К осложнениям и заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:
нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН) или их сочетание (любая из трех позиций характеризует состояние предиабета)
сахарный диабет 2-го типа
артериальная гипертензия
гипертриглицеридемия/дислипидемия
синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
остеоартрит
стрессовое недержание мочи
гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
ограничение мобильности и социальной адаптации
психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация
11
Таблица 5
Определение степени тяжести заболеваний, ассоциированных с ожирением *
Предиабет и СД 2-го типа
Степень
0
(нет)
Степень 1
(умеренной тяжести)
Степень 2
(тяжелое)
Нет ФР, ассоциированных с ИР
(ОТ,
АД,
ЛПВП,
ТГ,
глюкоза натощак)
Эквивалентно кардиометаболическому риску
0 1
или
2
ФР
(ОТ,
АД,
ЛВПВ,
ТГ;
кардиометаболический риск
1)
Предиабет или СД 2-го типа (кардиометаболический риск
2–4)
АГ
Степень
0
(нет)
Степень 1
(умеренной тяжести)
Степень 2
(тяжелое)
АД
<130/85
мм рт.ст.
АД
≥130/85
мм рт.ст.
при отсутствии других факторов риска
Целевое АД не достигнуто на терапии гипотензивными препаратами
АД
≥130/85
мм рт.ст.
у пациентов высокого риска
:
Кардиометаболический риск
2–4,
курение, ХСН
Гипертриглицеридемия/Дислипидемия
Степень 0
(нет)
Степень 1
(умеренной тяжести)
Степень 2
(тяжелое)
ТГ < 1,7 ммоль/л и ЛПВП ≥ 1,0 ммоль/л для мужчин и ≥ 1,3 ммоль/л для женщин
ТГ 1,7–4,49 ммоль/л и/или ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и <
1,3 ммоль/л для женщин при отсутствии других ФР
ТГ ≥ 4,5 ммоль/л при отсутствии других факторов риска
ТГ ≥ 1,7 ммоль/л и ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,3 ммоль/л для женщин у пациентов высокого риска: кардиометаболический риск 2–4
СОАС
Степень 0
(нет)
Степень 1
(умеренной тяжести)
Степень 2
(тяжелое)
Нет симптомов, индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) < 5
ИАГ 5–29 при отсутствии или слабой выраженности симптомов
ИАГ ≥ 30; ИАГ 5–29 с выраженной симптоматикой и/или клиническими последствиями
НАЖБП
Степень 0
(нет)
Степень 1
(умеренной тяжести)
Степень 2
(тяжелое)
Нет стеатоза
Есть стеатоз при отсутствии признаков воспаления или фиброза
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
СПКЯ
Степень 0
(нет)
Степень 1
(умеренной тяжести)
Степень 2
(тяжелое)
Несоответствие критериям СПКЯ,
отсутствие СПКЯ
1
или
2
ФР
(ОТ,
АД,
ЛВПВ,
ТГ;
кардиометаболический риск
1) и нет бесплодия/ановуляции бесплодие/ановуляция олигоменоррея;
меноррагия;
предиабет/СД 2-го типа
(кардиометаболический риск 2–4)
Остеоартрит
Степень 0
(нет)
Степень 1
(умеренной тяжести)
Степень 2
(тяжелое)
Нет симптомов и изменений при визуализации
Симптомы умеренной тяжести и функциональное ухудшение
(напр., по валидированным опросникам)
и/или анатомические изменения умеренной тяжести
Средние-тяжелые симптомы и функциональное ухудшение
(напр., по валидированным опросникам)
и/или выраженные анатомические изменения сустава;
эндопротезирование в анамнезе
12
Дизурические расстройстваСтепень 0
(нет)
Степень 1
(умеренной тяжести)
Степень 2
(тяжелое)
Нет симптомов и/или нормальная уродинамика
Умеренной тяжести симптомы
Тяжелая симптоматика
ГЭРБСтепень
0
(нет)
Степень 1
(умеренной тяжести)
Степень 2
(тяжелое)
Нет симтомов или положительных данных визуализирующих исследований
Симптоматика умеренной тяжести
Выраженная симптоматика;
эрозивный эзофагит,
пищевод Баррета
(если не наблюдается прогрессивного снижения массы тела )
Нарушения подвижностиСтепень
0
(нет), степень 1
(умеренной тяжести), степень 2
(тяжелое)
Психологические расстройства/стигматизацияСтепень 0
(нет),
степень 1
(умеренной тяжести),
с тепень 2
(тяжелое)
Другие осложнения**Степень тяжести заболеваний, приведенных в таблице, может уменьшаться при снижении веса. Помимо этого, снижение веса способно оказывать положительный эффект на: степень выраженности внутричерепной гипертензии / псевдотуморозных состояний; первичную
профилактику рака у лиц с высоким риском; вторичную профилактику рака молочной железы; хроническую сердечную недостаточность; бесплодие, не связанное с синдромом поликистозных яичников; андрогенный дефицит/гипогонадизм; сексуальную функцию, связанную с механическим аспектом полового акта; эректильную дисфункцию; боль в спине; венозный застой и отек нижних конечностей; тромбофлебит; тромбоз глубоких вен; язвенную болезнь желудка; риск матери/плода при беременности; улучшение риска операции и анестезии; хронические заболевания легких, включая астму; подагру; хронические заболевания почек / нефропротекция; низкое качество жизни.
Факторы риска К ожирению приводит дисбаланс между потребляемой и расходуемой энергией, в основе которого лежат нарушения метаболизма, генетическая предрасположенность (на
35–80% зависит от 32 ключевых генов), нарушение поведенческих реакций и влияние внешних факторов. Согласно данным ВОЗ [24], идентифицированы 82 фактора окружающей среды и образа жизни, способствующие развитию ожирения. Персистенция факторов риска на любой стадии заболевания определяет скорость его прогрессирования и тяжесть осложнений, и поэтому необходима коррекция факторов риска.
Диагностика ожирения Норма процентного содержания жировой ткани у здоровых мужчин составляет около 15–20%, у женщин — 25–30% [25]. Процентное содержание жировой ткани может быть косвенно оценено с помощью уравнения Deurenberg:
% жировой массы = 1,2 (ИМТ) + 0,23 (возраст) — 10,8 (пол) — 5,4, где возраст — число полных лет, а пол — коэффициент, равный 1 для мужчин и 0 для женщин [26]. Это уравнение имеет стандартную погрешность 4% и учитывает
13 приблизительно 80% всей массы жировой ткани в организме. Несмотря на эти ограничения, некоторые авторы предлагают внести процент жировой ткани в дефиниции ожирения.
Процентное содержание жировой ткани более 25% у мужчин расценивается как ожирение, показатели 21–25% являются пограничными. У женщин соответствующие показатели составляют 33% и 31–33%.
Для постановки диагноза:
«Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов» (по МКБ Х Е 66.0) необходимо исключить ожирение, связанное с наследственной, эндокринной и иной патологией (вторичное, симптоматическое)
(
Приложение 1
Индекс висцерального ожирения [533–536] ИВО (VAI) — показатель «функции висцеральной жировой ткани» и чувствительности к инсулину, его увеличение в значительной степени связано с повышением кардиоваскулярного риска.
Расчет ИВО:
Мужчины: ИВО(VAI) = (ОТ / 39,68 + (1,88 × ИМТ)) × (ТГ/1.03) × (1,31/ЛПВП)
Женщины: ИВО(VAI) = (ОТ/36.58 + (1,89 × ИМТ)) × (ТГ/0,81) × (1,52/ЛПВП)
VAI = 1 для здоровых пациентов с нормальным ИМТ,
распределением жировой массы, уровнями ЛПВП и ТГ.
Повозрастные показатели ИВО, при превышении которых сердечно-сосудистый риск резко возрастает: <30 лет — 2,52 30–42 лет — 2,23 42–52 года — 1,92 52–66 лет — 1,93
> 66 лет — 2,00
Приложение 2) (Рисунок 1).
14
Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики разных форм ожирения
1. Повышенный аппетит, жажда — периодически, нарушения сна, симпатоадреналовые или вагоинсулярные кризы, заканчивающиеся полиурией, периодические повышения температуры тела
Нет
Есть
Гипоталамическое ожирение
Алиментарно-конституциональное, эндокринно-обменное ожирение
2. Диффузный цианоз, сонливость, потливость, симптомы дыхательной недостаточности
2. Наличие симптомов гипотиреоза
Есть
Есть
Нет
Нет
Синдром Пиквика
Ожирение по типу
Иценко–Кушинга, болезни Барракера–
Симмондса, адипозогенитальной дистрофии
Гипотиреоидное ожирение
Гипогенитальное, алиментарно- конституциональное, гиперинсулярное ожирение
3. Багрово-красные стрии, гирсутизм, артериальная гипертензия
3. Частые гипогликемические состояния
Есть
Нет
Есть
Нет
Кушингоидное ожирение
Адипозогенитальная дисторфия, болезнь
Барракера–Симмондса
Гипогенитальное, надпочечниковое, алиментарно- конституциональное, кушингоидное ожирение
Гиперинсулярное ожирение
(определение уровня глюкозы крови при гипогликемических реакциях)
15
Диагноз ожирения и дальнейшее ведение пациента основывается на данных опроса, внешнего осмотра, физикального, лабораторного и инструментального обследования.
При опросе уточняются время возникновения ожирения, динамика изменений веса, наличие ожирения у родственников, образ жизни, физическая активность, режим и характер питания (
объем употребляемой пищи и ее состав; частота приемов пищи; время вечернего приема пищи и его состав; частота различного рода застолий)
, эффективность предшествующей терапии (
I. Алгоритм обследования женщин с ожирением для исключения СПКЯ 1. Анамнез и оценка жалоб больной
- нарушение менструального цикла (олигоменорея менее 9 месяцев в год, аменорея)
- ановуляторное бесплодие
- андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, алопеция, акне)
2. Оценка ИМТ и ОТ
3. Гинекологический осмотр
4. Исследование гормонального спектра на 3–5-й день спонтанного или индуцированного
(на фоне аменореи) менструального цикла: ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол
(Э2), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С), 17-оксипрогестерона (17-ОП), СССГ
5. Исследование биохимического спектра крови: ГПН, липидный спектр, ИРИ натощак
6. УЗИ органов малого таза: увеличение объема яичников более 9 мл, утолщение и уплотнение белочной оболочки, наличие по периферии более 8 фолликулярных кист диаметром 6–10 мм, возможна гиперплазия эндометрия
II. Алгоритм обследования больных с ожирением для исключения гиперкортицизма 1. Данные физикального обследования: центральное ожирение, худые конечности, лунообразное лицо с багровым румянцем, отложение жировой ткани над ключицами и над лопатками («бычий горб»), истончение кожи, кровоточивость, фиолетовые стрии на коже груди, живота, бедер, слабость проксимальных групп мышц, АГ, отеки, застойная сердечная недостаточность
2. Остеопороз и переломы,
нарушения менструального цикла, дисфункция половых желез, плохое заживление ран, повышенная частота инфекций
3. Психические нарушения: раздражительность, депрессия, эмоциональная лабильность, расстройства сна
4. Гиперпигментация в околососковой области, складок ладоней и послеоперационных швов характерна для эктопической опухолевой секреции АКТГ
5. Для дифференциальной диагностики проводят короткую супрессивную пробу с дексаметазоном. В 23:00 больной принимает 1 мг дексаметазона, а в 8 утра следующего дня натощак исследуют кровь для определения кортизола в сыворотке. У здоровых продукция
АКТГ, кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) и кортизола подавляется. При любой форме гиперкортицизма продукция кортизола не снижается (остается выше 5 мкг%)
6. Надежный диагностический признак истинного синдрома Кушинга — повышение уровня свободного кортизола в суточной моче более чем в 3 раза от нормы. При меньшем увеличении суточной экскреции свободного кортизола требуются дополнительные исследования в условиях специализированного эндокринологического отделения опытным эндокринологом
III. Алгоритм обследования больных с ожирением для исключения гипотиреоза 16 1. Данные анамнеза: тиреоидэктомия, радиойодтерапия, хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото), реже — подострый тиреоидит, наружное облучение шеи
2. Лекарственный анамнез: прием амиодарона, препаратов лития, интерферона, антитиреоидные средства
3. Частые симптомы гипотиреоза (неспецифические): непереносимость холода, сухость кожи, слабость, запоры, боли в суставах, выпадение волос, запоры, нарушения менструального цикла, снижение памяти, сонливость
4. Физикальные данные (частые признаки): АГ (повышение ДАД), брадикардия, желтоватый цвет лица, периорбитальные отеки, синдром запястного канала, замедление глубоких сухожильных рефлексов, снижение температуры тела, умеренная мышечная слабость, медлительность в движениях
5. Лабораторные показатели: повышение ТТГ, снижение свободного Т4, в ОАК нормо- или гипохромная анемия, дислипидемия (IIa или IIb по Фридериксену)
IV. Алгоритм обследования больных с ожирением для исключения гиперпролактинемии 1. Особенности клинических проявлений: нарушение менструального цикла и галакторея, снижение либидо и потенции, эректильная дисфункция, гинекомастия, бесплодие
2. Психоэмоциональные расстройства: астения, нарушение памяти, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность, склонность к депрессии, психовегетативные реакции
3. При пролактинсекретирующих опухолях гипофиза наблюдается более выраженная степень ожирения (2–3-й ст.)
4. Лабораторные показатели: атерогенная дислипидемия, повышение пролактина (100 нг/мл и выше)
5. Осмотр окулиста (поля зрения, глазное дно)
6. МРТ головного мозга
V. Алгоритм обследования больных для исключения гипоталамического генеза ожирения 1. Особенности клиники: быстрое увеличение массы тела у лиц молодого возраста, связь ожирения с перенесенной инфекцией (вирусный энцефалит), травмой, опухолью церебральных структур, общесоматической инфекцией (ангина, хронический тонзиллит, ревматизм, корь, паротит, скарлатина); головные боли, повышение АД, расстройства сна
(чаще бессонница), нарушение потоотделения, вегетативные кризы, склонность к симпатоадреналовым реакциям
2. Характер ожирения: отложение жира в области груди, живота (в виде фартука), ягодиц, бедер
3. Трофические изменения кожи: сухость, полосы растяжения (стрии) белые или розовые, угревая сыпь
4. Сочетание ожирения с различными эндокринными нарушениями (снижением
функции половых желез, вторичным гиперкортицизмом, нарушением углеводного, водно-солевого обмена)
5. Осмотр невролога
6. В зависимости от типа гормональных нарушений выделяют следующие нозологии:
-
Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Бабинского–Фрелиха): ожирение, гипофункция половых желез в детском возрасте или у подростков, гипогенитализм, часто отставание в росте
- синдром Лоренса–Муна–Бидля: ожирение, пигментный ретинит, задержка роста, дебильность, костные аномалии (деформация костей черепа, грудной клетки, полидактилия, синдактилия), врожденный порок сердца
- синдром Морганьи–Стюарта–Мореля (диабет «бородатых женщин»): ожирение у женщин зрелого возраста, вирилизация, высокая гипертензия, гиперостоз (утолщение) внутренней пластинки лобной и затылочной кости черепа, сахарный диабет
17
- пубертатный базофилизм: ожирение, розовые полосы растяжения, гипертензия, асимметрия АД, высокий рост, ускорение физического и полового развития, дифференцировка скелета, отсутствие остеопороза, более высокое содержание АКТГ и кортизола в плазме и некоторое повышение экскреции 17-ОКС с мочой, нормальный суточный ритм секреции кортизола, положительная реакция на введение малых доз дексаметазона
Приложение
3
).
Поскольку почти 30% пациентов, страдающих ожирением, имеют нарушения пищевого поведения, их необходимо выявлять при сборе анамнеза. Переедание, булимия, отсутствие чувства насыщения, зацикленность на питании, синдром ночной еды и другие аномальные привычки питания должны быть определены при первичном осмотре и обследовании пациента, так как управление этими привычками имеет важное значение для успеха любой программы контроля веса.
В ходе внешнего осмотра определяют тип распределения жировой ткани. П
о преимущественному месту отложения жира различают ожирение:
висцеральное (центральное или андроидное, с отложением жировой ткани в области груди, живота), которое более характерно для мужчин и связано с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. При этом типе соотношение окружности талии к окружности бедер больше 1,0;
периферическое (ягодично-бедренное или гиноидное), которое чаще встречается у женщин и, как правило, сопряжено с заболеваниями позвоночника, суставов;
смешанное (промежуточное — относительно равномерное распределение жировой ткани).
У всех лиц с подозрением на ожирение или при его наличии должны быть измерены
АД, рост, вес, оценены ИМТ, окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ), рассчитано соотношение ОТ/ОБ.
Стандарт минимального обследования больного с ожирением включает в себя:
- осмотр эндокринолога
- осмотр диетолога
− исследование липидного спектра крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ)
− исследование глюкозы крови натощак, ПГТТ
− исследование HbA1c
− исследование АЛТ, АСТ, ГГТ
− исследование мочевой кислоты
− исследование креатинина
− регистрация ЭКГ.
18
При общем осмотре пациентов следует обращать внимание на симптомы возможной клинической манифестации заболеваний, часто ассоциируемых с ожирением:
дыхательная система — наличие обструктивного апноэ сна, предрасположенность к респираторным инфекциям, бронхиальной астме, синдрому Пиквика (синдром гиповентиляции при ожирении);
онкологические заболевания — ассоциация с увеличением риска развития раковых заболеваний эндометрия, предстательной железы, толстой кишки, молочной железы, желчного пузыря, и, возможно, легких;
сердечно-сосудистая система — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гипертрофия желудочков, легочное сердце, вторичная кардиомиопатия, ассоциированная с ожирением, ускоренное развитие атеросклероза и легочной гипертензии;
центральная нервная система (ЦНС) — инсульты, внутричерепная гипертензия, синдром Бернгардта–Рота (компрессионно-ишемическая невропатия наружного кожного нерва бедра, развивающаяся при сдавливании его в области туннеля пупартовой связки);
психосоциальная сфера — социальная стигматизация и тревожно-депрессивные расстройства;
акушерские и перинатальные особенности — протекание беременности связано с повышенным риском развития гипертонии, макросомии плода, дистоция таза;
хирургические особенности — увеличение хирургического риска и послеоперационных осложнений, в том числе раневой инфекции, пневмонии, послеоперационного тромбоза глубоких вен и легочной эмболии;
органы малого таза —
стрессовое недержание мочи;
желудочно-кишечный тракт — заболевания желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь), НАЖБП, жировая инфильтрация печени, ГЭРБ;
ортопедические заболевания — остеоартроз, варусные деформации шейки бедра, вывих головки бедренной кости, болезнь Блаунта и болезнь Пертеса, хроническое люмбаго;
метаболические нарушения — сахарный диабет 2-го типа, предиабет, метаболический синдром, дислипидемия;
репродуктивные нарушения — у женщин: ановуляция, раннее половое созревание, бесплодие, гиперандрогения, СПКЯ; у мужчин: гипогонадотропный гипогонадизм;
19
кожа — опрелости (бактериальные и/или грибковые), acanthosis nigricans, гирсутизм, повышенный риск целлюлита и формирования карбункулов;
конечности — варикозная болезнь вен нижних конечностей, венозный и / или лимфатический отек;
другие состояния — снижение подвижности и трудности поддержания личной гигиены.
Для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза может использоваться
«Стандарт первичной медико-санитарной помощи при ожирении» от 9 ноября 2012 года N
752н», который позволяет проводить широкий спектр дополнительных исследований, необходимых для исключения заболеваний, ассоциированных с ожирением (Таблица 6).
Скачать 3.62 Mb.