Россииское кардиологическое общество Российское научное медицинское общество терапевтов Антигипертензивная лига
 Скачать 3.62 Mb.
|
|
Ожирение и психоэмоциональные расстройства Ожирение имеет черты психосоматического заболевания, в патогенезе и клинической картине которого сочетаются и взаимодействуют биологические и психологические факторы и симптомы [516]. Большинство лиц с ожирением не страдает конкретными расстройствами личности (психопатиями), однако им присущи некоторые личностные особенности. Важнейшая из них — алекситимия, т.е. сниженная способность распознавать и называть собственные чувства, в сочетании с ограниченной способностью к воображению. Пациентам с ожирением присущи также импульсивность, непредсказуемость поведения, пассивность, зависимость, раздражительность, ранимость, инфантильность, эмоциональная неустойчивость, эксцентричность, истероидность, тревожно-фобические и психоастенические черты. Неудачи со снижением массы тела усугубляют свойственную лицам с ожирением низкую самооценку, ощущение собственной несостоятельности, низкую самоэффективность (уверенность в своей способности что-либо изменить), замыкая «порочный круг» усилением депрессии и тревоги. Характерными особенностями мышления и восприятия, общими и для ожирения, и для тревожно-депрессивных расстройств, являются ригидность, склонность к «застреванию» в эмоциях, «черно-белое» мышление (по принципу «все или ничего»), катастрофизация (ожидание наихудшего из 6,25% 4,7% 3,2% 2,7% 2,6% 2,13% 2,12% 1,68% 1,51% 0 1 2 3 4 5 6 7 Матка Почки Шейка матки Поджелудочная железа Пищевод Желчный пузырь Молочные железы Печень Яичники 108 всех вариантов событий), склонность к необоснованным обобщениям («У меня никогда ничего не получается»), плохая переносимость неопределенности и ожидания [517]. Кроме того, существуют эпидемиологические и клинические ассоциации между тревожно-депрессивными расстройствами и ожирением. Некоторые категории пациентов имеют повышенный риск формирования или выявления нарушений психики. К ним относятся женщины, пациенты с морбидным ожирением, а также пациенты, которые активно обращаются к врачу для снижения массы тела [518; 519]. При морбидном ожирении частота субклинических и клинически значимых тревоги и депрессии достоверно выше, чем в популяции: хотя бы одно психопатологическое расстройство имеет более половины лиц с ИМТ > 40 [520]. Во многих случаях депрессия и тревога предшествуют развитию ожирения, а степень выраженности психических симптомов коррелирует с антропометрическими и биохимическими нарушениями, свойственными ожирению [521]. Депрессия, тревога и ожирение оказывают друг на друга взаимонегативное влияние [522]. Эта связь обусловлена многими факторами, в первую очередь — общностью некоторых звеньев центральной регуляции приема пищи и настроения. Дисфункция моноаминергической (серотонин, норадреналин, дофамин) передачи нервного сигнала в ЦНС, лежащая в основе депрессивных и тревожных расстройств, играет роль и в патогенезе ожирения. Серотонин ускоряет насыщение, влияет на аппетит и выбор макронутриентов, подавляя желание потреблять углеводы и жиры; возможно, он опосредует некоторые из эффектов лептина на снижение массы тела. Дефицит серотонина при депрессии повышает влечение к углеводам, прием которых уменьшает вегетативные симптомы депрессии, но и увеличивает вес. Норадреналин модулирует прием пищи, влияя на нейропептид Y и лептин. Стимуляция дофаминовых рецепторов сопровождается не только снижением объема и числа приемов пищи, но и прямым влиянием на расход энергии [523]. Также возможные психологические механизмы связи ожирения и психических расстройств включают стигматизацию лиц с ожирением, развитие у них низкой самооценки, негативного отношения к образу «я» и последующей тревоги и депрессии [524]. Пациенты с ожирением очень часто подвергаются стигматизации со стороны общества [525]. У детей с ожирением подвергавшихся насмешкам по поводу внешнего вида, отмечается достоверное повышение частоты дисморфофобии и депрессии [526]. Симптомы тревоги и депрессии у тучных лиц нарастают параллельно увеличению психосоциальных проблем. Психопатологический дистресс выявляется у 26% лиц с ожирением и ухудшает качество жизни достоверно больше, чем сопутствующие ожирению 109 соматические заболевания. Психотравмирующие события детства в 4,6 раза повышают риск ожирения во взрослом возрасте [527]. Значение психосоматических нарушений для ведения пациентов с ожирением неоспоримо. Наличие депрессии и тревоги ухудшает комплаентность пациентов с ожирением в рамках программы коррекции массы тела. Таблица 20 Влияние психических расстройств на терапию ожирения [528] Симптомы тревоги и депрессии Влияние на комплаентость Снижение энергии, чувство отгороженности и изоляции Препятствие повышению физической активности Снижение памяти, внимания, концентрации Трудности в выполнении рекомендаций Подавленное настроение, тревога Переедание, нерегулярное питание, увеличение потребления жирной и сладкой пищи Пессимизм, безнадежность Низкая самоэффективность, неверие в успех Особенности личности Затруднения с достижением поставленных целей Таким образом, необходим целостный психосоматический подход к ведению пациентов с ожирением, сочетающий медицинские программы коррекции массы тела с психотерапией, направленной на устранение психологических проблем, послуживших причиной развития ожирения или возникших на его фоне [529]. При наличии клинически явной депрессии или тревоги целесообразно начинать с лечения соответствующих расстройств и лишь затем приступать к собственно программе коррекции массы тела. При менее выраженных или стертых симптомах депрессии у пациента с ожирением показано назначение СИОЗС в сочетании с психотерапией, так как препараты этой группы через серотониновые и норадреналиновые системы одновременно влияют как на потребление пищи, так и на психоэмоциональное состояние пациентов с ожирением [530; 531]. Комплексное ведение ожирения как заболевания Для эффективного ведения заболевания необходим мультидисциплинарный подход. Это означает участие разных работников системы здравоохранения [532]: терапевта и врача общей практики, которые должны вести большинство больных ожирением, специалистов 110 разных областей, в зависимости от особенностей пациента с ожирением и проблем с его лечением, специально обученных медицинских сестер для тщательного динамического наблюдения за больным на фоне пожизненной терапии. Безусловно, основная медицинская помощь оказывается во время посещения врача в первичном звене здравоохранения (поликлинике или стационаре). Однако целесообразно использовать и другие методы оказания медицинской помощи, например, телефонные интервью и более сложные телемедицинские мероприятия (включая видеоконференции и консультации). Телефонные контакты эффективно способны существенно повысить приверженность пациентов к лечению и эффективны для коррекции поведения пациента. За счет более частых контактов они также способствуют более своевременному и оперативному решению проблем пациента. АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТА С ОЖИРЕНИЕМ 111 112 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Индекс висцерального ожирения [533–536] ИВО (VAI) — показатель «функции висцеральной жировой ткани» и чувствительности к инсулину, его увеличение в значительной степени связано с повышением кардиоваскулярного риска. Расчет ИВО: Мужчины: ИВО(VAI) = (ОТ / 39,68 + (1,88 × ИМТ)) × (ТГ/1.03) × (1,31/ЛПВП) Женщины: ИВО(VAI) = (ОТ/36.58 + (1,89 × ИМТ)) × (ТГ/0,81) × (1,52/ЛПВП) VAI = 1 для здоровых пациентов с нормальным ИМТ, распределением жировой массы, уровнями ЛПВП и ТГ. Повозрастные показатели ИВО, при превышении которых сердечно-сосудистый риск резко возрастает: <30 лет — 2,52 30–42 лет — 2,23 42–52 года — 1,92 52–66 лет — 1,93 > 66 лет — 2,00 Приложение 2 Классификация ожирения 1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно- конституциональное): 1.1. Гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип) 1.2. Андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип) 2. Симптоматическое (вторичное) ожирение: 2.1. С установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением, синдром Лоренса–Муна–Барде– Бидля, остеодистрофия Олбрайта ) 2.2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдромы Бабинского– Пехкранца–Фрелиха, Прадера–Вилли ) 2.2.1. Опухоли головного мозга 2.2.2. Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания 113 2.2.3. На фоне психических заболеваний 2.3. Эндокринное: 2.3.1. Гипотиреоидное 2.3.2. Гипоовариальное 2.3.3. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы ( болезнь Иценко–Кушинга, синдром Фрелиха, синдром Лоренса–Муна–Бидля, болезни Барракера–Симонса, послеродовые нейроэндокринно-обменные синдромы, гипоталамический синдром периода полового созревания) 2.3.4. Заболевания надпочечников (синдром Иценко–Кушинга, кортикоэстрома 2.3.5. Инсулинома (опухоль поджелудочной железы) 2.4. Ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных препаратов — ГКС) Вторичные причины ожирения: ‒ Гипотиреоз ‒ Синдром Иценко–Кушинга ‒ Инсулинома ‒ Гипоталамическое ожирение ‒ СПКЯ ‒ Генетические заболевания (напр., синдромы Бабинского–Пехкранца–Фрелиха, Прадера–Вилли, Альстрома, Кохена, Фролиха, Борджеса–Форсмана–Лехмана, Барде– Бидля) ‒ Недостаточность гормона роста ‒ Прием гормональных контрацептивов ‒ Беременность ‒ Ожирение, связанное с приемом лекарственных препаратов: фенотиазины, вальпроат натрия, карбамазепин, трициклические антидепрессанты, препараты лития, глюкокортикостероиды, мегестерола ацетат, тиозалидиндионы, препараты сульфонилмочевины, инсулин, блокаторы адренорецепторов, антагонисты серотонина, особенно ципрогептадин) ‒ Прекращение курения ‒ Нарушения пищевого поведения: булимия, переедание, синдром ночного сна ‒ Гипогонадизм ‒ Псевдогипопаратиреоз ‒ Неадекватное парентеральное питание I. Алгоритм обследования женщин с ожирением для исключения СПКЯ 1. Анамнез и оценка жалоб больной - нарушение менструального цикла (олигоменорея менее 9 месяцев в год, аменорея) 114 - ановуляторное бесплодие - андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, алопеция, акне) 2. Оценка ИМТ и ОТ 3. Гинекологический осмотр 4. Исследование гормонального спектра на 3–5-й день спонтанного или индуцированного (на фоне аменореи) менструального цикла: ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол (Э2), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С), 17-оксипрогестерона (17-ОП), СССГ 5. Исследование биохимического спектра крови: ГПН, липидный спектр, ИРИ натощак 6. УЗИ органов малого таза: увеличение объема яичников более 9 мл, утолщение и уплотнение белочной оболочки, наличие по периферии более 8 фолликулярных кист диаметром 6–10 мм, возможна гиперплазия эндометрия II. Алгоритм обследования больных с ожирением для исключения гиперкортицизма 1. Данные физикального обследования: центральное ожирение, худые конечности, лунообразное лицо с багровым румянцем, отложение жировой ткани над ключицами и над лопатками («бычий горб»), истончение кожи, кровоточивость, фиолетовые стрии на коже груди, живота, бедер, слабость проксимальных групп мышц, АГ, отеки, застойная сердечная недостаточность 2. Остеопороз и переломы, нарушения менструального цикла, дисфункция половых желез, плохое заживление ран, повышенная частота инфекций 3. Психические нарушения: раздражительность, депрессия, эмоциональная лабильность, расстройства сна 4. Гиперпигментация в околососковой области, складок ладоней и послеоперационных швов характерна для эктопической опухолевой секреции АКТГ 5. Для дифференциальной диагностики проводят короткую супрессивную пробу с дексаметазоном. В 23:00 больной принимает 1 мг дексаметазона, а в 8 утра следующего дня натощак исследуют кровь для определения кортизола в сыворотке. У здоровых продукция АКТГ, кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) и кортизола подавляется. При любой форме гиперкортицизма продукция кортизола не снижается (остается выше 5 мкг%) 6. Надежный диагностический признак истинного синдрома Кушинга — повышение уровня свободного кортизола в суточной моче более чем в 3 раза от нормы. При меньшем увеличении суточной экскреции свободного кортизола требуются дополнительные исследования в условиях специализированного эндокринологического отделения опытным эндокринологом III. Алгоритм обследования больных с ожирением для исключения гипотиреоза 1. Данные анамнеза: тиреоидэктомия, радиойодтерапия, хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото), реже — подострый тиреоидит, наружное облучение шеи 2. Лекарственный анамнез: прием амиодарона, препаратов лития, интерферона, антитиреоидные средства 3. Частые симптомы гипотиреоза (неспецифические): непереносимость холода, сухость кожи, слабость, запоры, боли в суставах, выпадение волос, запоры, нарушения менструального цикла, снижение памяти, сонливость 4. Физикальные данные (частые признаки): АГ (повышение ДАД), брадикардия, желтоватый цвет лица, периорбитальные отеки, синдром запястного канала, замедление глубоких сухожильных рефлексов, снижение температуры тела, умеренная мышечная слабость, медлительность в движениях 5. Лабораторные показатели: повышение ТТГ, снижение свободного Т4, в ОАК нормо- или гипохромная анемия, дислипидемия (IIa или IIb по Фридериксену) IV. Алгоритм обследования больных с ожирением для исключения гиперпролактинемии 1. Особенности клинических проявлений: нарушение менструального цикла и галакторея, снижение либидо и потенции, эректильная дисфункция, гинекомастия, бесплодие 115 2. Психоэмоциональные расстройства: астения, нарушение памяти, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность, склонность к депрессии, психовегетативные реакции 3. При пролактинсекретирующих опухолях гипофиза наблюдается более выраженная степень ожирения (2–3-й ст.) 4. Лабораторные показатели: атерогенная дислипидемия, повышение пролактина (100 нг/мл и выше) 5. Осмотр окулиста (поля зрения, глазное дно) 6. МРТ головного мозга V. Алгоритм обследования больных для исключения гипоталамического генеза ожирения 1. Особенности клиники: быстрое увеличение массы тела у лиц молодого возраста, связь ожирения с перенесенной инфекцией (вирусный энцефалит), травмой, опухолью церебральных структур, общесоматической инфекцией (ангина, хронический тонзиллит, ревматизм, корь, паротит, скарлатина); головные боли, повышение АД, расстройства сна (чаще бессонница), нарушение потоотделения, вегетативные кризы, склонность к симпатоадреналовым реакциям 2. Характер ожирения: отложение жира в области груди, живота (в виде фартука), ягодиц, бедер 3. Трофические изменения кожи: сухость, полосы растяжения (стрии) белые или розовые, угревая сыпь 4. Сочетание ожирения с различными эндокринными нарушениями (снижением функции половых желез, вторичным гиперкортицизмом, нарушением углеводного, водно-солевого обмена) 5. Осмотр невролога 6. В зависимости от типа гормональных нарушений выделяют следующие нозологии: - Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Бабинского–Фрелиха): ожирение, гипофункция половых желез в детском возрасте или у подростков, гипогенитализм, часто отставание в росте - синдром Лоренса–Муна–Бидля: ожирение, пигментный ретинит, задержка роста, дебильность, костные аномалии (деформация костей черепа, грудной клетки, полидактилия, синдактилия), врожденный порок сердца - синдром Морганьи–Стюарта–Мореля (диабет «бородатых женщин»): ожирение у женщин зрелого возраста, вирилизация, высокая гипертензия, гиперостоз (утолщение) внутренней пластинки лобной и затылочной кости черепа, сахарный диабет - пубертатный базофилизм: ожирение, розовые полосы растяжения, гипертензия, асимметрия АД, высокий рост, ускорение физического и полового развития, дифференцировка скелета, отсутствие остеопороза, более высокое содержание АКТГ и кортизола в плазме и некоторое повышение экскреции 17-ОКС с мочой, нормальный суточный ритм секреции кортизола, положительная реакция на введение малых доз дексаметазона Приложение 3 Сбор анамнеза у пациента с ожирением/избыточной массой тела Медицинский анамнез • Пол, возраст, национальная принадлежность • Сопутствующая патология • Расстройства пищевого поведения • Другие медицинские или хирургические состояния • Аллергии • Принимаемые препараты 116 • Курение • Употребление алкоголя • Наркомании (напр., марихуана, кокаин и пр.) Семейный анамнез • Члены семьи с ожирением • Значимые заболевания членов семьи Социоэкономический и культурный анамнез • Экономический статус • Социальный статус • Культурная принадлежность • Профессия • Состав семьи • Отношения с родителями • Семейный статус • Жизненная ситуация • Вредные привычки, зависимости (физические, пищевые, сексуальные и т.д.) • Географическое проживание (урбанистическое переедание) Окружающая среда • Предыдущие попытки снижения веса и их результат ‒ Какие барьеры к снижению веса возникли • Триггеры нарушения режима (голод, тревога, скука, переедание…) • Еда в ночное время суток • Переедание • Эмоциональное переедание • Семейные/культурные влияния • Общественное влияние • Готовность к изменениям Питание и перекусы • Время • Частота • Состав пищи • Приготовление пищи • Доступность пищи • Места приема пищи дома • Места приема пищи вне дома • исключение морбидных стереотипов пищевого поведения: переедание / большие порции, высокая калорийность, голодный завтрак, редкие приемы пищи и переедание вечером, много легко усваиваемых углеводов, много сатурированных жиров и холестерина, дефицит полиненасыщенных Омега-3 жиров, витаминов Е, D и пробиотиков |