Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Класс IIA: 1. Случаи, когда нагрузочное тестирование противопоказано либо невозможно (В больные с сахарным диабетом с подозрением на ИБС (В, больные с жалобами на боль в сердце при аортальных и суб- аортальных пороках сердца (В, пожилые пациенты с подозрением на ИБС, так как нагрузочное тестирование часто оказывается неинформативным из-за усталости (В. Для оценки эффективности и безопасности лечения, включая консервативное и хирургическое (В). Класс IIB: 1. Женщины с подозрением на стенокардию напряжения, вследствие низкой специфичности ЭКГ-признаков ишемии миокарда в данной группе больных (С Больные с болями в грудной клетке, которым не может быть проведена проба с физической нагрузкой в связи с анамнестическими указаниями на перенесенное нарушение мозгового кровообращения, лихорадку, тахикардию, тяжелую патологию сердца пороки, ДКМП), анатомическими дефектами конечностей (С класс. Для оценки прогноза заболевания после операций КШ и ЧКВ; 2. Рутинное скрининговое обследование асимпто- матических больных. Больные с установленной ишемической болезнью сердца и атипичными болями в грудной клетке. Пациенты с изменениями ЭКГ, препятствующими выявлению ишемических изменений, такими как полные блокады ножек пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с шириной комплекса более 120 мсек, стимуляция желудочков. Генетические синдромы с риском жизнеугрожающих аритмий (каналопатии) С середины 20 века в кардиологии выделилась группа наследственных заболеваний, с высоким риском ВСС, которые объединены в понятие первичные электрические болезни сердца или “канало- патии”, так как в основе их патогенеза лежит молеку- лярно-генетические аномалии регуляции ионных каналов кардиомиоцита. В настоящее время к основ- ническими проявлениями ИБС при НТ болезнь диагностируется лишь в 10–20% случаев В работе В. А. Кузнецова и соавт. [425] показано, что из 10713 пациентов, прошедших коронарографию, у 2632 человек не было стенозов крупных субэпикардиальных коронарных артерий, но были клинические данные, указывающие на наличие ИБС, что подтверждалось результатами НТ. Авторы объясняют эти находки поражением дистального коронарного русла. В работе P. Libby и соавт.[426] указывается, что в подобных случаях развивается микроваскулярная миокардиальная дисфункция, которая обуславливает боли в области сердца у больных артериальной гипертонией (АГ), гипертрофией ЛЖ, сахарным диабетом, гипотиреозом, синдромом X. Проведение НТ у больных с АГ и ИБС всегда сопряжено с быстрыми значительным подъемом АД в ответ на нагрузку, что служит причиной не доведения теста до запланированной субмаксимальной частоты ритма. Тест становится неинформативным. Стремление довести ЧСС до субмаксимальной, невзирая на скорость нарастания АД, может закончиться трагически [427]. Поэтому больным с исходным давлением 140/90 мм рт.ст. и выше предпочтительнее проводить бифункцио- нальное мониторирование ЭКГ и АД. Наличие эпизодов депрессии в момент подъема АД и на увеличенной ЧСС может оцениваться как проявление синдрома напряжения миокарда. Для диагностики ишемии имеет значение независимые от АД и ЧСС эпизоды депрессии, особенно в момент раннего утреннего подъема АД [428]. НТ противопоказаны также при состояниях, увеличивающих потребность миокарда в кислороде гипертиреозе, лихорадке, при приеме средств с сим- патомиметической активностью (кокаин) [403]. Необходимо учитывать возможность осложнений при нагрузке [413]. Чувствительность и специфичность велоэргометрии (ВЭМ) поданным разных авторов составляет в среднем 75±13%; при ХМ те же показатели находятся по чувствительности в пределах и соответственно специфичности — 78±11% [403, 405, Активно использующимися методами лечения ишемии миокарда вследствие стенозов коронарных артерий является чрезкожное коронарное вмешательство (Ч) [415, 429, 430] и коронарное шунтирование (КШ). В отличие от нагрузочных тестов, ХМ можно использовать как вовремя Ч, сразу после Ч и КШ, таки в любые сроки позже. Показания к применению ХМ при ИБС Класс I: 1. Подозрение на спастическую стенокардию, так как провокационные пробы у этих больных неинфор- мативны (В Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 46 горбый Т зубец — 1 балл, низкая частота сердечных сокращений – 0,5 баллов, желудочковая тахикардия пируэт. Среди малых критериев — врожденная глухота баллов, стресс-индуцированные синкопе или синкопе в покое (2 и 1 балла, соответственно случаи выявления удлинения интервала QT (1 балл) или внезапной смерти в семье (0,5 баллов) [437, 438]. Наличие >3,5 баллов по критериям Шварца или патологических генных мутаций, или удлинение интервала с >500 мс или QT с 480–490 мс, нос наличием синкопальных эпизодов. Во всех случаях исключается вторичных характер удлинения интервала QT. Есть много дополнительных диагностических признаков СУИQT, но они пока не зарекомендовали себя достаточно информативными, особенно с учетом высокой генетической и клинико-электрокардиогра- фической гетерогенности синдрома. Роль ХМ в диагностике, стратификации риска и оценке эффективности лечения заключается в выявлении желудочковых тахиаритмий, прежде всего жизнеугрожающих ЖТ (полиморфной ЖТ, тахикардии типа пируэт, макроальтернации Т зубца [439], оценке продолжительности интервала QT (раздел 4.3), уровня брадикардии при лечении блокаторами. Основные 3 варианта заболевания (LQT1, LQT2 и LQT3) имеют специфическую морфологию Т зубца, которая может помочь в сочетании с клинической картиной предположить молеку- лярно-генетический вариант заболевания и обосновать тактику дальнейшей диагностики Для редкого варианта СУИQT — синдрома Андерсена- Тавила типична двунаправленная полиморфная ЖТ в ночное время, нехарактерная для других вариантов заболевания Типичные паттерны “QT динамики при ХМ определены для LQT1 и LQT3 вариантов синдрома. При сравнении параметров 2QT динамики 2 больных сии соавт. [445] и G. Lande и соавт. [446] получили сходные результаты, которые показывали усиление адаптации QT в ночное время по сравнению с дневным (циркадная инверсия адаптации интервала) для варианта LQT1. Для LQT3 типичными были высокие значения “QT динамики особенно в ночное время (“гиперадаптация” QT интервала) Показания к проведению ХМ у больных с синдромом удлиненного интервала Класс I 1. Выявление желудочковой экстрасистолии, тахикардии типа пируэт, макроальтернации синонимы макроскопическая или визуальная альтернация) Т зубца, значений абсолютного интервала QT на минимальной ЧСС (С). Класс II А. При наличии автоматической опции измерения QT пациентам с диагнозом или подозрением на син- ным “каналопатиям” без очевидного поражения миокарда относят следующие клинико-электрокар- диографические синдромы: •Синдром удлиненного Синдром Бругада; •Катехоламинергические ЖТ; •Синдром короткого интервала QT (СУИQT); •Идиопатическая фибрилляция желудочков; •Синдром волны J; •Другие. В зависимости от уровня и характера поражения ионных каналов варьируется клинико-электрокардио- графическая картина генетически детерминированных каналопатий, основанная на выделении основного дефекта ионных каналов Ниже мы изложим основные клинико-электро- кардиографические особенности этих заболевания с акцентом именно на возможности ХМ в их диагностике и оценке эффективности лечения. В г вышел совместный документ основных международных аритмологическиих ассоциаций [431], по диагностике и лечению основных аритмогенных канало- патий, который мы постарались включить в соответствующих разделах в данную главу. Полная публикация документа будет осушествлена в конце 2013 года. Синдром удлиненного интервала QT СУИQT был первой описанной каналопатией. В г Аи опубликовали наблюдение удлиненного интервала QT (сочетание удлиненного интервала QT с врожденной глухотой, синкопе и ВСС) [432], чуть позже аналогичный вариант синдрома без глухоты описали C. Romano и O. Ward [433, 434]. Позже была определена молеку- лярно-генетическая гетерогенность заболевания. В настоящее время уже определено 13 вариантов СУИQT [431]. Ясно, что это еще неокончательное число клинико-генетических вариантов заболевания. Распространенность заболевания, в среднем, считается 1/5000 в популяции, без лечения погибает до 50% симптомных больных в течение 10 лет, до 20% родственников в семье могут быть также поражены [435]. Хотя точных популяционных данных нет, ив литературе могут встречаться цифры как выше, таки ниже. Для установления диагноза СУИQT Р. Schwartz предложил выделять бальные большие и малые кли- нико-электрокардиографические диагностические критерии СУИQT, которые являются основным стандартом для диагностики заболевания [436]. К большим критериям отнесены удлинение корригирован- ного интервала QT (с, рассчитанного по формуле сна ЭКГ покоя, >450 мс (1 балл, 460–470 мс (2 балла, >480–3 балла макроскопическая (визуальная) альтернация зубца Т (1 балл дву- К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 47 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Интервал QT сна ЭКГ покоя < 330 мс или < 360 при наличии синкопе, семейных случаев ВСС, укорочения су родственников. Класс А. Пациентам с установленным диагнозом (или подозрением на него) — оценка интервала QT при наличии автоматической опции измерения — среднесуточных значений интервалов QT и с, максимального и с, частотной адаптации интервала QT, “QT динамики (С. Сибсы больных с СКИС. Оценка постоянства укорочения QT в течении суток. Класс В. Оценка вариабельности и турбулентности ритма сердца, максимального уровня микроальтернации зубца Т временным методом, DC/AC (DC/AC индекс > — 1) (С. Оценка эффективности и/или проаритмоген- ного действия антиаритмической терапии (С. Родственники первой линии больных с СКИQT (С). Класс III 1. Нет. Синдром Бругада Синдром Бругада (СБ) характеризуется блокадой правой ножки пучка Гиса в сочетании со специфическим (типа с или шатер) подъемом сегмента ST в отведениях V1–3 и высоким риском развития ВСС улиц со структурно нормальным сердцем [454]. Доказан семейный характер этого заболевания и выявлен генетический дефект натриевых каналов сердечной мышцы, обусловленный мутациями гена SCN5A [455]. Электрофизиологическим механизмом возникновения типичного ЭКГ паттерна при синдроме Бругада является укорочение 2 фазы потенциала действия в эпикарде правого желудочка Клиническая картина синдрома Бругада характеризуется возникновением синкопе и/или ВСС на фоне приступов желудочковой тахикардии, чаще ночью. Преимущественный возраст клинической манифестации синдрома Бругада 35–45 лет, однако первое наблюдение данного паттерна было, как указано выше, у 3 летнего ребенка, самый юный описанный больной с СБ был 2 дней от рождения, самый старый — 84 года [457]. В России, в целом, случаи наблюдения синдрома пока немногочисленны [8, 458, 459]. При ХМ возможна регистрация полиморфной желудочковой тахикардии пируэт, макроскопической и микро- вольтной альтернации зубца Т В ряде наблюдений отмечено укорочение интервала или недостаточное удлинение интервала на брадикардии в ночное время с индуцируемой ФЖ [461] и “гипоадапатция” интервала QT в ночное время при оценке “QT динамики при ХМ дром удлиненного интервала QT (установленного на основании критериев Шварца): оценка среднесуточных значений интервалов QT и с, максимального и с, частотной адаптации интервала QT, “QT динамики, максимального уровня микровольт- ной альтернации зубца Т временным методом (С. Сибсы больных с синдром удлиненного интервала (С). Класс В. Оценка вариабельности и турбулентности ритма сердца, DC/AC (DC/AC индекс > — 1) (С. Оценка эффективности и/или проаритмоген- ного действия антиаритмической терапии (С. Родственники первой линии больных с СУИQT (С). Класс III 1. Первичная диагностика СУИQT; 2. Ручное измерение корригированного QT поданным ХМ. Синдром короткого интервала QT СКИQT является редким генетическим аритмо- генным синдромом улиц со структурно нормальным сердцем, который, в первую очередь, характеризуется коротким интервалом QTc мс или менее 360 мс при наличии синкопе и случаев внезапной необъяснимой смерти в семье улиц моложе 40 лет, на ЭКГ покоя с узким, заостренным готическим зубцом Т, частой ассоциацией с фибрилляцией предсердий, большим спектром нарушений сердечного ритма [451]. Выявлено 2 клинических варианта синдрома идиопатический частотонезависимый, при котором интервал QT укорочен постоянно, и парадоксальный брадизависимый, при котором укорочение QT отмечается только при развитии брадикардии в ночное время при ХМ Минимальные значения интервала QT обычно регистрируются при максимальных значениях ЧСС и составляют у здоровых молодых лиц при ХМ до 317 мсек [76]. Так как на максимуме ЧСС не всегда просто четко определить окончание Т зубца, еще одним ориентиром является значение абсолютного QT на минимальной ЧСС, которое в норме не короче 390 мсек. Минимальный средний корригированный интервал QT (QTc) поданным автоматического анализа составляет схожие значения до 392 мсек [8]. Поданными соавт. [453] минимальные значения QTc по результатам обследования 60 взрослых мужчин и женщин составили 343 мсек у мужчин и 365 мсек у женщин. Показания к проведению ХМ у больных с синдромом короткого интервала QT (СКИQT) Класс I 1. Выявление желудочковой экстрасистолии, тахикардии, макроальтернации Т зубца, значений абсолютного интервала QT на минимальной ЧСС при ХМ <390 (С Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 48 ных [466], Макаров Л. Ми соавт. [49]— 20 больных с КПЖТ. ЭКГ картина при КПЖТ подразумевает не менее двух морфологий комплекса QRS в залпе, часто ЖТ имеет характер двунаправленной, с морфологией попеременной блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса при регистрации в стандартных отведениях или при ХМ. Приступы возникают на фоне физического или эмоционального стресса и, часто, впервые манифестируют в детском и подростковом возрасте как синкопальные состояния. Нередко КПЖТ сочетается с приступами фибрилляции предсердий, другими суправентрику- лярными тахикардиями. В диагностике КПЖТ ведущее место принадлежит ХМ, пробам с физической нагрузкой, ЭКГ покоя или в/венной пробе сизо- протеренолом [467], на которых может быть выявлена типичная двунаправленная или полиморфная ЖТ. При этом амбулаторное ХМ в условиях свободной активности, показало себя более информативным методом, чем ХМ, проведенное во внутриболь- ничных условиях [468]. При наличии сочетании типичной ЖТ с удлинением интервала QT необходимо исключение синдрома Андерсона-Тавилла седьмой вариант СУИQT) Трудность диагностики КПЖТ заключается в том, что ЭКГ покоя вне приступа считается нормальной. Как уже указывалось выше, данная группа аритмий и заболеваний очевидно неоднородна. Участи больных был выявлен типичный ЭКГ паттерн, заключающийся в сочетании брадикардии, короткого интервала и высокого (>1,45) циркадного индекса при ХМ Показания к проведению ХМ у больных с катехола- минергической полиморфной желудочковой тахикардией (КПЖТ) Класс I 1. Выявление типичной двунаправленной и/или полиморфной желудочковой тахикардии, макроаль- тернации Т зубца, значений абсолютного интервала QT на минимальной ЧСС, циркадности и уровня автивности в период возникновения аритмии (В. Синкопе на фоне физической нагрузки. Оценка эффективности и/или проаритмоген- ного действия антиаритмической терапии (В. Выявление синусовой брадикардии, соответственно половозрастным нормам (среднесуточной, дневной и ночной) (С. Оценка циркадного индекса (>1,45) (С. Выявление суправентрикулярных тахикардии, АВ диссоциации, укорочения интервала PR у больных с синкопе (С). Класс А. Пациентам с диагнозом (или подозрением на него, установленного на основании специфических клинико-электрокардиографических крите- [462]. S. Priori с соавт. [463] в исследовании PRELUDE, проанализировав 308 случаев синдрома Бругада, делают выводы от том, что основными стратифици- рующими факторами для этих больных является не индуцированная при ЭФИ ЖТ или ФЖ, а спонтанный тип (сводчатый — coved) элевации сегмента ST на стандартной ЭКГ, наличие синкопальных эпизодов в анамнезе, эффективный рефрактерный период желудочков менее 200 мс при ЭФИ и наличие фрагментарного QRS комплекса (f Показания к проведению ХМ у больных с синдромом Бругада (СБ) Класс I 1. Выявление желудочковых тахиаритмий, макро- альтернации Т зубца (В. Оценка динамики сегмента ST в правых грудных отведениях для выявления транзиторного ЭКГ паттерна СБ (более информативно приканальном ХМ) (С). Класс А. Пациентам с диагнозом (или подозрением на него) синдром Бругада — проведение оценки частной адаптации интервала QT – “QT динамики, максимального уровня и циркадного профиля микроаль- тернации зубца Т временным методом (С. Оценка эффективности и/или проаритмоген- ного действия антиаритмической терапии. Выявление удлинения интервала PR (С. Сибсы больных с СБ (С). Класс II В. Оценка вариабельности и турбулентности ритма сердца, асимметрия DC/AC (DC/AC индекс >-1 — (С. Родственники первой линии больных с СБ (С). Класс III 1. Нет. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия Одной из наиболее разнородных и опасных видов каналопатий являются аритмии, объединенные под названием катехоламинергические полиморфные желудочковые тахикардии (КПЖТ). Частота ВСС без лечения в данной группе к 30 годам достигает 30% [464]. Молекулярно-генетической основой КПЖТ являются мутации в гене сердечного рианадинового рецептора (RyR2) кодирующего Са ++ регуляторный протеин (PCVT1) или нарушение белка кальсек- вистрина CASQ2, ключевого белка, регулирующего высвобождение Са ++ из саркоплазматического рети- кулума (PCVT2). Оба данных состояний ведут к перегрузке кардиомиоцита ионами кальция. Распространенность КПЖТ малоизучена. Описаны от единичных больных до небольших групп. A. Leenhardt и соавт. [465] описали результаты семилетнего наблюдения 21 случая этой специфической желудочной тахикардии. Sumitomo и соавт. — 29 боль К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 49 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ цей между дневными ночным значениям ЧСС (21,3±7,4 уд/мин в контрольной группе, 9,1±5,9 уд/мин у больных с подозрением на наличие синдрома и 7,0±5,6 уд/мин у больных с верифицированным SUDS, p<0,001). Также эти изменения могут быть информативно тестированы по прогрессирующему снижению величины циркадного индекса. Наиболее опасную форму желудочковых тахи- кардий представляет идиопатическая фибрилляция желудочков, являющаяся причиной до 1% всех случаев внебольничной ВСС [475]. Эта аритмия преимущественно возникает у больных 33–36 лет, до 25% больных в этой группе составляют молодые люди в возрасте до 20 лет. При этом важно отметить, что полиморфная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков индуцируется в этой группе при ЭФИ не более чему больных [476], что определяет повышенную роль неинвазивных электрокардио логических методов в выявлении этих больных. Kasanuki и соавт. [477] на основании анализа 6 случаев идиопатической фибрилляции желудочков выявили, что характерной особенностью ЭКГ в данной группе больных является появление поздней волны (late r’/ST elevation) в правых прекор- диальных отведениях (V1-V3) непосредственно дои после эпизодов фибрилляции. Для “QT динамики больных с идиопатической ФЖ типична “гипоадаптация QT к ЧСС”, особенно выраженная в ночное время [478]. |