Россииское кардиологическое общество Российское научное медицинское общество терапевтов Антигипертензивная лига
 Скачать 3.62 Mb.
|
|
Таблица 6 Обследование пациентов для исключения заболеваний, ассоциированных с ожирением Осложнения, ассоциированн ые с ожирением Консультация специалистов Расширенное функциональное обследование Расширенное лабораторное обследование Предиабет Любой специалист, к которому впервые обратился пациент Глюкоза плазмы натощак, HbA1c, ПТТГ СД 2-го типа Эндокринолог Глюкоза плазмы натощак, HbA1c, ПТТГ Дислипидемия Кардиолог Расширенный липидный профиль АГ Кардиолог СМАД, ЭхоКГ, стресс- тесты 20 НАЖБП При НАСГ — консультация гепатолога УЗИ органов брюшной полости при высокой степени стеатоза. Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией Биопсия печени при необходимости Диагноз НАЖБП возможен только при отсутствии употребления пациентом алкоголя в гепатотоксичных дозах (> 40 граммов чистого этанола в сутки для мужчин и >20 граммов для женщин). При НАСГ неинвазивная диагностика: фибротест, эластография (Фиброскан), при показаниях — пункционная биопсия. Показания к биопсии: мотивированный пациент; сахарный диабет 2-го типа; андроидное ожирение; тромбоцитопения 140 тыс и менее; инсулинорезистентность (НОМА >2); любые косвенные признаки цирроза печени ГГТ, глюкоза крови натощак троекратно — при устойчивой гипергликемии натощак — уровень С-пептида в плазме натощак, иммунореактивный инсулин в плазме натощак (ИРИ). Значение ИРИ больше 18 мкед/мл расценивается как базальная гиперинсулинемия; одновременно повышенный уровень С-пептида подтверждает полученный результат. Тест на инсулинорезистентност ь (НОМА > 2). АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, альбумин, маркеры гепатотропных вирусов, При НАСГ: коагулограмма, ферритин, церулоплазмин, контроль АЛТ СПКЯ Гинеколог Ультразвуковое исследование органов малого таза, трансабдоминальное УЗИ общий тестостерон, ГСПГ, эстрадиол, пролактин, ЛГ, ФСГ СОАС Окружность шеи, исследование качества сна Остеоартрит Хирург Рентгеноденситометрия Коагулограмма 21 Дизурические расстройства Уролог Ультразвуковое исследование простаты, рентгенография МВП с контрастированием Бакпосев мочи ГЭРБ Эзофагогастродуоденоскоп ия; компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием; эзофагоманометрия Коагулограмма Нарушения мобильности Психологическ ие расстройства и/или стигматизация Психиатр Вторичное ожирение Привлечение узких специалистов в зависимости от предполагаемы х причин развития ожирения при необходимости: ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез; магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием; рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях Инсулин плазмы, ТТГ, при необходимости: общий тестостерон, ГСПГ, эстрадиол, пролактин, ЛГ, ФСГ, кортизол в плазме/моче Техника измерения антропометрических показателей и показания для проведения специальных диагностических методов представлены в Приложение 4 4 и Приложение 55 соответственно. Стратификация риска У всех лиц, отвечающих антропометрическим критериям диагностики избыточного веса или ожирения, необходимо оценивать суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE, кардиометаболический риск с использованием CMDS, кроме того, оцениваются наличие и степень выраженности осложнений, связанных с ожирением. Выделяются следующие группы пациентов в зависимости от имеющегося кардиометаболического риска (Таблица 7). 22 Таблица 7 Кардиометаболический риск при ожирении Кардиометабо- лический риск Клиническая картина Риск развития СС событий в ближайшие 10 лет 15-летний риск развития СД 2-го типа, % Низкий риск − ИМТ > 25 кг/м 2 , − нет ассоцированных с ожирением заболеваний − SCORE < 1% − CMDS 0–1 < 1%, низкий ≤ 7%. Средний риск − ИМТ ≥ 25 кг/м 2 , − наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 1-й степени тяжести − и/или SCORE >1 < 5% − и/или CMDS 2-3 >1<5%, средний или умеренно повышенный >7 ≤ 23% Высокий риск − ИМТ ≥ 25 кг/м 2 , − наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 2-й степени тяжести − и/или SCORE>5% − и/или CMDS 4 > 5%, высокий или очень высокий > 23% или СД 2-го типа *-Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1% считается низким. Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >1 до 5%, считается средним или умеренно повышенным. Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >5% до 10%, считается высоким. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE >10% считается очень высоким. Определенной группе лиц (пациенты с отеками, пожилые пациенты, спортсмены, пациенты с саркопеническим ожирением) необходимо углубленное антропометрическое обследование и/или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с определением ОТ, ОБ и соотношения ОТ/ОБ, поскольку у них ИМТ не всегда точно отражает реальную клиническую картину и неприменим для постановки диагноза ожирения. Саркопения — состояние, при котором мышечная масса значительно уменьшена (менее 2 стандартных отклонений от мышечной массы здоровых взрослых) [27]. Шкалы оценки суммарного сердечно-сосудистого риска SCORE и кардиометаболического риска CMDS представлены в Приложение 6 6 и Приложение 7 соответственно. После полной оценки антропометрических и клинических данных с учетом индекса массы тела и наличием ассоциированных с ожирением осложнений и заболеваний ставится окончательный диагноз (Рис. 2): 23 Рис.2. Алгоритм постановки диагноза 24 *1 и более осложнений легкой/средней степени тяжести и/или поддающиеся лечению умеренным снижением веса **Как минимум 1 осложнение тяжелой степени и/или поддающиеся лечению только выраженным снижением веса Формулировка диагноза При формулировке диагноза «Ожирение» необходимо отразить все компоненты диагноза, представленные в классификации. В диагнозе необходимо указать наличие и степень ожирения по ИМТ, выбрать метаболический фенотип ожирения и указать степень кардиометаболического риска. Пример диагноза: Ожирение, степень 2, МТФ, высокий риск кардиометаболических осложнений. Диагноз всех остальных заболеваний, сопутствующих ожирению, формулируется в соответствии с принятыми стандартами МКБ — Х. Лечение ожирения Независимо от причины, побудившей больного начать программу по снижению массы тела, важно поставить реальные цели как в отношении снижения массы тела, так и в отношении темпов ее снижения. Лечение ожирения — долгий, часто пожизненный процесс. Если ожирение не лечить, то заболевание прогрессирует. Основная цель лечения ожирения — уменьшение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и увеличение продолжительности жизни. Снижение веса оказывает положительное влияние как на течение и тяжесть сопутствующих заболеваний (Таблица 8), так на клинико-лабораторные показатели (Таблица 9). Таблица 8 Положительные эффекты от снижения массы тела на течение сопутствующей ожирению патологии [28–43]. Сопутствующая патология Положительный эффект АГ Улучшение в 52–92% случаев СС заболевания Улучшение в 82% случаев Бронхиальная астма Улучшение в 82% случаев Мигрень Улучшение в 57% случаев Псевдотуморозные состояния Улучшение в 96% случаев Дислипидемия Улучшение в 63% случаев НАЖБП Уменьшение степени гепатоза в 82% случаев Уменьшение выраженности воспаления в 37% случаев Уменьшение степени фиброза в 20% случаев СД 2-го типа Улучшение в 83% случаев 25 СПКЯ Снижение степени выраженности гирсутизма в 79% случаев Положительное влияние на менструальный цикл в 100% случаев Застойные явления в венозных сосудах нижних конечностей Улучшение в 95% случаев Подагра Улучшение в 77% случаев Заболевания суставов Улучшение в 41–76% случаев Стрессовое недержание мочи Улучшение в 44–88% случаев ГЭРБ Улучшение в 72–98% случаев СОАС Улучшение в 74–98% случаев Депрессия Улучшение в 55% случаев Общая смертность В 89% случаев снижение общей смертности в ближайшие 5 лет Качество жизни Улучшение в 95% случаев Таблица 9 Положительные эффекты от снижения массы тела на клинико-лабораторные показатели при ожирении [44] Доказанные эффекты снижения веса ↓ 2,5-5,5 кг за ≥ 2 года у пациентов с высоким риском ↓ риска СД 2-го типа на 30–60% ↓ 2–5% за 4 года у пациентов с СД2 типа ↓ HbA1cна 0,2–0,3% ↓ 5–10% за 1 год у пациентов с СД2 типа ↓ HbA1cна 0,6–1,0% ↓ 2–5% за 1 год у пациентов с СД 2-го типа ↓ ГПН > 1,1 ммоль/л ↓ 3 кг у пациентов с/без СС риском ↓ТГ ≥ 0,17 ммоль/л ↓ 5–8 кг у пациентов с/без СС риском ↓ЛПНП 0,13 ммоль/л, ↑ ЛПВП 0,5–0,8 ммоль/л Добавление орлистата к модификации образа жизни: ↓ 3 кг ↓ЛПНП 0,2–0,3 ммоль/л, ↓ЛПВП 0,03 ммоль/л ↓ 5% у пациентов с высоким СС риском (включая СД 2-го типа и АГ) ↓САД -3 мм рт.ст., ↓ ДАД 2 мм рт.ст. При лечении ожирения поэтапно решаются следующие задачи: 1. Стабилизация веса (нет нарастания ИМТ) 2. Снижение ИМТ на фоне модификации образа жизни с целью снизить риск развития осложнений 3. Снижение ИМТ на 10% от исходной величины с явным снижением факторов риска 4. Нормализация массы тела (достигается редко) В настоящее время наиболее безопасной и вместе с тем эффективной считается методика постепенного (0,5–1,0 кг в неделю) снижения веса в течение 4–6 месяцев и удержание результата в течение длительного времени, при этом теряется 5–15% от исходной массы тела, преимущественно за счет жировой ткани, а не за счет потери мышечной массы, жидкости или костной массы. Такой темп снижения веса достаточно 26 легко достигается больным, является безопасным и при нем риск рецидива набора веса наименьший. Более интенсивное снижение массы тела может быть рекомендовано больным: − с высоким риском развития метаболических осложнений; − с морбидным ожирением (ИМТ > 40) и синдромом апноэ; − перед проведением плановых хирургических вмешательств. Критериями исключения пациентов из программ по снижению массы тела являются [45]: 1. Временные ограничения: беременность и кормление грудью временная нетрудоспособность параллельное лечение, способствующее снижению массы тела или могущее способствовать возникновению аритмии (напр., прием препаратов L-тироксина при сниженной функции щитовидной железы) 2. Возможные противопоказания и исключения: холелитиаз остеопороз наличие в анамнезе соматического или психического заболевания, являющегося противопоказанием для терапии онкопатология, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, инфекционные заболевания булимия 3. Постоянные исключения терминальные состояния 4. Другие причины: неадекватное уменьшение висцерального жира или массы тела неспособность или нежелание соблюдать рекомендации по питанию быстрое снижение массы тела (более 5 кг в месяц) Немедикаментозное лечение Питание 27 Коррекция диеты рекомендуется всем пациентам. Вначале проводится всесторонняя оценка существующего режима и характера питания. Все пациенты должны быть проинструктированы о принципах здорового питания ( Приложение 8 ) и правильном планировании диеты квалифицированными специалистами-диетологами. Основные макро- и микроэлементы, клетчатка и жидкость должны быть представлены в рационе в достаточном количестве ( Приложение 9 ). Следует разработать план питания в контексте контролируемого потребления калорий. Для уменьшения калорийности питания рекомендуется [46]: − ограничение потребления пищи с высокой энергетической плотностью (включая пищу, содержащую животные жиры, другие продукты с высоким содержанием жиров, кондитерские изделия, сладкие напитки и т.д.) и выбор пищи с низкой энергетической плотностью (например, крупы, фрукты, овощи) ( Приложение 8 ); − прекращение употребления пищи быстрого приготовления и продукции сетей быстрого питания; − ограничение употребления алкоголя (для пациентов, потребляющих алкоголь, — употребление ≤2 порций для мужчин и ≤1 порции для женщин в сутки). Одна порция алкоголя = 10 мл (8 г) этанола (спирта). Целевое количество ежедневно потребляемых калорий должно рассчитываться индивидуально для каждого пациента путем определения его энергетического баланса по формуле: Женщины –30 лет (0,0621 × вес в кг +2,0357) × 240 (ккал) –60 лет (0,0342 × вес в кг + 3,5377) × 240 (ккал) > 60 лет (0,0377 × вес в кг + 2,7545) × 240 (ккал) М у ж ч и н ы –30 лет (0,0630 × вес в кг +2,8957) × 240 (ккал) л е т ( 0 , 0 4 8 4 х в е с в — низкая физ. активность X — умеренная физ. активность — высокая физ. активность Средние цифры калорийности рациона для поддержания энергетического баланса составляют: − 1200–1500 ккал/сут для женщин − 1500–1800 ккал/сут для мужчин Для снижения веса должен быть достигнут дефицит калорий в размере 500–750 ккал/сутки или около 30% от общей калорийности, рассчитанной для пациента. 28 Этой цели можно достичь, рекомендуя пациенту оставлять 1/3 часть порции на тарелке при каждом приеме пищи. Питание по возможности должно быть частым и дробным (через каждые 2,5–3 часа) небольшими порциями. Пациенту рекомендуется есть медленно (пережевывая каждый кусок пищи не менее 20 раз). Последний прием пищи рекомендуется не позднее, чем за 3 часа до сна. Целесообразен контроль стимулов (удаление или ограничение событий/привычных действий, приводящих к перееданию). Характеристики основных используемых при ожирении диетических режимов представлены в Приложение 8 В основе современного подхода лежит признание хронического характера ожирения и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения. Следует воздерживаться от методов, гарантирующих быстрое снижение массы тела >5 кг в месяц (снижение уровня лептина из-за резкого похудения приведет к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке веса). Для предупреждения рецидива набора веса после его снижения следует рекомендовать пациентам избегать диет для быстрого снижения веса, поскольку они приводят к развитию патологического цикла колебаний веса, в результате чего имеет место значимо больший вес, чем у пациентов без колебаний веса, в течение последующих 4–6 лет, а сами колебания веса являются фактором повышенного риска общей и СС смертности, риска повышения АД у женщин и развития симптоматической ЖКБ у мужчин [47–54]. Ограничение суточного калоража пищи ниже 1200 ккал/сутки у женщин и 1500 ккал/сутки у мужчин должно происходить только под тщательным наблюдением лечащего врача. Существует большое количество различных специальных диет для снижения веса. При оценке возможности и целесообразности их использования у пациентов целесообразно ответить на ряд вопросов: Можно ли придерживаться этой диеты в течение всей жизни? Если это невозможно, то есть риск повторной прибавки в весе после ее прекращения. Обещает ли она снижение веса более чем на 1,5 кг за неделю? Такой темп снижения веса потенциально опасен для пациента. Калорийность диеты менее 1200 ккал/сутки? В этом случае эффект обусловлен не особенностями диеты, а ограничением потребления калорий. Требует ли она специальных (часто дорогих и необычных) составляющих? Доступность ингредиентов и стоимость диеты существенно влияет на приверженность к ней. 29 Насколько жестко она ограничивает (часто это завуалировано) потребление конкретной группы питательных веществ (например, углеводов)? В этом случае эффект обусловлен не особенностями диеты, а исключением из нее высококалорийных или легкоусвояемых продуктов. Питьевой режим У пациентов с избыточным весом и ожирением, находящихся на гипокалорийной диете, употребление воды перед каждым основным приемом пищи способствует потере веса. В среднем употребление 500 мл воды перед каждым основным приемом пищи способствует на 44% большему снижению веса в течение 12 недель, чем стандартный питьевой режим [55]. Адекватное потребление питьевой воды может способствовать дополнительной потере веса. Регулярное потребление 10 мл/кг холодной воды может привести к потере веса около 1.2 кг/год. Этот эффект достигается главным образом за счет увеличения расхода энергии в состоянии покоя [56]. Физическая активность Модификация физической активности является важным компонентом терапии ожирения, поскольку [57–59]: − оказывает доказанный эффект на долгосрочное снижение массы тела − играет важную роль в предотвращении дальнейшей прибавки веса, в том числе и после лечения − положительно влияет на здоровье и качество жизни пациента вне зависимости от его веса. Для профилактики ожирения и гиподинамии, а также с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений взрослым необходимо по крайней мере 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин (1 час 15 мин) в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности [60–61]. Пациентам с ожирением и избыточной массой тела рекомендуется 225–300 мин в неделю физической активности умеренной интенсивности или 150 мин в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности, что эквивалентно тратам в 1800–2500 ккал в неделю [62]. 30 При этом умеренная физическая нагрузка — это такая нагрузка, которую можно выдержать в течение 1 часа, а интенсивная физическая нагрузка — это такая нагрузка, при которой через 30 минут появляется усталость [60]. Физические нагрузки рекомендуются по принципу «начинаем с малого, наращиваем постепенно»: − могут быть одноразовыми или прерывистыми − начинают с ходьбы по 30 минут 3 дня в неделю − увеличивают до 45 минут 5 и более дней в неделю − такие положительные изменения в стиле жизни всячески поощряются. Перед определением плана физической активности необходимо оценить не только подвижность пациента, но и выбрать приемлемые варианты упражнений: |