Россииское кардиологическое общество Российское научное медицинское общество терапевтов Антигипертензивная лига
 Скачать 3.62 Mb.
|
|
Нет значимых ограничений подвижности: оценка выполнения плана физической активности врачом; оценка необходимости использования специальных приспособлений. Ограниченная подвижность, пациент способен самостоятельно ходить: ходьба; плавание/аквааэробика; упражнения с утяжелителями; оценка необходимости специальных приспособлений. Неспособные самостоятельно ходить пациенты: занятия сидя; нагрузка на верхние конечности; плавание/аквааэробика; упражнения с утяжелителями; составление плана физической активности. При работе с этими пациентами важны постановка четких целей и оценка необходимости использования специальных приспособлений [63]. Целесообразно использовать «пирамиду физической активности», позволяющую наглядно объяснить пациенту его цели модификации уровня физической активности ( Приложение 10 ). Психотерапия 31 У пациентов с ожирением отсутствие стойкого эффекта от проводимого лечения часто связано с их низкой приверженностью к лечебным рекомендациям. Для пациентов обязательно ведение дневника питания, изменения веса и физической активности. Перед началом терапии (особенно медикаментозной) целесообразно оценить потенциальную готовность пациента к выполнению рекомендаций ( Приложение 11 ) лечению, которая должна оцениваться у всех пациентов исходно и в процессе терапии. Эффективность участия больного в лечении зависит от мотивации и навыков самоконтроля, поэтому поведенческая терапия (мотивационное обучение больных) должна проводиться у всех пациентов и предполагает участие психотерапевтов и клинических психологов [62; 64–65]. Интернет предлагает новые инструменты влияния на пациента и техническое обеспечение для образовательных программ, в перспективе обладая достаточным потенциалом их реализации по более низкой цене, по сравнению с традиционными способами поведенческой и образовательной терапии. Увеличение потери веса в рамках этих программах связано с увеличением частоты самоконтроля и включения дистанционного в режиме онлайн участия лечащего врача [66]. В настоящее время происходит накопление доказательств эффективности этого нового подхода. Вместе с тем подобные программы имеют ограничения, связанные с компьютерной грамотностью и доступом к Интернету у участников [67]. Поведенческая терапия Поведенческая терапия — это изменение особенностей поведения, которые способствуют чрезмерному потреблению пищи, неправильному питанию, сидячему образу жизни. Хотя этот подход дает хорошие результаты, он является сложным и трудоемким [68]. Осуществление изменений начинается с детальной оценки повседневной деятельности пациента. После этого определяют мероприятия, обстоятельства и действия, которые способствуют потреблению пищи. Затем специалист-психотерапевт разрабатывает индивидуальный план для конкретного пациента. Необходимо долгосрочное наблюдение специалиста для постоянного поддержания достигнутых успехов [69; 70]. Помимо этого, особое внимание следует обращать на качество сна пациента. Достаточная продолжительность сна благотворно влияет на жировой обмен, тогда как недостаток сна ограничивает способность организма перерабатывать энергетические ресурсы и регулировать массу жировой ткани [71]. Оптимальная продолжительность сна 32 для взрослого человека от 7 до 8 часов. Меньшая (<6 ч) или большая продолжительность сна (> 9 ч) повышает риск увеличения массы тела. Лечение синдрома обструктивного апноэ сна, если он присутствует, также помогает в снижении веса. Косметологические методы коррекции массы жировой ткани Существует большое количество инвазивных (липосакция) и неинвазивных (криолиполиз, радиочастотное воздействие, инфракрасное облучение, мезотерапия, инъекции фосфатидилхолина, УЗ воздействие, ударно-волновая терапия и т. д.) косметологических процедур, разработанных для локального уменьшения количества подкожного жира. Поскольку их эффективность в плане снижения веса и влияния на показатели углеводного, липидного обмена и воспаление в долгосрочной перспективе сопоставимы с эффектом от модификации пищевого поведения, в рутинной практике использование методов для лечения ожирения не рекомендуется, но при этом они могут использоваться по своему основному косметологическому назначению [72; 73]. Применение систем виртуальной реальности в терапии ожирения. Вмешательства на основе виртуальной реальности, как правило, сочетают воздействие сред виртуальной реальности и когнитивной терапии [74]. На сегодняшний день разработано несколько приложений для использования виртуальной реальности в сочетании с традиционными методами лечения, эффективность которых была продемонстрирована в ряде крупных исследований [75]. Использование систем виртуальной реальности позволяет воздействовать как на поведенческий аспект терапии, так и на изменение представлений о собственном теле (аллоцентрической блокировке ожирения) [76]. Невозможность его коррекции многие исследователи рассматривают в качестве одной из основных причин неудач программ по снижению массы тела и побочных эффектов при попытке контроля веса (пищевые расстройства, злоупотребление слабительными и мочегонными средствами), обусловленных негативным опытом тела [75]. Поддержание веса Наибольший эффект поддержания достигнутой потери веса наблюдается у пациентов при соблюдении следующих условий: - самоконтроль веса; 33 - соблюдение низкожировой диеты; - ежедневная физическая активность не менее 60 мин; - минимальная продолжительность «сидячего» времяпровождения; - потребление большего количества пищи в домашних условиях. Данные рандомизированных исследований показывают, что ограничение калорийности, самоконтроль и обучение более важны, чем какой-либо конкретный состав питания. Кроме того, даже при последующем наборе массы тела положительный эффект снижения массы тела на провоспалительные маркеры и биохимические показатели сохраняется в течение длительного времени [77]. Потеря веса вследствие модификации режима питания может привести к повышению уровня гормонов, которые повышают аппетит. После уменьшения веса циркулирующие уровни этих гормонов не снижаются до исходного уровня, поэтому необходимы долгосрочные стратегии модификации массы тела для предотвращения рецидивов [78]. Медикаментозное лечение Применение лекарственных средств для коррекции веса показано при неэффективности немедикаментозных методов (снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения) следующим категориям пациентов [79]: лицам с ИМТ ≥ 30 без сопутствующих факторов риска ожирения; пациентам с ИМТ ≥ 27 и сопутствующими факторами риска ожирения (артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом (СД) типа 2, СОАС и т.д.). Основные принципы фармакотерапии ожирения [2; 80; 81]: препараты должны быть дополнением к изменению образа жизни; не существует идеального препарата, подходящего всем пациентам; эффективными средствами для уменьшения массы тела считаются те, с помощью которых можно добиться снижения исходного веса не менее чем на 5% в год; медикаментозное лечение ожирения проводится в течение длительного времени; если пациент не снижает вес как минимум на 5% через 12 недель лечения, препарат должен быть либо отменен, либо изменена доза или режим приема; 34 не рекомендуется использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметологических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения. В настоящее время для медикаментозного лечения ожирения в РФ согласно инструкциям по применению разрешены орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз), сибутрамин (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью), сибутранмин+целлюлоза (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью в сочетании с микрокристаллической целлюлозой, которая обеспечивает энтеросорбирующее и дезинтоксикационное действие), лираглутид (агонист ГПП-1) [82]. Орлистат. Производное лейцина, ингибирует желудочно-кишечные липазы, что на 30% уменьшает всасывание триглицеридов в кишечнике. Может применяться в течение длительного времени. Эффективность сохраняется на всем протяжении приема препарата. Степень безопасности сравнима с плацебо. Не имеет неблагоприятных сердечно- сосудистых эффектов. Препарат в дозе 60 мг 3 раза в сутки относится к безрецептурным препаратам, а в дозе 120 мг 3 раза в сутки — к препаратам, отпускаемым по рецепту. При приеме орлистата в дозе 120 мг 3 раза в сутки процент пациентов, которые достигли клинически значимой (≥5%) потери веса за 1 год, варьируется от 35 до 73%. По данным мета анализа средняя потеря веса при приеме орлистата составляет 2,9 кг [83]. Прием орлистата в дозе 120 мг 3 раза в сутки снижает риск развития ССО и сопровождается улучшением показателей ОХ и ЛПНП, глюкозы, АД [84]. Данные исследования XENDOS (3305 пациентов, терапия орлистатом в течение 4 лет в дозе 120 мг 3 р/сутки) выявили потерю массы тела в течение 4 лет на 2,7 кг (≈2,4% от начальной массы тела) больше, чем в группе плацебо, и значительное снижение риска развития СД 2-го типа с 9,0% в группе плацебо до 6,2% [85]. Прием орлистата в дозе 60 мг 3 раза в сутки приводит к потере массы тела на 2,5 кг больше по сравнению с плацебо в течение 12 месяцев [86;87]. Побочные эффекты: размягчение стула, жировые выделения из ануса, диарея, снижение всасывания жирорастворимых витаминов, синдром мальабсорбции. Эти неблагоприятные последствия могут снизить комплаентность пациентов или привести к прекращению приема препарата. Побочные явления могут быть уменьшены путем совместного применения волоконно-содержащих БАД [88]. Сибутрамин. Препарат центрального действия, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Вследствие такого двойного эффекта достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, увеличивается расход энергии в 35 результате усиления термогенеза. Не может применяться более 1 года. После прекращения приема происходит быстрое восстановление массы тела [89]. Препарат эффективен в дозе 10–15 мг/сутки и малоэффективен в дозе 5 мг/сутки. По данным мета анализа среднее снижение веса на терапии сибутрамином составляет 4.2 кг [90]. Наибольшая эффективность наблюдается в течение первых 1–3 месяцев терапии с последующим ее снижением. В исследовании STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance) снижение веса в группе принимавших препарат в течение 2 лет составило в среднем 10,2 кг (против 4,5 кг в группе плацебо). Был выявлен достоверный антиатерогенный эффект сибутрамина: уровень ТГ снизился на 19%, а уровень ЛПВП повысился на 21% [91]. Согласно анализу данных 15355 пациентов, получающих сибутрамин в Великобритании, потеря веса составляла около 1,28 кг в месяц (1,26–1,30) за первые 4 месяца, затем эффективность снижалась. При дальнейшем наблюдении показано незначительное превышение исходной массы тела через три года после окончания приема препарата [89]. Побочные эффекты: может обуславливать повышение АД и ЧСС, возникновение аритмий, ксеростомию, анорексию, запор, головную боль. В первые дни приема часто наблюдаются бессонница и раздражительность, существует угроза остановки сердца. Препарат запрещен к применению в Европе и США после опубликования результатов исследования SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Morbidity/Mortality Outcomes Study in Overweight or Obese Subjects at Risk of a Cardiovascular Event), посвященного изучению связи между снижением массы тела при долгосрочной фармакотерапии ожирения сибутрамином и сердечно-сосудистыми исходами (сердечно-сосудистая смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт). В исследование были включены 10 744 пациента старше 55 лет с высоким СС риском. Результаты исследования SCOUT показали, что длительная терапия сибутрамином у пожилых пациентов с избыточным весом и ожирением с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями приводила к повышению на 16% относительного риска развития несмертельного инфаркта миокарда и несмертельного инсульта, но не риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений или любой другой причины. При этом между группами лечения — основной и плацебо — не наблюдалось разницы в риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или смерти от других причин. Кроме этого, было выявлено повышение АД у пациентов, у которых не было снижения веса или оно было минимальным [92]. В России было проведено 2 исследования, изучавших эффективность сибутрамина у пациентов с ожирением («Весна» и «Примавера»). Эти исследования, включавшие более 100 000 пациентов, продемонстрировали эффективность и безопасность применения 36 сибутрамина при его назначении целевой аудитории (т.е. пациентам, не имеющим противопоказаний) [93; 94]. Лираглутид — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, имеющий 97% гомологичности с человеческим ГПП-1, который связывается и активирует рецепторы ГПП-1 у человека. Лираглутид снижает массу тела и уменьшает жировую ткань при помощи механизмов, вызывающих уменьшение чувства голода и снижение расхода энергии. Он действует как гормон насыщения, снижая аппетит и объем потребляемой пищи Препарат был первоначально разработан для терапии СД 2-го типа и зарегистрирован в РФ для терапии СД 2-го типа в дозе 0,6–1,8 мг/сут. Однако данные мета анализов показали способность препарата снижать массу тела в среднем на 5,8 кг или 6% от исходной массы тела за год [95–98]. В клинической программе SCALE об изучении применения лекарственного средства лираглутид в дозе 3 мг при ожирении принял участие 3731 пациент. В нем использование препарата лираглутид позволило достичь значительно большего снижения веса, чем плацебо, при его применении в комбинации с диетой и физическими упражнениями в течение 56 недель лечения. В ходе исследования у больных с исходной средней массой тела около 106 кг и индексом массы тела 37 кг/м 2 при применении лираглутида в дозе 3 мг и 1,8 мг масса тела снизилась на 6 и 5%, соответственно, а при применении плацебо — только на 2%. Количество пациентов, у которых масса тела снизилась как минимум на 5 и 10%, в группе лираглутида 3 мг составило 50 и 22%, в группе лираглутида 1,8 мг — 35 и 13%, а в группе плацебо — 13 и 4% соответственно. За 12 недель наблюдения после отмены лираглутида у больных выявлено незначительное повышение массы тела [95; 99–100]. Помимо этого, у пациентов с СД 2-го типа для лираглутида показана способность снижать риск основных нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти результаты были получены в многоцентровом международном исследовании «Эффекты и действие лираглутида при диабете: изучение результатов в области сердечно- сосудистых конечных точек — Долгосрочное исследование» (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results — A Long Term Evaluation, акроним LEADER) [101]. Исследование было начато в 2010 г.; в его рамках в течение 5 лет наблюдались 9340 взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и высоким риском кардиоваскулярных осложнений. Участники были рандомизированы на группы, которые 37 наряду со стандартным лечением получали лираглутид или плацебо. Медиана продолжительности наблюдения составила 3,8 года. Первичная конечная точка определялась как комбинация смерти от сердечно- сосудистых заболеваний, первого нефатального инфаркта миокарда или первого нефатального инсульта. Для всех этих компонентов первичной конечной точки удалось достигнуть и критериев не меньшей эффективности, и критериев большей эффективности [102]. Так, число пациентов, у которых развились первичные исходы, соответствующие определению первичной конечной точки, было меньше в группе лираглутида (608 из 4668 пациентов [13,0%]), чем в группе плацебо (694 из 4672 пациентов [14,9%]) (отношение рисков 0,87; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,78–0,97; P < 0,001 для доказательства гипотезы о том, что лираглутид по крайней мере не уступает плацебо; P = 0,01 для доказательства преимущества). В группе лираглутида меньше пациентов умерло по причинам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (219 пациентов [4,7%]), чем в группе плацебо (278 пациентов [6,0%]) (отношение рисков 0,78; 95% ДИ: 0,66–0,93; P = 0,007). Общая смертность в группе лираглутида (умер 381 пациент [8,2%]) была ниже, чем в группе плацебо (447 [9,6%]) (отношение рисков 0,85; 95% ДИ: 0,74–0,97; P = 0,02). Частота случаев инфаркта миокарда без смертельного исхода, инсульта без смертельного исхода и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в группе лираглутида была незначительно ниже, чем в группе плацебо. Профиль безопасности препарата вполне соответствовал более ранним исследованиям с лираглутидом. Терапию лираглутидом при ожирении начинают с дозы 0,6 мг/сут в виде подкожных инъекций. Затем каждую неделю дозу увеличивают на 0,6 мг/сут до 3,0 мг/сут. При развитии побочных эффектов, например, тошноты, следует приостановить эскалацию дозы до их исчезновения [2]. Побочным эффектом препарата является развитие у части больных тошноты и рвоты на фоне приема, чаще в начале терапии. Кроме того, существуют данные о возможной связи приема препарата с развитием панкреатита [103; 104]. Противопоказанием для использования препарата является наличие у пациента в анамнезе или в настоящее время медуллярного рака ЩЖ, множественной эндокринной неоплазии второго типа МЭН синдрома 2-го типа [2]. Таким образом, алгоритм медикаментозного лечения ожирения можно представить следующим образом (Рис. 3) [79]: 38 Рис. 3. Алгоритм медикаментозной терапии ожирения Хирургическое лечение ожирения Показания к хирургическому лечению Хирургическое лечение может проводиться при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий (недостаточное снижение массы тела, повторный набор массы тела после лечения, недостаточная компенсация сопутствующей патологии) у лиц в возрасте 18–60 лет и [105–110]: • ИМТ > 40 кг/м 2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний); • ИМТ > 35 кг/м 2 и наличие тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела (IIА). Наличие сопутствующих заболеваний не является противопоказанием к бариатрической хирургии. Однако состояние больного должно быть стабилизировано и он должен получать адекватное лечение до операции. Сопутствующие заболевания, положительное влияние на которые было доказано после проведения хирургического лечения ожирения (Таблица 10): o обструктивное апноэ сна; 39 o сахарный диабет 2-го типа; o АГ; o ХСН; o периферические отеки; o дыхательная недостаточность; o бронхиальная астма; o дислипидемия; o ГЭРБ; o псевдотуморозные состояния; o операционный риск; o тромбоэмболические состояния; o остеоартроз; o недержание мочи. Существуют также доказательства улучшения качества жизни и репродуктивной функции после оперативного вмешательства, а также свидетельства того, что хирургическое лечение, проведенное по надлежащим показаниям, может существенно снизить риск макрососудистых осложнений (например, инфаркта миокарда), инсульта, ампутации, связанных с ожирением злокачественных опухолей и предрасположенность к инфекции, грыжам и варикозному расширению вен [111]. Кроме того, хирургическое лечение, помимо влияния на метаболические осложнения, связанные с ожирением, оказывает положительное воздействие на повышенное внутрибрюшное давление в условиях выраженного ожирения (ИМТ ≥ 50 кг/м 2 ) [112]. Повышение внутрибрюшного давления при ожирении играет важную роль в развитии ассоциированных с ожирением осложнений (таких, как псевдотуморозные состояния ГМ, нарушения кровоснабжения нижних конечностей, язвы и дерматиты, тромбофлебит, ГЭРБ, ГПОД, гипертония, нефротический синдром) [113–115]. |