Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич. Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Генерализованный рубромикоз. Начинается на фоне поражения кистей и стоп. Факторами, способными генерализировать инфекцию являются: длительное применение антибиотиков, цитостатиков, корти-костероидов, патология внутренних органов и эндокринной системы. Обычно протекает в виде поверхностной формы, когда на коже туловища и конечностей возникают эритематозно-сквамозные очаги кольцевидной формы с возвышающимся гиперемированным бордюром. При глубокой форме высыпания локализуются на конечностях, образуя узлы и фигуры. В тяжелых случаях очаги сливаются и поражают все кожные покровы (руброфитийная эритродермия). ТРИХОМИКОЗЫ. Трихофитии - заболевания кожи, вызываемые многочисленными грибами — трихофитонами. Свое название они получили за особую склонность поражать волосы. Поражая волосы, трихофитон может находится внутри волоса, густо набивая спорами его корковый слой, располагаясь тяжами по длине волоса. Не входя в прямой контакт со стенками фолликула, этот гриб не вызывает воспалительной реакции окружающей ткани. Этот вид гриба носит название Trichophyton endotrix (внутри волоса). Когда гриб располагается снаружи волоса, то пронизывая эпителий фолликула, он вызывает ответную воспалительную реакцию (Trichophyton ectotrix). Существуют грибы, обладающие свойствами обеих групп. Главным источником трихофитии у человека являются больные люди, вещи, с которыми они соприкасались и пораженные трихофитией животные (лошади, крупный рогатый скот, свиньи, мыши, птицы и домашние животные). Различают поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагно-ительную трихофитию. Поверхностная трихофития. Заболевание встречается главным образом у детей до 13—15 лет. Возбудитель - трихофитон эндотрикс (фиолетовый или кратериформный). На волосистой части головы появляются рассеянные шелушащиеся пятна розового цвета, усеянные мелкими пузырьками (величина пятен до 10—15 коп. монеты). После того как грибок прорастет в волосы, они теряют эластичность, делаются ломкими и обламываются или на уровне кожи или на высоте 2—3 мм. В то же время в очагах присутствуют здоровые волосы. Обломки волос серповидно изогнуты, похожи на запятые и легко удаляются. Это объясняется тем, что пораженный волос не в состоянии пробуравить чешуйки, ломается и растет по линии наименьшего сопротивления. На гладкой коже поверхностная трихофития выглядит в виде округлых эритематоз-ных очагов с четкими валикообразными краями из корочек, пузырьков, пустул. В центре пятна бледнее. Без лечения течение длительное, годами, но в период полового созревания обычно наблюдается самопроизвольное излечение. Хроническая трихофития. Возбудитель тот же. Болеют дети старшего возраста и взрослые женщины. У ряда девочек с вегетодистония-ми, эндокринными дисфункциями, тиреотоксикозом самопроизвольного излечения поверхностной формы в пубертатный период не происходит и развивается хроническая трихофития. Проявляется небольшими, нерезко отграниченными шелушащимися очагами обломанных на уровне кожи волос, чаще в затылочной области. Воспалительная реакция практически отсутствует, субъективных ощущений нет. Обломанные волосы выглядят в виде черных точек (старое название «черноточечная трихофития»). Заболевание длится годами и десятилетиями, такие взрослые женщины представляют эпидемиологическую опасность для детей в плане заражения поверхностной трихофитией. Часто вовлекается гладкая кожа, главным образом на кистях, предплечьях, стопах, голенях, ягодицах. Здесь появляются едва заметные розово-фиолетовые пятна величиной с 1 руб. монету и покрытые чешуйками. У 30% больных поражаются ногтевые пластинки с выраженной деформацией, подногтевым гиперкератозом. Глубокая (инфильтративно-нагноительная) трихофития. Заболевание встречается главным образом среди сельского населения. Заражение происходит от лошадей, рогатого скота, собак, крыс, мышей, куз-. .нечиков; возбудители обнаруживаются в почве, на растениях и т.д. Вызывается зоофильным трихофитоном, располагающимся снаружи волоса и вызывающего бурную воспалительную реакцию с абсцедировани-ем. Волосистая часть головы поражается чаще у детей, у взрослых - область усов, бороды, а также на любом другом месте, где есть длинные или пушковые волосы. Клиническая картина характеризуется образованием единичных глубоко инфильтрированных очагов (бляшек), возвышающихся над уровнем кожи и покрытых гнойными корками. Поверхность бляшек синюшно-красного цвета, в центре каждого очага - абсцесс с разрушением фолликула. При надавливании на очаг из каждого волосяного фолликула выделяется капелька гноя (симптом «сита» или «пчелиных сот»). Волосы быстро выпадают. Ближайшие лимфаузлы увеличиваются в размерах, становятся болезненными при пальпации. Процесс протекает бурно, с явлениями интоксикации, субфебрилитетом. Без лечения отмечается самопроизвольное излечение через 1,5-2 месяца с формированием стойкой рубцовой алопеции (выпадения волос). Микроспория. Это заболевание длительное время не выделялось в качестве самостоятельной формы из группы трихофитии. Известный французский миколог Сабуро доказал, что заболевание вызывается возбудителем, который отличается от трихофитонов очень мелкими спорами, заразителен не только для детей, но и для кошек и собак. Вызывается двумя видами возбудителей - антропофильным и зооантропофиль-ным. Носителем антропофильного гриба являются больные люди. Но в настоящее время наиболее распространен зооантропофильный гриб -Microsporum canis, носителями которого чаще являются кошки, особенно котята, собаки, лисы. Инкубационный период при зоофильной микроспории равен 5—7 дней, а при антропофильной - 4—6 недель. Обычно поражение локализуются на волосистой части головы, часто на гладкой коже, ногти не поражаются. Волосистая часть поражается исключительно у детей в возрасте от года до наступления половой зрелости. Редко наблюдается глубокая микроспория, протекающая по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии. На волосистой части головы появляются единичные крупные очаги до 2—5 см в диаметре с четкими границами, покрытые отрубевидными серо-белыми чешуйками. Волосы в пределах очага тотально обломаны (как бы подстрижены — отсюда бытовое название «стригущий лишай») на высоте 3—8 мм. Обломки волос покрыты чехлами, состоящими из спор гриба. В окружности «материнского» очага - мелкие отсевы, образующиеся вследствие аутоинокуляции (самозаражения). Поражение гладкой кожи характеризуется красноватыми пятнами с четкими границами и валикообразно приподнятыми краями. Валик образован пузырьками, пустулами, серозно-гнойными корочками. Центр очага более бледной окраски и как бы западает. В результате аутоинокуляции в центре появляются новые кольцевидные очаги (симптом «ирис» или «кольцо в кольце»). Также могут поражаться пушковые волосы. Иногда, в условиях оказания неквалифицированной медпомощи или в её отсутствии, наблюдаются множественные очаги поражения. Под моим наблюдением находилась семья беженцев, обратившаяся с жалобами на выпадение волос у 6-летнего сына. При осмотре: волосы тотально обломаны, сохранившись местами по краю роста. Кожа покрыта рыхлыми, слоистыми чешуйками. На гладкой коже туловища и конечностей - множественные (всего 36) округлые очаги с центральным «западением» и шелушением. При осмотре матери выявлено поражение гладкой кожи (всего 24 очага размером до 4 см.). При культуральном исследованиии выявлен Microsporum canis. Фавус (парша). «Уходящая» инфекция с очень медленным течением, проявляющееся в раннем детстве и продолжающееся долгие годы. Заболевание отличается малой контагиозностью и неопределенным инкубационным периодом (от 2 недель до года). Заболевают преимущественно ослабленные, астенизированные, гипотрофичные дети, а также перенесшие тяжелые инфекционные заболевания. Возбудитель - трихо-фитон Шонлейни (ахорион). Основным морфологическим элементом фавуса является фавозный щиток (скутула). Эти своеобразные элементы имеют округлую форму и блюдцеобразное вдавление в центре и представляет собой чистую культуру гриба. Скутулы имеют желто-бурую окраску, отличаются сухостью и плотностью. Достигнув размеров чечевицы, скутула растрескивается, крошится и распыляется по поверхности кожи. Волосы теряют свой блеск, становятся тусклые, безжизненные, напоминают пыльный парик, легко ломаются. При этом от очагов поражения исходит своеобразный «амбарный» или «мышиный» запах. Постепенно выпадают все волосы. К атипичным формам относят импетигинозную и сквамозную разновидности. Импетигинозная форма. Не является результатом присоединения вторичной инфекции, а представляет собой своеобразную реакцию кожи на внедрение грибов. Характеризуется появлением немногочисленных, но массивных желтоватых корок, возникающих из фолликулярных пустул, похожих на импетиго, но более сухих. Сквамозная форма. Протекает в виде красноватых шелушащихся участков, напоминая себорейную экзему. Поражение гладкой кожи обычно вторичное и внешне напоминает клиническую картину поражения волосистой части головы, протекающее по типу трех перечисленных выше разновидностей. Возможно поражение ногтевых пластин в виде их деформации. Описывают фавозные пневмонии, менингиты, поражение ЖКТ, костей. КАНДИДОЗЫ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ Это поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пластин и внутренних органов, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida , albicans или Monilia. Грибы этого рода не образуют спор, имеют псевдомицелий. Их в большом количестве обнаруживают на овощах, фруктах, а также на здоровой коже. Они являются факультативно патогенными, заболеванию способствуют многочисленные экзо- и эндогенные факторы, а также вирулентность возбудителя. Экзогенные факторы: — повышенная температура и влажность окружающей среды (прачки, мойщицы посуды и т.д.) — травмы кожи и слизистых — нерациональный гигиенический уход (мацерация) Эндогенные факторы: — болезни обмена (сахарный диабет, ожирение), заболевания крови (анемии, лейкозы), вегетодистонии с повышенной потливостью, тиреотоксикоз, гиповитаминозы (особенно В2, B6), дисбактериоз кишечника, общие инфекции (брюшной тиф, скарлатина, туберкулёз, рак, ВИЧ-инфекция) — физиологическая недостаточность слюноотделения и сниженная противодрожжевая активность лизоцима слюны и фунгистазы сыворотки у грудных детей — применение антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессантов Различают поверхностный кандидоз (кандидоз кожи, слизистых, онихии и паронихии) и системный кандидоз (висцеральный). Интертригинозный кандидоз (кандидоз крупных складок). Поражаются складки: межъягодичные, пахово-бедренные, подмышечные и под молочными железами. В указанной локализации имеются крупные эрозированные очаги тёмно-красного цвета с резкими фестончатыми границами и подрытым эпидермальным венчиком по периферии. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, влажная с белесоватым налётом. В окружности основного очага обычно видны отсевы в виде эритема-тозно-сквамозных пятен, везикул. Межпальцевой кандидомикоз (интердигитальный). В складке между 3 и 4 пальцами кистей развивается очаг мацерации с отёчно-эри-тематозным бордюром. Однако чаще очаг выглядит в виде ярко-красной эрозии, окружённой венчиком подрытого эпидермиса. Кандидоз гладкой кожи. Поражение может протекать в виде влажных эрозированных участков со скудным серозным отделяемым и серозными чешуйками в виде множественных мелких, дряблых везикул, папул, пустул. Кандидоз углов рта (кандидозная заеда и хейлит). На фоне симметричных эритематозно-отёчных участков в углах рта отмечается шелушение, поперечные трещины, серозно-гнойные корки, крошковатый налёт. Поражение красной каймы губ наиболее выражено в зоне Клейна (линия смыкания зубов), где видны точечние эрозии с венчиком подрытого эпителия. Генерализованный гранулёматозный кандидоз Чаще начинается в раннем детстве при врожденном снижении уровня противодрожжевых антител с поражения полости рта («молочница»), затем поражается кожа, желудочно-кишечный тракт, мочевыводя-щая система, печень, бронхи. В дальнейшем появляются множественные абсцессы. Заболевание часто заканчивается в детском возрасте кан-дидосепсисом и летальным исходом. Принципы лечения кандидозов При поражении кожи обычно достаточно местного лечения: анилиновые красители, ванночки с содой, противодрожжевые мази - левори-новая, нистатиновая, кандид, крем ламизил, микоспор, травоген и др. При упорном течении проводят общеукрепляющую терапию: препараты калия, кальция, железа, иммуноглобулин, витамины, иммуностимуляторы. При генерализованном гранулёматрзном кандидозе и реже при распространённом кандидозе кожи и слизистых используют системные антимикотики: нистатин, леворил, микосист, ламизил, низорал, орунгал, дифлюкан, амфотерицин В. Глубокие микозы Представляют собой тяжелые поражения кожи и внутренних органов, вызываемые грибами. Кокцидиоидоз и гистоплазмоз контагиозны и вызывают тяжелейшее поражение внутренних органов и поэтому их относят к опасным инфекциям. Хромомикоз, споротрихоз, аспергилёз вызываются условно-патогенными грибами у лиц со сниженной реактивностью. Заражение происходит ингаляционным путём (из почвы) и при травмах кожи. Бластомикоз (североамериканский). При этой форме появляются очаги нагноения, абсцедирования и гранулёмообразования в коже, подкожной клетчатке, лёгких и других внутренних органах. Хромомикоз. В коже образуются бугорки (гранулёмы). Внутренние органы (печень, мозг) поражаются редко. Актиномикоз. Традиционно относят к глубоким микозам, хотя возбудитель - бактерии актиномицеты. Характеризуется гранулёматозным гнойным упорным поражением кожи и внутренних органов с образованием плотных малоболезненных инфильтратов, абсцессов и длительно не заживающих свищей. Принципы лечения: амфотерицин В, микосист, низорал, нистатин, препараты йода, витамины, ламизил, сульфоны. Принципы диагностики грибковых заболеваний 1. Клиническая картина. 2. Микроскопический метод (исследование соскоба с гладкой кожи, ногтевых пластин, обрывков пузыря, волос). Материал предварительно обрабатывается щелочью для растворения рогового слоя или кутикулы волоса. 3. Культуральный метод (посев на питательную среду Сабуро). 4. Люминесцентный инструментальный метод. Используют люминесцентную лампу с фильтром Вуда, импрегнированного солями металлов. При освещении очагов в темной комнате отмечаются следующие цвета свечения кожи в очагах: — отрубевидный лишай - красновато-коричневое — эритразма - кораллово-красное — микроспория - изумрудно-зеленое («кошачий глаз») — фавус - бледно-серебристое — трихофития - свечение отсутствует 5. Клинические пробы (проба Бальцера с йодом, феномен стружки Бенье или скрытого шелушения при отрубевидном лишае и др.). Принципы лечения микозов волосистой части головы 1. При поражении волосистой части головы или распространенном поражении гладкой кожи применяют системные антимикотики. Используют гризеофульвин-форте из расчета 15—16мг на 1 кг веса, запивая ложкой растительного масла, поскольку гризеофульвин жирорастворим. Подобную суточную дозу принимают до первого отрицательного анализа на грибы, с этого периода назначают эту же дозу через день, после 3-х отрицательных анализах — 2 раза в неделю. Средняя продолжительность лечения при микроспории от 6 до 10 недель, при трихофитии и фавусе - 5—6 недель. Из других антимикотиков применяют орунгал (пульс-терапия), тербизил, ламизил. 2. Местное лечение применяют параллельно: смазывание очагов 2-5% раствором йода, 10% серной мазью, мазью Вилькинсона. Для большей эффективности и сокращения сроков лечения волосы в очаге эпи-лируют (удаляют). 3. При инфильтративно-нагноительной форме трихофитии или микроспории применяют повязки с гипертоническим раствором или примочки с 2% раствором борной кислоты, 0,1% этакридина, 0,02% фура-циллина. После стихания островоспалительных явлений - фунгицид-ные средства (10—15% серно-дегтярная мазь, мазь Вилькинсона и др.). онихомикозы. Принципы лечения Поражение ногтевых пластинок отмечается у 18% населения Земли. При наличии онихомикозов по сравнению со здоровыми людьми в 4 раза чаще встречается непереносимость лекарственных средств, что говорит о высоком уровне сенсебилизации, в 3 раза чаще развиваются аллер-годерматозы. При заболевании одного из членов семьи близкие родственники заболевают в 80% случаев. Однако, для развития поражения ногтевых пластины необходимо нарушение микроциркуляции. Так, при при исскуственном заражении добровольцев на фоне травмы ногтя, онихоми-коз развился только у 24%, но затем произошло самоизлечение у всех. Лечение При поражении не более 30—50% ногтевой пластинки (дистальной части) можно ограничиться назначением антимикотических лаков. Лак «Батрафен» наносят на ногтевую пла'стинку ежедневно на срок до 6 месяцев, лак «Лоцерил» используют 2 раза в неделю также до 6 месяцев. Однако эффективность лаков является недостаточной и многие больные нуждаются в назначении системных антимикотиков (ламизил, орунгал, дифлюкан, флюкостат, микосист). Орунгал применяют в виде пульс-терапии (2 капсулы х 2 раза в день в течении недели). Затем делают перерыв в 3 недели, вновь недельный прием, опять 3 недели перерыв и последний недельный приём. Тербизил, ламизил принимают ежедневно по 1 таблетке в течении 3 месяцев. Для повышения эффективности рекомендуется удаление ногтевой пластинки (хирургически или с помощью кератолитических мазей или лаков) с последующей обработкой местными антимикотическими средствами. Для профилактики рецидивов рекомендуется обработка обуви фор-мидроном или формалином, пудрой батрафен. № 3. ПИОДЕРМИЯ Гнойничковые болезни кожи (пиодермии) занимают первое место среди всех дерматозов по распространенности и составляют около 15% всей заболеваемости с утратой трудоспособности. Удельный вес пиодермии среди других дерматозов в детском возрасте составляет от 30 до 60%. К группе пиодермии относят заболевания, которые возникают обычно в результате экзогенного внедрения в кожу пиогенных (гноеродных) кокков . Они могут возникать как первично, так и вторично в качестве осложнений других, чаще зудящих дерматозов, сопровождающихся механическим повреждением и нарушением целостности кожи. |