Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
2.4. Общие технические требования к оборудованию Врач, проводящий исследование в клинике, не может влиять на технические характеристики аппаратуры, которые определены законодательством и другими нормативными документами РФ, принятыми для использования медицинской техники. Все системы ХМ, продающиеся на российской рынке, должны иметь: •Регистрационное удостоверение •Сертификат соответствия ГОСТ •Свидетельство о поверке Российский кардиологический журнал № 2 (106) | С 2004 года в России введен ГОСТ на системы амбулаторной электрокардиографии [33], регламентирующий минимальные требования к качеству записываемого электрического сигнала. Гарантией соответствия им конкретной модели монитора является наличие свидетельства о поверке, проведенной независимой от производителя организацией (Ростест). В настоящее время системы многих производителей обеспечивают и более высокое качество, соответствующее ГОСТ на электрокардиографы. Данное требование не является обязательным, однако его наличие полезно, особенно в регистраторах 12 отведений. Для выполнения требований ГОСТ на амбулаторное мониторирование, частота квантования электрического сигнала должна быть не менее 128 Гц (верхняя граничная частота сигнала 40 Гц) во взрослой практике или 180 Гц при применении у грудных детей, а разрядность не менее 10 (шум менее 50 мкВ при диапазоне сигнала ± 5 мВ. ГОСТ на электрокардиографы включает частоту не менее 250 Гц, а разрядность не менее 12 разрядов. Есть задачи, требующие частоты 1000 Гц при разрядности не менее 14 разрядов — это методы сигнал усредненной ЭКГ, такие как поздние потенциалы желудочков или оценка частоты волн фибрилляции предсердий. Ряд мониторных систем позволяют программировать частоту и разрядность преобразования электрического сигнала в зависимости от задач исследования. В соответствии требованиями ГОСТ [33], автоматический анализ должен измерять ЧСС, выявлять нарушения ритма с разделением их на желу- дочковые, наджелудочковые и паузы, а также измерять смещение сегмента ST. Точность выделения комплексов и разделения их на желудочковые и наджелудочковые должна проверяться на рекомендованных Базах ЭКГ, причем результаты тестирования должны быть опубликованы в открытых источниках. Для проверки применяются двухканальные Базы AHA, MIT-BIH, NST и CU [35–37]. Кроме этих рекомендованных международных Баз может быть использована отечественная База РОХ- МиНЭ, а также для проверки систем с регистрацией отведений применяется CT 12 Lead Arrhythmia Database [38]. В 2013 году, созданная РОХМИНЭ база данных для тестирования программного обеспечения, используемого для автоматического анализа ЭКГ сигналов систем ХМ, по просьбе Государственного регионального центра стандартизации, метрологии и испытаний в г. Москве (ФБУ “Ростест-Москва”) база РОХ- МИНЭ была передана данной организации, для тестирования программного обеспечения, систем ХМ, проведения периодической поверки в процессе экплуатации. 3. Анализ полученных результатов Записанная регистратором запись ритма сердца анализируется на дешифраторе. Большинство дешифраторов предлагают врачу для анализа данные в виде суммарного представления о количестве желу- дочковых комплексов, имеющих вид нормальных, “аберрантных-желудочковых”, “артефактных”, неизвестных и других. Эти комплексы собираются в кластеры, “бины”, шаблоны и т. п. Каждая из этих больших ячеек может быть просмотрена при разбиении их на меньшие группы образцы, семейства и пр, а далее вплоть до единичных комплексов. Такой подход позволяет врачу избавляться от артефактов (а именно на это нацелена главным образом вся предварительная работа по анализу ХМ) и переклассифицировать неправильно определенные дешифратором комплексы. “Суперимпозиция” — это наложение следующих друг за другом смежных комплексов ЭКГ в течение всего периода сканирования. Исследователь контролирует классификацию каждого желудочкового комплекса непосредственно в процессе сканирования (те. проспективно), чем обучает систему классифицировать все похожие комплексы входе дальнейшего анализа. При возникновении проблем, связанных с артефактами, приводящими к появлению общих признаков для нормы и патологии, врач- исследователь может выбрать тот канал записи, в котором нет артефактов. Решить эту проблему можно и другим путем — выбрать более строгий критерий удаления артефактов. Каждый из описанных типов анализа данных является достаточно надежным в диагностике различного вида аритмий, лишь при визуальном врачебном контроле за автоматической обработкой ЭКГ. Анализ ЧСС при ХМ Оценка результатов ХМ начинается с анализа ЧСС. При ХМ необходимо выделять среднесуточные параметры ЧСС, средние значения дневной и ночной Таблица Среднесуточные значения, нижние и верхние лимиты процентильного (%) распределения ЧСС (уд/мин) при ХМ у здоровых лиц 20–90 лет Возраст (лет) ЧСС (уд/мин) 50% 5% 95% 20–29 79 56 104 30–39 78 55 103 40–49 78 54 102 50–59 76 53 100 60–69 77 52 99 70–79 72 51 98 80–89 73 49 97 К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 15 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЧСС и/или RR интервалов, примеры максимальной и минимальной ЧСС (возможно отдельно в дневное и ночное время. Возрастная динамика среднесуточных показателей ЧСС при ХМ у здоровых лиц старше 20 лет поданными представлены в таблицах 1, В практическом плане важно определить минимальные значения ЧСС, так как максимальный подъем ЧСС связан с уровнем физической активности и достигать 150–200 уд/мин [8]. Минимальные значения ЧСС более стабильны и воспроизводимы. Нижние значения ЧСС с оценкой по пяти QRS комплексам при ХМ (2–5%), когда можно говорить о наличии у больного брадикардии составляют <40 уд/мин у здоровых подростков отлети уд/мин улиц старше 18 лет. Максимальные паузы ритма за счет синусовой аритмии, регистрируемые у 100% здоровых лиц, не превышают 1500 мсек у юношей долети мсек у взрослых [8]. Деформация конечной части зубца Т в период брадикардии часто свидетельствует о наличии скрытого зубца Р предсердной экстрасистолы, что может быть характерно для блокированной бигеминии или АВ блокады с проведеним 2:1 Для оценки циркадной изменчивости ЧСС при ХМ используется несколько методов определение разницы между ночными дневным значением RR интервалов — (Night/day difference [45]) и расчет цир- кадного индекса (ЦИ), как отношения средней дневной к средней ночной ЧСС [46–48]. Однако, разница дневной и ночной ЧСС сильно зависит от исходных значений ЧСС (склонность к тахикардии или брадикардии, в то время ЦИ более стабильный параметр, включенный как самостоятельная опция в большинство отечественных и ряд зарубежных серийных систем ХМ. У здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий и составляют значения от 1,24 до 1,44 у. е в среднем 1,32±0,08. Резкое снижение ЦИ характерно для больных с выраженным нарушением вегетативного звена регуляции ритма сердца — диабет с тотальной вегето- патией, при длительном приеме блокаторов, сердечной недостаточностью ив других группах [47]. Противоположный ригидности циркадного ритма феномен — усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение ЦИ >1,45) отмечен у больных с катехоламинергической желудочковой тахикардией, экстрасистолией с резким учащением при проведении велоэргометрии [49–50]. Проведенное длительное обследование 297 мужчин и женщин с различными экстремальными условиями труда с целью прогнозирования соматических заболеваний установило, что циркадный индекс является достоверным прогностическим показателем состояния гемодинамики и течения некоторых соматических заболеваний. Отмечено прогрессивное снижение ЦИ с возрастом от 20 до 80 лет [52]. Перспективным оказалась оценка ЦИ в космической медицине. Снижение ЦИ менее 1,2 отнесено Р. М. Баевским к 3–4 классу оценочной шкалы функциональных состояний организма и тестирует состояние напряжения адаптационных механизмов в условиях длительного космического полета. По результатам его исследований при длительном состоянии невесомости при нормальном исходном значении ЦИ у космонавтов, к 197 суткам полета ЦИ снизился до 1,04, оставаясь ригидным и к 375 дню невесомости. В финальном протоколе по результатам ХМ изменения ЦИ отражаются в разделе Цир- кадный профиль ЧСС тремя вариантами изменений. Нормальный циркадный профиль ЧСС — ЦИ 1,24–1,44; среднее — 1,32; 2. Ригидный циркадный профиль ЧСС, признаки вегетативной денервации” — ЦИ <1,2; 3. Усиленный циркадный профиль или усиление чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям — ЦИ >1,45 [54]. 3.2. Анализ сегмента ST при ХМ Выявление ишемии с использованием только компьютерного алгоритма может быть полезным, но перепроверка данных является обязательной [2]. Опыт показывает, что между различными лабораториями могут быть разночтения в интерпретации характера изменения сегмента ST [55]. Ритм должен быть нормальным, синусовым. Исходное смещение сегмента ST не должно превышать мВ, а по морфологии он должен быть немного косовосходящим с положитель- Таблица Значения ЧСС (уд/мин) в период бодрствования и сна у здоровых лиц 20–72 лет при ХМ Авторы Количество обследуемых Возраст (лет) Пол Ср. дневная ЧСС (уд/мин) Ср. ночная ЧСС (уд/мин) Brodsky M. [39] 50 22±0,7 M 80 56 Stein Р. [41] 30 М 64 30 Ж 65 30 М 62 30 Ж Сокращения М — мужчины, Ж — женщины Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 16 ным зубцом T. Следует избегать как нормы случаев косонисходящего или корытообразного смещения сегмента ST. Для адекватной оценки сегмента ST высота зубца R в мониторируемом отведении должна быть ≥10 мВ. Пациенты, у которых в 12 общепринятых отведениях ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), предвозбуждение, блокада левой ножки пучка Гиса или неспецифические нарушения внутри- желудочкового проведения с задержкой ≥0,10 секунд, не подходят для оценки ишемии миокарда методом ХМ. Отведение, выбираемое для мониторинга ишемии при ХМ, не должны иметь зубцы Q длительностью секи выраженного исходного смещения сегмента ST. Смещение сегмента ST при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть интерпретировано, особенно в левых прекордиальных отведе- ниях. Лекарственная терапия, например дигоксином и некоторыми антидепрессантами, может приводить к деформации сегмента ST и мешать точной интерпретации смещений сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60–80 мсек после точки J для выявления смещения сегмента Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0,1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом длительностью в 1 минуту, вовремя которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1) Основными используемыми в практике критериями выявления ишемии миокарда при ХМ являются следующие: Критерии Kodama [57] для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мсек от точки J и длящееся не менее 1 минуты. Для мужчин чувствительность критериев составляет 93,3%, специфичность 55,6%, для женщин — 66,7% и 37,5%, соответственно. Элевация сегмента ST на 0,1 мВ длительностью 80 мсек от точки J. 3. Эпизоды элевации ST и депрессии сегмента ST. 4. Индекс Ч равный 1,4 мВ/уд/мин. Чувствительность выявления ишемии 80%, специфичность Критерии Ellestad [58] для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, длящаяся 80 мсек после окончания комплекса. Cнижение точки J должно достигать не менее 1 мВ. Косовосходящая медленная депрессия сегмента ST, длящаяся не менее 80мсек от точки J, сегмент ST удаленный от нее на 80мсек, должен быть снижен не менее чем на 2 мВ. Наблюдения показали, что эпизоды элевации сегмента имеют сходные характеристики с эпизодами депрессии сегмента ST по их длительности, ЧСС вовремя этих эпизодов. Циркадным изменениям подвергается не только ЧСС, но и сегмент ST. Установлено, что днем и утром сегмент ST при повышенном симпатическом влиянии может иметь косо- восходящую форму с депрессией точки J. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента в результате вагусного воздействия. Циркад- ные изменения сегмента ST связывают также c изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса. Депрессия сегмента ST является фактором высокого риска развития коронарной болезни и требует дальнейшего наблюдения за пациентом. Поданным одних и тех же авторов частота выявления отрицательных зубцов Т несколько выше, чем регистрация депрессии ST. Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно-негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ [3]: 1. Позиционные изменения сегмента ST; 2. Гипервентиляция. Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями. Вазорегуляторные или индуцированные вагус- ными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST; 5. Нарушения внутрижелудочкового проведения. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений. Неадекватное формирование отведений для записи. Некорректная калибровка отведений; 12. Неадекватная точность записи. Система записи сигнала, изменяющая сегмент Все эти причины должны учитываться при интерпретации изменений сегмента ST, выявленных при ХМ. При тахикардии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия ST со снижением точки J более 1 мВ. При резкой брадикардии часто выявляется элевация ST также более 1 мВ. Тоже относится к изменениям ST при синдроме ранней реполяризации. В практической работе сдвиги ST изучаются по трендам ST с подтверждением их на страничном К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 17 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ раскрытии ЭКГ в моменты депрессии. При автоматическом анализе ST в холтеровских системах вместо точки J оцениваться точка, отстоящая на определенном расстоянии от начала комплекса QRS, например, на 80 или 60 мсек, и еще одна точка, приходящаяся на волну Т. Последняя точка помогает сориентироваться в наклоне сегмента ST на удалении 65–75–80 мсек в зависимости от предустановки) от начала отсчета. Изменения зубца Т часто носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб. Но важно выделение макроскопической (или визуальной) альтернации Т зубца (чередование положительных и отрицательных Т, что свидетельствует о высокой степени электрической нестабильности миокарда. Изменения ST-T улиц без кардиальной патологии Имеются многочисленные наблюдения об изменениях конечной части желудочкового комплекса улиц без кардиальной патологии, в том числе у практически здоровых людей. В таблице 3 представлены данные по выявлению депрессии сегмента ST улиц без кардиальной патологии. Как видно из приведенных данных от 1 до 50% обследуемых могут иметь диагностически значимую депрессию сегмента ST. Следует подчеркнуть, что при проведении раздельной оценки ST у мужчин и женщин выяснилось, что у женщин депрессия ST выявляется более чем враз чаще, чему мужчин в 0,8% случаев мониторирования у мужчин ив случаев — у женщин. Часто у молодых лиц с усилением парасимпатических влияний на ритм сердца регистрируются ваготонический подъем сегмента ST, особенностью которого является постепенное начало в период сна, длительная продолжительность, часто выявляются высокие Т зубцы, превышающие амплитуду зубца R. 3.3. Оценка интервала QT при ХМ Международное руководство по предупреждению внезапной сердечной смерти (ВСС) [4] рекомендует оценку интервала QT при ХМ, как показание А Класса к проведению ХМ в группах риска по развитию жизнеугрожающих сердечных аритмий. Однако, что именно брать за стандарт для измерения QT является предметом активных дискуссий и исследований. На ЭКГ покоя основным клиническим стандартом является расчет корригированного интервала QT с) по формуле Базетта (корень квадратный из предшествующего RR интервала) [64], реже используется формула Фредеричиа (корень кубический из предшествующего RR интервала) [65]. Однако при ХМ при мануальном анализе может определяться только максимальный абсолютный QT интервал, измеренный на минимальной ЧСС. Поданным максимальные значения при ХМ у здоровых взрослых не превышают 530 мсек, у детей — от 4 до 7 лет не выше 460 мсек, в возрасте 8–16 лет не выше — 480 мсек Современные опции анализа QT проводят автоматическое измерение этого показателя и обсчет параметров интервала QT. В большинстве опций автоматической оценки интервала QT в современных коммерческих системах ХМ используется измерение среднего и максимального абсолютного интервала QT или QTo или QTe — интервал между началом Q зубца и окончание Т зубца, интервала р (peak) или аналогичный параметра интервал от начала зубца Q до вершины волны T, QTc — кор- ригированный интервал QT, который может вычисляться с использованием различных формул. M. Merri и соавт. [67, 68] предложили метод оценки интервала RTm (интервал между вершиной зубца R и максимальным пиком волны Т. Данный подход позволяет избежать трудностей определения начала зубца R, окончания волны Т, влияния аномалий вну- трижелудочковой проводимости на величину интервала. Основной трудностью при оценке интервала QT является точное измерение самого интервала QT, ввиду не всегда явной точки пересечения окончания QT и изолинии. В современных системах ХМ для автоматического анализа интервала QT используется несколько методов определения окончания Т зубца [69]. Интервала QT у здоровых пациентов, определенный пороговым методом, практически не отличались от значений QT, измеренных вручную [70, 71]. У больных с сердечно-сосудистой патологией, приво- Таблица Депрессия сегмента ST при холтеровском мониторировании у здоровых лиц Авторы Количество Пол Возраст Отведение Депрессия ST мм & Burckhard 1975, [59] Мужской и Женский 24±4 СМ5 9 Djiane et al. 1977, [60] Мужской и Женский 22–57 СМ5 4 Tzivoni & Stern 1973, Средний 38 V1 (-) – V5 (нет et. al 1982, Мужской & CH6 30 Bjerregaard 1982, [63] 125 Мужской 40–59 СМ5 1 Bjerregaard 1982, [63] 57 Женский 40–59 СМ5 18 Российский кардиологический журнал |