Холтеровское мониторирование, 2013. Российский кардиологический журнал
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Показания к ХМ для оценки эффективности анти- аритмической терапии Класс I 1. Оценка ответа на антиаритмический препарату лицу которых исходная частота аритмии характеризовалась как хорошо воспроизводимая и возникающая с достаточной частотой, чтобы позволить осуществить ее анализ (В). Класс А. Определение возможных проаритмических эффектов антиаритмической терапии улиц из группы высокого риска по ВС (В. Оценка ЧСС при лечении фибрилляции предсердий (С). Класс В. Документирование рецидивирующих симптом- ных или бессимптомных неустойчивых аритмий вовремя терапии в амбулаторных условиях (С). Класс III 1. Отсутствует Российский кардиологический журнал № 2 (106) | Иногда, особенно у пациентов с симптомами, возникающими при нагрузке, нагрузочный тест может быть более информативным в установлении связи между симптомами и сердечным ритмом. Прижало- бах на сердцебиение, не сопровождающихся гемодинамическими изменениями, синкопами или остановкой сердца, чреспищеводное электрофизиологическое исследование является более информативным, чем ХМ, а при ощущениях провалов или остановок ритма, типичных для экстрасистолии, синоа- триальных пауз, более информативно ХМ [218]. Если симптомы тяжелы, может возникнуть необходимость в проведении непрерывного мониторирования в стационарных условиях методом телеметрии. При сравнении ценности различных методов диагностики в выявлении природы редко возникающих (мес) непродолжительных (<1 мин) сердцебиений улиц без органического поражения миокарда в исследовании RUP (Recurrent Unexplained Palpitations) Giada F. и соавт. [219] определили большую диагностическую ценность имплантируемых петлевых регистраторов (73%) по сравнению с традиционными методами ХМ, наружные событийные регистраторы, ЭФИ), которая составила 23% (р. Несмотря на начальную более высокую стоимость прибора и его имплантации, имплантируемые петлевые регистраторы ИПР) оказались в итоге более экономически выгодным, чем традиционная стратегия диагностики. Выбор метода регистрации У большинства пациентов симптомы не повторяются в период мониторинга, истинный результат ХМ при обмороке может быть ниже 1–2% в неотобран- ной популяции. Поданными соавт. [220] у 15% пациентов симптомы небыли связаны с аритмией. Постоянная регистрация ХМ может быть особенно полезной у пациентов, имеющих полную потерю сознания и неспособных в момент синкопе прикрепить и включить регистратор событий. Также она может быть полезна, если симптомы возникают ежедневно или практически ежедневно, хотя у большинства пациентов обычно симптомы не возникают столь часто. Такое мониторирование должно включать дневник пациента, где фиксируются возникающие симптомы, характер активности, а также использование кнопки тревоги. Кнопка тревоги нажимается всякий раз, когда у пациента возникает типичная симптоматика, что облегчает установление временной точки возникновения симптомов в процессе мониторирования. Обычно проводится часовое мониторирование, хотя результаты могут быть несколько лучше при использовании более длительной или повторной записи [220]. У многих пациентов симптомы имеют место разв неделю или месяц, в этом случае постоянная регистрация ХМ, возможно, не будет результативной. Записывающее ской картины, в каждом конкретном случае, врач может обосновать необходимость проведения повторного исследования. При этом независимо от времени исследования, необходимо дать описание любому доступному для проведения расшифровки периоду записи. Для исключения пропуска опасных нарушений ритма сердца, образцы потенциально клиниче- ски значимых, но артефактных псевдоаритмий должны быть распечатаны с указанием критериев их артефактного генеза. Холтеровское мониторирование в оценке возможных аритмогенных симптомов. Симптомные аритмии В первую очередь наиболее широко ХМ применяется для определения связи преходящих симптомов у пациента с сердечными аритмиям [210, 211]. Некоторые симптомы, такие как синкопальные и пресин- копальные состояния, головокружение и сердцебиение, часто обуславливаются преходящими аритми- ями. Однако существуют и другие преходящие симптомы, которые реже связаны с нарушениями ритма одышка, дискомфорт в груди, слабость, обильное потоотделение или неврологические симптомы, такие как транзиторные ишемические атаки. Необходим тщательный сбор анамнеза для определения необходимости проведения ХМ. Если предполагается, что аритмия является возможной причиной приходящей симптоматики у пациента, необходимую решающую информацию дает регистрация ЭКГ в момент возникновения симптомов. При записи ЭКГ возможно сделать заключение, связана ли симптоматика с аритмией. При регистрации же ХМ возможно получить три варианта ответов. Во-первых, типичная симптоматика может иметь место одновременно с документально подтвержденной аритмией, способной вызвать указанные симптомы. Во-вторых, симптомы могут иметь место, когда при ХМ не регистрируется аритмий. В-третьих, у пациента могут отсутствовать какие-либо симптомы вовремя нарушений ритма, выявленных при мониторировании. Этот результат представляет сомнительную ценность. Бессимптомные аритмии являются частой находкой, даже в общей популяции улиц без заболеваний сердца. Золотым стандартом подтверждения или исключения аритмогенной природы симптомов является регистрация сердечного ритма одновременно с возникновением преходящих симптомов. Это может потребовать многократного часового или часового исследования или (особенно при нечастых симптомах) использования других видов мониторирования. [216, 217], прежде всего — имплантированных петлевых регистраторов (implantable loop recorder). К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 33 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ послужить основанием для проведения ХМ, т. к. причинами их возникновения могут стать сердечные аритмии [231, Депрессия или элевация ST (при инфаркте миокарда или постинфарктном рубце) появляется после болевого приступа или вовремя него. Чаще всего боль появляется через несколько минут после обнаружения снижения сегмента ST, но может регистрироваться и одновременно с этими изменениями ив конечной фазе эпизода депрессии. Боль обычно исчезает быстрее, чем изменения сегмента ST, но иногда изменения сегмента ST предшествуют появлению жалоб. В таких случаях ЭКГ, выполненная слишком поздно, хотя и еще вовремя болей, может быть без изменений. Поэтому целесообразно просматривать изменения ЭКГ при стенокардии за 5 мин до ее возникновения ив течение 5 мин после окончания боли. Синкопальные состояния Одним из наиболее опасных симптомов аритмий сердца являются аритмогенные синкопальные состояния. Согласно последнему пересмотру рекомендаций Европейского общества кардиологов по синко- пальным состояниям [232]: Синкопе или обморок — это транзиторный приступ потери сознания (ТППС), вследствие временной глобальной церебральной гипопер- фузии, характеризующейся быстрым началом, короткой продолжительностью и самопроизвольным полным восстановлением”. Под термином “предсинкопе” подразумевается состояние, возникающее перед развитием обморока. В многочисленных исследованиях комбинируется оценка синкопальных состояний вместе с пресинко- пальными состояниями и/или головокружениями, и используются различные аритмии в качестве конечной точки для определения положительного результата Результативность традиционного ХМ в диагностике причин синкопе относительно невелика. У большинства подобных пациентов не возникает симптомов вовремя мониторирования. В работе Wieling [241] проведена оценка эффективности повторных часовых ХМ (3 отдельных исследования) в диагностике синкопе. Первое часовое мониторирование выявило значительные нарушения ритма у 15% пациентов. При втором и третьем мониторировании нарушения были дополнительно выявлены, соответственно, в 11% и 4,2% случаев. Факторами, определившими ценность мониторирования, оказались преклонный возраст, мужской пол, сердечное заболевание в анамнезе и исходный ритм, отличающийся от синусового. В тех случаях, когда применение ХМ не является эффективным, устройства с прерывистой записью (как запускаемые самим пациентом, таки петлевые, придают допол- устройство с прерывистой записью или регистратор событий (который позволяет записывать и передавать информацию по телефону) более полезен в случае нечастых симптомов [221–224]. 7.3. Специфические симптомы В небольшом количестве исследований проведена оценка чувствительности, специфичности, позитивной и негативной прогностической ценности, а также соотношения цена/эффективность для различных методик мониторирования у пациентов с симптомами, потенциально связанными с сердечными арит- миями. 7.3.1. Сердцебиение Жалобы на сердцебиение являются показанием к проведению многочисленных дополнительных и часто дорогостоящих методов обследования. Так только на проведение ХМ в этом контингенте больных приходится от 31% до 43% всех ХМ, на которое в США ежегодно расходуется 140–270 миллионов долларов [216, 225],91,6% всех взрослых амбулаторных пациентов предъявляют жалобы на сердцебиение, среди которых 98,6% больных определяет его, как основную причину снижения качества жизни [226, Кроме того, среди пациентов с сердцебиениями бессимптомные эпизоды суправен трикулярных арит- мий более часты, чем эпизоды с симптоматикой [228]. Удельный вес сердцебиений у детей менее велики составляет только 18% среди детей с кардиоваску- лярной патологией [218]. Клинически значимые аритмии при сердцебиениях выявляются у взрослых больных в 8,8% — 41% случаев [229, 230], превалируют тахиаритмии. В комплекс диагностических методику таких больных обязательно должны входить ХМ и часто электрофизиологическое исследование (чрес пищеводное или инвазивное. Золотым стандартом для исключения или выявления аритмо- генной природы сердцебиений является регистрация ритма сердца в момент возникновения сердцебиения, сопровождающегося характерной симптоматикой, при холтеровском мониторировании или провоцирование аритмии при чреспищеводной электрокардио- стимуляции. Эффективность ХМ по выявлению эпизодов сердцебиения выше, чем для пациентов с син- копальными состояниями [211, 221]. 7.3.2. Другие симптомы Другие кардиологические симптомы, такие как преходящая одышка, необъяснимая боль в груди, эпизодическая слабость или потливость, могут быть связаны с сердечной аритмией или ишемией миокарда. В случае этих симптомов может быть показано ХМ. Другие состояния, такие как инсульт или транзиторная ишемическая атака, также могут Российский кардиологический журнал № 2 (106) | 2014 34 микроэлементная кольцевая память, которая хранит ретроспективную запись ЭКГ, когда активизируется или пациентом или свидетелем, обычно после синко- пального эпизода [254, 255], или автоматически в случае возникновения запрограммированных арит- мий [256, Некоторые из этих устройств имеют возможность передачи сигналов по телефону. Преимущества ИПР включают непрерывную кольцевую высокочастотную регистрацию ЭКГ. Неудобства включают потребность в минимальной хирургической процедуре, трудность дифференцировки между наджелудочковой или желудочковой аритмиями, высокая стоимость вживляемого устройства. Однако если корреляция симптом-ЭКГ может быть достигнута у существенного числа пациентов вовремя работы устройства, анализ стоимости посредством результата корреляции симптом-ЭКГ показал, что имплантируемое устройство может быть более рентабельным, чем стратегия, использующая обычное исследование [258, В небольшом ряду отобранных пациентов корреляция симптом-ЭКГ была достигнута у 88% пациентов в пределах в среднем 5 месяцев после имплантации [254]. Объединенные данные девяти исследований [247, 255, 260–266], включающие 506 пациентов с необъясненным обмороком в конце полного обычного исследования, показали, что корреляция между обмороком и ЭКГ была найдена у 176 пациентов (35%); из них убыла выявлена асистолия (или брадикардия в нескольких случаях) вовремя зарегистрированного случая, убыла тахикардия и у 33% не было никакой аритмии. Объединенные данные десяти исследований предобморочных состояний [247, 255, 260–264, 266–268] были гораздо менее вероятными, чтобы быть связанными с аритмией, чем при обмороке. Эти данные предполагают, что в отсутствие зарегистрированной аритмии, пре- добморок нельзя рассматривать как замену обморока напротив, регистрация существенной аритмии вовремя предобморока может быть рассмотрена как диагностическая находка. Результативности диагностики при помощи ИПР посвящено несколько мультицентровых исследований. Одно из них — XPECT (Reveal XT Performance Trial) проводилось в 24 центрах США, Западной Европы, Канады, России и завершилось в 2010 году [269]. Исследование показало высокую результативность ИПР в выявлении аритмических событий и особенно, фибрилляции предсердий в сопоставлении с часовым канальным ХМ. Результативность детекции ФП при помощи ИПР составила 98,5%, диагностическая чувствительность — 96,1%, диагностическая специфичность — 85,4%, позитивная предсказательная ценность — 79,3%, негативная предсказательная ценность — 97,4%. Показатель нительную ценность постоянной записи. Имеется недостаточно данных относительно пресинкопаль- ных состояний и головокружений по оценке чувствительности и специфичности ХМ в этих случаях Присутствие некоторых бессимптомных значимых аритмий, определяемых длительной асистолией (>3 сек, частой суправентрикулярной тахикардией (>160 уд/мин), или ЖТ рассматриваются некоторыми авторами как диагностическая находка, не всегда ассоциированная с синкопе [243–245]. Отсутствие документированной аритмии вовремя синкопе позволяет исключить аритмию, как механизм обморока. У пациентов >40 лет с повторным обмороком, без значительной органической патологии сердца и нормальной ЭКГ, аритмия, обычно асистолия, присутствует вовремя обморока в 50% [247–250]. 7.4. Событийные регистраторы для выявления причин симптомов Событийные регистраторы — это внешние устройства, которые активируются самим пациентом, при возникновении симптомов. Эти системы могут быть весьма эффективны для выявления причин сердце- биений [221], но их роль в оценке синкопе невелика. Наружные петлевые регистраторы (НПР) в диагностике синкопе Данные приборы фиксируют ЭКГ с помощью типичных для ХМ или модифицированных наружных регистраторов, фиксирующих ЭКГ в режиме петли или кольца, непрерывно записывая иуда- ляя ЭКГ, если вовремя заданного времени петли (20–30 мини тд.) не произошла активация записи. При активизации пациентом записи, обычно после возникновения симптома, ЭКГ сохраняется и может быть восстановлена для анализа. Предыдущие исследования показали противоречивые результаты о полезности наружных кольцевых регистраторов одно исследование показало, что НПР позволяли зарегистрировать ЭКГ при обмороке до 25% включенных в исследование пациентов [251], наблюдаемых в течение 1 месяца, тогда как в другом исследовании НПР небыли полезны. Недавнее исследование показало, что у НПР были лучшие диагностические результаты при сравнении с традиционным ХМ [253]. Однако, так как пациенты обычно не привлекаются больше, чем на несколько недель, корреляция симптом-ЭКГ не может быть достигнута, когда обморок повторяется нечасто. Имплантируемые петлевые регистраторы В оригинале устройства называются implantable loop recorder (ILR) — в рукой литературе имплантируемые петлевые регистраторы (ИПР. ИПР ставятся подкожно под местной анестезией и имеют срок службы до 36 месяцев. У этих устройств есть К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА 35 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ нена в 1999 году [8]. В течение первых лет эта технология использовалось в клинической практике только у пациентов с необъяснимыми обмороками для верификации или исключения их аритмогенной природы Есть несколько областей, кроме необъясненного обморока, в которых были исследованы ИПР: •Пациенты, у которых подозревали повторный нейрообусловленный обморок, когда понимание насыщенности ФП (burden) имел высокозначимую корреляцию сданными суточного мониторирования (r=0,97; р<0,05). Спектр автоматически анализируемых аритмий при ИПР ограничивается асистолией, брадикардией, желудочковой тахикардией, быстрой желудоч- ковой тахикардией, фибрилляцией предсердий и пароксизмальной предсердной тахикардией. Имплантация первого ИПР в России была выпол- Таблица Ценность ХМ в выявлении причин синкопальных состояний Авторы N б-х Симптомы Симптомы при ХМ n (%) + аритмия- аритмия [220] С (1%) 19 (20%) Kapoor [211] С (6%) 55 (22%) Gibson [237] С, ПС (2%) 225 (15%) Kala [238] С, ПС, ГС, ГС, ГС, ГС, Г (4%) Всего 112 (4%) 379 (15%) Сокращения С — синкопе ПС — предсинкопе; Г — головокружения. Таблица Роль различных видов ЭКГ мониторинга для обследования больных с синкопальными состояниями Рекомендации Класс а Уровень b Показания ХМ показано пациентам, у которых есть клинические или ЭКГ данные, указывающие на аритмический обморок (перечислено в таблице 10). Продолжительность (и методика) мониторинга выбирается согласно риску и предсказанной частоте повторных обмороков. I B Непосредственное внутрибольничное мониторирование (у кровати или телеметрия) показано пациентам высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий. ХМ показано пациентам с частыми обмороками или предобмороками (1 или больше в неделю). I B В раннюю фазу оценки у пациентов с повторным обмороком неясного происхождения высокого риска, и высокой вероятностью повтора в течение действия батареи устройства. I B Пациентам высокого риска, у которых всесторонняя оценка не показала причины обморока или ведет к специфической терапии. I B ИПР может обсуждаться для оценки вклада брадикардии, прежде чем начинать кардиостимуляцию у пациентов с подозреваемым или установленным рефлекторным обмороком, представленным частыми или травматичными синкопальными эпизодами. IIА B Наружный петлевой событийный регистратор может быть обсужден у пациентов, которые имеют межсимптомные интервалы 4 недель. IIА B Диагностические критерии Мониторинг ЭКГ является диагностическим, когда обнаружена корреляция между обмороком и аритмией (бради- или тахиаритмия). I B При отсутствии такой корреляции ЭКГ мониторинг является диагностическим, когда есть периоды Мобитц II или III степень АВ блокады или желудочковая пауза > 3 с (с возможным исключением молодых тренированных лиц, времени сна, пациентов, принимающих лекарства, или фибрилляция предсердий с контролируемой ЧСС), или выявленная частая затянувшаяся пароксизмальная СВТ или ЖТ. Отсутствие аритмии вовремя обморока исключает аритмический обморок. I C Зарегистрированная ЭКГ при предобмороке без любой сопутствующей соответствующей аритмии не является точной заменой для обморока. III C Бессимптомные аритмии (не те, что перечислены выше) не являются точной заменой для обморока. III C Синусовая брадикардия (при отсутствии обморока) не является точной заменой для обморока. III C |