Россииское кардиологическое общество Российское научное медицинское общество терапевтов Антигипертензивная лига
 Скачать 3.62 Mb.
|
|
Синдром ожирения — гиповентиляции Синдром ожирения — гиповентиляции («пиквикский синдром») — это состояние дневной гиперкапнии и гипоксемии (PaCO2 ≥ 45 мм рт. ст. и PaO2 ≤ 70 мм рт. ст.) у пациентов с ожирением и нередко с дыхательными расстройствами во время сна при отсутствии любой другой причины гиповентиляции. Основные отличия между СОГ и СОАС представлены в Таблице 19. Таблица 19 Различия между СОАС и СОГ Параметр СОГ СОАС ОФВ1/ФЖЭЛ В норме В норме ОЕЛ (остаточная емкость легких) Незначительно уменьшена В норме ФОЕ (функциональная остаточная емкость) Снижена Снижена 84 Резервный объем выдоха Значительно снижен В норме/снижен Респираторная податливость Значительно снижена Снижена Работа дыхания Значительно увеличена Увеличена Респираторный драйв В норме Увеличен Сила инспираторных мышц Снижена В норме Вентиляционный ответ на CO2 В норме/снижен В норме/увеличен PaCO2 Увеличено/значительно увеличено В норме Сывороточный бикарбонат Увеличен В норме Лептин Значительно увеличен Увеличен Точная распространенность ПС неизвестна. Среди пациентов с ожирением и чрезмерной дневной сонливостью доля больных с ПС составляет 10%. Патогенез данного синдрома связан с нарушением дыхательной функции при ожирении. Накопление жировой ткани приводит к снижению вентиляционной способности легких, как у взрослых, так и у детей. Увеличение ИМТ, как правило, ассоциируется со снижением объема форсированного выдоха в течение секунды (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) [326; 327], жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и объема резервного выдоха [328]. Снижение вентиляционной способности легких, связанное с ожирением, как правило, неярко выражено и возникает вследствие механического воздействия жировой массы на диафрагму и стенки грудной клетки, что препятствует экскурсии диафрагмы и приводит к снижению податливости грудной клетки. Клинически значимое снижение вентиляционной способности (ЖЭЛ < 85% от должного), как правило, наблюдается только у пациентов с морбидным ожирением [329; 330]. Кроме того, при ожирении может снижаться сила дыхательных мышц, что приводит к снижению максимального давления вдоха у пациентов с ожирением по сравнению с группой контроля с нормальной массой тела [331; 332]. Слабость дыхательных мышц при ожирении описывается как мышечная неэффективность, следствие снижения податливости грудной клетки, уменьшения функционирующего объема легких или сочетания этих факторов [331; 332]. Основная проблема пациентов с ПС заключается в чрезмерном тяжелом ожирении, соответственно основной акцент в лечении должен быть сделан на снижении веса. Помимо этого необходимо бороться с имеющимися осложнениями и не допустить развития опасных для жизни состояний [333]. 85 Высокий уровень смертности при синдроме Пиквика обусловлен повышенным риском остановок дыхания во сне, патологическими изменениями сердца и легких и может достигать 70% без лечения. Ожирение и обструктивные заболевания легких Низкое соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (<70%), являющееся спирометрическим признаком обструкции, нехарактерно для респираторных заболеваний, связанных с ожирением, хотя есть доказательства [326; 334] влияния ожирения на течение и возникновение обструктивных заболеваний легких [328]. Существует четкая связь между одышкой и ожирением [334]. Ожирение увеличивает работу дыхательных мышц из-за снижения податливости грудной клетки [335] и одновременно — снижения мышечной силы [331]. Это создает дисбаланс между нагрузкой на дыхательные мышцы и их способностью генерировать напряжение [332], что приводит к ощущению затрудненного дыхания [333]. Кроме того, одышка у пациентов с ожирением может быть признаком других легочных и сердечных заболеваний. Среди них БА заслуживает особого внимания. Пациенты с ожирением часто предъявляют жалобы на одышку и хрипы, и поэтому им часто назначается терапия для лечения астмы без объективного подтверждения диагноза [334]. Избыточный вес или ожирение, как правило, чаще сочетается с ХОБЛ, а не с эмфиземой, хотя не всегда [337]. Доказано, что пациенты с ХОБЛ ведут более сидячий образ жизни, что способствует развитию ожирения: исследование случай–контроль показало, что у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ уровень физической активности составлял в среднем 44 минуты в день, в то время как здоровые пациенты были физически активны около 81 минут в сутки [338]. При ИМТ более 24 кг/м 2 выявляется лучшая выживаемость, что позволило высказать предположение о том, что ожирение может улучшать прогноз пациентов с ХОБЛ [339; 340]. В крупном эпидемиологическом исследовании избыточный вес и ожирение у больных с ХОБЛ были связаны с уменьшением риска смерти по сравнению с пациентами, имеющими нормальный вес (отношение рисков 0,9, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,7–1,0) [341]. Хотя в общей популяции избыточный вес увеличивает риск смерти, при некоторых хронических заболеваниях, как это ни парадоксально, наличие избыточного веса и ожирения связано с лучшим прогнозом. Связь между бронхиальной астмой и ожирением особенно выражена у детей [342]. Эпидемия ожирения может привести к увеличению числа молодых людей с тяжелой астмой, поскольку ожирение является предиктором развития неконтролируемой астмы 86 после полового созревания [343] и худшего контроля заболевания [344]. Взаимосвязь между ИМТ и течением астмы сильнее у женщин, что привело к формированию гипотезы о том, что этот факт связан с уровнем половых гормонов у женщин с ожирением [345; 346], так как эстрогены могут модулировать иммунный ответ и таким образом увеличивать риск астмы [347]. Таким образом, наличие ХОБЛ или астмы следует подозревать у любого пациента с хроническим кашлем, выделением мокроты, хрипами или одышкой, особенно если человек имеет факторы риска, например курение или контакт с аллергенами. В этой ситуации спирометрическое тестирование должно быть частью клинической оценки. Пациенты с ХОБЛ, как правило, показывают постоянное уменьшение ОФВ1 (например, ОФВ1 <80% от должного) и ФЖЕЛ вместе с отношением ОФВ1 / ФЖЕЛ менее 70%. У пациентов с БА потеря веса доказанно улучшает функцию легких и выраженность симптомов, независимо от изменения гиперреактивности дыхательных путей [348]. В исследовании 58 женщин с ожирением, 24 из которых страдали астмой, показано, что на каждые 10% потери веса, ФЖЕЛ улучшалось на 92 мл (р = 0,05), а ОФВ1 — на 73 мл (р = 0.04) [349]. В другом исследовании эффектов снижения веса у пациентов с астмой также показано, что снижение массы тела на 11% было связано с улучшением ОФВ1 на 7,6% по сравнению с контрольной группой (р = 0,02) [350]. Относительно существующей терапии ХОБЛ или БА у пациентов нет данных, что терапевтические подходы к ведению заболевания должны быть изменены при наличии у пациента ожирения. Поражение почек при ожирении Ожирение рассматривается как одна из значимых причин развития ХБП [351]. Патологический процесс, развивающийся в почках при ожирении, называется гломерулопатией, обусловленной ожирением (ГО) (obesity-related glomerulopathy) [352– 355]. Морфологический субстрат этой патологии хорошо изучен в различных географических регионах мира [356–358]. Для ГО характерно значимое (>1,34 раза) увеличение объема клубочка, развитие гломерулярного сегментарного склероза, увеличение мезангия, утончение гломерулярной мембраны с последующим снижением числа функционирующих клубочков и развитием интерстициального фиброза и атрофии канальцев [359]. Ведущим патофизиологическим процессом является гиперфильтрация, развивающаяся на ранних этапах [360] и обусловленная снижением числа функционирующих клубочков [361]. Эти изменения приводят к раннему развитию МАУ ≈ у 40% пациентов с ожирением >2 ст. и альбуминурии у ≈ 4% с ожирением ≥ 3 ст. [362]. Изолированная протеинурия является самым частым проявлением ГО [363; 364]. 87 Нефротический уровень протеинурии встречается по разным данным от 10 до 48%, а нефротический синдром — с частотой 0–6%. Отсутствие массивной протеинурии у пациентов с ГО и относительно медленную скорость ее прогрессии объясняют особенностями повреждения подоцитов [365]. Терминальная почечная недостаточность развивается у ≈10% пациентов с выраженным ожирением. Развитие и прогрессирование поражения почек при ожирении реализуется через гормоны и факторы роста, продуцируемые адипоцитами, особенно относящимися к бурой жировой ткани (лептин, ФНО-альфа, PAI1, эндотелин и АII). В частности, лептин индуцирует продукцию коллагена 1-го типа мезангиальными клетками и потенцирует развитие фиброза, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток и вызывает гипертрофию клубочков [366]. ФНО- альфа увеличивает синтез эндотелина 1 в мезангиальных клетках и потенцирует процесс фиброзирования почечной ткани [367]; АII стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток, макрофагальную инфильтрацию тубулоинтерстициальной ткани, развитие в ней воспаления и склероза канальцев; ЭТ1 приводит к развитию стойкого спазма как афферентной, так и эфферентной артерий [368]. Наиболее значимые изменения в почках развиваются у пациентов, рожденных с низкой массой тела и развившимся впоследствии ожирением. Для этих пациентов характерна существенно большая скорость развития протеинурии [369–372]. Оценка функции почек у пациентов с ожирением важна не только для классификации по стадиям ХБП, но и для расчета дозы препаратов, выводимых преимущественно почками. Не существует формул, выведенных специально для пациентов, страдающих ожирением. Использование формулы Coucraft–Gold может привести к существенному завышению расчётного показателя. Формулы MDRD и CKD-EPI не требуют учета веса пациента, но также несколько завышают показатель СКФ. Принято считать, что формула CKD-EPI более точно отражает истинный уровень СКФ в популяции пациентов с ИМТ≤40 кг/м 2 [373]. Использование цистатина С сопряжено с трудностями, так как его уровень повышен у всех пациентов с ожирением и может нивелировать снижение почечной функции [374]. Определение СКФ по цистатину С у пациентов с ИМТ >40 кг/м 2 не рекомендовано. Расчет СКФ при ИМТ ≥40 кг/м 2 остается сложной задачей. Главной целью лечения ГО является снижение уровня протеинурии и основано на снижении веса (контроль диеты или хирургические методы лечения), блокаде РААС системы. Влияние снижения веса нехирургическим путем на ГО было изучено в двух контролируемых исследованиях и нескольких мета анализах [375–379]. Во всех исследованиях установлена прямая корреляционная связь выраженности снижения веса на 88 фоне низкокалорийных диет с выраженностью снижения протеинурии. Через 5 месяцев гипокалорийных диет снижение веса на 4% приводило к 30-процентному снижению уровня протеинурии, при 6–10-процентном снижении веса — снижение протеинурии достигало 60–70%. Достоверных изменений СКФ на этом фоне не отмечено. Хирургическое снижение веса изучалось у пациентов с ИМТ 44–53 кг/м 2 . На фоне хирургического метода лечения отмечено снижение веса на 11–21 кг/м 2 . При этом отмечены увеличение СКФ и снижение протеинурии [380]. Снижение веса любым путем приводит к снижению уровня реабсорбции катионов Na в проксимальных канальцах [381] и способствует контролю АД, снижению активности РААС и снижению уровня реабсорбции Н 2 О. Уменьшение микроальбуминурии и протеинурии является главной целью терапии, поскольку изменение экскреции белка с мочой является важным предиктором неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых событий [382–384]. Установлено, что препараты, снижающие активность РААС, более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты, вне зависимости от вида нефропатии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [385; 386] и эффективно предотвращают первое появление микроальбуминурии. Для достижения целевого АД при поражении почек у пациентов с ожирением часто требуется комбинированная терапия, и блокаторы РААС непременно должны быть включены в нее. Так, исследованиеACCOMPLISH продемонстрировало, что комбинация ингибитора АПФ с антагонистом кальция более эффективно, чем комбинация с тиазидным диуретиком, и предотвращает удвоение уровня креатинина в сыворотке и ТСБП [387]. В исследовании ADVANCE комбинация ингибитора АПФ с диуретиком индапамидом снижала не только риск прогрессирования поражения почек, но и сердечно-сосудистую и общую смертность. При уровне креатинина сыворотки >1,5 мг/дл или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 тиазидные диуретики должны быть заменены петлевыми. Post-hoc анализ исследования REIN показал, что антипротеинурический эффект рамиприла был более выражен у пациентов с ожирением или избыточным весом [388]. Регулярный прием рамиприла приводил к 86-процентному снижению риска развития терминальной почечной недостаточности у пациентов с ожирением. Всем пациентам, страдающим ожирением, свойственна повышенная активность альдостерона [389]. Снижение активности альдостерона комбинацией иАПФ и блокатора рецепторов минералкортикоидов приводило к большему снижению уровня протеинурии [390]. С другой стороны, такая комбинация требует большой осторожности из-за высокого риска развития гиперкалиемии и возможного ухудшения функции почек [391], что не позволяет 89 рекомендовать такой подход к лечению как рутинный. Эти данные получены в небольших по численности проспективных исследованиях. Таким образом, контроль уровня АД у пациентов с измененной функцией почек и ожирением требует использования комбинированных препаратов. Препаратами первого выбора являются иАПФ и сартаны, для которых доказаны метаболическая нейтральность и нефропротективное действие. Целесообразна комбинация с недигидропиридиновыми антагонистами кальциевых каналов (влияние на эфферентную артерию клубочка) или антагонистами имидазолиновых рецепторов. Комбинация иАПФ и тиазидоподобного диуретика — индапамида приводит к снижению риска прогрессирования патологии почек. Однако тиазидные диуретики могут использоваться только в случаях, когда СКФ >30 мл/мин/1,73 м 2 , а уровень креатинина <1,5 мг/дл. При превышении этого уровня необходимо перейти на петлевые диуретики. Целевой уровень АД систолического у больных СД 2-го типа составляет <140 мм рт. ст. (2В). Более низкие значения систолического АД (<130 мм рт. ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта превосходит потенциальные риски (фенотип: молодые с высокой протеинурией). Достижение этого уровня АД требует мониторирования уровня СКФ (2В). Снижение уровня АД ≤120 мм рт.ст. следует рассматривать с учетом исследования SPRINT в индивидуальном порядке на усмотрение лечащего врача при постоянном контроле уровня СКФ. При экскреции альбумина ≥30 мг/24 часа препаратом выбора является иАПФ или сартаны (1А). Комбинация двух блокаторов РААС не рекомендована, несмотря на потенциальную эффективность в снижении протеинурии (3С). При неэффективности ингибиторов РААС антипротеинурический эффект может быть усилен недигидропиридиновыми антагонистами кальция (2В). При выявлении МАУ и нормальном уровне АД препаратами выбора являются иАПФ и сартаны [392; 393]. При ХБП с большой осторожностью должны применяться антагонисты минералокортикоидных рецепторов, особенно в комбинации с блокатором РААС, из-за очень высокого риска резкого ухудшения функции почек и развития гиперкалиемии [391]. Ожирение и дизурические расстройства 90 В последние годы приходит новое понимание того, что гормонально- метаболический дисбаланс играет существенную роль в патогенезе многих заболеваний мочеполовой системы, как у мужчин, так и у женщин. Особое место в структуре урологических заболеваний в мужской популяции занимают заболевания предстательной железы, среди которых наибольшие дискуссии по-прежнему вызывает синдром хронической тазовой боли/хронический простатит (СХТБ/ХП) [394–397]. Согласно клиническим и экспериментальным данным последних лет, системные гормонально-метаболические факторы могут не только предопределять начальные механизмы развития СХТБ/ХП, но и существенно снижать эффективность современной стандартной терапии, что сопровождается резким снижением качества жизни мужчины и порождает мифы о неизлечимости этого заболевания [398; 399]. Абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность имеют связь с урологическими нарушениями [400]. До 62,5% мужчин, особенно старше 50 лет, сталкиваются с проблемами мочеиспускания, которые также ухудшают качество их жизни [401]. Для описания этих расстройств в 2002 г. Международным обществом по проблемам, связанным с недержанием мочи (ICS), утвержден термин «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП). Он объединил три группы симптомов: накопления, опорожнения и после мочеиспускания [402]. Накоплено большое количество данных, которые свидетельствуют о том, что абдоминальное ожирение связано с ДГПЖ и СНМП. В шведском исследовании была выявлена корреляция между средним ежегодным увеличением объема простаты и уровнем инсулина в плазме натощак [403]. Сходные результаты были отмечены в исследовании в Турции [404]. Kaplan и соавт. [405] обнаружили тесную положительную корреляцию между окружностью талии, объемом простаты и значениями СНМП и отрицательную корреляцию с максимальной скоростью потока мочи. Kristal и соавт. [406] в контексте исследования профилактики развития рака предстательной железы на 5667 субъектах обнаружили корреляцию между ДГПЖ и абдоминальным ожирением. Desgrandchamps установил связь между наличием большой окружности талии и СНМП (IPSS >8, согласно Анкете IPSS (Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы) [407]. Результаты Boston Area Community Health Survey доказывают связь между абдоминальным ожирением и урологическими симптомами, в первую очередь такими, как неполное опорожнение мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание и никтурия. Эта связь была выраженнее у более молодых мужчин (моложе 60 лет) по сравнению с пожилыми (65 лет и старше) [408]. Другое исследование — Cinar et al., в котором 1899 мужчин были классифицированы в пять групп в зависимости от тяжести и характера мочевых симптомов. У мужчин с более выраженными симптомами (более частое 91 мочеиспускание) отмечались высокие темпы развития гипертонии, сердечно-сосудистых и диабетических симптомов [409]. Поэтому частота мочеиспусканий может представлять простой и удобный показатель в диагностике не только осложнений, связанных с метаболическим синдромом, но и с дизурией. Аналогичным образом, Kim et al. [410] сообщили, что возраст, ПСА и частота мочеиспускания были факторами, прогнозирующими объем простаты в проспективном исследовании 465 мужчин с умеренным и тяжелым СНМП (IPSS ≥8). Ponholzer др. [411], сообщил, что наличие сосудистых факторов риска было связано с развитием СНМП, выявленных в ходе проведения Viennese health screening project у 2536 мужчин и женщин. Subak и др. [412] изучали 338 женщин с избыточным весом и ожирением, принимавших участие в интенсивной программе по снижению веса и отметили, что 6-месячная программа потери веса снизила частоту стрессового недержания мочи >70 %. Аналогичные результаты были также зарегистрированы у мужчин. Khoo et al. [413] показали улучшение СНМП у 68 мужчин с ожирением, участвующих в 8-недельной программе потери веса при снижении веса минимум на 10%. Parsons and Kashefi [414] провели мета анализ 11 исследований с участием 43 083 пациентов, показывающий, что любая физическая нагрузка снижает риск развития ДГПЖ и СНМП. |