Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
11. Дети и подростки Целями ХМ у детей и подростков являются 1) оценка симптомов, которые могут быть связаны с аритмией 2) оценка риска у больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями с наличием или в отсутствие симптомов аритмии и 3) оценка сердечного ритма после лекарственной терапии, имплантации антиаритмических устройств, хирургической коррекции пороков сердца. риев — максимального уровня микроальтернации зубца Т временным методом (С. Сибсы больных с ПКЖТ (С). Класс В. Оценка вариабельности и турбулентности ритма сердца, DC/AC (DC/AC индекс > —1) (С. Родственники первой линии больных с КЖТ (С). Класс Нет. Cиндром внезапной необъяснимой смерти и идиопатическая фибрилляция желудочков Cиндром внезапной необъяснимой смерти или согласно аббревиатуре, принятой в англоязычной научной литературе — SUDS (sudden unexplained death syndrome). Впервые данный синдром стал выделяться в 80 годах XX века, когда в США, зарегистрировали необычно высокий (25 на 100000 человек) уровень внезапной смертности у молодых лиц, выходцев из Юго-Восточной Азии [469]. Смерть наступает преимущественно ночью, при аутопсии не выявлялось поражение мышцы сердца или коронарных сосудов [470]. При сопоставлении этих данных с национальной статистикой в странах Юго-Восточной Азии, выяснилась значительная распространенность ночных внезапных смертей в молодом возрасте в данном регионе. Преимущественно погибают мужчины 28–34 лет. Соотношение мужчин и женщин приданном синдроме 20:1 [471, Часто на ЭКГ выявляется подъем сегмента ST в правых прекордиальных отведениях, увеличение времени АВ проведения на ЭКГ или при ЭФИ. Однако существуют и группа больных, у которых не удалось выявить сколь либо характерных ЭКГ изменений [473]. При проведении ХМ обычно не выявляется сколь либо значимых сердечных арит- мий, однако отмечаются характерные изменения циркадного ритма сердца [474]. При оценке ВРС при ХМ у больных сданным синдромом (табл. 28) выявлен ригидный сердечный ритм со сниженной разни- Таблица Параметры ВРС у больных с установленным синдромом необъяснимой ВСС, подозрением на синдром ив контрольной группе Параметры ВРС Контроль (n=42) Возможный SUDS (n=15) SUDS (n=15) Средняя ЧСС (24 часа) 75±8 67±8 Средняя ЧСС (день) 81±9 71±10 Средняя ЧСС (ночь) 60±8 62±6 71±15 Циркадный индекс (ЦИ) * 1,35 1,15 1,1 SDNN (24 часа) 164±49 123±21 94±30 SDNN (день) 109±37 108±17 75±24 SDNN (ночь) 118±36 112±21 Сокращения SUDS (sudden unexplained death syndrome) — синдром внезапной необъяснимой смерти. Примечание: * — расчет ЦИ проведен на основании представленных в исследовании данных средней дневной и ночной ЧСС. Российский кардиологический журнал № 2 (106) | всего комплекса клинико-лабораторных обследований Роль различных видов мониторирования представлена в таблице Реальные аритмии, ощущаемые ребенком (выделенные в исследовании [218] при обследовании 230 детей как симптомные),лежат в основе сердцебиений значительно чаще (в 73%), что свидетельствует о более серьезном прогнозе при этих жалобах у детей и необходимости во всех случаях достоверно исключать возможные нарушения ритма сердца. В комплекс диагностических методик в данном контингенте больных обязательно должны входить ХМ и чреспищеводная стимуляция. До 30% жалобна сердцебиение у детей носят неаритмогенный фантомные аритмии [218]) характер и обусловлены типичными вегетативными и психологическими отклонениями, на коррекции которых должна основываться патогенетическая терапия. Золотым стандартом выявления аритмогенной природы сердцебиений у детей является регистрация ритма сердца в момент возникновения сердцебиения при ХМ или провоцирование аритмии с возникновением характерной симптоматики при чреспищеводной электрокардиостимуляции [218]. В таблице 30 приведены сравнительные данные по информативности различных методов ЭКГ- диагностики в выявлении НРС у детей с симптоматическими аритмиями. Непрерывное ХМ в первую очередь показано у детей при наличии симптомов, связанных с физической нагрузкой или у пациентов с заболеванием сердца в анамнезе, у которых повышена вероятность развития и значимость аритмии [491]. Боли в грудной клетке могут быть оценены, как с помощью непрерывного, таки запускаемого пациентом мониторирования. Однако кардиальная причина болей в грудной клетке у детей выявляется у менее чем 5% детей [492]. Большинство 11.1. ХМ в оценке потенциально аритмогенных симптомов у детей Использование ХМ у детей и подростков для оценки симптомов, возможно связанных с аритмией сердцебиение, синкопальные и предсинкопальные состояния, боли в грудной клетке идр.), при отсутствии заболеваний сердца было предметом многих исследований [439, В последние годы существенно вырос контингент детей, имеющих жалобы на сердцебиение. У здоровых детей, ощущение сердцебиения возникает на фоне физической нагрузки и ЧСС >125 уд/мин физиологическое сердцебиение) [218]. Если 10–15 лет назад это было 1,9% от всех детей, направляемых на проведение чреспищеводных исследований, тов последние годы до 18% среди детей с кардио васкулярной патологией [218]. Более эффективным чем ХМ для выявлении природы симп- томных тахикардия является чреспищеводное ЭФИ, в то время как симптомные экстрасистолии, паузы ритма эффективно выявляются при ХМ [218]. Имеются сообщения, что аритмия, обычно суправентри- кулярная тахикардия, имеет связь с сердцебиением у 10–15% молодых пациентов, в то время как желу- дочковые аритмии и брадикардии выявляются у 2–5% пациентов [218]. Роль ХМ у молодых пациентов с преходящими неврологическими симптомами при отсутствии структурных и функциональных изменений сердца ограничена Кардиогенные причины кардиалгий у детей, поданным отделений неотложной помощи, выявляются не более чем в 5% случаев [488]. Однако, учитывая то, что в основе этих симптомов могут лежать такие серьезные заболевания как аномалии коронарных артерий, болезнь Кавасаки, перикардиты, мио- кардиты и др, в каждом случае возникновения у больных жалобна боли в сердце, необходимо исключение кардиальной патологии на основании Таблица Роль длительного амбулаторного мониторирования сердечного ритма в выявлении причин кардиогенных жалобу детей и подростков без органического поражения сердца Авторы n больных Симптомы при мониторировании, (%) Нет симптомов Метод + тест- тест M. [479] 6 2 (33) 4 (67) Т D. [480] 41 9 (22) 8 СВТ 12 (29) 20 (49) Т [481] * 25 3 (12) 9 (36) 13 (52) ХМ M. [482] 48 10 (21) 7 СВТ 15 (31) 23 (48) Т [483] 37 10 (27) 27 (73) Т [484] 45 0 9 (20) 36 (80) ХМ L. [485] * 136 24 (12) 23 СВТ 112 (56) 65 (32) Т Всего 403 58 (14%) 188 (47) 157 (39) Примечания (+ тест) — выявление аритмии в момент возникновения симптомов, (- тест) — отсутствие аритмии в момент возникновения симптомов * — в группах были больные с заболеваниями сердца. Сокращения: СВТ — суправентрикулярная тахикардия, Т — транстелефонное мониторирование, ХМ — 24 часовое холтеровское мониторирование К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 51 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ имеется высокий риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца [494–498]. Кроме выявления аритмий, перспективной является оценка ВРС при ХМ у детей с врожденными пороками сердца. В исследовании N. Heragu и W. Scott [117] выявлено снижение парасимпатических маркеров регуляции ритма сердца у детей с врожденными пороками сердца, более выраженное в послеоперационный период (табл. Наибольшее редуцирование ВРС в этой группе отмечается, как правило, среди больных с тетрадой Фалло [500]. Снижение SDNN, триангулярного индекса и отношения средней дневной к средней ночной ЧСС (циркадный индекс) показали себя как предикторы плохого прогноза (в том числе ВСС) у детей с ДКМП [47, 501, 502], АВ блокадой 3 степени [503]. Риск ВСС при этих заболеваниях и каналопа- тиях значительно выше у больных детей, чему взрослых, при этом внезапная смерть как первый симптом встречается у 9–15% пациентов [504, Недавно опубликован согласованный репортаж Международного холтеровского общества (ISHNE) по использованию методов оценки микровольтной альтернации зубца Т (МАТ) двумя существующими методами (спектральный и временной) [506] показал, что при ХМ используется только временной метод оценки МАТ. В документ не вошел раздел по использованию метода у детей, т. к. работы в педиатрической практике пока единичны. При оценке риска развития ЖТ и остановки сердца у 304 детей с врожденными пороками сердца, кардиомиопатиями, синкопе или, имеющими остановку сердца в анамнезе, наличие МАТ определяло вероятность события (hazard ratio, 95% CI) и составил 7,9 (2,2–28,1) для развития желу- дочковых тахиаритмий и 6,7 (1,6–28,1) для остановки сердца в течение 3 лет последующего наблюдения [507]. Первые работы по оценке временного метода МАТу детей при ХМ выявили достоверные различия исследований у детей не показало эффективности ХМ при оценке боли в грудной клетке Хотя ХМ и подтверждает диагноз врача, исключение аритмии, как причины сердцебиения и болей в грудной клетке, может не изменить ощущений пациента о наличии у него возможной сердечно- сосудистой проблемы [493]. 11.2. ХМ у детей с кардиоваскулярной патологией Использование ХМ для периодического обследования пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу врожденных заболеваний сердца, должно основываться на типе дефекта, функции желудочков ириске возникновения поздних послеоперационных аритмий. Например, неосложненное исправление дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок связано с малой вероятностью возникновения поздних послеоперационных аритмий [494]. Напротив, хорошо известно, что сложные восстановительные операции с остаточными нарушениями гемодинамики сопряжены с частыми приступами предсердных и желудочковых аритмий [495, 496]. Хотя значение аритмий у этих пациентов остается противоречивым, желудочковые нарушения ритма высоких градаций в сочетании с желудочковой дисфункцией являются, по-видимому, показателем для выявления детей с увеличенным риском ВС [497, 498]. Сложные аритмии, выявленные при ХМ, могут указывать на необходимость дальнейшего обследования, даже при отсутствии явных симптомов Использование ХМ у больных с пороками сердца направлено, прежде всего, на выявление пред- и послеоперационных нарушений ритма сердца. Показано, что такие пороки как дефект межпред- сердной и межжелудочковой перегородки редко ассоциируются с аритмиями при ХМ. В то время как при тетраде Фалло, стенозе аорты и ряде других пороков Таблица Анализ информативности различных методов ЭКГ-диагностики у детей с симптомными сердечными аритмиями Нозологические формы НРС ЭКГ% ХМ% ЧПЭФИ% Суправентрикулярная экстрасистолия 13,9 18,3 Синдром WPW 14,8 11,7 10,9 Ортодромная пароксизмальная тахикардия с участием ДПП 0 0 7,8 Антидромная пароксизмальная тахикардия с участием ДПП 0 0 1,3 Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия с участием ДПП скрытый WPW) 0 0 1,3 Атриовентрикулярная узловая пароксизмальная тахикардия 0,4 7,0 Желудочковая тахикардия 0,9 Синдром СССУ 6,5 23,3 10,4 Желудочковая экстрасистолия 12,6 14,8 Сокращения СССУ — синдром слабости синусового узла, синдром WPW — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, ДПП — дополнительные проводящие пути, ЭКГ — электрокардиография, ХМ — холтеровское мониторирование, ЧПЭФИ — чреспищеводное электрофизиологическое исследование Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 52 мальной ЧСС в течение суток (74±8 против 94±2 уд/мин, р) и средней дневной ЧСС (56±6 против 70±8 уд/мин, р. Ау детей 8–17 лет, развивших приступы МАС, достоверно различались лишь значения максимальной ЧСС (58±6 против 70±8 уд/мин, р. Критериями развития МАС и СН поданным ХМ были у новорожденных максимальная ЧСС при ХМ <75 уд/мин, у детей до 8 лет — <68 уд/мин и <62 уд/мин в более старшем возрасте. Значения средней дневной ЧСС <58 уд/мин при ХМ у новорожденных и 52 уд/мин у детей до 8 лет имеет положительную предиктивную ценность в прогнозировании МАС и сердечной недостаточности, однако значения максимальной ЧСС имели лучшую предиктивную ценность. Клинически значимыми авторы предлагают считать паузы ритма, превышающие базовую ЧСС, по крайней мере, в 2 раза и проводить ХМ у детей с полными АВ блокадами 1–2 раза в год для мониторирования показаний к имплантации ЭКС. В руководстве 1999 года ХМ у больных с синдром или ЭКГ феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта рассматривались, как не требующие проведения ХМ или показание III Класса. Однако неинвазивные ЭКГ исследования (велоэргометрия или, при невозможности ее выполнения — ХМ) информативны для установления стабильности феномена в течение суток, что актуально для определения тактики дальнейшего ведения этих больных. Как определил первый совместный документ (Heart Rhythm Society — HRS) и детской аритмологической ассоциацией США (The Pediatric and Congenital Electrophysiology Society — PACES), принятый в 2012 году на очередном конгрессе HRS в Бостоне, США [511], в случае выявления транзиторного ЭКГ феномена Вольфа- Паркинсона-Уайта при стресс-тесте или ХМ у бессимптомных детей и подростков, дальнейшего обследования не требуется и больной может перейти в режим периодического наблюдения врача с оценкой симптомов или возникаюших ЭКГ изменения (1 разв год. Постоянство ЭКГ феномена требует между группой здоровых детей (у которых значения МАТ не превышали 55mV) и детей с риском жизнеуг- рожающих аритмий (СУИQT, ДКМП, синдром Бру- гада) В первых публикациях по применению метода DC/AC анализа у детей отмечено, что для здоровых лиц типична симметричность обоих показателей — АС, в то время как у детей с риском жизнеугро- жающих сердечных аритмий, с преобладанием парасимпатических влияний на ритм (КПЖТ, синдром Бругада) получена ассиметричная картина АС параметров со значительным редуцированием тенденции к ускорению ритма при нормальной функции, ХМ играет ограниченную роль в установлении диагноза СУИQT у детей с пограничным удлинением интервала QT. Это связано с различиями в регистрации и фильтрации сигнала при ХМ и на стандартной ЭКГ [508]. Однако ХМ способно более информативно выявить ряд обязательных признаков, необходимых для постановки диагноза и стратификации риска ВСС (макроальтернацию Т зубца, тахикардию пируэт, половозрастную брадикардию, что делает его обязательным методом обследования этих больных, т. к. современные методы оценки циркад- ной изменчивости и частотной адаптации интервала QT при ХМ существенно влияют как на диагностику, таки на прогноз приданных заболеваниях. ХМ информативно для выявления бессимптомных пациентов с врожденной полной АВ блокадой, повышенным риском внезапных аритмических осложнений, у которых профилактическая имплантация ЭКС может быть полезной [509]. При обследовании детей 1–17 лет с врожденной полной АВ блокадой V Vukomanovic и соавт. [510] выделили пре- дикторы приступов Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) и сердечной недостаточности в различных возрастных группах. У новорожденных детей с сердечной недостаточностью на фоне полной АВ блокады были выявлены достоверные различия в значениях макси- Таблица Суточная ВРС у детей с врожденными пороками сердца дои после операции Контроль (n=30) Перед операцией) После операции (n=36) Mean (мсек) 563±125 571±102 517±89 ** SDNN (мсек) 93±41 90±42 48±22 ** SDNN/RR 0,16±0,04 0,15±0,05 0,09±0,03 ** SDANN (мсек) 77±35 79±38 43±20 ** ASDNN (мсек) 48±24 42±21 20±12 ** ТР (уд/мин/мин 2 ) 84±75 53±55 * 23±27 ** LF (уд/мин/мин 2 ) 12±12 11±10 5±6 ** HF (уд/мин/мин 2 ) 29±46 12±14 * 2±3 ** LF/HF 1,6±1,7 1,7±1,6 3,7±3,4 Примечание * — р <0,01, ** — р <0,01, дои после операции К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 53 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Класс II 1. Обследование бессимптомных пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу врожденного порока сердца, особенно когда имеют место или рези- дуальные нарушения гемодинамики, или значимая частота поздних послеоперационных аритмий (В. Бессимптомный синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта для уточнения постоянства феномена (В. Обследование пациента с подозрением на постоянно непрекращающуюся предсердную тахикардию (С. Укрочение интервала PR у ребенка с синкопе на фоне физической нагрузки. Синкопе на фоне подъема температуры (С. АВ блокада 1 степени (С. Выраженная (менее 5% ЧСС от возраста) сину- совая брадикардия (С. Выраженная (более 95% ЧСС от возраста) сину- совая тахикардия (С. Фасцикулярные блокады (С. Боли в грудной клетке при отсутствии клинических признаков заболевания сердца (С. Аффективно-респираторные приступы (С). Класс III 1. Транзиторные приступы потери сознания или головокружение доказанной некардиальной природы (С. Фебрильные судороги (С. Миграция водителя ритма по предсердиям (С. Рутинное обследование бессимптомных пациентов для разрешения заниматься спортом (С. Редкие сердцебиения при исключении заболеваний сердца (С. Боли в области сердца при исключении заболевания миокарда и сосудов сердца. Спортсмены Спортсмены являются особой профессиональной группой с регулярными повышенным нагрузками на сердечно-сосудистую систему и соответственно риском кардиальных осложнений, самым грозным из которых является ВСС. Частота случаев ВСС у спортсменов высокого уровня составляет 0,35 на 100000 спортсменов, а при индивидуальном активном спорте 0,46 на 100000 в году мужчин и 0,77 на 100000 в году женщин [524–528]. Поданным частота внезапной смерти (ВС) составила 2,6 случая у мужчин и 1,1 случая в году женщин на 100000 лиц, вовлеченных в активный соревновательный спорт. Исследованиям суточного сердечного ритма у спортсменов посвящено немного работ. При обследовании юных спортсменов 14–16 лет, более 2 лет активно занимающихся различными видами спорта, и контрольной группы из 35 здоровых детей того же возраста, не занимающихся спортом, Vitasalo M. рассмотреть показания к электрофизиологическому исследованию. Другие патологические состояния у детей Аритмии все чаще выявляются у молодых пациентов с рядом различных болезненных состояний. К ним относятся мышечные дистрофии Дюшенна и Беккера, миотоническая дистрофия, первичная легочная гипертензия и пациенты, выжившие после злокачественных опухолей в детстве. Ограниченные данные свидетельствуют, что ХМ может быть показано этим пациентам при наличии симптомов, сходных с таковыми при аритмии, из-за возможности, как желудочковых аритмий, таки прогрессирующего нарушения функций проводящей системы [512–515]. ХМ полезно при оценке как положительных, таки потенциально побочных реакций на фармакологическую терапию у пациентов педиатрической службы [516–520]. Дополнительные показания к ХМ включают оценку симптомов у пациентов после радиочастотной катетерной аблации или кардиохирургичес ких вмешательств, особенно осложненных преходящей АВ блокадой [521, 522]. Конкретные соображения по использованию ХМ для оценки функции кардиостимулятора даны в соответствующем разделе. ХМ также показано для оценки сердечного ритма после лечения хронических рецидивирующих тахиаритмий, которые связаны с прогрессирующей аритмогенной желудочко- вой дисфункцией Показания к ХМ у детей и подростков |