Россииское кардиологическое общество Российское научное медицинское общество терапевтов Антигипертензивная лига
 Скачать 3.62 Mb.
|
|
Таблица 18 Стратегии снижения уровня ЛПНП в зависимости от величины сердечно- сосудистого риска Общий СС риск (SCORE), % ЛПНП <1,8 ммоль/л 1,8 до <2,5 ммоль/л 2,5 до <4,0 ммоль/л 4,0 до <4,9 ммоль/л >4,9 ммоль/л <1 Модифика ция образа жизни Модификац ия образа жизни Модифика ция образа жизни Модификаци я образа жизни Модификаци я образа жизни, рассмотреть назначение медикаменто зной терапии при отсутствии контроля Уровень доказательност и I/C I/C I/C I/C IIa/A ≥1<5 Модифика ция образа жизни Модификац ия образа жизни Модифика ция образа жизни, рассмотрет ь назначение медикамен тозной терапии при отсутствии контроля Модификаци я образа жизни, рассмотреть назначение медикаменто зной терапии при отсутствии контроля Модификаци я образа жизни, рассмотреть назначение медикаменто зной терапии при отсутствии контроля Уровень доказательност и I/C I/C IIa/A IIa/A I/A >5 <10, или высокий риск Модифика ция образа жизни Модификац ия образа жизни, рассмотреть назначение медикамент озной терапии при Модифика ция образа жизни и медикамен тозная терапия в большинст ве случаев Модификаци я образа жизни и медикаменто зная терапия Модификаци я образа жизни и медикаменто зная терапия 66 отсутствии контроля Уровень доказательност и IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A ≥10 или очень высокий риск Модифика ция образа жизни, рассмотрет ь назначение медикамен тозной терапии при отсутствии контроля Модификац ия образа жизни и медикамент озная терапия Модифика ция образа жизни и медикамен тозная терапия Модификаци я образа жизни и медикаменто зная терапия Модификаци я образа жизни и медикаменто зная терапия Уровень доказательност и IIa/A IIa/A I/A I/A I/A SCORE = Systematic Coronary Risk Estimation. Статины (Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы). Терапия статинами сопровождается достоверным уменьшением общей смертности и смертности от сердечно- сосудистых заболеваний, смертельного и несмертельного инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, периферического атеросклероза. Статины остаются единственным классом гиполипидемических препаратов, который, по данным проспективных контролируемых исследований, снижает риск инсультов. Снижая ЛПНП, статины уменьшают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, а при снижении ЛПНП на 50% замедляют прогрессирование и способствуют регрессу коронарного атеросклероза [192–194]. Статины способствуют умеренному снижению уровня триглицеридов и, по данным мета анализа, снижают риск панкреатитa [195]. Они являются препаратами выбора при гиперхолистеринемии и комбинированной гиперлипидемии. В соответствии с имеющимися рекомендациями по дислипидемиям уровень ХС ЛПНП — основная цель для терапии и у больных очень высокого и высокого риска назначение статина показано в максимально рекомендуемой или максимально переносимой дозе для достижения целевых уровней ХС ЛПНП [196]. Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП на 6% («правило шести»). Эффективность разных статинов в отношении снижения уровня ХС ЛПНП не одинакова. Согласно имеющимся данным 5 мг розувастатина эквивалентны 10 мг аторвастатина, 20 мг симвастатина, 40 мг лова- и правастатина и 80 мг флувастатина [197]. Розувастатин в большей степени, чем другие статины, повышает уровень ЛПВП, 67 снижает уровень СРБ и не взаимодействует с цитохромом P450 [198]. Осложнения со стороны печени на терапии статинами встречаются крайне редко, и поэтому биохимический мониторинг ферментов АСТ/АЛТ у больных на подобранной дозе препарата не требуется. Определение прямого билирубина для выявления дисфункции печени считается более патогномоничным, чем определение АСТ/АЛТ. Если активность АСТ/АЛТ ≤ 3 верхних пределов нормы, лечение статином продолжается; при активности АСТ/АЛТ > 3 верхних пределов нормы, необходимо повторить анализ. Если установлена четкая причинно-следственная связь с лечением статином, препарат отменяется и пациент переводится на альтернативную липидснижающую терапию (эзетимиб, фибраты или никотиновая кислота). Пациенты с хроническими болезнями печени, алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени могут получать лечение статинами [199]. Миалгии, миопатии на терапии статинами встречаются несколько чаще, чем бессимптомное повышение трансаминаз. К предикторам миопатий и рабдомиолиза относят: пожилой возраст, женский пол, почечную/печеночную недостаточность, гипотиреоидизм, полипрагмазию. Мышечные проблемы бывают несколько чаще у лиц, принимающих статины с более высокой биодоступностью, липофильные статины, которые катаболизируются через изоформы цитохрома P450 [200]. Особая осторожность необходима, если у пациента на фоне лечения статинами развивается острая инфекция с необходимостью приема антибиотиков (особенно макролидных), получена тяжелая травма с большим поражением мышц, необходима полостная операция, либо если есть эндокринные или электролитные нарушения. Перед назначением статинов необходимо взять анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, креатининфосфокиназу (КФК). Через 4–8 недель лечения следует оценить их переносимость и безопасность (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ). При титровании дозы прежде всего надо ориентироваться на переносимость и безопасность лечения и только потом пытаться достичь целевых уровней липидов. Статины противопоказаны при заболеваниях печени в активной фазе, гиперферментемии любой этиологии (повышении активности АСТ и АЛТ более трех верхних пределов нормы). Статины абсолютно противопоказаны беременным, кормящим женщинам и женщинам репродуктивного возраста, которые не используют адекватные методы контрацепции. Фибраты Фибраты используются для снижения триглицеридов и повышения уровня ЛПВП, в том числе в виде монотерапии. Фибраты являются единственными применяющимися в реальной клинической практике препаратами, повышающими уровень апобелков 68 «хорошего холестерина» апо А-I и апо А-II [201]. Фибраты существенно снижают выраженность постпрандиальной дислипидемии [202]. Помимо гиполипидемического эффекта они активируют гормональные нуклеарные альфа-РPARa рецепторы, вследствие чего обладают многочисленными положительными плейотропными эффектами (снижение уровня мочевой кислоты, СРБ), включая положительное влияние на течение ретинопатии, нефропатии, полинейропатии и поражение сосудов нижних конечностей у больных с СД 2-го типа [203]. Из класса фибратов наиболее хорошо изучен фенофибрат у больных с СД 2-го типа в исследованиях DAIS, FIELD, ACCORD. Кроме этого, фенофибрат обладает наилучшей переносимостью и безопасностью применения, в том числе при поражении почек [204]. Фибраты могут потенцировать действие гипогликемических средств и антикоагулянтов. Селективные ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) Обычно не используются для монотерапии, а применяются в комбинации со статинами, если на последних при использовании в максимально переносимых дозах не достигнут целевой уровень ЛПНП или по каким-либо причинам статины не могут применяться [205]. Профиль неблагоприятных событий в группе пациентов, получавших эзетимиб сходен с таковым в группе плацебо [206]. Комбинированная гиполипидемическая терапия Комбинация фибратов со статинами обычно хорошо переносится и способствует не только снижению триглицеридов, повышению ЛПВП, но и дополнительному снижению ЛПНП на фоне статинов. При решении вопроса о комбинированной терапии со статинами рекомендуется сочетание фенофибрата с розува-, аторва-, флува- и симвастатином. Фибраты рекомендуется принимать утром, а статины вечером для снижения риска развития миопатии. 69 Рис. 5. Алгоритм гиполипидемической терапии при ожирении Дислипидемия у пациента с ожирением Изменение образа жизни, медикаментозная терапия при наличии показаний Исследование липидного спектра, оценка СС риска Статины Если ТГ>2,5ммоль/л - фибраты, этиловые эфиры омега-3 При непереносимости статинов: заменить препарат, уменьшить дозу или частоту приема Повторное исследование липидного спектра, контроль терапии При необходимости повысить интенсивность терапии для достижения целевых значений Если показатели не соответствуют целевым Повысить интенсивность мероприятий по коррекции образа жизни, оценить компенсацию нарушений углеводного обмена и АГ Рассмотреть необходимость интенсификации терапии Для ↓ ЛПНП: увеличить статин, добавить эзетемиб и/или колестирамин или ниацин Для ↓ ТГ: увеличить статин и/или добавить этиловые эфиры омега-3 и/или фибраты и/или ниацин Для ↓ Апо-B ЛПНП частиц: увеличить статин, добавить эзетемиб и/или колестирамин или ниацин Оценить комплаентность пациента 70 Ожирение и ишемическая болезнь сердца Ожирение является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе и таких форм ее проявления, как стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ) и внезапная сердечная смерть [206–209]. Установлено, что наличие ожирения в молодом возрасте ускоряет развитие атеросклероза коронарных артерий, а высокие значения отношения талия–бедро тесно коррелирует с уровнем кальция в коронарных артериях [210; 211]. Следует подчеркнуть, что отношение талия–бедро выступает в роли более мощного предиктора развития ИМ, чем ИМТ [212], а абдоминальное ожирение является независимым предиктором смерти от всех причин у пациентов с острым ИМ, даже при исключении влияния таких факторов, как артериальная гипертония и сахарный диабет [213]. Высокие значения отношения талия–бедро также ассоциируются с неблагоприятными исходами у больных с ИМ без подъема сегмента ST, особенно у женщин, которым было выполнено чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [214]. Ожирение часто встречается у пациентов с ИБС, а взаимосвязь между ИМТ и смертностью больных может носить U-образный характер: наиболее высокая летальность наблюдается при значениях ИМТ, равных<20 кг/м 2 и ≥ 30 кг/м 2 [215]. Диагностика и стратификация риска, а также ведение пациентов ИБС, страдающих ожирением, имеет свои особенности. Смещение сердца в силу поднятия диафрагмы в положении лежа у больных с ожирением, увеличение расстояния между сердцем и электродами из-за подкожного и эпикардиального жира могут оказывать влияние на параметры электрокардиограммы (ЭКГ). У пациентов с ожирением возрастает частота сердечных сокращений (ЧСС), увеличивается отклонение электрической оси сердца влево и чаще встречаются ложноположительные признаки нижнего ИМ, депрессия сегмента STи дисперсия комплекса QRS [216;217]. Считается, что при ожирении модифицированный Корнелльский критерий со значениями зубца R в отведении aVL и зубца S в отведении V 3 ≥ 35 мм у мужчин и ≥ 25 мм у женщин может рассматриваться как более специфический по сравнению с критерием Соколова–Лайона [218; 219]. Низкое качество эхокардиографических изображений нередко встречается у пациентов с ожирением. По данным метаанализа 22 исследований, включивших 5486 больных с ожирением, эхокардиографическое исследование выявляет гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) в 56% случаев (от 20 до 85%), при этом чаще фиксируется эксцентрический тип ГЛЖ [220]. У пациентов с ожирением часто наблюдается нарушение диастолической функции [221], а наличие эпикардиального жира может создавать трудности при его дифференциации с перикардиальным выпотом [222]. 71 Выполнение стандартного стресс-теста у пациентов с ожирением и ИБС может быть ограничено изменениями ЭКГ, создающими трудности для интерпретации, дисфункцией легких, диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), а также ортопедическими факторами. Многие больные с ожирением не могут достичь субмаксимальной ЧСС на нагрузке. Стандартные протоколы Брюса и Рампа позволяют получить достоверные результаты у большинства больных, прекративших выполнение теста из-за усталости, боли в ногах или одышки [223]. Для выявления ишемии миокарда может быть полезна стресс- эхокардиография, которая рассматривается как валидная методика для пациентов с ожирением, несмотря на более высокую потребность в контрасте и иногда — необходимость получения чрезпищеводного изображения [224]. Позитронно-эмисcионная компьютерная томография (ПЭКТ) обладает высокой чувствительностью и специфичностью в определении ишемии и жизнеспособности миокарда. Основными ограничениями метода являются его недостаточная доступность, радиационная нагрузка и высокая стоимость. Нормальные изображения перфузии миокарда по данным ПЭКТ ассоциируются с очень низкой частотой смерти по сердечной причине у всех категорий больных с ожирением [225]. Возрастающее число больных ИБС, страдающих ожирением, которым показана коронарная ангиография, потребовало увеличения значений максимального веса пациентов для ангиографических столов до 220 кг. При выполнении коронарной ангиографии предпочтительно использовать чрезкожный лучевой доступ, поскольку он характеризуется меньшей частотой сосудистых осложнений, особенно кровотечений и более короткой продолжительностью пребывания в стационаре. Этот доступ особенно полезен для больных с ожирением, у которых ограничена возможность длительно находиться в горизонтальном положении. Эффективность лучевого доступа может быть повышена при выполнении процедуры под ультразвуковым контролем артерии [226]. При использовании чрезкожного бедренного доступа у пациентов с ожирением после завершения исследования следует рассмотреть использование сшивающих устройств [227]. Выполнение ЧКВ у больных ИБС и ожирением в период их пребывания в госпитале характеризуется более высокой частотой развития смертельных исходов и других неблагоприятных событий. По данным двух регистров, включивших в общей сложности 310903 пациента, подвергнутых ЧКВ, наличие тяжелого ожирения ассоциируется с более высоким уровнем смертности, более частым развитием контраст-индуцированной нефропатии, нефропатии, требующей выполнения гемодиализа, а также сосудистых осложнений (преимущественно при чрезкожном бедренном доступе) [228; 229]. В свою 72 очередь, частота кровотечений у этих больных остается на прежнем уровне или даже встречается реже [215; 229]. Долгосрочное наблюдение за больными ИБС и ожирением, которым было выполнено ЧКВ, подтвердило значение «парадокса ожирения» для этой категории пациентов. Достоверно более низкий риск смерти после процедур ЧКВ был отмечен у больных ИБС с ИМТ 25–30 кг/м 2 и ≥30 кг/м 2 пол сравнению с пациентами, имеющими ИМТ, равный 18.5–25 кг/м 2 [230; 231]. Следует подчеркнуть, что более высокий риск развития сердечно-сосудистых событий после выполнения ЧКВ чаще наблюдается у больных с низким ИМТ [232]. Выбор стента для больных ИБС и ожирением, по возможности, должен быть сделан с пользу стентов с лекарственным покрытием. По данным анализа исследования TAXUS- IV имплантация голометаллических стентов пациентам с ожирением по сравнению с больными с нормальной массой тела ассоциируется с достоверно более высоким риском развития рестенозов и таких сердечно-сосудистых событий, как смерть по сердечной причине, ИМ и реваскуляризация целевого сосуда из-за развития ишемии миокарда [233]. При назначении двойной антитромбоцитарной терапии необходимо учитывать, что у больных с ожирением повышена активность тромбоцитов, а также снижена чувствительность к физиологическим и фармакологическим антиаггрегационным агентам [234; 235]. По данным M.Pankert и соавт. [236], у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и ИМТ ≥ 30 кг/м 2 , находящихся на терапии клопидогрелом или прасугрелом, через 1 месяц после ЧКВ и стентирования активность тромбоцитов была достоверно выше, чем у больных с нормальной массой тела. Вместе с тем повышенная активность тромбоцитов не оказывала влияния на частоту развития тромбозов стентов. В свою очередь подавление активности тромбоцитов тикагрелором не зависело от массы тела, а снижение риска смерти по сердечно-сосудистой причине, ИМ или инсультов было одинаковым у пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м 2 и ≤ 30 кг/м 2 [237; 238]. В случаях показаний к коронарному шунтированию у больных ИБС и ожирением следует обсудить возможность выполнения оперативного вмешательства на работающем сердце, имеются данные о более низкой госпитальной смертности по сравнению с использованием искусственного кровообращения [239]. По-видимому, взаимосвязь ИМТ и смертности в периоперационном периоде носит U-образный характер [240], а данные по влиянию ожирения на долгосрочную выживаемость больных ИБС после коронарного шунтирования продолжают оставаться противоречивыми [230; 241]. Среди основных осложнений, наблюдаемых у больных ИБС и ожирением после коронарного шунтирования, следует выделить почечную и дыхательную недостаточность, фибрилляцию предсердий и 73 раневую инфекцию грудины [242]. Вместе с тем у пациентов с ожирением, подвергнутых коронарному шунтированию в периоперационном периоде, не возрастает риск цереброваскулярных событий, ИМ и кровотечений [243]. Ожирение и сердечная недостаточность Ожирение является независимым фактором риска сердечной недостаточности (СН) [244–247]. Показано, что по мере роста ИМТ на каждый 1 кг/м 2 риск развития СН повышается на 7% у женщин и на 5% у мужчин [244]. При этом не только тяжесть, но и длительность ожирения повышают вероятность возникновения СН [245]. Установлено, что помимо ИМТ, другие параметры, отражающие тяжесть ожирения, такие как окружность талии, отношения талия–бедро и талия–рост, тесно коррелируют с риском госпитализаций и смерти по поводу СН [246]. Повышение риска развития СН у больных с ожирением, по- видимому, определяется совокупностью механизмов, в том числе более высокой вероятностью развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, которые являются самостоятельными факторами риска СН, повышением риска ИМ, ремоделированием левого желудочка (ЛЖ), нейрогуморальной активацией и повышенным оксидативным стрессом [248; 249]. Ожирение вызывает значительные изменения структурных и функциональных характеристик сердца, которые могут рассматриваться в качестве предшественников дисфункции ЛЖ и СН. К ним следует отнести гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ), расширение левого предсердия и правого желудочка, а также нарушение диастолической функции ЛЖ [249–251]. У большинства пациентов с ожирением сохранена систолическая функция ЛЖ, причем при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний фракция выброса ЛЖ продолжает оставаться нормальной даже при тяжелом ожирении. С другой стороны, распространенность диастолической дисфункции прогрессируют по мере роста тяжести ожирения [252]. В ряде исследований было показано, что при ожирении снижается уровень натрийуретического пептида [253; 254], что может вести к потере определяемой пептидом вазодилатации, меньшему противодействию активации ренин-ангиотензиновой системы и меньшей способности к натрийурезу. У больных с СН ожирение может встречаться достаточно часто, до 32–49% [255; 256]. При этом большую часть из них составляют пациенты с СН и сохраненной с фракцией выброса ЛЖ [257]. Примечательно, что наличие ожирения уже при установленном диагнозе СН ассоциируется с более низкой частотой смертельных исходов [258–261], став одним из ярких проявлений «парадокса ожирения», наблюдаемого и при других хронических заболеваниях. Дальнейшая детализация роли «парадокса ожирения» в различных популяциях больных с СН подтвердила его значение для пожилых пациентов с острой декомпенсацией СН (без сахарного диабета, с фракцией выброса ЛЖ < 50% и недавним 74 началом СН) [261] и больных с неишемической этиологией СН [262]. Возможно, более высокая выживаемость, наблюдаемая у больных с СН и ожирением, связана с тем, что дополнительная жировая ткань обеспечивает большую защиту против катаболических изменений, приводящих к сердечной кахексии, которая ассоциируется с плохим прогнозом у данной категории пациентов. Несмотря на очевидные преимущества снижения массы тела в профилактике СН, отсутствуют доказательства того, что снижение веса будет целесообразным для больных с СН и ожирением. Хотя этот вопрос может быть рассмотрен у больных с выраженным ожирением (ИМТ 35–45 кг/м 2 ) для контроля симптомов и повышения толерантности к физическим нагрузкам. Следует подчеркнуть, что пока отсутствуют клинические исследования по изучению эффективности и безопасности снижения массы тела у пациентов с СН и ожирением с помощью диеты, физических нагрузок или бариатрической хирургии. |