Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
№ 2 (106) | 2014 18 дящей к изменению морфологии Т зубца, были выявлены достоверные различия между продолжительностью интервала QT при ручном измерении и значениями, полученными при автоматическом анализе, независимо от способа измерения. Н. Osterhues изучал изменчивость интервала QT при ХМ у здоровых лиц 20–78 лети получил следующие параметры интервала QT и QTc (табл. 4, В исследовании Stramba-Badiale M. et al. [73], где автоматический анализ интервала QT проводился у 40 молодых людей в возрасте 28±9 лет парабаличе- ским методом, были получены QTср 343±24 мсек у мужчин и 343±23 мсек для женщин, с составил 400±20 мсек для мужчин и 420±17 мсек для женщина р ср. 253±20 мсек для женщин и 244±23 мсек для мужчин. Molnar c соавторами, изучая продолжительность интервала QT методом ХМ у 21 здорового взрослого пациента, отметили, что максимальная продолжительность средних значений сне превышала 452 мсек [74]. С Ellaway с соавт. [75] выделили средние значения с 415±10 мсек (330–450), полученные пороговым методом у 417 здоровых девушек и девочек в возрасте от 3 до 20 лет В таблице 6 представлены среднесуточные значения показателей автоматического анализа интервала QT и трансмуральной дисперсии реполяризации (ТДР) — расстояние от вершины до окончания Т зубца у молодых здоровых лиц 7–17 лет [76]. Таким образом можно сделать вывод, что максимальные значения среднесуточного су здоровых лиц при автоматическом расчете в разных системах ХМ не превышают 450 мс. Актуальным остается вопрос сравнимости методов измерения интервала QT на стандартной ЭКГ покоя и при ХМ. В исследовании J. Christiansen и соавт. [77] проведено сравнение продолжительности интервала QT, измеренного одновременно на стандартной ЭКГ и при ХМ. Отмечена высокая корреляция при сравнении двух методов измерения, особенно в отведении V5 (r=0,872–0,988). Продолжительность интервала QT в отведении V1 при ХМ была меньше на 7–23 мсек, чем на стандартной ЭКГ, а в отведении V5, превышала данные стандартной ЭКГ на 13 мсек. Индивидуальная вариабельность между данными двух методов была достаточно значима в отведении V1 отд мсек у первого эксперта и отд мсек у второго и соавт. [78] изучали воспроизводимость автоматического измерения QT, день заднем, при проведении 48 часового ХМ у здоровых обследуемых (табл. Показана удовлетворительная для клинических исследований степень воспроизводимости результатов автоматического анализа QT при ХМ (24 мсек для QT и 12 мсек для На сегодняшний день активно внедрена динамическая оценка параметров суточной адаптации интервала QT к ЧСС, получившая название “QT- динамика, которая проводится с использованием выборочного уравнения линейное регрессии Y=aX+b [79, 80, 82]. Математическая модель коэффициента линейной регрессии, определяет следующую динамику QT-RR взаимодействий чем выше Таблица Возрастная динамика продолжительности интервалов QT и QTc при ХМ Показатели (мсек) < 40 лет (n=25) 40–60 лет (n=18) > 60 лет (n=14) QT 363±19 370±16 375±16 QTc 407±16 410±15 Таблица Половые различия интервалов QT и QTc при ХМ [74] QT и QTc (мсек) В целом по группе Женщины (n=28) Мужчины (n=29) QT 367±18 368±18 367±17 QTc 409±15 417±12 Таблица Средние ±SD, в скобках минимальные (5%) и максимальные (95%) значения показателей автоматического анализа QT при ХМ у здоровых молодых лиц Показатели (мсек) Все обследуемые Мужской пол Женский пол абс (327–401) 366±18 (342–401) 358±23 (317–386) с (Bazett) 427±13 (401–444) 425±15 (396–447) 430±9 (408–442) с (Fridericia) 403±13 (382–421) 404±12 (384–421) 401±16 (375–421) р 285±18 (255–314) 286±16 (263–318) 281±21 (241–312) QTрс (Bazett) 335±15 (305–359) 333±16 (303–359) 339±13 (310–360) QTрс (Fridericia) 315±15 (291–342) 314±13 (291–342) 317±19 (285–343) QT макс (392–480) 433±20 (400–464) 433±28 (380–480) р макс (312–384) 345±18,7 (312–384) 357±8,2 (344–376) ТДР 79±4,5 (69–92) 80±9,4 (69–92) 76,4±6,0 (69–85) Сокращения ТДР — трансмуральная дисперсия реполяризации, расстояние от вершины до окончания Т волны, SD — стандартное отклонение К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 19 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ показатель “slope QT/RR”, тем больше изменчивость интервала на меняющейся ЧСС — большее укорочение интервала QT на тахикардии и большее, чем в норме, удлинение на брадикардии и наоборот [83]. На основании данного подхода была предложена концепция “гипер и гипоадапта- ции” QT к ЧСС [84], которая определяет “гипера- даптацию” при значениях суточного “slope QT/ RR” более 0,24 и “гипоадаптацию” при его значениях менее 0,13 Согласно первым результатам такой оценки “гиперадаптация QT” характерна для больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, третьим вариантом СУИQT, “гипоадапта- ция QT” — для больных с синдромом Бругада, первым вариантом СУИQT. Один из ведущих экспертов в этой области, M. Malik [86] отметил перспективность предложенного подхода в стратификации риска ВСС в различных других группах кардиальных больных. Показано, что при использовании для анализа всей записи ЭКГ нормальные значения slope QT/RR колеблются в интервале 0,17–0,24 для периода бодрствования ив период сна. В то время как, при использовании только дневной выборки этот показатель составляет 0,13–0,14, а в период сна 0,08– 0,06 [87, 88]. В среднем за все сутки 0,16±0,04. H. Arildsen и соавт. [89], изучая нормативные параметры динамики у здоровых молодых людей 25–40 лет, показали, что дневные значения “slope QT/RR” колебались от 0,136 до 0,148, а ночные от 0,118 до При сравнении изменчивости QT у 80 молодых здоровых лиц с разным уровнем физической тренированности в исследовании Genovesi S. и соавт. [90] было показано, что значение “slope QT/RR” было выше у здоровых молодых женщин (0,20±0,04) по сравнению с мужчинами (0,16±0,02). У тренированных спортсменов, как мужчин, таки женщин значения slope QT/RR были достоверно ниже, чему неспортсменов (0,08 противу мужчин неспорт- сменов и 0,12 противу женщин, p<0,001, соответственно. Параметры “QT динамики у молодых здоровых лиц 7–17 лет представлены в таблице Есть данные о влиянии антиаритмической терапии на показатели динамики. Некоторые авторы показывают что, применение блокаторов может уменьшать наклон линейной регрессии [91], в то время как другие говорят об отсутствие изменений динамики при приеме этих препаратов [92]. H. Bonnemeier и соавт. [93] указывают, что карведи- лол и метопролол достоверно снижают параметры slope QT/RR, верапамил укорачивает QT интервал на низких значениях ЧСС [94]. Антиаритмические препараты III класса, такие как амиодорон и дофити- лид также влияют на QT динамику [95, В финальном протоколе результаты анализа интервала QT поданным ХМ должны быть отражены наиболее информативные параметры QT при ХМ. Значения интервала QT на минимальной ЧСС, измеренный вручную. Максимальный интервал QT измеренный автоматически. Среднесуточный корригированный интервал QT (с. Уровень адаптации QT к ЧСС (среднесуточный коэффициент линейной регрессии (Slope) QT/RR — нормо-; гипо- или гиперадаптация QT к RR интер- валу). Все параметры автоматического анализа необходимо оценивать только после экспертного просмотра опытным врачом результатов измерений и при необходимости, и коррекции меток, определяющих начало и окончание интервала QT. 3.4. Альтернация Т зубца при ХМ Регулярное изменение амплитуды и/или полярности Т зубца от комплекса к комплексу носит название альтернации Т зубца. Альтернация Т волны является одним из наиболее грозных признаков электрической нестабильности миокарда. На ЭКГ ив системах ХМ первых поколений выделяют в основном макроальтернацию Т (употребляются также термины “макроальтернация”, визуальная или макроскопическая. В Международных Рекомендациях по предотвращению внезапной смерти у больных группы риска по ВСС, оценка интервала QT и визуальной альтернации зубца Т при ХМ относят к пер- Таблица Продолжительность интервала QT при ХМ, в зависимости от ЧСС у здоровых женщин и мужчин (Ср. возраст 36±12 лет) [78] ЧСС (уд/мин) QT (мсек) женщины (n 40) p QT (мсек) мужчины (n 55) 50–55 403±27 НД 405±17 56–60 398±23 НД 396±17 61–65 392±19 НД 387±15 66–70 383±16 0,03 377±13 71–75 374±15 0,02 367±12 76–80 366±15 0,02 359±13 81–85 36±15 0,04 359±13 86–90 352±15 НД 347±12 91–95 347±14 НД 342±12 96–100 342±14 НД 338±12 101–105 336±13 НД 334±12 106–110 331±12 НД 329±12 111–115 324±10 НД 323±11 116–120 320±10 НД 317±11 Сокращения: p — критерий Стьюдента, НД — статистическая недостоверность различий Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 20 вому классу показаний у больных групп риска (класс доказательности А) В последнее время разработаны и клинически успешно применяются методы анализа микро- вольтной альтернации Т зубца (МАТ, как фактора риска ВСС. Существует 2 метода оценки МАТ — спектральный и временной. Спектральный (Conventional Spectral based method or Cambridge Heart method) метод может быть использован только в условиях стресс — теста и чреспищевод- ной стимуляции при достижении определенной ЧСС [100] и непригоден для анализа при ХМ [101]. B. Nearinng и R. Verrier разработали новый метод временной оценки МАТ, так называемый Modified Moving Average (MMA) метод, который может быть использован, как при ХМ, так при стресс-тестах [102]. Было проведено несколько крупных ретроспективных и проспективных [105, 106] исследований, в которых показано, что значение отрезной точки МАТ выше 65 микровольт (μV) ассоциируется с риском высокой смертности во взрослой популяции [101]. Значения МАТ в данном исследовании у больных с кардиоваскулярной патологией и остановкой сердца составили 72±20 μV противу больных без жизне- угрожающих состояний. У здоровых молодых лиц при ХМ значения МАТ не превышают 55 μV во всех возрастных группах [84]. Выявление МАТ при ХМ выше 65 μV у взрослых и 55 μV у детей можно отражать в заключении по ХМ как проявление признаков электрической нестабильности миокарда и интерпретироваться в контексте общей клинической картины больного, как фактор риска развития жизнеугрожающих аритмий. 3.5. Анализ поздних потенциалов желудочков при ХМ В стандартной электрокадиографии метод используется давно, в его основе лежит анализ низкоампли- тудных (менее 20 мкВ, высокочастотных (свыше 20–50 Гц) сигналов в конце комплекса QRS — поздних потенциалов желудочков (ППЖ) — синоним (сигнал- усредненная ЭКГ, отражающих замедленную, фраг- ментированную активность, возникающую в неоднородно измененном миокарде, где участки поврежденных миофибрилл перемежаются с фиброзной тканью. Проводится статистическая обработка комплекса QRS с помощью временного (time-domain) анализа (метод Симпсона). Регистрация ЭКГ проводится в трех ортогональных отведениях X, Y, Z с последующей фильтрацией в частотном диапазоне 40–250 Гц и анализом в их векторной суммарной величине V (x^+y^+z^) параметров, на основании значений которых делается заключение о наличии или отсутствии признаков ППЖ. Выделяются следующие параметры ЭКГ высокого разрешения: •Длительность фильтрованного QRS комплекса (totQRS, в некоторых программах этот параметр иногда называется QRS duration в мсек; •Длительность фильтрованного комплекса QRS на уровне 40 мкВ (duration <40mV) — LAS-40 в мсек; •Среднеквадратичная амплитуда последних 40 мсек фильтрованного комплекса QRS (Amplituda of last 40 ms) — RMS-40 в мкВ. Таблица 8 Среднегрупповые значения Т динамики в норме Параметры Вся группа (n=60) Мужской пол (n=32) Женский пол (n=28) Slope QT/RR — сутки *** 1,2,3 (0,13–0,24) 0,18±0,03 * 2 (0,13–0,24) 0,21±0,02 ** 2 (0,18–0,24) Slope QT/RR — день) 0,16±0,03 (0,10–0,21) 0,19±0,02 (0,17–0,22) Slope QT/RR — ночь) 0,11±0,02 *** 1,3 (0,05–0,15) 0,13±0,02 ***1 ,3 (0,10–0,18) intercept QT/RR — сутки ** 2 (189–282) 232,8±21,5** 2 (189–282) 217±16,7 (192–243) intercept QT/RR — день) 249,2±21,9 (212–295) 227,6±16,8 (194–250) intercept QT/RR — ночь ** 1,3 (252–364) 301,2±23,8 *** 1,3 (264–364) 287,7±25,5 *** 1,3 (252–321) r QT/RR сутки) 0,79±0,05 (0,69–0,89) 0,79±0,06 (0,69–0,88) r QT/RR — день) 0,65±0,09 (0,46–0,82) 0,67±0,01 (0,47–0,79) r QT/RR — ночь) 0,50±0,14 *** 1,2,3 (0,17–0,74) 0,48±0,12 ** 1,2,3 (0,18–0,73) Примечания — p<0,05, ** — p <0,0005,*** — p<0,00005, 1 — разница значений суточных и ночных параметров, 2 — разница значений суточных и дневных параметров, 3 — разница значений дневных и ночных параметров. Сокращения: slope QT/RR — коэффициент линейной регрессии, intercept QT/RR — коэффициент сдвига К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 21 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ на ограниченных периодах записи, чаще всего в ночной период [8]. 4. Вариабельность ритма сердца. Общие положения Анализ вариабельности интервалов R-R используется сегодня во всех серийных системах ХМ и обычно называется вариабельностью ритма сердца (ВРС). Традиционно считается, что изменения сердечного цикла от сокращения к сокращению отражают баланс между симпатическими и парасимпатическими влияниями на сердце. При ХМ возможно применение многих методов оценки ВРС, но основными из них являются временной (time-domain) и спектральный (frequency domain) методы. Продолжительность записи В основном используются либо генеральная (24 часа, либо кратковременная (5 минут) выборка RR интервалов. ВРС возрастает с увеличением периода наблюдения, и важно различать диапазоны, на основе длительности записи. Проблемный комитет Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Североамериканского Общества по Электрости- муляции и Электрофизиологии (NASPE) [107] определил частотные диапазоны для каждого параметра ВРС, выявляемого при кратковременной и долговременной записи. Большинство систем получают и обрабатывают ЭКГ-сигнал, преобразованный в цифровой формат. Скорость преобразования в цифровой формат варьирует в различных системах. Серийные системы ХМ имеют частоту от 128 Гц, [108] до менее 250 Гц [109– 111]. Для устранения артефактов используют несколько подходов, включающих сглаживание и фильтрацию данных, преобразованных в цифровой формат [110, 111]. Тщательная подготовка пациента и обслуживание записывающей аппаратуры являются крайне важными для устранения шума до его возникновения. Для уменьшения количества отклонений в величине интервала R-R лучше всего использовать основанные на распределении алгоритмы поиска артефактов в помощь к ручному визуальному) подходу Дополнительным фактором, осложняющий анализ ВРС, является наличие сердечных аритмий. Традиционный анализ ВРС невозможен при наличии постоянной фибрилляции предсердий или полной АВ блокады. Хотя ВРС может быть полезной в предсказании и характеристике аномальных ритмов, при наличии аномальных сокращений запись должна быть тем или иным способом переработана, чтобы избежать ошибок в оценке ВРС, как метода отражающего вегетативные влияния на сердечный ритм. Имеется два метода обработки аномальных сердечных С 1989 года анализ поздних желудочковых потенциалов был предложен для использования по результатам ХМ. Предполагалось успешное соединение возможностей комплексного анализа ритма сердца, осуществляемых в автоматических дешифраторах холтеровских систем для повышения качества диагностики. Однако ряд технических проблем, прежде всего высокий уровень артефактов при ХМ, изменчивость адгезивности электродов и другие, не позволили быстро внедрить методику в стандартные программы при ХМ. Использование твердотельных регистраторов и совершенствование компьютерных алгоритмов дешифраторов, уменьшило влияние негативных факторов, и теперь анализ поздних желу- дочковых потенциалов возможен при использовании современных коммерческих систем ХМ. Используя автоматический анализ ППЖ при ХМ M. Sosnowski и соавт. [216], по результатам анализа ППЖ выделел две группы — с наличием и отсутствием поздних потенциалов. Критерием наличия поздних потенциалов при ХМ явились следующие параметры tot QRS ≥120 мсек; rMS40 ≤25 мкВ LAS40 ≥39 мсек. У больных с инфарктом миокарда был выявлен циркадный ритм регистрации ППЖ. Специфичность для выявления параметров ППЖ достигала 100% в период 09–12 часов и была ниже в ночное время (80%). При сравнении результатов ХМ и анализа ППЖ по стандартным критериям на коротких отрезках ЭКГ покоя, не было выявлено полного соответствия между двумя методами. Однако в исследовании и соавт. [215] была получена высокая (>0,9) корреляция и практически полная идентичность между всеми параметрами поздних потенциалов при стандартной короткой записи и ХМ. В исследовании L. Zhao [219], при проведении ХМ у больных с желу- дочковой тахикардией, были выделены несколько другие критерии наличия ППЖ при ХМ tot QRS ≥114 мсек; rMS ≤12 мкВ LAS ≥38 мсек. Выявлена высокая чувствительность положительных ЭКГ критериев поздних потенциалов желудочков для больных с тахикардией, которая составила (95,7%) и высокая специфичность (97,8%) данных признаков у больных без аритмии. При обследовании 31 больного, перенесшего инфаркт миокарда, E. Goldhammer и E. Abinader [220] определили, что все показатели ППЖ более явно выявлялись в утренние часы. Nakagawa и соавт. [221] при обследовании 30 здоровых добровольцев, выявили достоверное увеличение RMS40 днем, а totQRS, LAS40 — ночью. Кроме того, имелась отрицательная корреляция параметров totQRS, LAS40 и положительная корреляция RMS40 c ЧСС у 73% обследуемых. На практике, в клинических исследованиях, при достаточно высоком качестве записи для анализа параметров ЭКГ и ВРС, возможность мониторирования циркадной динамики ППЖ обеспечивается Российский кардиологический журнал № 2 (106) | нормальных синусовых интервалов R-R всех минутных периодов за все время наблюдения SDNN — стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R; индекс SDNNi — средняя всех стандартных отклонений всех нормальных интервалов R-R для всех минутных сегментов записи за все время наблюдения pNN50 — процент соседних интервалов R-R, различающихся более, чем на 50 мсек и rMSSD — среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R. Указанные аналитические методы дополняют друг друга и математически анализируют один и тот же феномен — синусо- вую аритмию. Нормативные параметры ВРС У здоровых новорожденных 1–4 дней жизни, были получены следующие данные суточной ВРС [84] табл. сокращений интерполяция случайных аномальных сокращений [114] и ограниченный анализ сегментов без аномальных сокращений. Межсуточная вариабельность У здоровых лиц Kleiger с соавт. [115] при часовом ХМ были выявлены большие циркадные различия в интервале R-R, мощности низких частот ритма (НЧ, мощности высоких частот (ВЧ) и соотношении НЧ/ВЧ. Kleiger с соавт. [115] также описали кратные изменения в вариабельности величины интервала R-R между минутными периодами внутри одного часа. Однако средние величины мощности НЧ и ВЧ были почти идентичными в разные дни. Измерения спектральной мощности вариабельности R-R, усредненные для часового периода также были практически постоянными. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) Bigger с соавт. [116] не обнаружили значимых различий между двумя последовательными суточными записями. Временной анализ ВРС Неспектральные или временные доменные параметры включают расчетные показатели, которые напрямую не связаны с длительностью отдельного цикла. Этот метод дает простой способ выявления пациентов со сниженной вариабельностью по средней величине и стандартному отклонению интервалов. Анализируемые временные параметры включают среднюю величину интервала R-R, SDANN — стандартное отклонение усредненных Таблица 9 |