Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Сокращения и условные обозначения К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 9 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СКИQT — синдром короткого интервала QT СН — сердечная недостаточность СП — стенокардии покоя СРТ — устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии СССУ — синдром слабости синусового узла СУИQT — синдром удлиненного интервала QT ТППС — транзиторный приступ потери сознания ТРС — турбулентность ритма сердца Уд/мин — удары в минуту ФЖ — фибрилляция желудочков ФП — фибрилляция предсердий ХМ — холтеровское мониторирование ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЦДКБ ФМБА России — Центральная детская клиническая больница Федерального Медико-Биологического агентства ЦИ — циркадный индекс ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ЦСССА ФМБА России — Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков Федерального Медико Биологического Агентства ЧПЭФИ — чреспищеводное электрофизиологическое исследование ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография ЭКС — электрокардиостимулятор ЭФИ — электрофизиологическое исследование Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 10 ния рекомендаций и весь проект неоднократно обсуждались входе заседания рабочих групп, конгрессов РОХМИНЭ и секции Клиническая электрокардио- логия” ВНОК/РКО. 9. Мы понимаем, что дальнейшее обсуждение рекомендаций (в том числе после их принятия) может в значительной степени изменить многие положения настоящих рекомендаций. В этот процесс при необходимости будут включены дополнительно заинтересованные представители других сообществ практических врачей и специалистов. Группам по написанию руководства рекомендовано сделать формальный литературный обзор последних и/или наиболее существенных публикаций по методике, определить убедительность доказательств в пользу или против процедуры. Основная цель настоящих рекомендаций — создание документа, помогающего врачу практически использовать результаты методики ХМ в регулярной клинической практике для оптимизации лечебно-диагностической помощи больному. Окончательное решение о лечении конкретного пациента должно приниматься врачом и пациентом в свете всех обстоятельств, клинической картины и результатов обследования. Целесообразность применения методики ХМ в конкретных клинических ситуациях установлена на основе применения нижеследующей классифика- ции: Класс Состояния, для которых существует доказательство и/или общепринятое мнение, что данная процедура (или лечение) благотворна, полезна и эффек- тивна. Класс Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности эффективности процедуры или лечения. Класс Данные представления более убедительно свидетельствуют в пользу полезности/эффективности Класс IIB Полезность/эффективность хуже подтверждена данными/представлениями Класс Состояния, при которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что процедура/ лечение не является полезным/эффективным ив некоторых случаях может быть вредным. Доказательность считается наивысшей (класс А) при наличии данных большого количества рандомизиро- ванных клинических исследований, средней (класс В) при ограниченном количестве рандомизированных и нерандомизированных исследований или данных публикаций в медицинской литературе. Низший класс С) относится к рекомендациям, основанием для кото- Введение 1. Основными мотивами создания настоящих рекомендаций послужили следующие предпосылки. Со времени своего изобретения [1] методика холтеровского мониторирования (ХМ) получила широкое распространение в клинической практике. Сегодня ХМ используется практически у 100% кардиологических больных и крайне широко (но порой дискутабельно сточки зрения необходимости) — в других нозологических группах. ХМ является одной из методик электрокардиографии, однако интерпретация ЭКГ изменений по результатам ХМ имеет ряд существенных особенностей и лимитов, по сравнению с традиционной 12 канальной ЭКГ покоя. Многие отечественные стандарты, регламентирующие проведение исследования на национальном уровне (Приказы Минздрава, приложения к ними др) морально устарели и не соответствуют уровню развития методики, ее современным клиническими техническим возможностям. Более чем десятилетняя активная работа Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) и созданная на ее основе секция Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) — в настоящее время Российского кардиологического общества (РКО) Клиническая электрокардиология”, основной задачей которых является координация активности российских специалистов в области ХМ на основе передового отечественного и международного опыта. Основными аналогами данного документа, на котором базируется его создание, являются совместное руководство по использованию амбулаторного ЭКГ мониторирования Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца и Североамериканского общества по кардио- стимуляции и электрофизиологии г [2], рекомендации Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца, Американского колледжа врачей и Американского общества внутренних болезней га также клинические международные рекомендации по профилактике внезапной сердечной смерти [4], сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, рекомендации по синко- пальным состояниям Европейского общества кардиологов [5]. 7. Рекомендации ВНОК (теперь РКО) по соответствующим разделам, где освещены показания и возможности использования ХМ, обширный отечественный опыт, обобщенный в многочисленных статьях и основных отечественных и зарубежных монографиях по использованию методики [6–10]. 8. После инициации идеи проекта, создания рабочих групп и комитета экспертов, отдельные положе К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 11 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ рых послужило мнение экспертов. Надо отметить, что в первом и пока единственном издании руководства по ХМ [2], отсутствуют уровни доказательности показаний к ХМ, которые стали активно внедряться позже. В тех случаях, когда мы имели данные уровня Аи Б из литературных источников мы их указывали, в других оставляли оригинальный вариант (без указания уровня) или опирались на экспертное мнение настоящих рекомендаций (уровень С). С помощью компьютеризированного и ручного поиска комитет после обзора литературы собрал опубликованные поданной теме работы. На их основе составлено настоящее руководство. Таблицы представлены в случаях, когда имеются результаты из разных источников, однако формальный мета-анализ не проводился. Если по какому-либо вопросу имелось мало данных или вообще не имелось сведений, это отмечено в тексте, и рекомендации базируются на единодушном мнении членов комитета. Так как многоцентровые исследования по методике дорогостоящие ив России практически не проводились, анализ диагностической ценности параметров ХМ, в ряде случаев, базировался на экспертной оценке авторов, исходя из длительного опыта применения методики. Определение метода и используемая терминология Классическое название метода в России — холте- ровское мониторирование (далее ХМ, используется, для методики непрерывной записи электрокардиограммы (ЭКГ) на твердотельный носитель или магнитную ленту (практически не используется сегодня в современных системах) в нескольких отведениях ЭКГ, в условиях свободной активности пациента, с последующей дешифровкой в режиме off line на специальных дешифраторах. Исторически используется еще несколько названий метода — в США методика чаще обозначается, как амбулаторное ЭКГ мониторирование, также используются термины динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, мониторирование по Холтеру. Термин холтеровское мониторирование АД, как иногда предлагают некоторые авторы, неприемлем и некорректен, так как обозначает принципиально другую методику, не относящуюся к регистрации ЭКГ сигнала (как собственно суточного мониторирования ЭЭГ или других биомаркеров). Все компоненты исследования регистраторы или мониторы (это синонимы, количество отведений, расположение и цветовая индикация электродов, возможности анализа ритма сердца на дешифраторах, могут значительно варьироваться по набору опций и дизайну у различных производителей, но неизменной остается базовая часть методики регистрация ЭКГ в 2–3 отведениях продолжительностью от 18 до 24 часов в условиях свободной активности пациента (или у стационарного больного. По показаниям, техническим возможностям или обстоятельствам могут использоваться более короткие или длительные периоды записи (например только ночь, период специфической активности в спорте, многодневное мониторирование, технические причины и т. д. В этом случае следует указать в финальном протоколе продолжительность записи, показания или причины изменения стандартных установок. Производители могут включать в свои приборы различные дополнительные опции кроме оценки ЭКГ (анализ вариабельности ритма сердца, автоматические опции оценки интервала QT, анализ поздних потенциалов предсердий и желудочков, пневмограммы или других параметров. Расширение за счет этого базового ХМ, увеличение отведений регистрации, регистрации других биометрических параметров называются полифункциональным мониторированием. Оно является расширением традиционной методики, часто самостоятельным методом исследования (например, суточное мониторирование артериального давления — СМАД) и требующим расширения времени для анализа и дополнительных знаний от специалиста, проводящего исследование, что должно отражаться на нагрузке специалиста и стоимости исследования. Внутрибольничный мониторинг Больничный мониторингу кровати или телеметрия) необходим только тогда, когда пациент имеет высокий риск опасной для жизни аритмии. Диагностический результат мониторинга ЭКГ может быть не выше 16%, но он оправдан возможностью максимально быстро зарегистрировать и отреагировать на внезапно развившуюся жизнеугрожающую аритмию. Новым направлением является телемониторинг ЭКГ, который позволяет контролировать ЭКГ больного дистанционно в режиме on line, таки в имплантируемых антиаритмических устройствах [11–13]. 2. Оборудование С момента изобретения и внедрения метода ХМ в практику [1] произошел значительный прогресс в методологии регистрации и воспроизведении ритма сердца. Мониторы с постоянной записью Современные серийные регистраторы (мониторы, с постоянной записью, представляют собой небольшие и легкие устройства (минимальные весят десятки грамм и способны вести запись ЭКГ Российский кардиологический журнал № 2 (106) | на одной батарейке в 1,5V до нескольких дней. Соответственно дополнительные опции, объем памяти и другие компоненты увеличивают вес прибора, ново всех случаях они не превышают 500 грамм и доступны для использования у пациентов любого возраста, с регистрацией ЭКГ (как минимум) вили биполярных или иных модифицированных отведениях. Регистраторы ведут цифровую запись ЭКГ на твердотельный носитель или флэш карту, объемы памяти, которых, в зависимости от характеристик, практически неограниченны. Более новые технологии с повышенной емкостью хранения учитывают все технические преимущества компьютерной записи, а в настоящее время позволяют иметь полное воспроизведение с использованием методов “loss-less” сжатия, которые уменьшают требуемый объем памяти для хранения информации враз, но, тем не менее, позволяют восстановить форму комплекса без каких-либо потерь информации. Доступные методы хранения информации включают карточку сжатой памяти или носимый жесткий диск. Эти карточки представляют собой очень маленькие, компактные устройства для хранения информации и имеющие объем хранимой информации от 20 до 40 мегабайт. Карточка вынимается из записывающего устройства сразу по завершении записи и вставляется в дешифратор, где происходит воспроизведение и анализ данных, или эти данные могут быть переданы электронным способом в другой центр для анализа. Миниатюрные жесткие диски основаны на том же принципе, что и портативные компьютеры, и могут хранить более чем 100 мегабайт информации. В отличие от карточек, жесткий диск не может быть вынут из монитора, но данные могут быть перенесены на другое устройство для хранения или переданы электронным способом в другой центр. Прямая цифровая запись лишена недостатков, свойственных мониторам с магнитной лентой, которые в настоящее время практически не используются. Цифровой ЭКГ-сигнал может быть записан до 1000 раз за секунду, что позволяет крайне точно его воспроизвести, что необходимо для осуществления усредненного сигнала и иного сложного анализа ЭКГ. Эти компьютерные записи могут быть проанализированы быстро и непосредственно за регистрацией. Многие мониторы в настоящее время снабжены микропроцессором, которые позволяет проводить анализ комплекса QRS-T в режиме реального времени. При обнаружении специфических отклонений, таких как смещение сегмента ST, с пациентом может быть осуществлена мгновенная обратная связь. Этот компьютерный формат также позволяет осуществлять передачу данных в готовой электронной форме для анализа в диагностический центр. Мониторы содержат кварцевые цифровые часы и отдельно записывающую дорожку для регистрации времени. Обычно они питаются от 1 дох заменяемых вольтных алкалиновых батарей, размерами АА или ААА. Калибровочный сигнал устанавливается автоматически при подключении монитора к источнику питания. Кнопка для отметки пациентом момента возникновения ощущений или какого- либо события удобным образом размещается на корпусе прибора. Частотный ответ систем записи и воспроизведения должен быть достаточно ровным, от 0,67 до 40 Гц. Суточная запись включает более 100000 комплексов и требует для хранения почти 20 мегабайт на канал. К решению проблем емкости хранения информации подходили, используя 2 метода для сжатия данных. Поскольку важно, чтобы репрезентативные комплексы ЭКГ всех ишемических эпизодов или аритмий были подтверждены опытным врачом, отсутствие полного воспроизведения может ограничить надежность метода хранения в сжатом виде [14,15]. Точность интерпретаций в режиме реального времени также может различаться для случаев ишемии и аритмий [16]. 2.2. Мониторы с прерывистой записью и другие виды мониторирования Термин амбулаторное мониторирование ЭКГ также включает и транстелефонное мониторирование ЭКГ и мониторирование с использованием оперативной активации записи ЭКГ самим больным в момент появления симптомов (т. н. событийные регистраторы — event recorder), в последние годы активно используются наружные и имплантируемые петлевые регистраторы ритма сердца, способные вести многомесячное ЭКГ мониторирование ритма сердца. Петлевые устройства, носимые постоянно, могут быть особенно полезны в случае, когда симптомы достаточно непродолжительны, или если симптоматика сопровождается очень кратковременным нарушением самочувствия пациента. Другим типом устройств, с непостоянной записью, являются регистраторы эпизодов, которые присоединяются самим пациентом и включаются им после появления симптомов. Их применение целесообразно в случае нечастых, менее серьезных, но устойчивых симптомов, которые не приводят к несостоятельности пациента, чаще всего — приступов сердцебиения. Появились современные наружные и имплантированные устройства, которые способны обеспечить непрерывную регистрацию ЭКГ или 24 часовую кольцевую память с беспроводной передачей (в реальном времени) ее в сервисный центр. Ежедневные и срочные сообщения для предупреждения событий посылаются из центра к врачу К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 13 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Методы подготовки электродов, используемые системы отведений, дневник больного Чаще всего при мониторировании используется двух или трехканальная запись ЭКГ два двухполюсных модифицированных отведения VI и V5 либо 3 отведения типа V5, AVF и II стандартного отведения. Такой постановкой электродов достигается приближение к основным направлениям ортогональных осей сердца. Однако наиболее ортогональной системой можно считать систему из 7 электродов сформированием трех отведений: типа V5, AVF и V3, отражающих три оси горизонтальную, вертикальную и сагиттальную. Также все чаще используют системы из трех отведений ЭКГ, формирующихся 7 электродами и приближающимися к ортогональной системе Франка. В последние годы практически все производители выпустили на рынок мониторы с возможностью регистрации 12 каналов ЭКГ тождественных 12 каналам на ЭКГ покоя или стресс теста. В отличие от стандартной ЭКГ покоя, в системах ХМ нет общепринятой цветовой маркировки электродов. Если у пациента, подвергающегося ХМ для выявления ишемии, при нагрузочном тесте были выявлены ишемические изменения, целесообразно использовать 12 канальное ХМ, а при стандартной канальной записи конфигурация отведе- ний должна напоминать те отведения, в которых регистрировалось максимальное смещение сегмента ST вовремя нагрузки. Сразу же после наложения электродов, перед тем, как пациент покинет отделение, желательно зарегистрировать контрольную ЭКГ в положении стоя, сидя и лежа на спине, правом и левом боку, чтобы определить характер постураль- ных изменений, соответствие отведений ХМ отведе- ниям стандартной ЭКГ покоя, убедиться, что отсутствуют артефактные изменения сегмента Всем больным при ХМ рекомендуется вести дневник, в котором пациент отмечает самочувствие, жалобы, вид активной деятельности, физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. При одновременной регистрации ХМ в 3 отведениях и ЭКГ в 12 общепринятых отведениях вовремя нагрузочного тредмил-теста [17], отведение CM5 обладает наивысшей чувствительностью (89%) для выявления ишемии миокарда. Отведение CM3 дополнительно к отведению CM5 увеличивает чувствительность до 91%, добавление нижнего отведения к отведению CM5 увеличивает чувствительность до 94%, в частности, улучшая выявляемость изолированной ишемии нижней стенки. Комбинация всех трех отведений дает чувствительность до 96% — только на 2% больше, чем наилучшая комбинация из х отведений (CM5 в комбинации с нижним отведением. Для рутинного выявления ишемических изменений сегмента ST достаточна регистрация лишь х отведений. Использование инвертированного отведения J по Нэбу, когда положительный электрод располагается на левой задней подмышечной линии, может улучшить чувствительность в плане выявления ишемии Суточная и сезонная вариабельность частоты аритмий и отклонений сегмента ST при ХМ является существенной составляющей, которую следует учитывать. В большинстве исследований по арит- миям используется часовая запись, хотя информативность может быть увеличена путем более длительного или повторного исследований [24]. Также были выявлены вариабельность частоты, длительности и выраженности депрессии сегмента ST в различных ситуациях [25–28]. Изменчивость вариабельность ишемии между разными сеансами ХМ может быть следствием суточного колебания физической и эмоциональной активности [29, 30]. Оптимальная и наибольшая длительность мониторирования, позволяющая обнаружить и количественно оценить эпизоды ишемии, составляет, вероятно, 48 часов [27]. Вариабельность ишемии при ХМ строго влияет на план исследований по определению клинической эффективности терапевтического лечения [28, 31]. Например, 75%-ное уменьшение числа ишемических эпизодов должно быть статистически значимым у данного пациента, промониторированного в течение 48 часов дои после лечения Определение уровня физической нагрузки при ХМ, как правило, основывается на динамике тренда ЧСС, субъективной оценке обследуемого в дневнике, в некоторых системах инсталлированы шагомеры, позволяющие также ориентировочно оценить уровень физической активности. Руководство по предупреждению внезапной смерти АНА/АСС/ESC 2006 года указывает, что, несмотря на хорошо изученную безопасность нагрузочных проб в некоторых группах больных, развитие жизнеугрожающих аритмий, требующих реанимационных мероприятий, составляет до 2,3%. Поэтому какие-либо заданные фиксированные нагрузочные тесты вовремя ХМ необходимо выполнять только в условиях, когда реанимационное оборудование и тренированный персонал находятся в непосредственной близости от больного [4]. |