в родах дети. Обычно заболевание начинается через несколько дней или на 3-й неделе после рождения в виде гиперемии и мацерации в области пупка или вокруг рта. Затем на различных участ­ках кожи возникают вялые пузыри, гиперемия кожи, отслойка эпидер­миса и образование пузырей. Эпидермис отслаивается широкими плас­тами. Новорожденный как бы ошпарен, клиническая картина напоми­нает ожог 2 степени, малейшее прикосновение к видимо неизмененной коже вызывает отслойку эпидермиса (симптом Никольского). Общее состояние очень тяжелое, температура до 41, у многих развивается ток-сико-септическое состояние, а затем сепсис. Летальность высокая.

Некоторые авторы отождествляют эксфолиативный дерматит Ритте­ра и синдром стафилококковой обожженной кожи (в возрасте до 5 лет считается стафилококковой разновидностью токсического эпидермоне-кролиза - синдрома Лайела).

У детей старше 1 года наблюдаются те же формы стафилодермии, что и у взрослых.

Остиофолликулит. Воспалительный процесс локализуется в устье волосяного фолликула в виде поверхностной пустулы величиной с бу­лавочную головку, конической формы, в центре пронизаной волосом. Локализация чаще на коже лица, шеи, бедер, голеней. Пустула сущест­вует 2—3 дня, после чего ссыхается в буроватую корочку, по отпадении которой некоторое время сохраняется пигментное пятно. Остиофолли-кулиты возникают как первично, так и как осложнение зудящих дерма­тозов (чесотка, вшивость, экзема и т.д.).

Фолликулит. Развивается при распространении инфекции вглубь волосяного фолликула. Различают поверхностные и глубокие фоллику­литы. При поверхностной форме происходит воспаление волосяного фолликула на уровне сосочкового слоя дермы, поэтому разрешение происходит бесследно. При глубокой форме воспалительный процесс захватывает весь фолликул, а отторжение некротических масс сопро­вождается образованием мелкой язвы, а затем рубчика.

Фолликулиты при пальпации болезненны, плотные, однако не флюк­туируют. Длительность течения фолликулита в среднем 5—7 дней.

Вульгарный сикоз. Возбудитель - золотистый или белый стафило­кокк. Болеют преимущественно мужчины на фоне снижения функции половых желёз, нейроэндокринной системы, нервно-психических рас­стройств. Излюбленная локализация: область усов, бороды, редко — волосистая часть головы, лобок, подмышечные впадины. Клинически проявляется хронически протекающими поверхностными фолликули­тами и остио фолликулитами. Высыпания появляются на инфильтриро­ванной коже, в дальнейшем образуются гнойно-кровянистые корочки и новые пустулы. Часто развивается микробная экзема с присоединением зуда, мокнутия. Течение длительное и очень упорное. Необходимо диф­ференцировать с паразитарным сикозом, для которого характерно сход­ное клиническое течение, но в содержимом пустул выявляют грибы ро­да Trichophiton.

Фурункул. В гнойно-воспалительный процесс вовлекается не толь­ко волосяной фолликул, но и окружающая ткань, в том числе подкож­но-жировая. Он может развиваться из фолликулитов, однако чаще начи­нается с глубоких отделов фолликула с формированием в толще дермы болезненного узла, размером от горошины до лесного ореха. Узел вы­ступает над поверхностью кожи, имеет багрово-красный цвет. Процесс сопровождается нарастающей болезненностью, отеком и гиперемией окружающей ткани. Через 3—4 дня инфильтрат некротизируется, раз­мягчается и вскрывается с выделением гноя. В центре образовавшегося отверстия виден плотно спаянный с окружающими тканями некротиче­ский стержень грязно-зеленого цвета. Стержень через 2—3 дня оттор­гается, воспалительные явления спадают, боль прекращается. Затем ко-лодцеобразная язва заполняется грануляциями с формированием рубца. Весь цикл продолжается 10—12 дней.

Фурункулёз. Представляет собой хроническую стафилодермию с длительным течением, чередованием рецидивов в виде повторных вы­сыпаний фурункулов и ремиссий.

Карбункул. Наиболее тяжелая форма острой глубокой стафилоген-ной пиодермии. Представляет собой несколько фурункулов, располо­женных в одном общем инфильтрате. Размеры иногда достигают вели­чины кулака. Локализация чаще на пояснице, задней поверхности шеи, бедрах, т.е. там, где одежда вызывает трение кожи. Кожа над инфильт­ратом краснеет, а в центре приобретает коричневую окраску. Спустя не­сколько дней в центре карбункула появляются несколько пустул, по­крышка вскрывается с выделением гноя, а в глубине сохраняются не­кротические стержни, после отторжения которых формируется глубо­кая язва с последующим рубцеванием. Как правило, нарушается общее состояние: головная боль, общая слабость, повышение температуры, интоксикация. В периферической крови возможен лейкоцитоз со сдви­гом формулы влево.

Гидраденит. Стафилогенное гнойное воспаление апокриновых по­товых желез, отсюда локализация: подмышечные впадины, область ге­ниталий, перианальная область. Стафилококки проникают через вывод­ные протоки, значительно реже через лимфатические щели. Клинически проявляются в виде гиперемированных абсцессов (размером с горо­шину) с центральной флюктуацией. Затем абсцесс вскрывается с обиль­ным выделением сливкообразного гноя. Некротический стержень не формируется. Часто соседние гидрадениты сливаются между собой, об­разуя конгломераты грушевидной формы, выбухающие в виде сосочков («сучье вымя»). Заболевание может затягиваться на многие месяцы, приобретая хронически-рецидивирующий характер.

Лечение стафилодермий

1. Остиофолликулиты, поверхностные фолликулиты - ограничиваются местным лечением: вскрытие пустул, смазывание очагов анилино­выми красителями, в окружности очагов - профилактическая обработ­ка 2% салициловым, борным, камфорным спиртами (с целью недопу­щения аутоинокуляции).

2. Глубокий фолликулит, фурункул, гидраденит. Обычно достаточно местного лечения, витаминотерапии и общего УФО. Если имеются об­щие нарушения или глубокие пустулы локализуются на лице, назнача­ют антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, макролиды, тетрациклины. Кожу вокруг очагов дезинфици­руют спиртовыми растворами, эфиром, бензином, волос извлекают и накладывают лепешку ихтиола, после вскрытия очага - повязки с ги­пертоническим раствором, а после очищения язвы - мазевая терапия (белая и желтая ртутные мази, мазь Вишневского, тетрациклиновая, ле-вомицетиновая, эритромициновая и т.д.) Сухое тепло, УВЧ, иногда хи­рургическое вмешательство.

3. Карбункул. Практически всегда назначается системная антибио-тикотерапия, при бурном течении - широкий крестообразный разрез. В остальном принцип лечения тот же, что и при фурункуле.

СТРЕПТОДЕРМИИ

(импетиго)

Характеризуются поверхностным поражением гладкой кожи, скла­док и наклонностью к распространению по поверхности. Придатки ко­жи (фолликулы, потовые железы) не поражаются. Чаще болеют женщи­ны и особенно дети, для которых стрептодермия является высококонта­гиозной.

Первичным морфологическим элементом является фликтена - тонко­стенный пузырь, расположенный под роговым слоем, наполненный се-розно-мутным содержимым и полусферической формы. Фликтена возни­кает на фоне небольшого эритематозного пятна, часто на месте травми­рования кожи расчесами. Эволюция каждого пузырька происходит в те­чении 5—7 дней. Тонкая, дряблая покрышка быстро вскрывается, содер­жимое ссыхается в тонкую серозную или серозно-гнойную корочку. В результате просачивания эксудата корки становятся слоистые, рыхлые, желтоватого цвета. После их отпадения обнажается эрозия, в последствии эпителизирующаяся с образованием нестойкой эритемы. Рубцовых изменений и атрофии не наблюдается. Излюбленная локализация - руки, лицо, туловище. Распространенные формы могут сопровождаться поли­аденитом, субфебрилитетом, изменениями со стороны крови.

Смешанное стрепто-стафилококковое импетиго называют вульгар­ным импетиго. В этом случае кроме типичных импетигинозных тол­стых корок на коже будут определяться явления стафилодермии (ости-офолликулиты, фолликулиты).

Различают следующие клинические разновидности стрептококково­го импетиго.

1. Буллёзное импетиго. Чаще развивается у женщин и детей. Из­любленная локализация - тыл кистей, стоп, реже кожа голеней. Появля­ются единичные, размером от 1 см до куриного яйца пузыри с серозно-мутным содержимым и напряженной покрышкой. Толстая покрышка пузырей обуславливает их довольно длительную сохранность. После вскрытия их образуются покрытые тонкими корочками эрозии, по пе­риферии видны обрывки покрышки пузыря.

2. Щелевидное импетиго (ангулярный стоматит, заеды). Для этой формы характерны быстровскрывающиеся фликтены, локализующиеся в углах рта, основании крыльев носа, наружных углов глазных щелей. Вследствии мацерации образуются щелевидные трещины, медовые кор­ки быстро отпадают, заболевание сопровождается чувством зуда, болез­ненностью. Иногда заболевание приобретает хронический характер, особенно при кариесе, гиповитаминозе, глистной инвазии, кандидозе, диабете, гастрите и т.д. Является заразной формой импетиго, передаю­щейся при поцелуях, через полотенце, общую посуду, зубные щетки.

3. Простой лишай (сухая стрептодермия). Развивается, как прави­ло, у детей на открытых участках кожи (лицо, руки). Вызывается мало­патогенным стрептококком. На коже в области щек, вокруг рта, редко на конечностях появляются пятна округлой формы, розового или белого цвета, покрытые отрубевидными чешуйками, отчего пятно приобретает бело-серый цвет. Заболевание отличается вялым течением, склонно к рецидивам. Обычно сочетается с щелевидным импетиго.

4. Импетиго ногтевых валиков (турнеоль). В области ногтевых ва­ликов возникают фликтены, после вскрытия которых образуются под­ковообразные эрозии. Развитию заболевания способствует нарушение целостности эпидермиса при обкусывании ногтей, отрывании заусенец. Пораженная фаланга отечна, болезненна, возможен лимфангоит и лим­фаденит. При хроническом течении кожа валика синюшно-розового цвета, инфильтрирована, по периферии - бахромка отслаивающего эпи­дермиса. Из-под валика периодически выделяется капля гноя. Ногтевая пластинка деформируется, становится тусклой (ониходистрофия).

5. Интертригинозиая стрептодермия (стрептококковая опре­лость). Чаще развивается у лиц с избыточным весом, больных диабе­том, у пастозных детей. Фликтены возникают на соприкасающихся поверхностях крупных складок (под молочными железами, в межъягодич­ной, пахово-бедренной складках, за ушами и т.д.), быстро сливаются между собой, а после вскрытия покрышки образуют обширные эрози-рованные мокнущие поверхности ярко-розового цвета с резко фестон­чатыми границами и бордюром отслаивающегося эпидермиса. В глуби­не складок нередки болезненные трещины. Субъективно - зуд.

6. Папулёзное сифилоподобное импетиго (папуло-эрозивная стрептодемия). Называют также пеленочным дерматитом, поскольку развивается у детей первого года жизни, реже позже. Предрасполагаю­щим фактором является раздражение кожи амиаком мочи, особенно у детей страдающих рахитом. Поражение кожи ягодиц, бедер, промежности и гениталий определяется в виде слегка плотных папул сине-крас­ного цвета, размером с горошину, четко отграниченных от здоровой ко­жи и напоминающих папулы вторичного периода сифилиса. На их по­верхности возникают быстровскрывающиеся фликтены с образованием эрозий. Эрозия по своим размерам меньше папулы.

7. Острая диффузная стрептодермия. Чаще встречается у взрос­лых на верхних и нижних конечностях, чему способствует травматиза-ция, нарушение трофики. Фликтены склонны к периферическому рос­ту, слиянию с образованием сплошных массивных эрозированных уча­стков, окаймленных венчиком отслаивающегося рогового слоя. Отмеча­ются выраженные явления отека и гиперемии, обильное диффузное мокнутие и участки покрытые серозными корочками. Диффузная стрептодермия осложняется лимфаденитами и лимфангоитами, сенсе-билизацией и возможным развитием микробной экземы.

8. Вульгарная эктима. Возможно является язвенной формой стреп-тодермии или смешанной инфекцией (стрепто-стафилодермия). Возни­кает после перенесенных инфекционных или общих тяжелых заболе­ваний. Пузырь располагается под эпидермисом, а воспалительный про­цесс в дерме заканчивается распадом ткани. Очаги обычно единичные и локализуются на нижних конечностях, реже на туловище. Начинается с появления крупной пустулы, размером до лесного ореха и располо­женной на инфильтрированном и гиперемированном основании. Пус­тула вскрывается, серозно-гнойная жидкость ссыхается в грязно-корич­невую корку, покрывающую язву. Язва малоболезненная, с отвесными краями, дно покрыто некротическими массами. Рубцевание происходит в течении нескольких недель.