Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич. Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)

• Название: Родин Алексей Юрьевич Клиническая дерматология (курс лекций)
• Дата: 23.12.2022
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: Клиническая дерматология Родин Алексей Юрьевич.doc
• Тип: Курс лекций; #860405
• страница: 2 из 13

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ

Первичные элементы. Элементы сыпи, появившиеся впервые, на неизменённой коже.

Различают инфильтративно-пролиферативные и эксудативные пер­вичные элементы.

К первым относят: пятно, папулу, бугорок, узел. К эксудативным — волдырь, пузырёк, пузырь, гнойничёк.

Пятно. Ограниченное изменение цвета кожи, обусловленное отло­жением или отсутствием пигмента (пигментные пятна — веснушки, ви-тилиго, лейкодерма и т.д.), ограниченным расширением сосудов кожи (сосудистые пятна — розеола, эритема), выходом форменных элемен­тов крови за пределы сосудов (геморрагические пятна — кровоизлия­ния), искуственным введением пигмента (татуировки).

Папула (узелок). Первичный инфильтративно-пролиферативный элемент, залегающий в эпидермисе или между эпидермисом и дермой. Эволюция — рассасывание бесследно или с образованием вторичного пигментного пятна (псориаз, дерматиты, красный плоский лишай и др.)

Бугорок. Пролиферативный элемент (размер до горошины), залега­ющий в сетчатом слое дермы. Эволюция — некротизация с образовани­ем язвы и в дальнейшем рубца или рассасывание с формированием рубцовой атрофии кожи (бугорковый сифилид, лейшманиоз, лепра, вульгарная (туберкулёзная) волчанка).

Узел. Пролиферативный элемент (размер от горошины до кулака и более), залегающий в подкожно-жировой клетчатке. Эволюция анало­гична бугорковой (панникулит, индуративная эритема и др.).

ЭКСУДАТИВНЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ Волдырь. Ограниченный отёк эпидермиса и сосочкового слоя дер­мы (укусы насекомых, крапивница и т.д.). Существует от нескольких минут до нескольких дней, исчезает бесследно.

Пузырёк. Полостной элемент, размером до нескольких миллимет­ров, имеющий покрышку, дно и эксудат. При вскрытии образуется эро­зия (дерматиты, экзема и т.д.). Пузырь. Отличается от предыдущего элемента размером (от 0,5 см до десятка и более см) и гистологическим механизмом формирования (см. выше). Наблюдаются при пузырчатке, дерматозе Дюринга, поздней кожной порфирии и т.д.

Пустула (гнойничёк). Первичный полостной элемент с гнойным эксудатом. Может быть поверхностным (образование пустулы в подроговом слое эпидермиса — стрептококковая фликтена) или глубоким — фолликулярным (остиофолликулиты, фолликулиты, фурункулы и т.д.). Поверхностный элемент разрешается бесследно или с образованием ко­рок, глубокий — язвы и рубца.

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Образуются при эволюции из первичных морфологических элемен­тов.

1. Вторичное пигментное пятно. Является исходом папул, эрозий, геморрагии и т.д.

2. Чешуйка. Отторгающаяся роговая пластинка. В зависимости от размера обуславливает определенный вид шелушения: отрубевидное, пластинчатое, крупнопластинчатое (листовидное).

3. Корка. Представляет собой ссохшийся эксудат полостных эле­ментов или эрозивно-язвенных дефектов. В связи с этим корки могут быть гнойными, серозными или геморрагическими.

4. Ссадина (экскориация). Линейный дефект кожи вследствие ме­ханического травмирования, в том числе расчесами. В зависимости от глубины травмирования исходом экскориаций могут быть образование рубцов или бесследное исчезновение. Элемент характерен для зудящих дерматозов (чесотка, атопический дерматит, кожный зуд и т.д.)

5. Трещина. Представляет собой линейный дефект кожи, образовав­шийся вследствие потери эластичности кожи на фоне сухости (ихтиоз, хроническая экзема и т.д.) или на фоне мацерации (микоз стоп, канди-доз складок, доброкачественная пузырчатка Хейли-Хейли и т.д.).

6. Эрозия. Дефект кожи в пределах эпидермиса, возникающий на месте полостных элементов (пузырёк, пузырь) или механического трав­мирования на фоне мацерации (мокнущие эрозивные папулы вторично­го периода сифилиса, сифилоподобное папулёзное импетиго и т.д.). Эволюция - бесследное исчезновение или формирование временного вторичного пигментного пятна.

7. Язва. Дефект кожи в пределах дермы или подкожно-жировой клетчатки. Образуется в результате вскрытия глубоких пустул (фурун­кул, карбункул, эктима и т.д.) или в результате некроза глубоких проли-феративных первичных элементов (бугорки, узлы - третичный сифи­лис, лепра, туберкулёзная волчанка и т.д.). Исход - рубец.

8. Рубец. Вновь образующаяся соединительная ткань, замещающая глубокий дефект кожи (как правило, язвенный). В зависимости от соот­ношения к поверхности здоровой кожи различают нормотрофические рубцы (не возвышающиеся над уровнем кожи), атрофические (запада­ющие), гипертрофические (келлоидные - возвышающиеся).

9. Вегетация. Разрастание эпидермиса и сосочкового слоя дермы (плюс-ткань) вследствие раздражения эрозивных участков или при дер­матозах вирусной природы. Наблюдается при бородавках, вегетирую-щей пузырчатке, кондиломах и т.д.

10. Лихенификация. Огрубение, утолщение всех слоев кожи, раз­вивающееся вследствие длительного механического травмирования расчесами (нейродермит) или повышенного ороговения (ихтиоз, бо­лезнь Дарье и т.д.).
№2 ГРИБКОВЫЕ БОЛЕЗНИ

Собирательное название «микозы». Грибы, подобно животным и растениям представляют самостоятельное гигантское царство органи­ческого мира, занимая между ними промежуточное положение. По на­личию мочевины в обмене веществ, хитина в оболочке, запасного гли­когена (не крахмала), они приближаются к животным. По способу пи­тания путем всасывания, а не заглатывания пищи, неограниченному росту, неподвижности, они подобны растениям. Однако грибы сущест­венно отличаются от растений. Они бесхлорофильные гетеротрофные организмы, т.е. требуют для питания готовые органические вещества. Они лишены способности использовать солнечную энергию, не могут превращать углекислый газ, воду, минеральные вещества в органичес­кую массу собственного тела. Грибы по способу питания полностью зависят от органических веществ, образованных растениями или жи­вотными. Грибы состоят из мицелия - тонких ветвящихся нитей. Если мицелию ничего не препятствует, он распространяется от исходной тон­ки лучеобразно, во все стороны.

Грибы делятся на низшие и высшие. Низшие грибы характеризуются примитивным неклеточным строением мицелия, лишенного перего­родок и имеют микроскопические размеры, поэтому их называют мице-тами. Это дрожжи и всевозможные плесени, грибы, паразитирующие на растениях, животных и человеке.

Высшие грибы - многоклеточные (септированный мицелий), они образуют плодовые тела, состоящие из шляпок и ножек. Из описанных в настоящее время 120 тысяч видов макро- и микроскопических грибов, в качестве возбудителей заболеваний кожи и слизистых оболочек вы-ступают около 500 видов. Различают монопатогенные грибы (зоофиль-ные и антропофильные) и полипатогенные или зооантропофильные, способные вызывать заболевания у человека и животных.

Инфицирование происходит двумя путями: прямым - при контакте с почвой, растениями, больными животными или людьми и опосредо­ванным - через предметы, бывшие в употреблении у больных.

Несмотря на обилие грибов в окружающей среде, для возникнове­ния заболевания необходимы предрасполагающие факторы:

— состояние желез внутренней секреции: диабет (поражено до 35% больных), патология щитовидной, половых желез и др.

— возраст (чаще младший детский и средний взрослый возраст)

— вегетативные дисрегуляции, приводящие к повышенной потливости и изменению химизма пота, что способствует сдвигу РН водно-ли-пидной мантии в слабощелочную или нейтральную сторону

— инфекционные и хронические астенизирующие заболевания.

В структуре дерматологической патологии грибковые заболевания занимают второе место после пиодермии.

Возбудителями заболевания являются грибы дерматомицеты или дерматофиты, из которых наибольшее значение имеют роды трихофи-тон, микроспорум, эпидермофитон, ахорион (Trichophyton, Microspo-rum, EpidermophytonAchorion).

Классифицируют грибковые заболевания в зависимости от глубины и места поражения.

1. Кератомикозы (поражение только рогового слоя и кутикулы во­лоса). В эту группу относят отрубевидный лишай, узловатую трихоспо-рию и традиционно эритразму и подмышечный трихонокардиоз, вызы­ваемые бактериями.

2. Дерматомикозы (поражение всех слоев кожи и придатков) - эпи­дермофития, рубромикоз, трихофития, микроспория и фавус.

3. Кандидозы кожи и слизистых

4. Глубокие микозы с системным поражением кожи и внутренних ор­ганов (бластомикоз, хромомикоз, споротрихоз и условно - актиномикоз).

КЕРАТОМИКОЗЫ Отрубевидный или разноцветный лишай.

Это практически неконтагиозное заболевание. Попадая на кожу че­ловека, грибок долгое время может быть сапрофитом (у 15-летних гриб выявляется у 93%, однако заболевание развивается лишь у предраспо­ложенных). Чаще заболевание проявляется в возрасте от 20 до 45 лет, дети до 5 лет не болеют, женщины, по некоторым данным, болеют в два раза чаще.

Клиническая картина характеризуется появлением на коже груди, шеи, спины, реже живота мелких точечных элементов желтоватого цве­та. Это колонии грибка, приуроченные к волосяному фолликулу. С рос­том колоний точечные элементы превращаются в пятна желтовато-бу­рого цвета размером с чечевицу. Сливаясь между собой пятна приобре-тают причудливые очертания с малозаметным отрубевидным шелуше­нием. Цвет пятен — от светло-розовых до буроватых и цвета «кофе с молоком». У часто моющихся пациентов пятна мало заметны.

Субъективные ощущения обычно отсутствуют. После излечения возможны частые рецидивы, связанные с тем, что гриб паразитирует в устье пушковых волос.

На месте бывших высыпаний остаются депигментированные пятна (постпаразитарная псевдолейкодерма или ахромия), связанная с тем, что эти места не загорели летом, а также с торможением грибами функ­ции меланоцитов, вырабатывающих пигмент.

Диагностика. В качестве диагностического теста используют пробу Бальцера: при смазывании йодом пятна резко выделяются на фоне здо­ровой кожи из-за того, что разрыхленный роговой слой пораженных оча­гов впитывает больше йода. Применяют также пробу Бенье (феномен стружки) - выявляемое при поскабливании ногтем скрытое шелушение. При использовании ртутно-кварцевой лампы с фильтром Вуда отмечает­ся красновато-коричневое свечение. Методом выбора диагностики явля­ется выявление грибов в соскобе микроскопически и культурально.

Лечение. В основе лечения лежит принцип отшелушивания пора­женного рогового слоя и использование фунгицидных средств: втира­ние 5% салицилового или резорцинового спирта, 10—20% серной мази, лечение по методу Демьяновича или 20% бензилбензоатом, канестен, раствор сулемы, мази певарил, экзодерил, ламизил, микосептин, нитро-фунгин и т.д. Лечение 6—10 дней со сменой белья. В качестве профи­лактики заражения или рецидивов - обтирание 1 раз в неделю слабым раствором уксуса, водкой.

Эритразма.

Возбудитель - коринебактерия, близкая к актиномицетам, поэтому отнесение заболевания в группу микозов неправомерно, но по традиции рассматривается в числе кератомикозов.

Контагиозность заболевания очень слабая. Излюбленная локализа­ция - пахово-мошоночные складки, реже подмышечные впадины и ко­жа под молочными железами. Начинается с появления крупных (разме­ром до ладони и более) невоспалительных пятен кирпично-красного цвета с четкими фестончатыми очертаниями и небольшим отрубевидным шелушением. Течение хроническое, многолетнее с возможными рецидивами. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

Диагностика. Основывается на характерной клинической картине и использовании инструментального люминесцентного метода - появле­нии кораллово-красного свечения в лучах лампы Вуда.

Лечение. Принцип лечения тот же, что и при отрубевидном лишае, но концентрация препаратов ниже, так как роговой слой в складках тоньше. Кроме того, можно применить втирание 5% эритромициновой мази, иногда прием эритромицина внутрь в течение 5—7 дней.

Узловатая трихоспория.

Возбудитель - трихоспорон. Проявлению заболевания способствует нарушение целостности волос, смазывание их кислым молоком, мас­лом, которые являются для него питательной средой. Представляет со­бой заболевание кутикулы волоса в виде образования твердых как ка­мень узелков белого цвета (белая пьедра) или черного цвета (черная пьедра), определяемых визуально или пальпаторно.

Поражаются волосы головы, бороды, усов.

Лечение. Сбривание волос (почти всегда приводит к излечению), ежедневное мытье волос горячим раствором дихлорида ртути (1:2000).

Подмышечный трихонокардиоз.

Возбудитель - нокардии и пигментнообразующие кокки. Вследствие их жизнедеятельности волосы в подмышечных впадинах становятся ян­тарного, желтого, красного или черного цвета с повышенной ломкостью.

Лечение. Предварительное сбривание волос с обработкой дихлори-дом ртути, марганцовкой, салициловым спиртом.

ДЕРМАТОМИКОЗЫ.

Группа грибковых заболеваний, поражающих не только эпидермис и сосочковый слой дермы, но и придатки кожи (волосы, ногти).

Эпидермофития. Различают эпидермофитию крупных складок и эпидермофитию стоп. Возбудителем эпидермофитии крупных скла­док является эпидермофитон, заболевание контагиозное, поражающее кожу и иногда ногтевые пластинки. Заражение происходит в банях, пользовании чужими мочалками, полотенцами. Болеют преимущест­венно мужчины.

Излюбленной локализацией являются паховые складки, внутренняя поверхность бедер, промежность, иногда - подмышечные впадины и кожа под грудными железами. Вначале появляются в небольшом коли­честве круглые слегка возвышенные, розовые, гладкие, зудящие пятна. Они быстро увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом. Края пятен резко очерчены, валикообразно приподняты с мелкими пузырьками, эрозиями и корочками. Центр очагов западает, более бледный, а пе­риферический ободок распространяется все дальше в виде дуг, гирлянд и местами прерывается. Субъективно - зуд. Возможна экзематизация, мокнутие (старое название - eczema marginatum - окаймленная экзема). Течение хроническое.

Диагностика. Характерная клиническая картина и микроскопия чешуек с поверхности очагов.

Лечение. В острой стадии - холодные примочки с 2% борной кис­лотой, резорцином, амидопирином. При явлениях экзематизации - ан-тигистаминные препараты и гипосенсебилизация. По мере стихания островоспалительных явлений - фунгицидные средства: анилиновые красители, серно-дегтярная мазь, мазь Вилькинсона, гризеофульвино-вая мазь, микозолон, мазь и крем тридерм, крем Тербизил и т. д.

Эпидермофития стоп. Возбудитель заболевания трихофитон, по­этому отнесение в группу эпидермофитии неправомочно, но традици­онно применяют это название. Заражение происходит в банях, бассей­нах, пользовании чужой обувью.

Различают следующие клинические формы: сквамозная, интертри-гинозная, дисгидротическая. При сквамозной форме на своде стоп от­мечается нерезко выраженное шелушение. Зуд не обязателен.

При интертригинозной форме в межпальцевых промежутках 4 и 5, а также 3 и 4 пальцев возникает шелушение, трещины, мацерация, мок­нутие. Характерен зуд.

При дисгидротической форме - на подошве, своде, межпальцевых промежутках развиваются диффузные очага эритемы, многокамерные пузырьки с плотной покрышкой, просвечивающие в виде белых зерен, напоминающих рис или саго. Затем пузырьки вскрываются, образуя эрозии, мокнутие. Часто присоединяется вторичная инфекция, при этом содержимое становится гнойным, отмечается отек стопы, болезнен­ность. Более характерна односторонняя локализация.

Деление на клинические формы условно, так как одни формы пере­ходят в другие.

Постепенно происходит сенсебилизация к грибу и продуктам его жизнедеятельности, что клинически выражается в появлении эпидер-мофитидов - вторичных аллергических высыпаний в виде везикулез-ных, уртикарных, эритематозно-сквамозных элементов на кистях, голе­нях, туловище.

При эпидермофитии стоп поражаются ногтевые пластинки 1 и 5 пальцев (онихомикоз). Ногти приобретают желтовато-серый цвет, де­формируются, утолщаются, крошатся. Ногтевые пластинки кистей не поражаются.

Диагностика. Основывается на характерной клинической картине, микроскопии соскобов с очагов, обрывков пузырей и ногтевых пластин, а также посев на питательную среду Сабуро.

Лечение. Проводится в зависимости от клинической формы. При сквамозной и интертригинозной формах - отшелушивающие и фунги-цидные средства: крем Тербизил, серно-дегтярная, салицилово-дегтяр-ная пасты, анилиновые красители и т.д.

При дисгидротической эпидермофитии проводят противовоспали­тельную, гипосенсебилизирующую терапию - препараты кальция, тио­сульфат натрия, витамины, антигистаминные средства, салицилаты. В острых случаях возможно назначение невысоких доз системных кори-тикостероидов. При присоединении вторичной инфекции показаны эритромицин или сульфаниламиды (другие антибиотики активируют трихофитон). Местно для снятия островоспалительных явлений и мок-, нутия - примочки с 0,1% риванолом, 2% борной кислотой, 0,25% нит­ратом серебра, раствором перманганата калия (1: 6000). В подострой стадии - фунгицидные средства.

При осложнении грибковой инфекции бактериальной флорой для снятия острого воспаления и зуда эффективны комбинирован­ные препараты, напр., тридерм (клотримазол 1% + гентамицина сульфат 0,1 %+ бетаметазона дипропионат 0,05%)

Рубромикоз. Возбудитель - красный трихофитон, являющийся ант-ропофильным грибом с высокой агрессивностью и аллергенностью. На его долю приходится от 60 до 90% всех случаев микозов стоп. В пато­генезе важное значение отдают иммунологической недостаточности, эндокринным и неврологическим изменениям. Способен поражать пушковые волосы и ногтевые пластинки.

Клиника. Чаще поражается кожа стоп и ладоней, но нередко забо­левание наблюдается в паховых, межьягодичных складках, на коже ту­ловища. Течение хроническое, почти полностью отсутствуют субъек­тивные ощущения.

Заболевание начинается с межпальцевых промежутков всех пальцев, затем переходит на подошву. Кожа подошв и ладоней инфильтрируется, становится сухой. Кожные бороздки подчеркнуты из-за муковидного ше­лушения. У детей возможны эксудативные явления в виде везикуляции. Поражение ногтевых пластин по клинической картине не отличаются от эпидермофитийной патологии, однако поражаются все ногтевые плас­тинки кистей и стоп (при эпидермофитии - 1 и 5 пальцы стоп).