Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Класс I 1. Обследование детей с гипертрофической и дила- тационной и другими кардиомиопатиями (А. Обследование по поводу возможного или подтвержденного синдрома удлиненного или короткого интевала QT (А. АВ блокада 2–3 степени (А. Катехоламинергические желудочковые тахикардии (А. Синкопальные и предсинкопальные состояния или головокружение у пациентов с диагностированным заболеванием сердца, ранее выявленной аритмией или зависимостью от электрокардиостимулятора (В. Синкопальные и предсинкопальные состояния, связанные с физической нагрузкой, когда причина не установлена другими методами (В. Сердцебиение у пациента, перенесшего хирургическое лечение по поводу врожденного порока сердца с наличием значимых нарушений гемодинамики (С. Оценка эффективности и коррекция антиарит- мической лекарственной терапии, в том числе вовремя быстрого соматического роста (В. Любые нарушения ритма у детей до 3 лет (С. Желудочковые или суправентрикулярные тахиаритмии при ЭКГ или нагрузочном тесте (В Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 54 [534] выявили в 100% случаев суправентрикулярную ив желудочковую экстрасистолию. Это свидетельствует о достаточно значительном влиянии интенсивных физических нагрузок на возникновения сердечных аритмий и требует пристального контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы улиц занимающихся спортом. У спортсменов с частотой ЖЭС при ХМ ч необходим отвод от спорта на 3–6 месяцев, исключение заболеваний миокарда, при необходимости лечение и возврат в спорт на основании контрольных ХМ и других клинико-инструментальных данных [535]. В случае выявления желудочковой тахикардии при ХМ, АВ блокады высоких степеней необходим отвод от всех видов спортивной деятельности на 6 месяцев и дообследование для решения вопроса о необходимости лечения и возможности дальнейших занятий спортом Резюмируя данный раздел, можно сказать, что использование ХМ при обследовании спортсменов, несомненно, дает клиницисту новые знания о влиянии физических нагрузок на сердечный ритм, помогает диагностировать значительный спектр сердечных аритмий, не выявляемый другими методами. Перспективным направлением исследований в данной области является определение клинической и прогностической значимости выявляемых изменений ритма сердца у спортсменов, определения изменений связанных с физиологическими особенностями спортивного сердца. Особенно существенным является определение параметров вегетативной регуляции суточного ритма сердца при ХМ у спортсменов на разных этапах тренировочного процесса, что в сочетании с изменениями ЭКГ позволит объективно диагностировать ранние проявления и факторы риска развития сердечных аритмий и заболеваний сердечно-сосудистой системы в целом. Показания к ХМ улиц, регулярно занимающихся спортом Класс I 1. Лица с синкопе, предсинкопе, сердцебиениями, болями в области сердца, резким нетипичным нарушением дыхания на фоне физической нагрузки (B); 2. Лица с нарушениями ритма сердца и проводимости, регистрируемые на ЭКГ покоя или возникающие на фоне физической нагрузки и стресс тестах (В. Лица с выявленной макроальтернацией зубца Т или изменениями сегмента ST на ЭКГ покоя или на фоне физической нагрузки и стресс тестах (В. Лица с проявлениями на этапах предварительного обследования (осмотр, ЭКГ покоя, ЭхоКГ) признаков наследственных и врожденных канало- патий, ГКМП, ДКМП, АДПЖ/АКПЖ, ишемических изменений, макроскопической альтернации зубца Т (Аи соавт. [530] выявили выраженную синусовую брадикардию у спортсменов, по сравнению со сверстниками не занимающимися спортом, средняя ночная ЧСС у спортсменов составила 55 уд/мин, в контрольной группе — 60 уд/мин. Минимальная ЧСС у спортсменов доходила до 35 уд/мин, чего не отмечалось в контрольной группе. У 14% спортсменов были зарегистрированы паузы ритма более 2000 мсек. АВ блокада 1 степени выявлялась у 23% спортсменов (11% в контроле, второй степени — у 20% спортсменов и у 3% в контроле. Что касается частоты тахиаритмий, то она существенно не различалась у спортсменов и здоровых сверстников, но была достаточно высокой в обеих группах (60% у спортсменов ив контрольной группе. Для спортсменов более старшего возраста характерно усиление выраженности ночной брадикардии, высокие значения разницы дневной и ночной ЧСС и, соответственно, высоких значений ЦИ Различные виды спорта создают для организма уникальные варианты стрессорных нагрузок, моделировать которые в условиях стандартизированных нагрузочных проб часто бывает просто невозможно. В исследовании Т. Таки соавт. [532] авторы проводили ХМ у 7 хорошо тренированных парашютистов, непосредственно вовремя выполнения прыжков. В момент непосредственно прыжка, у двух спортсменов на фоне постоянно возрастающей ЧСС (до 170–200 уд/мин), отмечено внезапное появление медленных суправентрикулярных ритмов с ЧСС 60–90 уд/мин. Данное наблюдение позволило авторам сделать вывод о возможном внезапном преобладании парасимпатических влияний на ритм сердца в момент максимальной симпатической активности. S. Genovesi и соавт. определили различия в QT динамике у тренированных спортсменов. Как мужчин, таки у женщин, значения были достоверно ниже, чему неспортсменов: 0,13±0,02 противу мужчин (p<0,001) и 0,16±0,03 противу женщин (p<0,001), соответственно Учитывая массовость занятий спортом среди населения, существенным представляется оценка влияния умеренных физических упражнений на ритм сердца. При мониторировании 80 здоровых людей, в возрасте до 40 лет, непрофессионально занимающихся бегом, G. Pilcher и соавт. [533] не определили увеличения частоты регистрации аритмий по сравнению с аналогичными возрастными группами здоровых лиц. Суправентрикуляр- ная экстрасистолия регистрировалась в 41% случаев, желудочковая — в 50%. В тоже время у более молодых марафонцев (в группу входили спортсмены от 19 до 28 лет, интенсивно тренирующихся в беге на 50 километровую дистанцию, T. Talan и соавт. К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 55 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ванной предсердной стимуляцией. При наличии правожелудочковой стимуляции велика вероятность регистрации отрицательных зубцов Т, депрессии сегмента в спонтанных желудочковых комплексах, что связано с длительностью энергетического воздействия желудочковой стимуляции на миокард, эти изменения не являются проявлением ишемии и других метаболических изменений миокарда. Аналогичный механизм развития формирования негативной Т волны и изменений сегмента ST наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. В нашей стране ЭКГ картина изменения конечной части желудочкового комплекса под действием правожелудочковой стимуляции известна, как электрокардиографический феномен Chatterjee” или феномен Шатерье” (по фамилии первого из авторов, описавших феномен в 1969 году [542]. Позднее данный феномен получил название долгосрочной памяти сердца, т. к. была выявлена связь данных изменений с комплексом электрофизиологических характеристик работы сердца и молекулярными механизмами работы ионных каналов [543]. Более поздние исследования объясняют регистрацию электрофизиологической неоднородности волны Т эволюцией трансмурального градиента реполяризации [544]. Верификация изменений сегмента ST при физической нагрузке производится согласно вышеизложенным показаниям, за исключением двух особенностей. Во-первых, вовремя желудочковой стимуляции характерные постдеполяризационные изменения сегмента ST исключают возможность верификации ишемии. Таким образом, оценка ишемических изменений невозможна у пациентов с нарушением атриовент- рикулярной проводимости, пациентов с ресинхро- низирующими устройствами и у пациентов, имеющих желудочковую стимуляцию достаточно большой процент времени. При малом проценте времени работы правожелудочкового электрода увеличивается вероятность регистрации привычной для клинициста картины сегмента ST и зубца Т, но и остается вероятность получения ложноположительных результатов диагностики обострения ИБС по ЭКГ при сравнении с результатами исследования кардио- специфических ферментов или иных методов инструментальной диагностики ИБС. Применение современных стимуляционных алгоритмов, способных минимизировать нефизиологическую желудоч- ковую стимуляцию, позволяет надеяться на возможность традиционной интерпретации изменений сегмента для диагностики ишемических проявлений. Во-вторых, ЧСС не может увеличиваться и достигать ишемического порога у пациентов с отсутствием собственной хронотропной функции и не имеющих функцию частотной адаптации в ИАУ. Алгоритмы частотной адаптации ритма 5. АВ блокада 2 степени Мобиц 2 (А. АВ блокада 3 степени (А. Фасцикулярные блокады (В). Класс А. Лица с нарушениями ритма сердца и проводимости исчезающими или уменьшающимися на фоне физической нагрузки (стресс тестах) (С). Класс В. Выжившие после сотрясения сердца вследствие предполагаемой или задокументированной фибрилляции желудочков (С. АВ блокада 2 степени Мобиц 1 (С. АВ блокада 1 степени (С. Оценка вариабельности ритма сердца для определения уровня функционального состояния организма (С). Класс III 1. Предсоревновательный скрининг спортсменов (С. Снижение амплитуды зубца Т на ЭКГ покоя и/ или при стресс — тестах (С. Суточное мониторирование в обследовании больных с имплантированными антиаритмическими устройствами К имплантируемым антиаритмическим устройствам (ИАУ) в настоящее время относятся [536–545]: •электрокардиостимуляторы (ЭКС, предназначенные для лечения брадиаритмий; •имплантируемые кардиовертеры-дефибрилля- торы (ИКД), предназначенные для купирования жиз- неугрожающих желудочковых тахикардий (все ИКД обладают также и функциями электрокардиостиму- ляторов); •ресинхронизирующие устройства (устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), предназначенные для коррекции предсердно-желу- дочковой и межжелудочковой диссинхронии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (все устройства обладают также и функциями электрокар- диостимуляторов, а большинство из них и функциями кардиовертеров-дефибрилляторов). У пациентов с ИАУ потребность выполнения суточного мониторирования ЭКГ связана не только с оценкой ишемических изменений и нарушений сердечного ритма, по поводу которых устройство имплантировано, но и с необходимостью оценки качества функционирования самого устройства. Оценка ишемических изменений у пациентов с ИАУ Несмотря на простоту диагностики ишемии миокарда по поверхностной ЭКГ у пациентов без кардиостимулятора, оценка изменения сегмента ST и зубца T при ХМ возможна только у пациентов с изолиро- Российский кардиологический журнал № 2 (106) | устройством при превышении определённого частотного и временного порога (например, частота более 200 ударов в минуту длительностью более 8–10 секунд, что не позволяет получить информацию о полном спектре всех аритмий, прежде всего имеющих кратковременный характер. В соответствии с диагностическими возможностями, можно выделить четыре поколения имплантируемых антиаритмических устройств. ИАУ первого поколения (ЭКС отечественного производства, импортные ЭКС производства до середины х годов. Не обладают возможностями фиксации аритмических событий. Пациенты с этими видами устройств должны подвергаться ХМ по тем же показаниям, что и другие пациенты. ИАУ второго поколения (большинство современных однокамерных ЭКС импортного производства. Предоставляют диапазон и гистограмму распределения ЧСС. Обладают возможностями фиксации тахикардий (превышающих определённую частоту и продолжительность) с сохранением соответствующей внутрисердечной электрограммы. Однако в связи с анализом электрограммы лишь одной камеры (предсердной или желудочковой) судить о генезе и механизме тахикардии (синусовая, атриовентрикулярная, желудочковая, фибрилляция предсердий) по такому фрагменту не представляется возможным. Большинство пациентов с этими видами устройств должны подвергаться ХМ по тем же показаниям, что и другие пациенты. В ряде случаев информация, предоставляемая данными устройствами, является достаточной для принятия клинического решения. Например, зарегистрированный эпизод тахикардии с частотой 200 ударов в минуту и продолжительностью 30 секунду пациента с полной атриовентрикулярной блокадой и однокамерным ЭКС в режиме VVIR определённо свидетельствует о быстрой желудочковой тахикардии и необходимости срочного изменения клинической тактики. ИАУ третьего поколения (большинство современных двухкамерных ЭКС импортного производства, все СРТ, все ИКД). Предоставляют диапазон и гистограмму распределения ЧСС. Обладают возможностями фиксации всех тахикардий, превышающих определённую частоту и продолжительность, с сохранением синхронной предсердно-желудочко- вой электрограммы. Благодаря сравнению пред- сердной и желудочковой электрограммы, вариабельности внутрисердечных потенциалов позволяют правильно интерпретировать вид и механизм тахи- аритмии, а именно фибрилляция или трепетание предсердий, атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, предсердная фокусная тахикардия, желудочковая тахикардия, трепетание или фибрилляция желудочков. ИАУ третьего поколения предо- разработаны специально для искусственного увеличения частоты сердечных сокращений, способствующего удовлетворению соответствующих метаболических потребностей организма в ответ на выполнение разного рода нагрузок. Благодаря их работе нормализуется суточный профиль сердечного ритма [8]. В соответствии с рекомендациями зарубежных и отечественных научных сообществ, симптоматическая хронотропная некомпетентность отнесена к Классу I показаний для имплантации кардиостимулятора при наличии синдрома слабости синусо- вого узла. Опция искусственной адаптации частоты ритма к физической нагрузке обозначается в виде буквы “R” на четвёртом месте кода режима аппарата например, AAIR, VVIR, В настоящее время нет возможности предсказывать влияние на электрокардиографическое формирование Т-волн сочетания ишемии миокарда и желудочковой стимуляции, поэтому следует проявлять осторожность при толковании постстимуля- ционных изменений Т-волны у пациентов с симптомами ишемии миокарда. В данной ситуации более надежные результаты показывают биохимическое исследование крови, эхокардиографическое исследование сердца, коронарография и прочие объективные методы диагностики. В тоже время сегмент ST может качественно анализироваться у пациентов с изолированной предсердной стимуляцией и имплантируемыми подкожными кардиомониторами. Оценка нарушений сердечного ритма у пациентов ИАУ Количественная и качественная оценка различных форм аритмий сердца у пациентов с ИАУ производится в соответствии с общепринятыми принципами. Однако в течение последних лет функции и диагностические возможности имплантируемых антиаритмических устройств значительно расширились. Современные ИАУ позволяют провести ретроспективный анализ работы системы стимуляции и способны верифицировать определённые виды нарушений ритма, возникающие на фоне стимуляции, обычно относящиеся к жизнеугрожающим. Более того, аппараты основываются на регистрации внутрисердечной электрограммы, а многокамерные устройства способны сравнивать предсердную и желудочковую электрограммы, что позволяет более точно распознавать предсердные и желудочковые тахиаритмии, по сравнению с поверхностной ЭКГ [536–540]. Особенно это касается разных видов пред- сердной тахикардии с блокадой ножки и желудочко- вой тахикардии. Отрицательным моментом является то, что устройства запрограммированы на фиксацию аритмии с высоким риском гемодинамических нарушений. Это значит, что тахиаритмия распознаётся К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 57 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ щий параметры стимуляции, результаты проведенных тестов и заключение врача о работе аппарата, а при возможности — полную статистическую информацию, накапливаемую имплантированным устройством за длительный период работы (как в числовом, таки в графическом виде) [544, В соответствии с возможностями оценки качества функционирования, можно выделить четыре поколения имплантируемых антиаритмических устройств. ИАУ первого поколения (ЭКС отечественного производства, импортные ЭКС производства до середины х годов). Не предоставляют статистическую информацию о доли собственных и стимулированных комплексов. Состояние электродов (порог стимуляции, амплитуда спонтанного внутрисердечного потенциала, импеданс электрода) оценивается специалистом только вовремя периодических визитов пациента. ИАУ второго поколения (часть отечественных и большая часть современных импортных ЭКС, ИКД, ресинхронизирующие устройства). Предоставляют статистическую информацию о доли собственных и стимулированных комплексов, как по предсердному, таки по желудочковому каналам. Состояние электродов (порог стимуляции, амплитуда спонтанного внутрисердечного потенциала, импеданс электрода) определяется устройством автоматически (ежедневное мониторирование) через определённые временные интервалы с сохранением этих измерений в виде таблиц и трендов. На основании данной информации специалист вовремя очередного визита пациента делает заключение о функционировании ИАУ в период между его посещений. Однако изменение параметров ИАУ программирование) проводится только вовремя визита. ИАУ третьего поколения (небольшая часть современных импортных имплантируемых антиаритми- ческих устройств). Предоставляют статистическую информацию о доли собственных и стимулированных комплексов, как по предсердному, таки по желудочковому каналам. Состояние электродов (порог стимуляции, амплитуда спонтанного внутрисердечного потенциала, импеданс электрода) определяется устройством автоматически (ежедневное мониторирование) через определённые временные интервалы с сохранением этих измерений в виде таблиц и трендов. Результаты этих измерений могут быть отправлены наблюдающему врачу по системе беспроводной связи. Таким образом, доктор получает информацию о состоянии ИАУ и наличии аритмических событий периодически, не контактируя непосредственно с пациентом. Однако изменение параметров ИАУ (программирование) проводится только вовремя очередного визита. ставляют полную и длительную информацию у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Пациенты с этими видами устройств должны подвергаться ХМ только для количественной и качественной оценки экстрасистолии, которую не позволяют оценить данные ИАУ. Ответ на иные вопросы можно получить из медицинской документации, отражающей работу устройства, предоставляемой пациенту специалистами по программированию ИАУ. Также ХМ может быть информативно в случае невозможности считать информацию о работе устройства. Многоцентровое исследование XPECT (Reveal XT Performance Trial) показало высокую результативность имплантируемых устройств в отношении оценки аритмического статуса у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, превосходящую по информативности серийное суточное мониторирование ЭКГ [269]. 4. ИАУ четвёртого поколения (примерно 15% современных ЭКС импортного производства. Предоставляют диапазон и гистограмму распределения ЧСС. Обладают возможностями фиксации всех тахикардий, превышающих определённую частоту и продолжительность, с сохранением синхронной предсердно-желудочковой электро- граммы, а также предоставляют информацию об общем количестве экстрасистол, их структуре и распределении. Пациенты с этими видами устройств не должны подвергаться ХМ для оценки аритмических событий при условии адекватного сенсинга антиаритмическим устройством (те. адекватной детекции, распознавания устройством собственных предсердных и желудочковых сердечных сокращений) и отсутствием нарушений его синхронизирующей функции. Таким образом, при определении показаний к проведению ХМ у конкретного пациента с ИАУ лечащему врачу необходимо знать модель аппарата, отнести его к соответствующему поколению, ознакомиться с результатами последнего программирования устройства, соответствующими рекомендациями специалиста по программированию, а при необходимости и при наличии возможности, осуществить непосредственное общение сними. Оценка функционирования самого ИАУ Пациенты с ИАУ должны наблюдаться у соответствующего специалиста кардиохирурга или кардиолога. Нарушение правильного функционирования со стороны самого устройства или электродов требует внесения соответствующих изменений в программу ИАУ или хирургической коррекции (замена устройства или электрода) [559, 560]. После выполнения процедуры программирования ИАУ специалист должен предоставить медицинский документ, отражаю Российский кардиологический журнал |