Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Примечание: a — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: АВ — атриовентрикулярная блокада, ЭКГ — электрокардиограмма, ИПР — имплантируемый петлевой регистратор, СВТ — суправентрикулярная тахикардия, ЖТ — желудочковая тахикардия Российский кардиологический журнал № 2 (106) | Таким образом, рутинное кардиологическое обследование позволило выявить асимптомную ФП у 18% пациентов с инсультами. Следовательно, асимптомность аритмии нельзя рассматривать как благоприятный фактор. Если наличие ФП повышает риск инсультов в 4,8 раза, то наличие асим- птомной ФП — враз, а при наличии сердечной недостаточности — в 10,8 раза [278]. Криптоген- ные инсульты (инсульты неизвестной этиологии) составляют около 1/3 от всех ишемических инсультов. В тоже время асимптомная ФП является причиной не менее 30% всех случаев криптоген- ных инсультов [280]. Таким образом, асимптом- ность ФП является дополнительным значимым фактором риска осложнений (тромбоэмболий, инсультов) и смертности [281]. С позиций клинической кардиологии важным является знание истинной частоты возникновения ФП для выбора стратегии, подбора и оценки эффективности медикаментозной терапии и РЧА. В тоже время, постоянный прием антиаритмических препаратов стирает яркость клиники и приводит к трансформации симптомной ФП в бессимптомную. В настоящее время разработано новое поколение подкожных имплантируемых кардиомониторов, функциональные возможности которых позволяют регистрировать более широкий спектр аритмических событий, ив частности ФП. Исследование, выполненное в Новосибирском НИИ Патологии кровообращения, показывает высокую диагностическую результативность ИПР. Значения диагностической чувствительности, специфичности и эффективности в отношении анализа ФП через 1 год наблюдения за пациентами составили 99,8%; 95,9% и 98,5%, соответственно [282]. Использование ИПР предоставило информацию о 76% новых пароксизмах по сравнению с рутинными исследованиями (ЭКГ и ХМ. На основании данных новосибирских кардиологов, у пациентов с ФП, не менее 35% всех пароксизмов протекали абсолютно асимптомно; не менее 27% пациентов, утративших аритмические жалобы после катетерной аблации, имели, тем не менее, асимптомные пароксизмы ФП на основании данных ИПР [159]. Наконец, сведения, полученные только при помощи ИПР, потребовали изменить клиническую тактику у 30% пациентов с ФП (изменение антиаритмической и антикоагу- лянтной терапии, имплантация устройств, повторная катетерная аблация и др) Тщательный и объективный мониторинг ритма особенно важен после катетерной аблации ФП, поскольку определяет необходимость в продолжение антикоагулянтной и антиаритмической терапии, повторной операции. Не вызывает сомнений, что прерывистый мониторинг ритма в течение длительного периода времени превосходит по своей механизма спонтанного обморока может изменить терапевтический подход Пациенты с блокадой ножки пучка Гиса, при которой пароксизмальная АВ блокада вероятна, несмотря на отрицательные результаты электрофизиологического исследования Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или непостоянной желудочковой тахиарит- мией, у которых желудочковая тахиаритмия может быть причиной синкопе, несмотря на отрицательное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) Пациенты с необъясненными падениями Можно выделить несколько клинико-электро- кардиографических паттернов при ХМ, типичных для нейромедиаторных синкопе. Так длительные асистолии вовремя забора или вида крови, болевых медицинских манипуляций, длительного ортостаза нередко при установке электродов для ХМ) наиболее вероятно носят нейромедиаторный кардиоинги- биторный генез [273]. В возрасте до 5–6 лет, на высоте болевых или эмоциональных раздражителей могут возникать т. н. респираторно-аффектив- ные приступы (РАП), клинически характеризующиеся периодом возбуждения (закатыванием) с последующим синкопе или приступом резкой слабости, вследствие развития рефлекторной асистолии желудочков (чаще с резким побледнением или посинением) [274], продолжительностью до 40 секи более или апноэ с остановкой дыхания (чаще с цианозом — синий тип РАП). На ЭКГ при ХМ регистрируется асистолия или выраженная брадикардия, характеризующиеся значительным нарастанием ЧСС до 170–190 уд/мин перед паузой ритма [273]. Рекомендации по использованию различных видов мониторинга для обследования больных с синкопальными состояниями представлены в таблице Вторая важная проблема, требующая объективного контроля — асимптомная или малосимптомная фибрилляция предсердий (ФП). Обычно ФП ассоциируется с рядом таких симптомов, как сердцебиение, перебои, одышка, боли в области сердца, утомляемость, головокружение и синкопальные состояния. Вместе стем, как пароксизмальная, таки постоянная ФП может не сопровождаться явными симптомами или заметным снижением качества жизни. Поданным различных авторов [275, 276], почти у трети пациентов с ФП отсутствуют явные симптомы аритмии или заметное снижение качества жизни, бессимптомное течение ФП выявляется случайно и чаще у пациентов с постоянной формой. Среди пациентов с ишемическим инсультом без жалоб со стороны ритма сердца ФП была выявлена при записи ЭКГ в 7% случаев, при регистрации ХМ ещё в 5% случаев, при суточной регистрации ЭКГ ещё в 6% случаев [277]. К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 37 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ собны обеспечить непрерывную регистрацию ЭКГ или 24 часовую петлевую память с беспроводной передачей (в реальном времени) в сервисный центр. Ежедневные и срочные сообщения для предупреждения событий посылаются от больного к врачу. Первые данные показали, что мобильная сердечная амбулаторная система телеметрии показала более высокую диагностическую ценность, чем активизированный пациентом наружным петлевым регистратором у пациентов с обмороком или предобмо- роком Показания к ХМ для оценки симптомов, возможно связанных с нарушениями ритма Класс I 1. Пациенты с необъяснимыми синкопальными и пресинкопальными состояниями или эпизодическим головокружением, когда причина неясна (А. Пациенты с необъяснимым рецидивирующим сердцебиением (В). Класс II А. Пациенты с неврологической патологией при подозрении на преходящую фибрилляцию/трепета- ние предсердий. Пациенты с синкопальными и пресинкопаль- ными состояниями, эпизодическим головокружением или сердцебиением, у которых определена иная (неаритмическая) возможная причина, ноу которых сохраняется симптоматика, несмотря на получаемое этиологическое лечение (С). информативности прерывистую запись с помощью внешних мониторов (внешние петлевые рекор- деры, суточное мониторирование. Экспертами Европейской ассоциации сердца в 2009 году рекомендовано в качестве перспективного направления использование ИПР для верификации и анализа любых форм ФП [284, 285]. Потенциальная роль этих систем в диагностическом обследовании пациентов с обмороком должна быть оценена вдаль- нейшем. 7.4.2.1. Интерпретация изменений ЭКГ, полученных при использовании ИПР Из-за разнородности результатов и широкого разнообразия нарушений ритма, зарегистрированных ИПР вовремя обморока, в исследовании International Study on Syncope of Unknown Etiology (ISSUE) предложили, что цель классификации состоит в разделении аритмий на однородные группы, чтобы определить приемлемый стандарт, полезный для будущих исследований и клинической практики [5, 240]. Эта классификация разделяет зарегистрированные ЭКГ на четыре группы согласно основному нарушению ритма и предполагаемому механизму обморока табл. 23). 7.4.3. Дистанционная телеметрия В настояшее время появились и наружные, и имплантированные устройства, которые спо- Таблица Классификация записей ЭКГ, полученных ИПР, согласно их возможно-связанному механизму адаптировано из классификации ISSUE) Классификация Предполагаемые механизмы Тип 1, асистолия R — R пауза >3 с Тип А. Отказ синусового узла прогрессирующая синусовая тахикардия или начальная синусовая тахикардия с последующей синусовой брадикардией вплоть до отказа синусового узла. Вероятно рефлекторный Тип1В. Синусовая брадикардия плюс АВ блокада прогрессирующая синусовая брадикардия переходящая в АВ блокаду и желудочковая пауза) с сопутствующим снижением синусовой частоты или внезапная впервые возникшая АВ блокада (и желудочковая пауза) с сопутствующим снижением синусовой частоты Вероятно рефлекторный Тип С. АВ блокада внезапная впервые возникшая АВ блокада (и желудочковая пауза) с сопутствующим повышением синусовой частоты Возможно аритмогенный внутренний) Тип 2, брадикардия снижение ЧСС >30% или <40 уд/мин за >10 с Возможно рефлекторный Тип 3, нет или слабая изменчивость ритма колебания ЧСС <30% и ЧСС >40 уд/мин. Неопределенный Тип 4, тахикардия повышение ЧСС >30% при >120 уд/мин Тип А. Прогрессирующая синусовая тахикардия Неопределенный Тип В. Фибрилляция предсердий Сердечная аритмия Тип С. СВТ (исключая синусовую) Синусовая аритмия Тип 4D. ЖТ Синусовая аритмия Сокращения: АВ — атриовентрикулярная, ЭКГ — электрокардиограмма, ЧСС — частота сердечных сокращений, ИПР — имплантированный петлевой регистратор международное исследование обмороков неизвестной этиологии, СВТ — суправентрикулярная тахикардия, ЖТ — желудочковая тахикардия Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 38 близительно 50% всех смертей по причине ИБС являются непредсказуемыми и скоротечными, и происходят в течение короткого промежутка времени (мгновенно, в течение 1 ч) после начала изменений в клиническом статусе больного [292, 293]. До 60% погибших или перенесших остановку сердца преимущественно мужчины) ранее наблюдались в лечебных учреждениях по поводу болезней сердца. Около 20% из них имели низкую фракцию выброса [294]. Мониторинг частоты внегоспитальной ВСС в 2,5 миллионной выборке нескольких районов г. Москвы за период 2005–2009гг поданным го танатологического отделения бюро судебно-меди- цинской экспертизы г. Москвы, кафедры судебной медицины ГОУ ВПО РГМУ и Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России [295–298] показал, что всего залет с 2005 по 2009гг ВСС во всех возрастах составила от всех вскрытий или 123,3 на 100000 жителей в год, или 0,62% в популяции. Больные после инфаркта миокарда Пациенты, пережившие инфаркт миокарда ИМ, имеют наиболее высокий риск ВСС, причем ее наступление наиболее вероятно в первый год после инфаркта [299, 300]. Главными причинами ВСС являются желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ) и асистолия. Риск развития аритмических нарушений снижается с более широким использованием тромболитиче- ских средств и коронарной реваскуляризации [301, 302]. В настоящее время, риск развития злокачественной аритмии у пациента, пережившего ИМ, в первый год после выписки из стационара составляет или менее [303–305]. ХМ обычно прово- Класс II В. Пациенты с синдромом ночного апноэ (С. Пациенты с эпизодическими одышкой или болями в груди, причина, которых неясна (С. Пациенты с цереброваскулярными нарушениями без других доказательств наличия аритмии (С). Класс III 1. Пациенты с синкопальными или пресинкопаль- ными состояниями, эпизодическими головокружениями или сердцебиением, у которых определена их иная (неаритмическая) причина поданным анамнеза, физикального обследования и лабораторных тестов. Оценка риска у пациентов с кардиоваскулярной патологией без симптомов аритмий ХМ все в большом объеме используется для выявления пациентов, как с наличием симптомов, таки без них, с риском возникновения аритмий и прежде всего с риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Поданным медицинской статистики США частота случаев ВСС варьируется от 200000 до 450000 случаев ежегодно [286–289]. Общеизвестно, что наибольший риск развития ВСС имеют больные старше 35 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы перенесшие инфаркт миокарда, остановку сердца, имеющие низкую фракцию выброса До 10–25% этих больных умирают внезапно (или 1 смерть на 4–10 больных. В группе старше 35 лет без наличия признаков заболеваний сердца частота ВСС существенно ниже — 1 на 500–1000 жителей (0,1% в года в популяции моложе 35 лет — 0,001% в год или 1 на 100000 тысяч жителей [290, 291]. При- Таблица Чувствительность (Se) и специфичность (Sp) оценки ВРС в прогнозировании аритмических событий после ИМ Автор (ссылка) N Критерии ВРС Se% Sp% ППЦ% ОПЦ% Конечные точки et al [311] 808 HRV <50 мсек* 34 88 34 Все — причина смерть et al [304] 416 Триангулярный индекс <20* 92 77 17 Аритмическое событие R-R <750 мсек 67 72 13 97 Odemuyiwa et al [312] 385 Триангулярный индекс ≤30* 75 Аритмическое событие et al [313] 715 ULF 28 93 Все — причина смерть 92 39 ULF+VLF 20 96 48 Pedretti et al [309] 294 Триангулярный индекс ≤29* 89 68 15 Аритмическое событие Rovere et al [314] 1170 ВРС <70 мсек 39 85 10 Аритмическое событие и сердечная смерть <3,0 ms/mm Hg 35 86 10 Аритмическое событие и сердечная смерть Примечание: *** — аритмическое событие определенное как нефатальная остановка сердца, вызванная фибрилляцией желудочков, подтвержденная докумен- тально. Сокращения: N — количество больных, Se — чувствительность, Sp — специфичность, ППЦ — положительная прогностическая ценность, ОПЦ — отрицательная прогностическая ценность, ULF — ультра низкая частота тока, VLF — очень низкая частота тока, ВРС — вариабельность ритма сердца (обычно подразумевается показатель SDNN). К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 39 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ зировании сердечных событий после ИМ представлена в таблице Роль других методов неинвазивной электрокардиоло- гии в стратификации риска ВСС у больных после ИМ и ХСН отражена в таблице 26. Большинство указанных методов используются в серийных системах ХМ. Немая ишемия миокарда и соавторы [325] обратили внимание на эпизоды депрессии ST, которые не сопровождались болевым синдромом. Эти эпизоды были названы немой ишемией миокарда. Обращено внимание на то, что именно по этим эпизодам можно оценивать эффективность лечения ишемической болезни. “Немая” ишемия определяется как типичная, если соблюдается формула 1х1х1. Этот критерий можно считать специфичным для ишемии, однако нет специфичности в определении начала и конца эпизода ишемии. Многие исследователи определяют длительность депрессии как общее время от ее начала до момента возврата к изолинии. Методически более оправдано за начало принимать депрессию, достигающую мВ, аза конец ишемии — уменьшение депрессии менее мВ. Эпизодам немой ишемии предшествуют положительные результаты нагрузочных тестов. При отрицательных тестах немая ишемия развивается редко, причем ишемия при нагрузке у больных с немой ишемией возникает уже на первых ступенях нагрузки. Ишемия, длящаяся более 60 мин, увеличивает риск острого инфаркта миокарда (ОИМ), и именно эти больные нуждаются в операциях. При ишемии менее 60 мин нет разницы в частоте развития ОИМ улиц без немой и с немой ишемией. В Российских национальных рекомендациях по лечению острого коронарного синдрома (ОКС) без стойкого подъема ST на ЭКГ отмечено, что безболе- вые (немые) эпизоды ишемии миокарда не могут быть определены с помощью обычной ЭКГ. Поэтому целесообразно ХМ, хотя его возможности оградится в течение 2 суток перед выпиской из стационара. Некоторые исследования показывают, что часовое мониторирование обеспечивает столько же информации, что и часовое [306, 307]. Во многих исследованиях ХМ проводят как минимум через 6 суток и обычно примерно через 10 суток после острого ИМ (табл. 24). Частые преждевременные желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), например, 10 в час и желудочковые аритмии высоких градаций те, повторные ЖЭС, полиморфные ЖЭС, желу- дочковая тахикардия) после ИМ оказались связанными с увеличенной смертностью у пациентов, переживших ИМ [301, 304]. Однако если пациент имеет, по меньшей мере, 6 ЖЭС в час, риск аритмических нарушений не возрастает с учащением ЖЭС [318]. Связь между желудочковыми аритмиями и кардиальными осложнениями выявлена в основному мужчин [130, Позитивная прогностическая ценность (ППЦ) желудочковых аритмий в большинстве этих исследований для возникновения аритмических эпизодов колеблется от 5% до 15%. Прогностическая чувствительность желудочковых аритмий может быть выше при комбинации ее со сниженной функцией ЛЖ. ППЦ возрастает до 15–34% для аритмических нарушений при комбинации ХМ с оценкой функции ЛЖ [305, 310]. Пациенты в отдаленные сроки после инфаркта миокарда со сниженной функцией ЛЖ остаются в группе с высоким риском смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Однако, основным показанием к ХМ у этих пациентов, является выявление больных с более плохим прогнозом ив конечном счете, улучшение исхода путем активного лечения Все большую роль в стратификации риска постинфарктных больных имеют дополнительные неинва- зивные маркеры риска жизнеугрожающих событий — оценка вариабельности ритма сердца (ВРС), турбулентность ритма сердца и другие. Роль ВРС в прогно- Таблица Прогностическое значение выявления ишемии миокарда при ХМ у больных со стабильной стенокардией Авторы Количество больных выявления ишемии при ХМ Исходы заболевания Время наблюдения (мес) Частота событий в разных группах больных Ишемия при ХМ Нет ишемии при ХМ и соавт. [328] 86 СИМ, НС, Р 40% 3% 0,003 Tzivoni и соавт. [27] 118 СИМ, НС, Р 51% 20% <0,001 Deedwania [329] 107 43% СС 23 24% 8% 0,02 Raby и соавт. [330] 176 18% СС, ИМ 38% 7% <0,0001 Yeng и соавт. [332] 138 СИМ, НС, Р 56% 42% 0,02 Deedwania [333] 86 45% СС 24 23% 4% <0,008 deMarchela [331] 50 СИМ, НС, Р 56% 21% <0,02 Madjilessi-Simon [334] 331 СИМ, НС, Р Сокращения С — смерть, СС — сердечная смерть, ИМ — инфаркт миокарда, НС — нестабильная стенокардия, Р — реваскуляризация. Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 40 ность [335, 336]. Имеются противоречивые результаты серии небольших исследований некоторые из них показывают связь между желудочковыми аритмиями и смертностью [126, 337, 338], а другие не находят такой связи [339]. Некоторые последующие исследования выявили, что желудочковые аритмии (например, ЖТ, неустойчивая ЖТ) являются чувствительными, но неспецифическими маркерами смерти и внезапной смерти [340, 341]. Несмотря на выявление популяции пациентов с повышенным риском осложнений, эти тесты являются либо нечувствительными, либо имеют низкую ППЦ. ВРC у пациентов с ХСН снижена [342, 343]. Это снижение нивелируется при лечении ингибиторами ангиотен- зинпревращающего фермента [344]. Однако имеются разнородные результаты, касающиеся связи между ВРС и аритмическими эпизодами. Пока не существует доказательств, что уменьшение частоты таких аритмий и увеличение ВРС при медикаментозной терапии способно достоверно снизить показатели общей и внезапной смертности у пациентов с тяжелой ХСН [345]. Информативным оказался сочетанный анализ аритмий и ВРС у больных с ХСН табл. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, возникшей после инфаркта миокарда или дилатационной кардиомиопатии, с фракцией выброса менее 28%, при ХМ отмечается “гиперадап- тация” QT к RR по показателю slope QT/RR, что авторы исследования считают неблагоприятным признаком в этой группе больных При формировании настоящих рекомендаций мы не могли не учитывать уже существующие в России рекомендации РКО/ВНОК по диагностике и лечению ряда кардиоваскулярных заболеваний, где обозначена роль ХМ, и, соответственно, исключить возможные противоречия формулировок и трактования текста из разных источников. В национальных рекомендациях ВНОК и Общества специалистов по сердечно сосудистой недостаточности (ОССН) по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) [348]. ничены регистрацией только двух-трех отведений и получением результата не менее чем через несколько часов после записи. Перспективой является непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 отве- дениях. Непрерывное мониторирование сегмента ST полезно и для оценки влияния лечения на ишемию При проведении ХМ в качестве ишемии может рассматриваться дугообразная элевация сегмента ST у больных с острым инфарктом миокарда или при постинфарктных изменениях. Длительная дугообразная или седловидная элевация сегмента ST возможна при перикардитах. Как правило, она сочетается с отрицательным зубцом Т. Иногда, при наличии плевроперикардиальных спаек элевация ST может носить транзиторный характер и появляться при определенных положениях тела, например, лежа на правом боку. Для оценки смещения точки J используются описанные ранее критерии. Седловидная приподнятость ST характерна также для синдрома ранней реполяризации и особой формы стенокардии спастической стенокардии Принцметала. Первая форма седловидной приподнятости имеет циркадный характер выраженности в ночные часы вовремя сна. Очень часто эту элевацию ST принимают за спастические реакции коронарных сосудов. Для дифференциальной диагностики следует помнить, что стенокардия Принцметала быстро проходящее явление, сопровождающееся, как правило, нарушениями ритма и тахикардией. Вагусные сдвиги ST вовремя сна сопровождают весь период сна и сменяются нормальным положением сегмента или тенденцией к снижению вовремя пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечается брадикардия. Хроническая сердечная недостаточность Пациенты с застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), вызванной как ишемической кардиомиопатией, таки идиопатической дила- тационной кардиомиопатией, часто имеют сложные желудочковые нарушения ритма и высокую смерт- |