Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Таблица Рекомендации по стратификации риска внезапной сердечной смерти у больных с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью Рекомендации Уровень доказательности Источник Вариабельность сердечного ритма и чувствительность барорефлекса Класс А Желудочковая экстрасистолия Класс А, 318] Неустойчивая ЖТ Класс А, 330, 332] Частота сердечных сокращений в покое Класс А Поздние потенциалы Класс А, 304, 320, 321] Интервал Класс В Макроальтернация зубца Т Класс В, 321] Турбулентность сердечного ритма Класс В Дисперсия Класс В К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 41 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ щения. Поданными соавт. [354] сдвиги ST-T хорошо коррелируют с высокими показателями гипертрофии левого желудочка. У больных с ГКМП старшей возрастной группы столь же часто, как депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы T, наблюдаются седловидно приподнятые сегменты ST с положительными зубцами T. Такого типа элевация регистрируется в отведениях с формально патологическими зубцами Q или QS. Это сочетание признаков может приниматься за достаточно специфический симптомокомплекс для дифференциальной диагностики изменений ЭКГ при ГКМП. При идиопатической ДКМП часто выявляются нарушения реполяризации, связанные с преходящими внутрижелудочковыми блокадами. Смена проводимости сопровождается изменениями формы ST сегмента. Следует отметить, что у больных с ДКМП в ответ на увеличение ЧСС часто развиваются блокады левой ножки п.Гиса. При гипертрофии правого желудочка динамические изменения Т выявляются преимущественно в отведении МВ отличие от ДКМП, когда развиваются ритмозависимые блокады левой ножки, конечные стадии гипертрофии правого желудочка при возрастании ЧСС сопровождаются развитием блокады правой ножки со снижением сегмента ST в модифицированных правых грудных отведениях [6]. Снижение SDNN, триангулярного индекса и циркадный индекс показали себя как предиктор плохого прогноза, в том числе риске ВСС у больных с ДКМП [47, Новые методы ХМ могут, в перспективе, улучшить прогноз в группе больных с поражением миокарда ишемической и неишемической природы. В первом проспективном исследовании микро- вольтной альтернации Т волны (МАТ) временным методом при ХМ аи соавторы [362] отметили ХМ рекомендуется проводить лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопе в анамнезе и др. ХМ позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов сердечной недостаточности или усугублять ее течение, а также выявляют эпизоды безболевой ишемии миокарда, которые могут стать причиной возникновения симптомов сердечной недостаточности и их последующего нарастания. Симптомная неустойчивая желу дочковая тахикардия относится к частым находкам при СН и указывает на неблагоприятный прогноз. Гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии ВСС и синкопальные состояния часто имеют место у пациентов с гипертрофической (ГКМП) или дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Три исследования показали, что имеется некоторая связь между желудочковыми аритмиями и осложнениями, но они отличаются по природе этой связи [349–351]. Другое исследование не показало наличия связи между показателями ВРС и осложнениями [352]. В исследовании Limoneli G. и соавторов [353] синкопе, толщина межжелудочковой перегородки и неустойчивая ЖТ явились достоверными предикто- рами ВСС у больных с ГКМП. У больных с ГКМП при ХМ обнаруживаются изменения фазы реполяризации в виде снижения сегмента ST и отрицательной волны T, независимо от наличия или отсутствия обструкции выносящего тракта левого желудочка. Следует отметить, что изменения чаще выявляются у молодых лиц, когда отсутствуют признаки недостаточности кровообра- Таблица Чувствительность (Se) и специфичность (Sp) ХМ и ВРС для предсказания сердечных событий у больных с ХСН Авторы № больных Критерии Se % Sp % ППЦ % ОПЦ % 95% Конечные точки et al [341] 516 НЖТ 58 70 24 91 2,6 (1,6–4,1) Внезапная смерть 295 НЖТ или парные ЖЭС 89 42 21 96 2,9 (1,1–7,6) Внезапная смерть 516 НЖТ 45 73 50 69 1,6 (1,2–2,2) Общая смертность 295 НЖТ или парные ЖЭС 76 32 51 74 10,1 (1,9–52,7) Общая смертность et al [340] 204 ЖТ 60 72 38 Сердечная смерть et al [126] 104 >4 градации Лауна 31 88 58 Сердечная смерть et al [346] 102 SDNN <100 79 67 37 Общая смертность et al [335] 35 НЖТ 50 65 Внезапная смерть et al [339] 33 РЖТ 71 81 50 Внезапная смерть ЖЭС/час 71 81 45 91 НЖТ + >100 ЖЭС/час 57 96 80 89 Holmes et al [337] 31 >4 градации Лауна 7 53 11 Сердечная смерть Сокращения: НЖТ — неустойчивая ЖТ, Se — чувствительность, Sp — специфичность, ППЦ — положительная прогностическая ценность, ОПЦ — отрицательная прогностическая ценность, 95% CI — доверительный интервал Российский кардиологический журналу этих пациентов со сложными или частыми желу- дочковыми аритмиями риск ВСС неопределен. Если учесть различия по возрасту, полу и другим клиническим факторам (относительный риск составляет 1,62; 95%-ный доверительный интервал 0,98–2,68) [371]. 8.7. Оценка риска у пациентов с соматической патологией без симптомов аритмий 8.7.1. Диабетическая нейропатия Более половины пациентов с симптомной диабетической нейропатией умирают в течение ближайших лет [372]. Измерения высокочастотных компонентов ВРС могут выявить небольшие изменения в вегетативной функции сердца улиц с диабетом [373–375] и могут разделить больных диабетом с наличием нейропатии и не имеющих нейропатии [376]. При прогрессировании вегетопатии у больных с сахарным диабетом выявлено редуцирование показателя ЦИ — 1,16±0,08, при нормальных значениях этого параметра – 1,32±0,08, определенных в контрольной группе у 40 здоровых лиц 24,3±7,8 лет [54]. Характерно, что после успешного лечения тиоктаци- дом улучшились и характеристики циркадного ритма сердца, с подъемом ЦИ до 1,25±0,05. Хотя эти тесты надежны и чувствительны для парасимпатических функций сердца, их клиническая полезность ограничена по двум причинам. Во-первых, большое число пациентов с диабетом имеют сниженную ВРС [374]. Во-вторых, нет доказательств того, что раннее выявление субклинической диабетической нейропатии приведет к улучшению исхода. В отчете о естественном течении диабетической нейропатии, более половины смертей были следствием почечной недостаточности, а не сердечных аритмий [378]. 8.7.2. Пациенты на гемодиализе Пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на лечении гемодиализом, имеют увеличенную частоту желудочковых нарушений ритма в момент процедуры [378]. У меньшего числа этих пациентов возникают значимые желудочковые аритмии. Пациенты с ИБС или атеросклеротическим поражением периферических сосудов имееют наибольший риск выявления патологических изменений при ХМ. Больные с аритмиями третьей и выше градаций по Лауну имеют меньшую выживаемость по сравнению с пациентами без желудочковых арит- мий [380]. В исследовании H. Fukuta и соавт. [381] показано, что в группе больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на постоянном гемодиализе и погибших вследствие сердечной смерти, показатели спектральной ВРС при ХМ достоверно отличались от, больных умерших от несердеч- ных причин, выживших и здоровой контрольной группой. Также больные имели наиболее сглаженный более высокие значения МАТу больных с ДКМП, чем при ИБС. Прогностические значения МАТ при ХМ у больных после ИМ для развития ФЖ и устойчивой ЖТ составили 65 μV, относительный риск 22,6 (2,6–193,7), положительная предсказательная ценность для ВСС 37%, отрицательная предсказательная ценность — 97%. 8.5. Пороки сердца Небольшое количество исследований было посвящено изучению соотношения между наличием клапанного порока сердца и желудочковыми аритмиями. В настоящее время наличие пролапса митрального клапана [356], хронической митральной недостаточности и протеза аортального клапана [358] без других симптомов не является показанием к ХМ. Пока не обнаружено никакой корреляции между наличием желудочковых аритмий до операции и возникновением периоперационных осложнений у пациентов, подвергающихся некардиохирургиче- ским вмешательствам, у которых отсутствует ишемия миокарда и тяжелая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) [359]. Сходным образом, не было обнаружено связи между частотой развития сложных желудочко- вых аритмий после операции коронарного шунтирования и смертельных исходов при контроле по другим клиническим причинам [360]. Хотя ХМ иногда рекомендуется для предоперационного обследования пациентов с блокадой ножек пучка Гиса, отсутствуют доказательные данные, свидетельствующие в пользу такого его использования. Однако ряд экспертов считает ХМ полезным методов в выявлении аритмий у пациентов, перенесших операцию на сердце [361]. 8.6. Артериальная гипертензия Системная гипертензия является наиболее частой причиной гипертрофии ЛЖ [363]. У пациентов с гипертензией и гипертрофией ЛЖ как по ЭКГ [364], таки по эхокардиографическим критериям [365– 367], чаще встречаются сложные желудочковые аритмии. У таких пациентов с гипертрофией ЛЖ повышен риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти [368, 369]. Поданным литературы отсутствует влияние уровня АД и массы миокарда ЛЖ на появление эпизодов ишемии. S. Scheler и соавт. [370] полагали, что у больных артериальной гипертонией с наличием или отсутствием эпизодов ишемии нет разницы в массе миокарда левого желудочка и уровне АД. Они утверждают, что масса миокарда левого желудочка не влияет на появление депрессии сегмента. Главными факторами, приводящими к снижению, по мнению авторов, являются нарушения функции и структуры микроциркуляторного русла при гипертрофии миокарда левого желудочка. ХМ у пациентов с бессимптомной гипертрофией ЛЖ имеет сомнительную ценность, поскольку К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 43 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Класс В. Оценка микровольтной альтернации Т зубца временным методом при ХМ показано больным с риском развития жизнеугрожающих аритмий кар- димиопатии, ИБС, каналопатии (В. Пациенты после ИМ с нормальной функцией ЛЖ (B); 3. Пациенты, перенесшие остановку сердца вслед- ствии сотрясения сердца — commotio cordis (С). Класс III 1. Предоперационная оценка аритмий у пациентов перед нехирургическими операциями. Пациенты с системной гипертензией и гипертрофией ЛЖ; 3. Пациенты с пороками сердца без признаков СН. 9. Холтеровское мониторирование в диагностике и лечении больных с ИБС В течение последнего десятилетия ХМ все шире используется для обнаружения ишемии миокарда. В прошлом имелось множество технических ограничений, которые приводили к неадекватной и ненадежной оценке сегмента ST. Внедрение в практику 12 канального ХМ обеспечивает значительно более точную и клинически значимую информацию об ишемии миокарда у пациентов с ИБС. В ряде хорошо организованных клинических исследований была проведена оценка тяжести и прогностической значимости ишемии миокарда, выявленной при ХМ [27, 394–402]. Согласно Фре- мингемскому исследованию при изменениях конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ покоя наблюдается ухудшение показателей выживаемости. Не менее тяжелые последствия оказываются у людей, имеющих депрессию сегмента при физической нагрузке. Существует два способа выявления этих изменений длительное мониторирование ЭКГ в условиях обычной жизнедеятельности и проведение нагрузочного тестирования (НТ). При этом ХМ дает возможность выявить эпизоды ишемии, либо вызываемые увеличением потребности миокарда в кислороде при увеличении ЧСС, либо зависящие от нарушения коронарного кровообращения без увеличения ЧСС, либо и то и другое одновременно. Нагрузочное тестирование оценивает увеличение потребности в кислороде лишь при увеличении ЧСС В Американском и Европейском Руководствах поведению больных с подозрением на ишемию миокарда предлагается проводить нагрузочное тестирование [404]. Лишь в случаях, когда оно невозможно (из-за болезни ног, сразу после операции и т. п) рекомендуется воспользоваться ХМ. Все возражения о низкой специфичности к ишемии изме- циркадный ритм ЧСС (минимальный циркадный индекс. Скрининг других пациентов Имеются противоречивые результаты, касающиеся связи между бессимптомными желудочковыми аритмиями и исходом заболевания улиц старческого возраста, пациентов с обструктивными заболеваниями легких и другими заболеваниями. [292, ХМ не имеет клинической ценности у пациентов, перенесших фибрилляцию желудочков вследствии рефлекторной остановки сердца, после удара в область сердца (commotio cordis) [387]. Классическое ХМ также не показало своей информативности в обследовании больных с апноэ вовремя сна [388, 389]. 8.7.4. Оценка эффективности медикаментозного лечения При лечении кардиологических и соматических пациентов используются ряд медикаментов, прямым или косвенным образом влияющих на вегетативную нервную систему, что может отражать показатели ВРС, турбулентности ритма сердца, “QT динамики и других методов Хотя их общая значимость ограничена в настоящее время относительно низкой чувствительности и ППЦ. При комбинировании ХМ и других методов стратификации риска улучшается качество получаемой информации, однако наилучший способ комбинации данных этих разных тестов остается неясным. В настоящее время нет убедительных данных для рекомендации этих методов для рутинного использования в любых других группах пациентов. Показания к проведению ХМ для оценки риска кар- диальных осложнений у пациентов с кардиоваскуляр- ной патологией без симптомов аритмий Класс I 1 Выявление с помощью ХМ желудочковых тахи- аритмий, оценка QT интервала, макроскопической визуальной) альтернации Т зубца, изменений сегмента, адекватности проводимой терапии у больных с риском развития жизнеугрожающих аритмий: перенесшим ОИМ, пациентам с ХСН, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией (А). Класс А. Оценка вариабельности ритма сердца при ХМ у больных с риском развития жизнеугрожающих аритмий (A); 2. Оценка турбулентности ритма сердца при ХМ у больных с риском развития жизнеугрожающих аритмий (А. Оценка частотной адаптации интервала QT (“QT динамики) у пациентом с ХСН или перенесших ИМ (С. Оценка поздних потенциалов желудочков у пациентом с ХСН или перенесших ИМ (С Российский кардиологический журнал № 2 (106) | эпизодов ишемии приходятся на болевую форму, а 75–80% на безболевые формы ишемии [404, 406]. В течение суток выявляются периоды увеличения частоты эпизодов ишемии миокарда, которые коррелируют повремени с развитием инфаркта миокарда, внезапной смертью ив меньшей степени) с желудоч- ковыми аритмиями. Наиболее часто немая ишемия миокарда, как и развитие острой коронарной недостаточности, повлекшей за собой некроз миокарда, наблюдается с 7 до 10 часов утра ив часов Часто безболевая ишемия миокарда сочетается с приступами болевой ишемии. Характеристики изменений ST при ХМ позволяет сориентироваться относительно прогноза заболевания этих больных [403, 418]. Очень часто безболевая ишемия миокарда развивается у больных сахарным диабетом. Эта особая категория больных, которым прежде всего показано ХМ, т. к. сопровождающие диабет различные ангиопатии являются противопоказанием для физической нагрузки. Объективный контроль динамики заболевания с помощью ХМ проводится у пациентов со стенокардией, особенно вазоспастической стенокардией. У этих пациентов данные мониторирования дополняют клинические данные, позволяя врачу делать более обоснованные выводы, а также выявлять возможные побочные действия назначенной терапии [419, Особой группой больных, которым целесообразно проводить ХМ, а не НТ, являются пожилые люди. Как правило, уровень субмаксимальной нагрузки у них оказывается недостижим из-за усталости, и НТ оказываются неинформативными. Поданными соавт. [421, 422] неинформативные пробы имеют самый непредсказуемый прогноз. При положительных результатах пробы летальность составляет 15,8%. при отрицательных — 2,8%, а при неинформативных — Хорошо известна малая информативность НТ у женщин. Около 40% женщин с положительным НТ не имеют ангиографического подтверждения гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [403]. Поданными соавт. [423] при НТ 3721 женщин чувствительность НТ оказалась 61% при специфичности 70%. Причинами таких невысоких показателей у женщин могут быть особенности вегетативной иннервации, особенно в пред- и климактерический периоды, эндокринно- метаболические нарушения, снижение функции щитовидной железы, болезни сосудистой стенки, нарушения кальциевого обмена и другие заболевания, приводящие к неспецифическим изменениям миокарда. Лицам, имеющим нарушения микро- циркуляции, у которых ответ на нагрузку может быть неспецифичным, также можно рекомендовать проведение ХМ, так как известно, что у них с кли- нений ST в равной степени относятся не только к оценке результатов ХМ, но и к оценке результатов НТ [405–407]. Получена убедительная положительная динамика ЭКГ при лечении нитратами [408]. Сопоставление данных ХМ и ЭКГ при НТ с результатами коронарографии у больных ИБС [406, 407, 409, 410], а также с уровнем гипоксии миокарда у больных острым инфарктом миокарда [411] послужили поводом к признанию оценки динамики ST в этих случаях, как отражению ишемии миокарда. В экспериментах доказано, что первичными причинами нарушения реполяризации могут быть вызывающие напряжение миокарда левого желудочка повышение внутрижелудочкового давления, или ухудшение коронарного кровотока вследствие полной или неполной окклюзии коронарных сосудов при атероматозе и тромбозе коронарных артерий [412]. Кроме того, болезни сосудистой стенки, спазмы коронарных артерий также могут быть первичной причиной изменений ST как в покое, таки при нагрузке [413, Есть пациенты, которым противопоказаны любые провокационные пробы, и ХМ, по сути, является единственным методом диагностики. Это, прежде всего больные нестабильной стенокардией (НС, включая впервые возникшую стенокардию, раннюю постинфарктную стенокардию, появление на фоне имеющейся стенокардии напряжения стенокардии покоя (СП) [415]. В соответствии с Рекомендациями ВНОК (г) [416] этим больным противопоказаны любые провокационные пробы, так как велика опасность развития серьезных осложнений, таких как острая коронарная недостаточность или инфаркт миокарда. НТ также опасны у больных с приступами стенокардии, сопровождающимися появлением аритмий, т. к. могут спровоцировать развитие устойчивой желу- дочковой тахикардии или даже фибрилляции желудочков. Аритмии не у всех пациентов сопровождают каждый приступ стенокардии — у многих нарушения ритма появляются только при наиболее выраженных эпизодах ишемии миокарда [418]. При ХМ вероятность зарегистрировать данные аритмии значительно выше, из-за того, что за сутки у большинства пациентов наблюдаются более чем один приступ стенокардии. Наличие ишемических арит- мий” значительно ухудшает прогноз стенокардии — относительный риск данных аритмий достигает величины Еще одна группа больных, у которых не применяются провокационные пробы, это больные с вазоспа- стической стенокардией. Методом выбора является ХМ, что отмечено еще в г [404, 415]. ХМ вляется у них единственным методом объективного подтверждения диагноза, то очевидно, что правильнее считать это показанием I класса. Лишь 20–25% К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 45 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Нестабильная стенокардия и стенокардия покоя, при которых провокационные пробы противопоказаны (А. Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма, так как провокационные пробы могут быть опасны и неинформативны (В. Пациенты с безболевой ишемией миокарда для диагностики ив динамике для контроля лечения (В). |