Россииское кардиологическое общество Российское научное медицинское общество терапевтов Антигипертензивная лига
 Скачать 3.62 Mb.
|
|
1 Российское кардиологическое общество Российское научное медицинское общество терапевтов Антигипертензивная лига Организация содействия развитию догоспитальной медицины «Амбулаторный Врач» Ассоциация клинических фармакологов Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации) Санкт-Петербург, 2017 Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций: Сопредседатели: Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. Члены рабочей̆ группы: Арутюнов Г.П., Бабак С.Л., Васюк Ю.А., Верткин А.Л., Драпкина О.М., Лопатин Ю.М., Петров В.И., Ткачева О.Н., Чумакова Г.А. Комитет экспертов: Баранова Е.И., Барыкина И.Н., Горбунова М.В., Гринева Е.Н., Дудинская Е.Н., Козиолова Н.А., Кондратьева Л.В., Котовская Ю.В., Малявин А.Г., Наумов А.В., Ротарь О.П., Рунихина Н.К., Саласюк А.С., Тарловская Е.И., Фомин, В.В., Фролов М.Ю., Чесникова А.И. Национальные рекомендации составлены на основании соответствующих разделов международных и национальных рекомендаций по ожирению, метаболическому синдрому, хронической болезни почек, неалкогольной жировой болезни печени, профилактике и лечению атеросклероза, артериальной гипертонии, сахарного диабета и сердечной недостаточности. Введение ____________________________________________________________________ 6 Эпидемиология ожирения_____________________________________________________ 6 Определение и классификация ________________________________________________ 7 Факторы риска _____________________________________________________________ 12 Диагностика ожирения ______________________________________________________ 12 Стратификация риска _______________________________________________________ 21 Формулировка диагноза _____________________________________________________ 24 Лечение ожирения __________________________________________________________ 24 2 Немедикаментозное лечение ________________________________________________ 26 Питание ________________________________________________________________ 26 Питьевой режим _________________________________________________________ 29 Физическая активность ____________________________________________________ 29 Психотерапия ____________________________________________________________ 30 Поведенческая терапия ____________________________________________________ 31 Косметологические методы коррекции массы жировой ткани ___________________ 32 Применение систем виртуальной реальности в терапии ожирения ________________ 32 Поддержание веса _________________________________________________________ 32 Медикаментозное лечение _________________________________________________ 33 Орлистат ________________________________________________________________ 34 Сибутрамин _____________________________________________________________ 34 Лираглутид ______________________________________________________________ 36 Хирургическое лечение ожирения __________________________________________ 38 Показания к хирургическому лечению _______________________________________ 38 Противопоказания к хирургическому лечению ожирения _______________________ 40 Предоперационное обследование пациента ___________________________________ 40 Применяемые в настоящее время виды оперативных вмешательств при ожирении _______________________________________________________________ 42 Особенности анестезии при ожирении _______________________________________ 43 Ожирение и ассоциированные заболевания _____________________________________ 45 Ожирение и нарушения углеводного обмена _________________________________ 45 Сахароснижающие препараты ______________________________________________ 48 Сахарный диабет 1-го типа и избыточный вес _________________________________ 56 Ожирение и артериальная гипертензия ______________________________________ 57 Ожирение и дислипидемии _________________________________________________ 63 Ожирение и ишемическая болезнь сердца ____________________________________ 70 Ожирение и сердечная недостаточность _____________________________________ 73 Заболевания, связанные с нарушением обмена половых гормонов ______________ 74 Менопаузальное ожирение _________________________________________________ 74 Ожирение и СПКЯ _______________________________________________________ 75 Ожирение, андрогенный дефицит и эректильная дисфункция ___________________ 76 Ожирение и обструктивное апноэ сна _______________________________________ 79 Синдром ожирения — гиповентиляции ______________________________________ 83 Ожирение и обструктивные заболевания легких ______________________________ 85 Поражение почек при ожирении ____________________________________________ 86 Ожирение и дизурические расстройства _____________________________________ 89 Ожирение, гиперурикемия и подагра ________________________________________ 91 Ожирение и ревматоидный артрит __________________________________________ 93 НАЖБП и ожирение _______________________________________________________ 94 Ожирение и ГЭРБ ________________________________________________________ 100 Метаболический синдром и ожирение ______________________________________ 101 Ожирение как фактор риска развития и прогрессирования остеоартроза ______ 102 3 Ожирение в пожилом и старческом возрасте ________________________________ 104 Ожирение в онкологии ___________________________________________________ 105 Ожирение и психоэмоциональные расстройства _____________________________ 107 Комплексное ведение ожирения как заболевания _______________________________ 109 АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТА С ОЖИРЕНИЕМ _________________________ 110 ПРИЛОЖЕНИЯ ____________________________________________________________ 112 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ AHI — индекс апное-гипопное HbA1c — гликированный гемоглобин SCORE — Шкала оценки суммарного сердечно-сосудистого риска (Systematic Coronary Risk Evaluation) АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АЛТ — аланинаминотрансфераза АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АСТ — аспарагинаминотрансфераза ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1 ГСПГ — глобулин, связывающий половые стероиды ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМТ — индекс массы тела ИР — инсулинорезистентность ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности МС — метаболический синдром НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени НГН — нарушенная гликемия натощак НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе ОАК — общий анализ крови ОБ — окружность бедер ОТ — окружность талии 4 ОХС — общий холестерин ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест СД — сахарный диабет СОАС — синдром обструктивного апноэ сна ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания СПКЯ — синдром поликистозных яичников ТГ — триглицериды ТТГ — тиреотропный гормон УЗИ — ультразвуковое исследование ФР — факторы риска ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭКГ — электрокардиография 5 Национальные клинические рекомендации составлены на основании соответствующих разделов международных и национальных рекомендаций [*] по ожирению, профилактике и лечению атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД), метаболического синдрома (МС) группой российских ученых и специалистов в различных областях клинической медицины, занимающихся лечением пациентов с ожирением. Все разделы рекомендаций основаны на данных научной литературы, проанализированных экспертами с позиций доказательной медицины. Вся представленная в рекомендациях информация оценивалась в соответствии с общепринятыми уровнями доказательности. *(AACE/ACE[1], ESC [2], American Society of Clinical Oncology [3], Spanish Society for the Study of Obesity and the Spanish Society of Medical Oncology [4], AACE/TOS/ASMBS [5], NICE [6], VA/DoD [7], American Society of Bariatric Physicians [8], Canadian Task Force on Preventive Health Care [9], Australian National Health and Medical Research Council [10], РАЭ [11]. Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций Таблица 1 Классы рекомендаций Классы рекомендаций Определение Предлагаемая формулировка Класс I Доказано, что данный вид лечения или диагностики полезен и эффективен Рекомендуется/ показан Класс II Существуют противоречивые доказательства или мнения о пользе /эффективности данного вида лечения или диагностики Класс IIa Преобладают доказательства/мнения, свидетельствующие о пользе/эффективности Целесообразно применять Класс IIb Существующие доказательства/мнения в меньшей степени подтверждают пользу/эффективность данного вида лечения Можно применять Класс III Доказано или достигнуто соглашение, что данный вид лечения или диагностики не полезен/не эффективен, а в некоторых случаях может быть вреден Не рекомендуется 6 Таблица 2 Уровни доказательности Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета анализов Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупного нерандомизированного исследования Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры Введение Основной целью национальных междисциплинарных рекомендаций является внедрение в клиническую практику ключевых подходов к профилактике, диагностике и лечению ожирения, прогнозированию сердечно-сосудистого риска, а также принципов эффективной и безопасной терапии больных с ожирением и сопутствующий патологией. В данных рекомендациях определены основные термины и понятия, используемые у пациентов с ожирением, представлены наиболее обоснованные с точки зрения доказательной медицины и применения в практической деятельности методы клинической, функциональной и лабораторной диагностики, стратификации риска и выбора медикаментозной терапии при ожирении и сопутствующей ему патологии. Настоящие рекомендации посвящены ожирению, обусловленному избыточным поступлением энергетических ресурсов ( первичное, алиментарно-конституциональное ) и не касаются вопросов ожирения, обусловленного наследственной, эндокринной и иной патологией (вторичное, симптоматическое) и ожирения в детском возрасте. Рекомендации являются не только обобщением принятых в мире подходов к решению проблемы ожирения и сопутствующей ему патологии, но и адаптацией накопленного международного опыта к условиям отечественного здравоохранения. Рекомендации предназначены для широкого круга врачей различных специальностей: терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, эндокринологов, хирургов, гинекологов, урологов, диетологов. Эпидемиология ожирения В настоящее время ожирение стало одной из наиболее важных медико-социальных проблем в мире в связи с его высокой распространенностью и существенными затратами на преодоление его последствий. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в Российской Федерации составляют 59,2% и 24,1% соответственно [12]. По данным 7 доклада ООН, в 2013 году Российская Федерация занимала 19-е место среди всех стран мира по распространенности ожирения, отставая от возглавлявших список Мексики и США на 8%. По данным многоцентрового (11 регионов РФ) наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) с участием 25 224 человек в возрасте 25–64 года распространенность ожирения в популяции составила 29,7% [13]. За последние три десятилетия распространенность избыточной массы тела и ожирения в мире выросла почти на 30–50% среди взрослых и детей соответственно. Сегодня ожирение рассматривается не только как важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа (по данным Всемирной организации здравоохранения, избыточная масса тела и ожирение предопределяют развитие до 44–57% всех случаев сахарного диабета 2-го типа, 17–23% случаев ишемической болезни сердца, 17% — артериальной гипертензии, 30% — желчнокаменной болезни, 14% — остеоартрита, 11% — злокачественных новообразований [14; 15]), но и нарушения репродуктивной функции и повышенного риска развития онкологических заболеваний [16; 17]. В целом ожирение по экспертным оценкам приводит к увеличению риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности в результате онкологических заболеваний в 2 раза [18; 19]. Определение и классификация Ожирение — это х роническое мультифакторное гетерогенное заболевание , проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания. В настоящее время существуют различные классификации ожирения [20]. Предлагаемая классификация позволяет провести стратификацию пациентов по риску осложнений ожирения, кардиометаболическому риску с использованием простых методов антропометрического и клинического обследования, оценивать метаболический фенотип ожирения и эффективность проводимого лечения, в результате которого может измениться стадия заболевания. Представляется целесообразным, сохранив оценку ИМТ по ВОЗ, дополнить его оценкой фенотипа ожирения и кардиометаболического риска (Таблица 3). 8 Таблица 3 Классификация ожирения Степень ожирения ИМТ, кг/м 2 ОТ/ОБ Метаболический фенотип Нормальный вес < 25 ≤ 0,9 (муж) ≤ 0,85 (жен) МЗФ* > 0,9 (муж) > 0,85 (жен) МНЗФ** Избыточный вес 25–29,9 ≤ 0,9 (муж) ≤ 0,85 (жен) МЗФ > 0,9 (муж) > 0,85 (жен) МНЗФ Ожирение, степень 1 30–34,9 ≤ 0,9 (муж) ≤ 0,85 (жен) МЗФ > 0,9 (муж) > 0,85 (жен) МНЗФ Ожирение, степень 2 35–39,9 ≤ 0,9 (муж) ≤ 0,85 (жен) МЗФ > 0,9 (муж) > 0,85 (жен) МНЗФ Ожирение, степень 3 ≥ 40 ≤ 0,9 (муж) ≤ 0,85 (жен) МЗФ > 0,9 (муж) > 0,85 (жен) МНЗФ МЗФ — метаболически здоровый фенотип МНЗФ — метаболически нездоровый фенотип 9 В настоящее время активно обсуждается целесообразность выделения группы пациентов с «метаболически здоровым ожирением» («метаболически доброкачественное», «метаболически нормальное», «метаболически защищенное», «инсулинчувствительное», «неосложненное» ожирение, «ожирение без факторов сердечно-сосудистого риска»). Результаты ряда крупных эпидемиологических исследований [21; 22] показали, что не у всех лиц с ожирением имеются выраженные метаболические нарушения. Так, в 10–40% случаев имеют место нормальные показатели углеводного обмена, липидного профиля, артериального давления, в то же время у 10–27% лиц с нормальной массой тела выявляются инсулинорезистентность и дислипидемия. К группе «метаболически здорового ожирения», как правило, относят лиц, имеющих помимо ожирения не более одного дополнительного ассоциированного патологического состояния [23] на фоне нормальной чувствительности тканей к инсулину. Необходимо подчеркнуть, что термин «метаболически здоровое ожирение» используется исключительно в отношении факторов кардиометаболического риска. Для выделения лиц с метаболически здоровым ожирением и метаболически нездоровых лиц с нормальной массой тела целесообразно ориентироваться на фенотипы ожирения (Таблица 4). Таблица 4 Фенотипы ожирения ИМТ в норме МЗФ ИМТ >25 кг/м 2 МЗФ ИМТ в норме МНЗФ ИМТ >25 кг/м 2 МНЗФ Кардиометаболи ческий риск ОТ/ОБ ≤ 0,9 (муж) ≤ 0,85 (жен) ≤ 0,9 (муж) ≤ 0,85 (жен) > 0,9 (муж) > 0,85 (жен) > 0,9 (муж) > 0,85 (жен) Мышечная масса Норма N ↓ ↓↓ Жировая масса Норма ↑ Подкожный жир преобладает над висцеральным ↑↑ ↑↑↑ Висцеральный жир преобладает над подкожным Индекс ИВО* 1 ↑ ↑↑ ↑↑↑ HOMA-IR <2,52 < 2,52 > 2,52 > 2,52 СРБ <3 мг / л <3 мг / л > 3 мг / л > 3 мг / л Глюкоза крови натощак < 5,6 ммоль / л <5,6 ммоль / л ≥ 5,6 ммоль / л ≥ 5,6 ммоль / л Триглицериды <1,70 ммоль / л <1,70 ммоль / л ≥ 1,70 ммоль / л ≥ 1,70 ммоль / л 10 ЛПВП Мужчины >1,04 ммоль / л Женщины > 1,30 ммоль / л Мужчины > 1,04 ммоль / л Женщины > 1,30 ммоль / л Мужчины < 1,04 ммоль / л Женщины < 1,30 ммоль / л Мужчины < 1,04 ммоль / л Женщины < 1,30 ммоль / л Повышение артериального давления < 130/85 мм рт. ст. <130/85 мм рт. ст. ≥ 130/85 мм рт. ст. ≥ 130/85 мм рт. ст. *Индекс висцерального ожирения (Visceral Adiposity Index, VAI) — см. Приложение 1. Целый ряд метаболических и гемодинамических нарушений, а также патология многих органов и систем часто ассоциированы с ожирением. В настоящее время нет четкой позиции, являются ли эти состояния его осложнением либо они представляют собой сопутствующие заболевания, возникновение и прогрессирование которых усугубляется наличием ожирения. В данном документе предполагается рассматривать эти состояния как ассоциированные (сопутствующие) заболевания (Таблица 5). |