Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
I Класс 1.Нет. Класс Хроническая недостаточность кровообращения (А); 2.Больные, перенесшие инфаркт миокарда (А); 3.Ишемическая болезнь сердца (А); 4.Дилатационная кардиомиопатия (А). Класс Гипертрофическая кардиопатия (В); 2.Диабетическая нейропатия (В); 3.Мерцательная аритмия и синдром слабости синусового узла (С); 4.Оценка уровня спортивной перетренированно- сти (С Класс 1.Синкопе неясной этиологии; 2.Синдром вегето-сосудистой дистонии с вегетативными пароксизмами; 3.Оценка симптоматических больных с жалобами на сердцебиение, кардиалгии. 5 циклах из 20 интервалов RR, следующих за желу- дочковой экстрасистолой (единица измерения — мсек/RR). Критерии для анализа, нормальные и патологические значения были разработаны в ряде исследований [135, 136]. В этих исследованиях нормативные значения ТРС составили для TO от –2,7% до –2,3%, а для TS от 11,0 до 19,2 ms/RR интервал. Проведено несколько исследований с целью определения границ нормальной ТРС у практически здоровых лиц. В исследовании W Grimm, J. Sharkova и соавт. [137], включающем 110 здоровых пациентов было показано, что в 19% (у 8 пациентов) и 5% (у 2 пациентов) случаев выявляются патологические значения ТО и TS у практически здоровых лиц. В исследовании J. Diaz и соавт. [138] параметры ТРС (оценивалось только значение) были определены у 18 практически здоровых молодых людей 18–37 лет (27±6) с редкими желудочко- выми экстрасистолами при ХМ. Значения TO были <0% во всех случаях. Половых различий ТРС не было выявлено [137, 138], однако с возрастом параметры ТРС редуцируются В работе Ми соавт. [140] изучалась ТРС у 410 детей с идиопатической желудочковой экс- трасистолией, в возрасте от 1 месяца до 19 лет (ср. 8,7±5,7) и количеством желудочковых экстра- систол от 5 до 9568 (в среднем 102). В работе была отмечена связь между параметрами TS и возрастом (r=0,53, p<0,05), и отсутствие связи между ТО и возрастом. В отечественных исследованиях были получены схожие результаты [76, 141], соответственно, которым предлагаются использовать следующие нормативные значения ТРС у подростков и молодых лиц для ТО <0%, а для TS >6 мсек/RR. В исследованиях MPIP и EMIAT чувствительность комбинации патологических показателей ТО и TS для выявления пациентов, с риском сердечной смерти составила — 30%, специфичность — 90%, а предсказательная точность — 32% [131]. В работе Macfarlane и соавт. [142] сравнивались чувствительность, специфичность и предсказательная точность значений ТРС и других общепринятых электрокардиографических критериев. Чувствительность ТРС составила — 34%, специфичность — 89%, предсказательная точность — 34%. Предсказательная точность ТРС и вариабельности ритма была в 2 раза выше, чем других предикто- ровно чувствительность поздних потенциалов была во много раз выше, чему ТРС (Опубликованное в 2008 году соглашение, разработанное экспертами International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE) [143] по стандартам измерения, физиологической интерпретации и клиническому использованию метода у постинфарктных больных выделило 3 категории оценки ТРС: 1) Категория 0 (значения TO ив норме) Категория 1 (значения или TO или TS за пределами нормы Российский кардиологический журнал № 2 (106) | В зависимости от максимальной представленности аритмии в суточном цикле выделяют дневной, ночной и смешанные циркадные типы (>70% арит- мий в данный период времени. У больных с экстра- систолией смешанный циркадный тип аритмии является высокочувствительным (100%), хотя низкоспе- цифичным (18%) критерием парасистолии В количественной оценке необходимо указать общее количество экстрасистол и других эктопических комплексов, их среднее количество в час и плотность аритмии в процентом отношении к синусовому ритму (в большинстве серийных систем это автоматическая опция, т. кв зависимости от частоты базового или возрастного ритма соотношение синусового и эктопического ритмов может существенно меняться при одном и том же абсолютном количестве эктопических комплексов. В описательном ключе часто используется таблица градаций желудочковых аритмий Лауна и Вольфа впервые используемую в палатах интенсивной терапии для прогноза больных с желудочковыми аритмиями [152] и их модификации. Несмотря на то, что клиническая значимость повышения градаций ириска ВСС регулярно критикуется, в описательном плане классификация давно стала классической и общепринятой формой для практического исполь- зования. При брадиаритмиях (брадикардия, АВ блокады) одной из основных целей ХМ является выявление максимальных периодов брадиаритмии (снижения ЧСС и пауз ритма, наличия возможных дополнительных нарушений ритма сердца. ХМ является оптимальным методом выявления всего симптомоком- плекса синдрома слабости синусового узла. Основными критериями нарушения функции синусового узла при ХМ у взрослых являются [153]: 1. Представленная постоянно, в течение 24 часов синусовая брадикардия с ЧСС <50 уд/мин; 2. Паузы ритма >3 сек в период бодрствования. Постоянные или интермитирующие периоды симптомных выскальзывающих АВ ритмов. Документированный синдром бради-тахи- кардии. Максимальные брадиаритмии и паузы ритма при ХМ регистрируются в ночное время, чаще во вторую половину ночи [154]. Однако большее клиническое значение, очевидно, имеют внезапно возникающие симптомные брадиаритмии в период бодрствования. Основными электрокардиографическими критериями прогностически неблагоприятного течения полной АВ блокады ириска возникновения синкопе или внезапной смерти вследствие приступов Мор- ганьи-Адамса-Стокса является выявление при ХМ пауз ритма более 3 сек днем и удлинение выше нормы продолжительности интервала QT (так как синкопе 5. Холтеровское мониторирование у больных с нарушениями ритма сердца. Анализ аритмий Как указывалось выше, каждое сокращение при ХМ классифицируется дешифратором как нормальное, эктопическое желудочковое, эктопическое суправентрикулярное, стимулированное, сливное, неизвестной природы, артефакт, залп тахикардии и другие. Обозначения несколько могут различаться в конкретной коммерческой системе ХМ. Для каждого вида аномалии создается матрица (лекало. Все классифицированные при ХМ классы аритмий должны быть оценены и подтверждены визуально опытным врачом, знающим особенности оценки аритмий при ХМ. Совместное руководство АСС/ АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно-негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации аритмий при ХМ [18]: 1. Неадекватный алгоритм компьютерной детек- ции и идентификации QRS комплексов. Шумы и наводки, смещение электродов, артефакты. Низкий вольтаж записи. Дефекты записи вследствие нарушения скорости записи или записи на другой носитель. Физиологическая вариабельность формы и вольтажа QRS комплекса. Неполное удаление или стирание предыдущей записи с ленты или из носителя (в настоящее время ленточные регистраторы практические не используются. Неадекватная или некорректная техническая интерпретация в процессе анализа. Некорректно маркированное время. По результатам различных исследований, при ХМ у здоровых лиц суправентрикулярная экстрасистолия регистрируется в 51% у новорожденных в 14–64% случаев у детей первого года жизни 62% у детей 4–6 лету детей 7–11 лету детей 9–12 лет 13% влет в 57–77% случаев у детей 13–15 и у взрослых в 56% случаев [146–149]. При проведении ХМ у 102 здоровых детей 3–15 лет, суправен- трикулярная экстрасистолия была выявлена только в 8,6% случаев [150]. У здоровых лиц желудочковая экстрасистолия в этих же исследованиях при ХМ регистрируется во всех возрастных группах [156]: в 18% у новорожденных 6% детей первого года жизни 8% детей 4–6 лет в 14% случаев у детей 9–12 лет в 27–57% случаев у подростков 13–15 лети до 70% у взрослых. В некоторых исследованиях у здоровых лиц регистрируются единичные парные экстрасистолы и залпы желудочковой тахикардии не более трех сокращений подряд. Частота аритмии не превышала во всех исследованиях 20 экстрасистол в час К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 29 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ длительное (30 дневное) мониторирование, в катамнезе (1–2 года) после радиочастотной кате- терной аблации (РЧА) определили регистрацию немых эпизодов ФП всего в 12% случаев. С другой стороны, ряд авторов определили, что частота эпизодов ФП впервые дни и месяцы (до 1 года) после процедуры существенно возрастает (дои остается стабильно высокой до 12 месяцев [157]. Ни соавт. [158] cравнили 24 часовое и 7 дневное ХМ в выявлении эпизодов ФП у оперированных больных и выявили значительно более высокую информативную ценность 7 дневной регистрации ритма сердца, как немедленно после процедуры, таки через 3 и 6 месяцев от РЧА. Рецидивы выявляются достаточно часто после РЧА у больных с ФП. Традиционное ХМ не всегда может определить весь спектр аритмий после операции. В исследовании и соавт. [159] проведено длительное месячное непрерывное ЭКГ мониторирование у 613 больных с ФП (17% с постоянной формой, которым была проведена процедура изоляции легочных вен. После первой процедуры РЧА 396 (65%) из 613 пациентов были респондерами (68% в группе пароксизмальной ФП ив группы с постоянной ФП). Результаты многомесячного мониторирования ЭКГ показали себя мощным предиктором последующего рецидива ФП и формирования группы пациентов для раннего повторного вмешательства. Оценка эффективности антиаритмической терапии ХМ наиболее информативный метод оценки эффективности антиаритмической терапии. Существует много методов оценки эффективности лечения, но для того чтобы убедиться, что какое-либо изменение обусловлено эффектом проводимого лечения, а не связано со спонтанной вариабельностью, необходимо, чтобы частота аритмий после вмешательства уменьшилась на 65–95% [160, 161]. Наиболее распространенными критериями эффективности желудоч- ковых тахиаритмий являются 1) полное устранение залпов желудочковых тахикардий; 2) устранение парных желудочковых экстрасистол более чем на 90%; 3) уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол более чем на 50% Понятие “проаритмия” включает в себя провокацию новой аритмии или усиление ранее существующей в результате медикаментозной антиаритмиче- ской терапии [163, 164]. По критериями соавт. [165] признаками проаритмогенного действия при лечении желудочковых тахиаритмий являются увеличение общего объема экстрасистол более чем в 4 раза увеличение парных желудочковых арит- мий враз и более появление устойчивой ЖТ или ЖТ новой морфологии. В исследовании CAST, паци- и внезапная смерть у больных с полной АВ блокадой часто возникает на фоне развития желудочковой тахикардии “пируэт”). При ХМ у здоровых лиц всегда регистрируются паузы за счет синусовой аритмии. Как правило, после паузы отмечаются короткие выскальзывающие сокращения и ритмы. Максимальная продолжительность спонтанных пауз ритма в различных возрастных группах у здоровых лиц представлена ниже до года — не более 1100 мсек; •до 3 лет — не более 1200 мсек; •от 3 до 10 лет — не более 1300 мсек; •от 10 до 15 лет — не более 1500 мсек; •от 16 до лет — не более 1750 мсек; •взрослые до 2000 мсек. Данные паузы не превышают предыдущий RR интервал более чем в 2 раза, что является основным признаком при дифференциальной диагностике с синоатриальной блокадой 2 типа. При традиционном канальном ХМ возможность диагностики внутрижелудочковых блокад ограничена и основывается только на деформации QRS комплекса в регистрируемых отведениях. Основной диагноз ставится поданным стандартной 12 канальной ЭКГ или 12 канального ХМ. При наличии транзиторных изменений морфологии QRS комплекса, в основе которых может быть блокада внутрижелудочкового проведения, дифференциальный диагноз с идио- вентрикулярным ритмом основывается на выявлении предсердного зубца Р перед QRS комплексом, отсутствии признаков предвозбуждения. На практике проведение дифференциальной диагностики поданным ХМ в этих случаях часто бывает затруднительным. Фибрилляция предсердий На 12 Конгрессе International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, который проходил в Афинах, Греция в 2007 году, T. Tanabe (Япония) проанализировал результаты ХМ у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), опубликованных с 2000 до 2007 года в 618 исследованиях [155]. Было выявлено, что в 74 случаях целью работ было определение критериев длительного прогноза заболеваний, в 34 — оценка эффекта антиаритмической ив случаях — антикоагулянтной терапии, в 14 — оценка эффективности предсердной электрокардиостимуляции. При сравнении частоты пауз более 2 сек при ФП, показано, что больные, перенесшие в процессе наблюдения инсульты, имели достоверно большее количество пауз ритма как в дневное, таки в ночное время. А использование некоторых препаратов (циласто- зола) достоверно снижало частоту пауз как днем, таки ночью. Для оценки эффективности хирургического лечения ФП Y. Oral и соавторы [156], используя Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 30 ровано отсутствие, как положительного эффекта, таки побочных эффектов при антиаритмической лекарственной терапии. Исследования по эмпирическому применению амиодарона оказались противоречивыми. В некоторых исследованиях показана его эффективность [190–192], в других жене обнаружено существенного изменения смертности [193, 194]. Водном исследовании [195] амиодарон приводил к значительному подавлению частоты аритмии, ноне влиял на показатели смертности. Плацебо-контролируемые исследования анти- аритмического лечения у пациентов с устойчивыми жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями дают противоречивые результаты. Одно исследование, свидетельствующее в пользу такого лечения, показало увеличение выживаемости у больных без аритмии, которые ранее имели положительный ответ на антиаритмические препараты, зарегистрированный при ХМ [196, 197]. В этих наблюдениях невозможно установить эффект феномена здоровый респондер”. Проводилось сравнение ХМ с повторными электрофизиологическими исследованиями в 2 рандо- мизированных исследованиях у пациентов с устойчивыми желудочковыми аритмиями в анамнезе. В работе Mitchell с соавт. [198] показано, что подход, основанный на электрофизиологическом исследовании, является лучшим в то время как значительно более обширное исследование ESVEM (электрофизиологическое исследование против электрокардиографического мониторирования) показало отсутствие различий в исходе при использовании двух подходов к выбору методов обследования [199]. Оба исследования имеют много существенных ограничений, и окончательные выводы об их значимости делать рано. Следует отметить, что в протокол ESVEM не был включен амиодарон, препарат, наиболее часто применявшийся у больных с тяжелыми аритмиями, оказавшийся эффективный у таких пациентов в нескольких недавно проведенных исследованиях по антиаритмической терапии [200, 201]. Swerdlow и Peterson [202] обнаружили при обследовании группы пациентов с ИБС и устойчивыми желу- дочковыми аритмиями, что у 76% пациентов имелись спонтанные желудочковые аритмии, подходящие для оценки лекарственной терапии входе часового ХМ. В 2 вышеупомянутых рандомизированных исследованиях, в которых сравнивали повторные ХМ с электрофизиологическим исследованием для подбора терапии, Mitchell с соавт. [198] и группа ESVEM [199] обнаружили, что соответственно 32% и 17% пациентов имели недостаточное количество нарушений ритма для их включения в анализ. Первое исследование проведено у пациентов, у которых имелась симптомная желудоч- ковая аритмия, причем критерием для включения енты, получавшие плацебо, у которых выявляется увеличение желудочковых преждевременных сокращений, имели более высокий показатель смертности, чем пациенты, у которых этого явления не наблюдалось. Удлинение интервала QT, дисфункция синусового узла и появление, либо повышение степени АВ блокад также являются видами клинически значимых проаритмий. Оценка суточного тренда частоты аритмии, включенная вовсе системы ХМ, может помочь в формировании оптимальных схем терапии и хронотерапии [153, 167]. Рядом авторов исследована межсуточная вариабельность частоты и типа аритмий, выявляемых в различных группах больных [21, 168–175]. Также имеются ограничения и при долговременной воспроизводимости частоты и типа желудочковых аритмий В исследовании CAST (исследование подавления сердечных аритмий) проверялась гипотеза, что подавление спонтанной эктопической активности с помощью антиаритмических лекарственных препаратов может привести к уменьшению смертности среди больных с бессимптомными желудочковыми аритмиями после ИМ [182–187]. Активными препаратами, использовавшимися в исследовании, были энкаинид, флекаинид и морицизин (этмо- зин). Всем пациентам была назначена лекарственная терапия и вовремя фазы индивидуального подбора дозы отслеживали путем мониторирования подавления спонтанной эктопической активности. Пациентам, у которых не было выявлено подавления аритмий, терапия назначалась без применения рандомизации. В этой группе смертность была в два раза выше, чему пациентов, у которых аритмии подавлялись, и тех, которые были случайным образом отнесены в группу плацебо [182–185]. По сравнению с пациентами, получавшими плацебо, более высокая смертность входе долговременного наблюдения, отмечалась и у больных, у которых имело место подавление аритмий, и которые в дальнейшем постоянно получали энка- инид и флекаинид. После получения этих результатов план исследования был изменен, и оно было продолжено с морицизином в качестве единственного активного препарата. Выявлена более высокая смертность вовремя плацебо-контролируемого подбора дозы морицизина [184]. Показано, что подавление спонтанных бессимптомных или мало- симптомных желудочковых аритмий с помощью антиаритмического лекарственного препарата может быть не только неэффективным, но, по существу, вредным. Таким образом, у этих пациентов лечение антиаритмическими препаратами I класса в настоящее время не рекомендуется В ряде исследований оценивался эффект анти- аритмических препаратов класса Ia, Ib и некоторых препаратов III класса [188, 189]. Было продемонстри- К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 31 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Артефакты при холтеровском мониторировании При проведении анализа результатов ХМ, в 100% случаев приходиться сталкиваться с различными артефактами записи. В большинстве случаев, это достаточно хорошо известные в стандартной электрокардиографии шумы и наводки, определение некардиального характера которых не представляет каких-либо трудностей. Основную проблему при анализе результатов ХМ имеют артефакты, имитирующие нарушения ритма сердца или псевдоаритмии, а также псевдостимулы и псевдонарушения стимуляции и сенсинга при анализе имплантированных антиаритмических устройств. Прежде всего, причиной артефактов может быть состояние автономных звеньев процедуры — адгезивность и качество электродов, проводов, соединяющих электроды (до 30%), элементов питания (дои самих регистраторов до 10%). Процент непригодных к анализу результатов ХМ составляет от 3,7 до 12,4% исследований [206–209]. Основными направлениями профилактики артефактных псевдоаритмий при ХМ являются. Постоянный контроль за техническим состоянием регистраторов, элементов питания, проводов. Тщательная подготовка кожи исследуемого в местах фиксации электродов, создание петель безопасности на проводах между регистратором и электродами. Кожа пациента под электродом должна быть, если это необходимо, выбрита, тщательно зачищена абразивной пастой и тщательно протерта спиртовым тампоном. Для улучшения регистрации низкочастотного сегмента ST можно измерить сопротивление кожи с помощью импедансного измерителя, сразу после наложения электродов. Сопротивление между электродами должно быть ≤5 Ом, предпочтительнее Ом. Контрольная оценка или запись ЭКГ перед началом исследования, для правильной последующей интерпретации изменений ЭКГ. Необходимо указать допустимый характер активности в период исследования (исключение водных процедур, механического повреждения регистра- тора). В финальном протоколе по результатам исследования необходимо указывать общую продолжительность неадекватной для дешифровки записи, их основные причины. Оптимальной можно считать запись, в которой продолжительность неадекватной к расшифровке записи не превышает 10%. Технически выполненными удовлетворяющим клиническим задачам, можно считать исследование, в котором обеспечено не менее 70% суточной записи ритма сердца, с полной представленностью адекватного для расшифровки, периода ночного сна. Однако, исходя из показаний к проведению исследования и клиниче- в исследование являлись желудочковая экстрасистолия с частотой 30 в час. В ESVEM, многоцентровом исследовании, выполненном в 14 центрах, не всегда была возможность провести ХМ, позволяющее количественно оценить желудочковые аритмии у пациентов, поступивших последовательно с желудочковой аритмией, тку них желудочковая экстрасистолия регистрировалась с частотой менее 10 в час. Очень небольшое количество пациентов с устойчивыми наджелудочковыми аритмиями имеют приступы ежедневно. Отсутствуют руководства по оценке терапии наджелудочковых аритмий на основе количественного анализа частоты и характера бессимптомных предсердных эктопических сокращений. Однако протоколы для строгой оценки эффективности антиаритмических лекарственных препаратов с помощью прерывистого мониторирования разработаны и утверждены После того, как установлена исходная частота, начинается терапия и интервал без аритмии используется как мера эффекта препарата. Такой вид протокола в настоящее время принят в качестве стандарта для программы разработки антиаритмических лекарственных средств при суправентрикулярных аритмиях, поскольку он обеспечивает статистически достоверное измерение эффекта лекарственного препарата при симптомных аритмиях в данной популяции Бессимптомные аритмии, также часто встречающиеся, не могли быть обнаружены иначе, чем при длительной регистрации или передачи результатов периодических наблюдений [205]. Использование прерывистого мониторирования без количественного анализа может быть клинически полезным у пациентов с рецидивирующими сим- птомами. |