Россииское кардиологическое общество Российское научное медицинское общество терапевтов Антигипертензивная лига
 Скачать 3.62 Mb.
|
|
Ожирение и ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание, развивающееся при наличии патологического рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, приводящего к развитию патологических симптомов, таких как изжога, регургитация, а также к повреждению слизистой оболочки пищевода и формированию различных осложнений (пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода). Симптомы ГЭРБ представляют одну из наиболее частых причин обращения пациентов. Так, распространенность ГЭРБ в Москве — 23,6%, в России (МЭГРЕ) — 13,3% (11,3–14,3%) [463]. ГЭРБ — это мультифакторная патология. В формировании заболевания большое значение имеют анатомические особенности строения и функционирования нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Из анатомических факторов наиболее важным является транзиторная релаксация НПС, а из модифицируемых факторов риска — наличие у пациента избыточной массы тела/ ожирения. Так, симптомы ГЭРБ выявляются у 72% пациентов с ожирением [464]. Мета анализ эпидемиологических исследований о взаимосвязи ожирения и ГЭРБ показал, что наличие избыточной массы тела и ожирения ассоциировалось с появлением типичных жалоб, характерных для ГЭРБ (ОР — 1,43; 95% ДИ — 1,158–1,774 и ОР — 1,94; 95% ДИ — 1,468–2,566 соответственно), развитием эрозивного эзофагита и аденокарциномы пищевода [465]. Ведущими причинами высокой частоты развития ГЭРБ у пациентов с ожирением являются [465;466]: — повышение внутрибрюшного давления, что в свою очередь провоцирует развитие патологического кислого рефлюкса, формирование ГЭРБ вследствие повышения интрагастрального давления; — нарушение функции НПС и ослабление внешних ножек диафрагмы, что приводит к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; — слабый пищеводный клиренс и нарушение моторики ЖКТ у пациентов с ожирением; — транзиторная релаксация НПС. 101 Традиционная стандартная терапия ГЭРБ (ингибиторы протонной помпы (ИПП), антациды) у больных с сопутствующим ожирением часто бывает недостаточно эффективной: нередко у таких пациентов регистрируют «ночные кислотные прорывы», быстрый рецидив заболевания, неадекватную регенерацию эрозивных повреждений пищевода, прогрессирующее течение ГЭРБ [464]. Это связано с тем, у пациентов с сопутствующим ожирением назначение ИПП/антацидов не влияет на первопричину заболевания — нарушение запирательной функции НПС, замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому при лечении больных ГЭРБ, страдающих ожирением, показано обязательное назначение прокинетических препаратов [467; 468]. Помимо этого, обязательным компонентом терапии должно являться воздействие на массу тела. Снижение ИМТ приводит к достоверной клинической, эндоскопической и гистологической ремиссии у больных с ГЭРБ, страдающих абдоминальным ожирением [464]. Метаболический синдром и ожирение Изначально понятие «метаболический синдром» было предложено для выделения кластера лиц, имеющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа. В отличие от определения и критериев диагностики ожирения, в настоящее время существует как минимум семь альтернативных определений и критериев диагностики метаболического синдрома (WHO — World Health Organization; EGIR — European Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP-ATP III — National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; AACE — American Association of Clinical Endocrinologists; IDF — International Diabetes Federation; Международного института метаболического синдрома, «Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома ВНОК», согласованное определение (Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement, JIS) IDF (Международной диабетической федерации), NHLBI (Национального института сердца, легких и крови), ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), IAS (Международного общества атеросклероза) и IASO (Международной ассоциации по изучению ожирения) 2009 года) [469–472]. Также отсутствуют какие-либо прогностические данные, касающиеся преимуществ различных критериев постановки диагноза метаболического синдрома. В этой связи становится очевидным, что во врачебном сообществе отсутствуют единые критерии для кластера симптомов, ассоциируемых с метаболическим синдромом. При этом сильное влияние на критерии его диагностики оказывают этнические особенности. 102 Все критерии диагностики метаболического синдрома предполагают наличие трех его компонентов. Фактически речь идет о различных вариантах сочетания ожирения, повышенного АД, повышения уровня ЛПНП, триглицеридов, снижения ЛПВП, нарушений углеводного обмена. Так как во всех определениях метаболического синдрома основным критерием, без которого невозможно отнесение пациента к этой группе, считается ожирение (за исключением IDF, в котором к нему добавляется повышение АД), то становится очевидным, что фактически речь идет о вариантах сочетания повышенного АД, повышения уровня ЛПНП, триглицеридов, снижения ЛПВП, нарушений углеводного обмена (все они относятся к дополнительным критериям метаболического синдрома) на фоне центрального (абдоминального) ожирения. Практически это означает, что без ожирения нет метаболического синдрома. Как и ожирение, метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, развитием нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, артериальной гипертонией, микроальбуминурией, повышением уровня фибриногена, высокочувствительного СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18, фактора некроза опухоли, лептина и снижением уровня адипонектина. То есть оба состояния имеют абсолютно схожие патогенетические механизмы и клинические проявления. В настоящее время также оспаривается мнение о том, что метаболический синдром является полезной клинической концепцией, поскольку убедительно не доказано, что он что-то добавляет к прогностической силе своих отдельных факторов [473; 474]. Однако наличие метаболического синдрома в ряде рекомендаций считается фактором, повышающим суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому целесообразно определить его критерии для РФ. В настоящее время нет оснований рекомендовать выставлять «метаболический синдром» в качестве самостоятельного диагноза. В диагнозе целесообразно формулировать наличие тех компонентов, которые характеризуют конкретную нозологию — АГ, дислипидемия, абдоминальное ожирение. При этом ожирение по МКБ Х является диагнозом хронического заболевания, для предупреждения осложнений которого необходимо лечить, прежде всего, само ожирение. Очевидно, что ожирение становится терапевтической, а не только эндокринной патологией. Ожирение как фактор риска развития и прогрессирования остеоартроза Ожирение является одним из наиболее серьезных факторов риска развития и прогрессирования ОА [475]. В первую очередь это относится к первичному ОА коленных суставов, при котором выявлена четкая зависимость между уровнем ИМТ и риском ОА. 103 Многочисленные исследования (Фремингеймское, Чиндфорское, Балтиморское) [475–477], а также исследования, проведенные в других странах [480; 481], продемонстрировали взаимосвязь между ожирением (ИМТ >30) и наличием рентгенографических признаков ОА коленных суставов. Согласно данным информационного центра Medical Research Council’s Epidemiology Resource Centre Southampton University (Англия), риск ОА коленных суставов прогрессивно увеличивается с повышением ИМТ [482]. В возрасте 45 лет и старше у людей с ИМТ >30 кг/м 2 риск развития ОА коленных суставов был в 4 раза выше, а с ИМТ 36 кг/м 2 и больше — в 14 раз выше, чем у людей, имеющих нормальный ИМТ. Ожирение было связано как с симптоматическим ОА, так и с ОА без клинических проявлений, но с рентгенологическими изменениями. Двойное контролируемое исследование F. Cicuttini [483] показало, что увеличение массы тела на каждый килограмм увеличивает риск появления рентгенологических признаков ОА коленных и карпометакарпальных суставов. При варусном положении коленного сустава ожирение способствует перенесению оси тяжести тела и выраженному поражению медиальных тибиофеморальных сочленений. Проспективные исследования [484; 485] показали, что повышенная масса тела способствует прогрессированию рентгенологических проявлений ОА коленных суставов, при этом влияние высокого ИМТ на заболеваемость ОА выше, чем на прогрессирование ОА [486; 487]. Существует ассоциация ожирения не только с риском ОА коленных суставов, но и с поражением суставов кистей, тазобедренных суставов, а также другой патологии скелетно- мышечной системы [488–490]. Вероятность развития туннельного синдрома кисти у лиц с повышенной массой тела в 2 раза выше, чем у людей со средней массой тела, при этом у женщин туннельный синдром развивался в 3 раза чаще, чем у мужчин [491]. Также выявлено, что у лиц с ожирением риск развития синдрома сдавления вращающей манжеты плеча значительно выше, чем в общей популяции. В исследовании «случай–контроль» [492], охватившем 311 пациентов, подвергавшихся оперативному лечению по поводу синдрома сдавления вращательной манжеты плеча, было установлено, что риск развития данного синдрома у людей с повышенной массой тела выше на 25%, при умеренном ожирении — на 80–120% и на 300% выше у лиц с ИМТ >35 кг/м 2 . В датском исследовании [493], включившем 29 424 близнецов, установлена взаимосвязь между хронической и рецидивирующей болью в спине и ожирением. Данные литературы, отражающие связь между ожирением и ОА тазобедренных суставов, неоднозначны. Ряд исследователей выявили четкую взаимосвязь между ИМТ и риском ОА тазобедренных суставов, другие ее 104 не обнаружили [494]. Увеличение ИМТ на 5 кг/м 2 увеличивало риск оперативного вмешательства на крупных суставах на 66% у мужчин и на 35% у женщин. Жировая ткань не является пассивным накопителем энергии, она представляет собой активный метаболический и эндокринный орган, продуцирующий гормональные и биологически активные вещества. Особого рассмотрения заслуживают лептин и адипонектин, которые воздействуют на хрящевую, костную ткани и на сосудистую стенку [494-496]. Лептин, резистин и адипонектин обнаружены в синовиальной жидкости пациентов с ОА. Ожирение и ОА связывает порочный круг: ожирение является фактором риска ОА и многих других заболеваний, связанных с метаболическими нарушениями, а нарушения функции и ограничения нетрудоспособности, как правило, сопровождающие ОА, в свою очередь также приводят к увеличению ИМТ, индуцируют развитие диабета и кардиоваскулярных болезней [497–502]. Согласно рекомендациям, лечение ОА должно проводиться с учетом факторов риска: общих факторов риска — возраста, коморбидности (ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.), уровня интенсивности боли и функциональной недостаточности, наличия или отсутствия признаков воспаления, локализации и выраженности структурных изменений. Оптимальное лечение ОА должно включать комбинацию нефармакологических и фармакологических методов лечения. [502–504]. Терапия клинических проявлений ОА у больных с ожирением и другими метаболическими заболеваниями (АГ, ИБС и т.д. или их высоким риском) должна быть тщательно продумана врачом. При формировании схемы лечения большое внимание следует уделять немедикаментозным методам лечения — ЛФК, мероприятий, направленных на снижение ИМТ, организации режима труда и отдыха. На протяжении всего курса лечения необходим жесткий контроль уровня АД, ЭКГ. В настоящее время все более значимое место в терапии ОА занимают симптоматические препараты с возможным структурно-модифицирующим действием (SYSODOA). К ним относят глюкозамин (ГА) и хондроитин сульфат (ХС), диацериин, препараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставных инъекций и экстракты авокадо и сои. Механизм лечебного действия ХС и ГА при ОА связан с их способностью подавлять катаболические (дегенеративные) и активировать анаболические (восстановительные) процессы в хрящевой ткани, оказывать собственное противовоспалительное и обезболивающее действие [505]. Ожирение в пожилом и старческом возрасте Группа пациентов пожилого (60–74 лет) и старческого (75 лет и старше) возраста гетерогенна по своему функциональному физическому и когнитивному статусу. Несмотря на то, что с возрастом распространенность ожирения увеличивается [506] и имеется 105 достаточно оснований, чтобы считать снижение массы тела важной мерой профилактики сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний, существует ряд факторов, которые значительно затрудняют перенос стратегий коррекции повышенной массы тела, в том числе доказавших свою эффективность у людей среднего возраста, на пациентов пожилого и старческого возраста. Во-первых, для пожилого возраста характерно развитие саркопенического ожирения с уменьшением мышечной массы [507]. Саркопения лежит в основе развития старческой астении — ведущего гериатрического синдрома, ассоциированного с утратой самостоятельности и развитием функциональной зависимости пациентов. Риск возникновения старческой астении особенно отчетливо увеличивается после 75 лет. Регулярные физические нагрузки являются важным компонентом коррекции ожирения в любом возрасте, при этом у пожилых людей физическая активность за счет поддержания мышечной массы и силы способна отдалить развитие старческой астении и/или замедлить ее прогрессирование. Во-вторых, эпидемиологические данные позволяют предполагать, что критерии необходимости снижения веса в пожилом и старческом возрасте могут отличаться от таковых у людей среднего возраста. Так, в отличие от людей среднего возраста, у пожилых повышение ИМТ до 25–29,9 кг/м 2 по сравнению с более низкими значениями ассоциировано со снижением, а не повышением риска смерти [508]. Более того, у пожилых пациентов более высокая масса тела ассоциирована с большей минеральной плотностью кости, меньшим риском остеопороза и перелома бедренной кости, а снижение массы тела ассоциировано со снижением костной массы [509]. В-третьих, в клинических исследованиях по коррекции ожирения с включением людей пожилого возраста внимание, как правило, уделялось риску сахарного диабета, сердечно-сосудистых осложнений, но не сохранению функциональной активности. При этом у лиц старческого возраста (75 лет и старше) любая потеря веса (намеренная или нет) может иметь потенциально опасные последствия в виде развития и/или прогрессирования саркопении, мальнутриции, потери костной массы и повышения смертности [508]. Для этой группы пациентов не рекомендуется снижение массы тела при ИМТ 25–29,9 кг/м 2 [510]. Для пациентов пожилого возраста важным является сохранение или наращивание мышечной массы, поддержание физической активности. Физические нагрузки должны включать упражнения для гибкости, растяжки, баланса и выносливости. В рационе питания важное значение имеет достаточное потребление белка (не менее 1,0 г/кг веса), прием витамина D [511-512]. Ожирение в онкологии 106 Злокачественные новообразования (ЗНО) являются второй по значимости причиной смерти в Европе после сердечно-сосудистых заболеваний. Для оценки ожирения в плане риска малигнизации решающим является как ИМТ, так и соотношение ОТ/ОБ. Абдоминальное ожирение чаще сопровождается риском развития ЗНО. Повышенный риск злокачественных новообразований вызван изменениями в гормональном статусе. Существует несколько моделей, доказывающих это, но ключевую роль играют стероидные гормоны. Адипокины висцеральной жировой ткани увеличивают активность ароматазы в жировой ткани, особенно при высоком ИМТ, что приводит к росту числа циркулирующих и местных эстрогенов [513]. При раке молочной железы происходило 10-кратное увеличение уровня локальных эстрогенов, что доказывает связь «опухоль–адипоциты». МС с гиперинсулинемией приводит к повышению продукции и уровня инсулиноподобного фактора роста-1, который оказывает митогенное действие и потенцирует действие эстрогенов на рецепторы. Гиперинсулинемия также приводит к снижению уровня СССГ, что в свою очередь ведет к повышению свободных стероидных гормонов (так при ИМТ > 30 число свободных эстрогенов и тестостерона увеличивается в 2–3 раза). Повышение секреции лептина, коррелирующее с числом адипоцитов, приводит к увеличению лептиновых рецепторов в ткани молочной железы (в 92% случаев рака молочной железы) и низкой выживаемости этой категории пациентов. Фреймингемское исследование показало повышенный риск рака молочной железы у женщин, страдающих ожирением. Был установлен относительный риск (ОР) 1,8% для класса с ожирением III. Аналогично проведенное американское исследование (495477 женщин) подтвердило результаты Фреймингемского исследования, выявило связь между висцеральным ожирением и размером опухоли, вовлечением лимфатических узлов и смертностью. Также была продемонстрирована зависимость между ожирением и раком эндометрия. Более одной трети эндометриоидных карцином можно связать с ожирением. ОР у женщин с ИМТ более 30 по сравнению с нормальным весом выше на 4,5%. В отличие от рака молочной железы рак эндометрия, ассоциированного с ожирением, встречается преимущественно у женщин в возрасте до 50 лет. Также доказана связь рака яичников и шейки матки с ожирением, хотя и менее выраженная. Малигнизация аденоматозных полипов толстой кишки на сегодняшний день считается доказанной, выявлена более низкая скорость апоптоза в слизистой оболочке кишки. Этот результат позволяет сделать предположение, что инсулин способен ускорять процесс малигнизации путем ингибирования апоптоза. В крупном исследовании Calle et al/USA [514] на протяжении 16 лет наблюдалось более 900 тыс. пациентов изначально без опухолей. В течение этого периода были зарегистрированы 57 145 случаев смерти от рака. При ожирении III смертность от ЗНО увеличилась на 52% у 107 мужчин (ОР = 1,52) и 62% у женщин (ОР = 1,62). 14% и 20% всех смертей от рака у мужчин и женщин соответственно могут быть связаны с избыточным весом или ожирением (Рис. 6). Рис. 6. Коэффициент вероятности развития ЗНО у женщин, ИМТ>40 (Искл. шейка матки, печень, яичники — ИМТ > 35; пищевод, желчный пузырь — ИМТ > 30) [515]. Ожирение может рассматриваться не только как фактор риска развития опухолей и отягчающий критерий в лечении (хирургия, химиотерапия и радиотерапия), но и как отрицательный прогностический фактор при уже диагностированных ЗНО. |