Россииское кардиологическое общество Российское научное медицинское общество терапевтов Антигипертензивная лига
 Скачать 3.62 Mb.
|
|
Таблица 10 Положительные эффекты от оперативного лечения [116] Влияние на массу тела Потеря веса в течение 2–3 лет у пациентов с ИМТ до вмешательства ≥30 кг/м 2 20–35% от исходного веса IA 14–37% различий с показателями пациентов, не получивших оперативного лечения IA Средняя потеря веса через 10 лет (большая часть доказательств получена для вертикальной гастропластики) 16% от исходного веса IIB Набор веса до исходного в среднем у 7% пациентов IIB Влияние на ассоциированные с ожирением заболевания 40 Пациенты с ИМТ до вмешательства ≥30 кг/м 2 и с потерей веса 20–35% ↓глюкозы плазмы натощак IA ↓тощаковый инсулин IA ↓риска развития СД 2-го типа IA ↓АД (в дальнейшем тенденция к повышению АД до исходных цифр) ↓потребности в гипотензивных препаратах ↓ТГIIB ↓ отношения ТГ/ЛПВПIIB ↑ЛПВПIIB Противопоказания к хирургическому лечению ожирения [105; 117]: отсутствие достаточного периода (не менее 6 мес) адекватной терапии ожирения неспособность пациента соблюдать долгосрочные рекомендации по изменению образа жизни отсутствие способности пациента к самостоятельному уходу и/или недоступность ухода за пациентом со стороны родственников/социальных служб обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки беременность онкологические заболевания психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий), нервная булимия. необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.). Для периоперационного и последующего ведения больных необходимо участие следующих специалистов: эндокринолога, хирурга, анестезиолога, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, социального работника, при необходимости — других специалистов [118; 119]. Предоперационное обследование пациента В дополнение к обычным процедурам предоперационной оценки для абдоминальной хирургии пациенту может понадобиться также оценка следующих состояний (в зависимости от состояния пациента и вида хирургического вмешательства): - синдрома апноэ сна и легочной функции, - метаболических и эндокринных нарушений, 41 - гастроэзофагеальных нарушений (Helicobacter), - состава тела (денситометрическая оценка), - плотности костной ткани, - непрямой калориметрии. Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально. Рутинное кардиологическое обследование пациента с ожирением должно включать в себя: • ЭКГ (исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда); • допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда; • холтеровское мониторирование ЭКГ (выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз); • при подозрении на ИБС — стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс- эхокардиография с добутамином. Предоперационная стратегия ведения пациента также должна включать в себя: - оценку общего состояния здоровья и питания; - объяснение пациенту диетических изменений, которые необходимы после лечения; - оптимизация лечения сопутствующих заболеваний для снижения рисков хирургической процедуры; - оценка мотивации пациента и готовности придерживаться рекомендаций в дальнейшем; - полное информирование о преимуществах, последствиях и рисках, связанных с лечением, и необходимости соблюдения пожизненных рекомендаций по питанию и наблюдению после терапии, а также ограничениях потенциала хирургических вмешательств. Эффективность хирургического лечения определяется: • показателями, характеризующими снижение массы тела; • воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний; • изменением качества жизни. 42 Бариатрические операции могут выполняться как из традиционного хирургического доступа, так и с применением лапароскопической техники [105; 107; 117]. Используемые виды хирургических вмешательств приведены в таблице 11. Таблица 11 Применяемые в настоящее время виды оперативных вмешательств при ожирении [120–122] Принцип воздействия на массу тела Оперативные вмешательства Эффективность снижения веса Особенности Уменьшение всасывания питательных веществ (мальабсорбция) Тонкокишечное шунтирование ●●●●● В настоящее время не делается вследствие большого количества осложнений Билиопанкреатиче ское шунтирование ●●●●● Применяется нечасто из-за довольно высокого уровня метаболических нарушений Сужение просвета части желудка Регулируемое кольцо желудка ●●● Мировой стандарт Вертикальная гастропластика ●● Применяется нечасто, не дает стабильного снижения веса Сочетание обоих вышеуказанных механизмов (мальабсорбция + сужение просвета желудка) Желудочное шунтирование ●●●● Мировой стандарт Уменьшение емкости желудка за счет введения в его просвет инородного тела Внутрижелудочн ый баллон ●● Амбулаторная процедура Снижение аппетита Установка электронного стимулятора на желудок ● Экспериментальная работа, эффективность около 25% от массы тела за 3 года Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения. Несмотря на большое количество операций, направленных на снижение веса, мировым стандартом являются два вида операций — наложение регулируемого кольца и желудочное шунтирование. 43 Вертикальная гастропластика применяется значительно реже. Это объясняется принципиальным недостатком такой операции — низкой долговременной эффективностью и невозможностью регулировки диаметра сужения. Билиопанкреатическое отведение обладает самым мощным эффектом в отношении веса, однако после него возникает слишком много отдаленных осложнений в системе обмена веществ, что также ограничивает его использование. Операции, направленные на снижение аппетита (вживление электростимулятора желудка), в практической работе не используются, поскольку находятся на этапе научных исследований [105; 107; 117]. Послеоперационное наблюдение пациента должно быть долгосрочным и включать скрининг нарушений вследствие мальабсорбции, достигнутой при хирургическом лечении. Алгоритм послеоперационного наблюдения в зависимости от вида вмешательства представлен в Приложение 12. При наличии нарушений после оперативного лечения пациенты нуждаются в проведении заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан приём поливитаминов. При наличии остеопороза (Т-критерий -2,5) может быть рекомендовано его лечение согласно рекомендациям. Корригирующие операции — абдоминопластика, липосакция — возможны лишь после стабилизации массы тела. Особенности анестезии при ожирении Ожирение — важный фактор в оценке анестезиологического статуса пациента. Ожирение и связанные с ним нарушения создают анестезиологу многочисленные трудности, требуя тщательного планирования. В частности, СОАС и гиповентиляционный синдром всегда следует рассматривать в качестве факторов дополнительного риска у пациентов с ожирением, которым планируется хирургическое вмешательство [123]. Ожирение может способствовать осложнениям на всех этапах анестезии. Это состояние осложняет интубацию и ИВЛ из-за увеличения размера шеи и сужения просвета верхних дыхательных путей. Пациенты с СОАС и гиповентиляционным синдромом, кроме того, часто имеют несогласованную мышечную активность верхних дыхательных путей, что вызывает дополнительные проблемы в поддержании проходимости дыхательных путей [124]. Это усугубляется приемом седативных и обезболивающих препаратов, необходимых в ходе процедур, чьи дозы также затруднительно определить точно в связи с увеличением объема распределения [125;126]. Кроме этого, анестезиолог должен успешно интубировать пациента в течение меньшего времени, так как у пациентов с ожирением, как правило, быстрее происходит 44 снижение сатурации кислорода [127; 128]. Сниженные дыхательные объемы приводят к тому, что пациенты с ожирением исходно имеют худшую оксигенацию. Увеличение работы дыхания создает дополнительную нагрузку на уже нарушенную сердечную и легочную функции. Коморбидная патология, связанная с ожирением, еще более усложняет процесс анестезии. В частности, пациенты с СОАС и гиповентиляционным синдромом имеют более высокие риски системных и легочных заболеваний. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у таких пациентов может предрасполагать к регургитации и аспирационной пневмонии [127]. У пациентов с ожирением на ИВЛ в связи с изменением давления в грудной полости и неправильным положением диафрагмы повышается риск формирования ателектазов, которые в послеоперационном периоде сохраняются дольше. Это приводит к рецидивирующим гипоксемиям и послеоперационным легочным осложнениям [129; 130]. Анатомические ориентиры у таких пациентов менее выражены, что создает проблемы при установлении сосудистого доступа и катетеризации. Увеличение веса приводит к сложностям и даже невозможности правильного позиционирования при рентгенографии. Фармакокинетика анестетиков часто является труднопредсказуемой из-за большого количества жировой ткани. Тучные хирургические больные сталкиваются с более высокими рисками вмешательства и анестезии и часто требуют более длительного пребывания в стационаре. Это обуславливает увеличение затрат на таких пациентов. Помимо этого, они склонны к более частым послеоперационным сердечно-сосудистым и легочным осложнениям, включая пневмонию (ассоциированную с 30–46% риском смертности) и тромбоэмболии [129; 131]. Ожирение также создает проблемы во время экстубации и в ближайшем послеоперационном периоде. Все вышеперечисленные факторы усугубляются остаточными эффектами анестетиков и постэкстубационным отеком дыхательных путей. Таким образом, у послеоперационного больного может наблюдаться рецидивирующая обструкция верхних дыхательных путей и гипоксемия. Региональная анестезия, например спинальная или эпидуральная, может иметь преимущества у пациентов с ожирением, хотя также имеет ограничения. Риск неудачной блокады у пациентов с ожирением повышается в 1,6 раза [132]. Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) у таких пациентов, кроме того, эффективно для профилактики ателектаза во время индукции и интраоперационно [129]. Во время послеоперационного восстановления применение высокого потока кислорода в положении сидя или на боку имеет основополагающее значение для пациентов с 45 ожирением для предотвращения обструкции дыхательных путей и формирования базальных ателектазов легких сразу после экстубации. Это особенно важно для пациентов с СОАС и гиповентиляционным синдромом [133]. Ожирение и ассоциированные заболевания Ожирение и нарушения углеводного обмена Нарушения углеводного обмена имеют место не менее, чем у половины пациентов с ожирением. При этом ежегодная конверсия нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет наблюдается у 5–10% пациентов и у 20–34% за 5 лет, а при сочетании гликемии натощак (>5 ммоль/л) и нарушенной толерантности к глюкозе — у 38–65%. Вероятность перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет существенно выше у лиц с избыточной массой тела. Вероятность развития сахарного диабета 2-го типа определяется также длительностью ожирения и особенностями отложения жировой ткани в организме. Поэтому у пациентов с ожирением обязательно обследование на выявление нарушений углеводного обмена и СД 2-го типа (Таблица 12). Регулярный скрининг проводится с частотой не реже 1 раза в 3 года — при отрицательном результате, или чаще — по решению врача (в зависимости от результатов предыдущего обследования и количества факторов риска) [134]. Таблица 12 Диагностические критерии нарушений углеводного обмена и сахарного диабета (ВОЗ 1999–2013) Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная капиллярная кровь Венозная плазма НОРМА Натощак и через 2 часа после ПГТТ < 5,6 < 6,1 < 7,8 < 7,8 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Натощак или ≥ 6,1 ≥ 7,0 Через 2 часа после ПГТТ или ≥ 11,1 ≥ 11,1 Случайное определение ≥ 11,1 ≥ 11,1 НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ Натощак (если определяется) и через 2 часа после ПГТТ < 6,1 < 7,0 ≥7,8 и <11,1 ≥7,8 и <11,1 НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК Натощак и через 2 часа после ПГТТ (если определяется) ≥ 5,6 и < 6,1 ≥ 6,1 и < 7,0 < 7,8 < 7,8 Помимо возраста старше 45 лет, дополнительными факторы риска развития СД 2-го 46 типа являются: — наличие родственников первой степени родства с СД; — малоподвижный образ жизни; — женщины, родившие ребенка с весом более 4 кг, или имевшие гестационный СД; — наличие артериальной гипертензии; — уровень ЛПВП < 0,9 ммоль/л и/или уровень ТГ >2,82 ммоль/л; — синдром поликистозных яичников; — НТГ или НГН в анамнезе; — клинические проявления, связанные с инсулинорезистентностью (например, acantosis nigricans). Традиционно диагностику СД осуществляют по уровню глюкозы плазмы натощак, или при случайном измерении, или по результатам ПГТТ. ADA и ВОЗ приняли решение о возможности использования в качестве диагностического критерия СД уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) — интегрального показателя, отражающего средний уровень гликемии за предшествующие 90–120 дней (период жизни эритроцитов). С 2011 года использование HbA1c для диагностики СД одобрено и в Российской Федерации. Нормой является уровень HbA1c < 5,7%. Диагноз СД устанавливается при HbA1c ≥ 6,5%. Уровень HbA1c 5,7–6,4% относится к группе повышенного риска СД. При данном уровне для подтверждения нарушений углеводного обмена требуется выполнение ПГТТ. Верификация диагноза СД требует наличия не менее двух исследований (или одного, выполненного дважды), результаты которых находятся в диабетическом диапазоне. Например, однократное исследование уровня HbA1c и однократное определение гликемии или двукратное исследование уровня HbA1c. Исключение составляют случаи гипергликемии с развитием очевидной симптоматики (полиурии, полидипсии, ацетонурии, потери массы тела), когда достаточно одного исследования. Преимуществами использования HbA1c являются: удобство (не требует состояния натощак) большая стабильность меньшая вариабельность результатов в разные дни. Необходимо учитывать возможность получения ложных результатов у пациентов с анемией и гемоглобинопатиями. Выбор индивидуальных целей лечения и уровня гликемического контроля зависит от следующих факторов: возраста или ожидаемой продолжительности жизни (ОПж), тяжести осложнений и сопутствующей патологии (особенно сердечно-сосудистой), риска развития тяжелой гипогликемии 47 Алгоритм выбора индивидуальных целей терапии представлен в Таблице 13 [134]. Таблица 13 Алгоритм выбора индивидуальных целей терапии по уровню HbA1с (рекомендации РАЭ 2011, 2015) Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии < 6,5% < 7,0% < 7,5% Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии < 7,0% < 7,5% < 8,0% Стратификация лечебной тактики и выбор сахароснижающей терапии: зависят от исходного уровня HbA1c: • при исходном уровне HbA1c 6,5–7,5%, т.е. незначительно превышающем целевой, начинать лечение можно с монотерапии. При этом приоритет отдается средствам с минимальным риском гипогликемий. Препараты выбора: метформин, агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 типа (иДПП-4) • при исходном уровне HbA1c 7,6–9,0% рекомендуется начинать лечение сразу с комбинации 2 сахароснижающих препаратов (ССП) с разным механизмом действия. К наиболее рациональным комбинациям относится сочетание препарата, влияющего на инсулинорезистентность (базовый препарат — метформин) и средства, стимулирующего секрецию инсулина (секретагога — сульфонилмочевины (СМ)) или глинида, иДПП-4, аГПП-1, ингибитора SGLT-2. • при исходном уровне HbA1c >9,0%, т.е. при выраженной глюкозотоксичности, сразу требуется назначение инсулинотерапии или, по крайней мере, комбинации инсулина с пероральными ССП. В некоторых случаях при отсутствии клинических симптомов декомпенсации (полиурии, жажды, потери массы тела) возможно в качестве попытки начать лечение с комбинации из 2 или 3 ССП. При этом основой такой комбинации должны стать средства с максимальным инсулинсекреторным действием, препараты сульфонилмочевины. Оценка эффективности терапии также осуществляется посредством мониторинга уровня HbA1c (каждые 3 месяца). При неэффективности монотерапии назначается комбинация из 2 (максимально 3) препаратов, следующим этапом является инсулинотерапия. Безопасные темпы интенсификации лечения при недостижении целевого контроля гликемии на предшествующем этапе терапии — не позднее, чем через 6 месяцев [134; 135]. 48 Сахароснижающие препараты В настоящее время в России применяются 8 классов ССП [134] (Таблица 14). По своему механизму действия они подразделяются на 5 групп: 1) препараты, влияющие на инсулинорезистентность (бигуаниды и тиазолидиндионы), 2) средства, стимулирующие секрецию инсулина — секретагоги (препараты сульфонилмочевины и глиниды), 3) препараты, блокирующие всасывание глюкозы (акарбоза), 4) новые классы препаратов, действие которых основано на инкретиновом эффекте — агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа (ДПП-4), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозины) (иНГЛТ-2) 5) инсулины. |